最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓出血性腦血管病如：腦出血帕金森病癲癇老年性癡呆等最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓1第一節(jié)

缺血性腦血管病主要包括：短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）腦血栓形成（cerebralthrombosis）腦栓塞（cerebralembolism）。第一節(jié)缺血性腦血管病主要包括：2一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)改變

動脈硬化和動脈炎等各種原因致頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制頸內(nèi)動脈系統(tǒng)3注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②對伴有明顯高顱內(nèi)壓者慎用；2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥腦血栓形成（cerebralthrombosis）各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個療程。腦血栓形成（cerebralthrombosis）發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，4一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)5一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)6一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血)跌倒發(fā)作(dropattack):

患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起短暫性全面性遺忘癥雙眼視力障礙一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA7二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1.動脈管壁病變

：動脈粥樣硬化。

常伴有高血壓。高血壓與動脈硬化相互促進(jìn)。高脂血癥、糖尿病可加速腦動脈硬化等血管病損的發(fā)展。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)8二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)9二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。多數(shù)患者意識清醒，如果起病時即意識不清，要考慮椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死可能。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)10三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制

腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動脈或椎動脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。

各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。栓塞以大腦中動脈及其分支最多見。三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制11（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見活動中急驟發(fā)病局灶性神經(jīng)功能缺失的體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的卒中常見大腦中動脈受累大面積時易合并出血常有局限性癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟肥大、心律失常或多灶性腦梗死等體征，提示心源性栓子（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見12四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）、恢復(fù)期3個階段一般治療原則1.嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動，頭高位但不超過30°。2.嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。3.保持呼吸通暢，必要時吸痰，兼并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧。4.積極控制高熱和抽搐。5.適當(dāng)調(diào)控血壓、血糖。6.防治繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道），加強(qiáng)護(hù)理。7.維持營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。8.心臟監(jiān)測與心臟病變處置。四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時13四、治療藥物治療原則早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；要改善腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫；糾正高血糖；降低血黏度；維持水電解質(zhì)平衡；要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；四、治療藥物治療原則14（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解尿激酶（urokinase）可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶抗凝藥肝素鈉

