電抽搐治療（ECT）

1電抽搐治療（ECT）1概述ECT：以短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和全身性抽搐發(fā)作，達(dá)到控制精神病癥狀的一種治療方法。1934年匈牙利醫(yī)師Meduna根據(jù)Sch與EP很少并存于同一個(gè)病人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和自發(fā)性抽搐后精神癥狀可暫時(shí)緩解的臨床觀察，提出藥物抽搐療法。（25%樟腦油10-40mli.m）1938年，意大利的神經(jīng)病學(xué)家Cerletti和Bini在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)，短暫的電刺激可立即誘發(fā)自發(fā)性抽搐。當(dāng)時(shí)稱為電休克治療。休克一詞不當(dāng)（但已成為習(xí)慣）近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)改良電抽搐療法逐漸推廣。上海精神衛(wèi)生中心傳統(tǒng)ECT與MECT同時(shí)存在，使用率各占50%2概述ECT：以短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和全身美國(guó)精神病學(xué)會(huì)報(bào)告（1978）：大多數(shù)醫(yī)生相信，單獨(dú)或合用ECT都是一種安全、經(jīng)濟(jì)和有效的措施。72%的精神科工作者認(rèn)為ECT安全、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，對(duì)ECT的態(tài)度越肯定。在精神病治療學(xué)無(wú)根本性突破以前，ECT仍將保留一席之地。國(guó)內(nèi)陳彥方（1992）指出：ECT在精神科是一個(gè)重要的治療方法，但不能看作是“最后一招”的治療方法。因?yàn)檫@一看法易使病人喪失有效治療的機(jī)會(huì)，在某些情況下ECT比藥物的效果要快。當(dāng)病人病情嚴(yán)重、有自殺或其他危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)首選ECT。還有人指出：適宜ECT的患者，適量抗精神病藥物合并數(shù)次ECT要比使用大劑量藥物安全些。3美國(guó)精神病學(xué)會(huì)報(bào)告（1978）：大多數(shù)醫(yī)生相信，單獨(dú)或合用E治療方法1、電極位置：兩側(cè)顳部的前面，兩眼眶外耳道連線的上緣，向后不超過(guò)冠狀縫。如超過(guò)則不易引起抽搐發(fā)作，不宜太前，否則易引起眼結(jié)膜下出血。

電極的正確使用與療效和副反應(yīng)的關(guān)系密切。4治療方法1、電極位置：兩側(cè)顳部的前面，兩眼眶外耳道連線的上2、通電后，無(wú)立即抽搐，2分鐘內(nèi)仍無(wú)延遲抽搐發(fā)作，一般情況穩(wěn)定，再通電一次（增加電量，或延長(zhǎng)刺激時(shí)間）注意:不發(fā)作無(wú)效，病人對(duì)治療的痛苦體驗(yàn)不易遺忘，對(duì)下次治療產(chǎn)生恐懼。連續(xù)通電不宜超過(guò)3次。3、治療次數(shù)：無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，最少的次數(shù)達(dá)到最好的效果。以6次治療后好轉(zhuǎn)的病例最多。治療次數(shù)一般不少于4-6次。52、通電后，無(wú)立即抽搐，2分鐘內(nèi)仍無(wú)延遲抽搐發(fā)作，一般情況穩(wěn)并發(fā)癥及其處理1、逆行性遺忘、近事順行性遺忘：一般在3-6周內(nèi)恢復(fù)。在此期間，可使用腦復(fù)康等藥物。2、第4-8胸椎的壓縮性骨折：常為多發(fā)性。因4-8胸椎區(qū)域正處于來(lái)自上下兩方肌肉合力之下，此處伸肌發(fā)達(dá)，特別是胸5。病人常訴背痛、呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。檢查局部壓痛。預(yù)防措施：適當(dāng)?shù)臏p低電流量，使發(fā)作不要過(guò)于突然和猛烈。6并發(fā)癥及其處理1、逆行性遺忘、近事順行性遺忘：一般在3-6周3、下頜關(guān)節(jié)脫位：應(yīng)立即復(fù)位。表現(xiàn)：口不能閉合，盡量在病人意識(shí)恢復(fù)前復(fù)位。預(yù)防：保護(hù)下頜，口不要強(qiáng)張。復(fù)位姿勢(shì)：病人坐于矮凳上，紗布裹好的大拇指壓在病人兩側(cè)下舀出上面，兩拇指向下向后壓，其余手指向后方推送。復(fù)位成功：聽(tīng)到或感到有滑動(dòng)。4、ECT死亡率極低。近似小手術(shù)麻醉引起的死亡率。低