(heparinsodium)含有大量負(fù)電荷，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上帶正電的賴氨酸結(jié)合，激活A(yù)TⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，發(fā)揮抗凝血作用。可延長凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶時間降纖藥巴曲酶（batroxobin）分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)脫水藥甘露醇（mannitol）使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起腦組織脫水，使腦組織縮皺血容量擴(kuò)充藥低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)增加血容量，稀釋血液，降低血黏度，抑制血小板聚集，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)抗血小板藥阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)鈣通道阻滯劑尼莫地平（nimodipine）易于通過血腦屏障，選擇性地擴(kuò)張腦血管，改善腦血液循環(huán)，保護(hù)腦功能抗氧化劑維生素E、維生素C、銀杏葉制劑清除自由基其他神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside）通過血腦屏障，拮抗興奮性氨基酸受體，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，對急性缺血性腦損害有保護(hù)作用表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥15（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；③年齡小于75歲；④時間≤6小時；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)16（二）治療藥物的選用常用藥物（1）組織型纖溶酶原激活劑必須在發(fā)病3小時內(nèi)和3～4.5小時應(yīng)用，推薦劑量為0.7～0.9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。（2）尿激酶發(fā)病≥6小時尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用常用藥物1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)17（二）治療藥物的選用用藥注意事項：①溶栓治療應(yīng)同時給予胃黏膜保護(hù)劑，防止胃出血；②溶栓前可靜滴低分子右旋糖酐，也可靜滴20%甘露醇注射液以提高腦灌注壓；③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時間及血小板計數(shù)等；④一般出血均發(fā)生于溶栓后24小時。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用用藥注意事項：1、超早期（指發(fā)病1～6小18氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時間及血小板計數(shù)等；急性心肌梗死時不宜使用。短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）血液成分改變：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱③應(yīng)注意有無肝病、尿毒癥、活動性肺結(jié)核等；（1）組織型纖溶酶原激活劑腦栓塞（cerebralembolism）。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）第一節(jié)缺血性腦血管病巴曲酶（batroxobin）（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）改善該區(qū)域的血液供應(yīng)和微循環(huán)（1）血液稀釋低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個療程。①對老年患者，同時患有冠心病和高血壓心臟病的患者，有引起心力衰竭和肺水腫的危險；②對伴有明顯高顱內(nèi)壓者慎用；③偶可發(fā)生面色青紫、血壓降低等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生及時停用，并用腎上腺素和地塞米松5mg靜脈注射。。氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前19（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（2）抗凝治療肝素，每日2萬～4萬U，加入0.9%氯化鈉注射液中滴注。肝素抗凝治療適應(yīng)證：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。尤以短暫腦缺血發(fā)作效果最佳。注意事項：①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；②應(yīng)注意排除胃潰瘍、凝血時間異常等情況；③應(yīng)注意有無肝病、尿毒癥、活動性肺結(jié)核等；④治療過程中應(yīng)注意有無皮膚和黏膜出血等情況；⑤血壓不宜過高，超過24/15kPa者不用；⑥有出血者可用維生素K1或輸新鮮血漿治療，魚精蛋白1mg可中和100U肝素（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（2）抗凝治20（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（3）抗血小板聚集藥1）阿司匹林（aspirin），每天50～100mg，療程為半年，既能預(yù)防和治療腦缺血，又能避免發(fā)生副作用，劑量過大會引起上腹痛、惡心、嘔吐，甚至上消化道出血。用腸溶阿司匹林片劑，消化道副作用會更少。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。每日200～400mg，分3次服用。也可與阿司匹林合用，此時劑量減半，每日100～200mg?？梢痤^痛、頭暈、惡心和輕度胃腸道不適，減量可緩解。急性心肌梗死時不宜使用。3）噻氯匹定（ticlopidine）適用于短暫腦缺血發(fā)作和腦梗死，常用劑量250mg，每日1次，進(jìn)餐時服用。噻氯匹定的不良反應(yīng)較多，價格昂貴，除非患者對阿司匹林不能耐受，一般不作首選。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（3）抗血小21（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（4）降纖維蛋白原治療巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時間越早越好，同時并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點滴1小時以上。下列情況首次使用量應(yīng)為20BU，以后維持量可減為5BU：①給藥前血纖維蛋白原濃度達(dá)4g/L以上時；②突發(fā)性耳聾的重癥患者。通常療程為1周，必要時可增至3周；慢性治療可增至6周，但在延長期內(nèi)每次用量減至5BU隔日點滴。不良反應(yīng)多為輕度，主要為出血。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（4）降纖維22（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個療程。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（5）血管擴(kuò)23（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（6）減輕腦水腫脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.5～1g/kg（7）鈣通道阻滯劑有：①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。。②尼卡地平

(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個月。③其他鈣通道阻滯劑氟桂利嗪

(flunarizine)每次5～10mg睡前服。桂利嗪

(cinnarizine)每次口服25mg，每日3次。維拉帕米

(verapamil)口服每次40～80mg，每日3次。（8）鈣通道阻滯劑有（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（6）減輕腦24（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（8）腦代謝活化劑胞二磷膽堿0.5～1.0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.4～2.0mg加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（8）腦代謝25（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿妨礙與尿路感染4、恢復(fù)期（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高4、恢26常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似肝素抗凝治療適應(yīng)證：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）改善該區(qū)域的①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)②尼卡地平(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個月。尿激酶（urokinase）眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血)血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。一27一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)282、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）改善該區(qū)域的可引起頭痛、頭暈、惡心和輕度胃腸道不適，減量可緩解?？芍苯邮估w維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；②無出血素質(zhì)和出血性疾病；動脈管壁病變：動脈粥樣硬化。常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）維生素E、維生素C、銀杏葉制劑二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）改善該區(qū)域的二、腦血栓形成

（一29（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾病；③年齡小于75歲；④時間≤6小時；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)30（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個療程。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（5）血管擴(kuò)31（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（8）腦代謝活化劑胞二磷膽堿0.5～1.0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.4～2.0mg加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（8）腦代謝32最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓出血性腦血管病如：腦出血帕金森病癲癇老年性癡呆等最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓33第一節(jié)

缺血性腦血管病主要包括：短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）腦血栓形成（cerebralthrombosis）腦栓塞（cerebralembolism）。第一節(jié)缺血性腦血管病主要包括：34一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制血流動力學(xué)改變

動脈硬化和動脈炎等各種原因致頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)的動脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制頸內(nèi)動脈系統(tǒng)35注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②對伴有明顯高顱內(nèi)壓者慎用；2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥腦血栓形成（cerebralthrombosis）各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個療程。腦血栓形成（cerebralthrombosis）發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動脈受壓注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，36一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)37一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)38一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA

眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血)跌倒發(fā)作(dropattack):

患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起短暫性全面性遺忘癥雙眼視力障礙一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA39二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1.動脈管壁病變

：動脈粥樣硬化。

常伴有高血壓。高血壓與動脈硬化相互促進(jìn)。高脂血癥、糖尿病可加速腦動脈硬化等血管病損的發(fā)展。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)40二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)41二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。多數(shù)患者意識清醒，如果起病時即意識不清，要考慮椎-基底動脈系統(tǒng)腦梗死可能。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)42三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制

腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動脈或椎動脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。

各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。栓塞以大腦中動脈及其分支最多見。三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制43（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見活動中急驟發(fā)病局灶性神經(jīng)功能缺失的體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的卒中常見大腦中動脈受累大面積時易合并出血常有局限性癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟肥大、心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征，提示心源性栓子（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見44四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）、恢復(fù)期3個階段一般治療原則1.嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動，頭高位但不超過30°。2.嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。3.保持呼吸通暢，必要時吸痰，兼并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧。4.積極控制高熱和抽搐。5.適當(dāng)調(diào)控血壓、血糖。6.防治繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道），加強(qiáng)護(hù)理。7.維持營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。8.心臟監(jiān)測與心臟病變處置。四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時45四、治療藥物治療原則早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；要改善腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫；糾正高血糖；降低血黏度；維持水電解質(zhì)平衡；要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；四、治療藥物治療原則46（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解尿激酶（urokinase）可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶抗凝藥肝素鈉

(heparinsodium)含有大量負(fù)電荷，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上帶正電的賴氨酸結(jié)合，激活A(yù)TⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，發(fā)揮抗凝血作用?？裳娱L凝血時間、凝血酶原時間和凝血酶時間降纖藥巴曲酶（batroxobin）分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)脫水藥甘露醇（mannitol）使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起腦組織脫水，使腦組織縮皺血容量擴(kuò)充藥低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)增加血容量，稀釋血液，降低血黏度，抑制血小板聚集，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)抗血小板藥阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)鈣通道阻滯劑尼莫地平（nimodipine）易于通過血腦屏障，選擇性地擴(kuò)張腦血管，改善腦血液循環(huán)，保護(hù)腦功能抗氧化劑維生素E、維生素C、銀杏葉制劑清除自由基其他神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside）通過血腦屏障，拮抗興奮性氨基酸受體，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，對急性缺血性腦損害有保護(hù)作用表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥47（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；③年齡小于75歲；④時間≤6小時；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)48（二）治療藥物的選用常用藥物（1）組織型纖溶酶原激活劑必須在發(fā)病3小時內(nèi)和3～4.5小時應(yīng)用，推薦劑量為0.7～0.9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。（2）尿激酶發(fā)病≥6小時尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用常用藥物1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)49（二）治療藥物的選用用藥注意事項：①溶栓治療應(yīng)同時給予胃黏膜保護(hù)劑，防止胃出血；②溶栓前可靜滴低分子右旋糖酐，也可靜滴20%甘露醇注射液以提高腦灌注壓；③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時間及血小板計數(shù)等；④一般出血均發(fā)生于溶栓后24小時。1、超早期（指發(fā)病1～6小時以內(nèi)）（二）治療藥物的選用用藥注意事項：1、超早期（指發(fā)病1～6小50氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時間及血小板計數(shù)等；急性心肌梗死時不宜使用。短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）血液成分改變：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱③應(yīng)注意有無肝病、尿毒癥、活動性肺結(jié)核等；（1）組織型纖溶酶原激活劑腦栓塞（cerebralembolism）。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）第一節(jié)缺血性腦血管病巴曲酶（batroxobin）（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）改善該區(qū)域的血液供應(yīng)和微循環(huán)（1）血液稀釋低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個療程。①對老年患者，同時患有冠心病和高血壓心臟病的患者，有引起心力衰竭和肺水腫的危險；②對伴有明顯高顱內(nèi)壓者慎用；③偶可發(fā)生面色青紫、血壓降低等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生及時停用，并用腎上腺素和地塞米松5mg靜脈注射。。氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前51（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（2）抗凝治療肝素，每日2萬～4萬U，加入0.9%氯化鈉注射液中滴注。肝素抗凝治療適應(yīng)證：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。尤以短暫腦缺血發(fā)作效果最佳。注意事項：①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；②應(yīng)注意排除胃潰瘍、凝血時間異常等情況；③應(yīng)注意有無肝病、尿毒癥、活動性肺結(jié)核等；④治療過程中應(yīng)注意有無皮膚和黏膜出血等情況；⑤血壓不宜過高，超過24/15kPa者不用；⑥有出血者可用維生素K1或輸新鮮血漿治療，魚精蛋白1mg可中和100U肝素（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（2）抗凝治52（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（3）抗血小板聚集藥1）阿司匹林（aspirin），每天50～100mg，療程為半年，既能預(yù)防和治療腦缺血，又能避免發(fā)生副作用，劑量過大會引起上腹痛、惡心、嘔吐，甚至上消化道出血。用腸溶阿司匹林片劑，消化道副作用會更少。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。每日200～400mg，分3次服用。也可與阿司匹林合用，此時劑量減半，每日100～200mg?？梢痤^痛、頭暈、惡心和輕度胃腸道不適，減量可緩解。急性心肌梗死時不宜使用。3）噻氯匹定（ticlopidine）適用于短暫腦缺血發(fā)作和腦梗死，常用劑量250mg，每日1次，進(jìn)餐時服用。噻氯匹定的不良反應(yīng)較多，價格昂貴，除非患者對阿司匹林不能耐受，一般不作首選。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（3）抗血小53（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（4）降纖維蛋白原治療巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時間越早越好，同時并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點滴1小時以上。下列情況首次使用量應(yīng)為20BU，以后維持量可減為5BU：①給藥前血纖維蛋白原濃度達(dá)4g/L以上時；②突發(fā)性耳聾的重癥患者。通常療程為1周，必要時可增至3周；慢性治療可增至6周，但在延長期內(nèi)每次用量減至5BU隔日點滴。不良反應(yīng)多為輕度，主要為出血。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（4）降纖維54（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個療程。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（5）血管擴(kuò)55（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（6）減輕腦水腫脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.5～1g/kg（7）鈣通道阻滯劑有：①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。。②尼卡地平

(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個月。③其他鈣通道阻滯劑氟桂利嗪

(flunarizine)每次5～10mg睡前服。桂利嗪

(cinnarizine)每次口服25mg，每日3次。維拉帕米

(verapamil)口服每次40～80mg，每日3次。（8）鈣通道阻滯劑有（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（6）減輕腦56（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（8）腦代謝活化劑胞二磷膽堿0.5～1.0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.4～2.0mg加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）（8）腦代謝57（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿妨礙與尿路感染4、恢復(fù)期（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高4、恢58常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似肝素抗凝治療適應(yīng)證：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。2、急性期（發(fā)病48小時內(nèi)）改善該區(qū)域的①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)②尼卡地平(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個月。尿激酶（urokinase）眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血)血流動力學(xué)改變:低血壓\心律失常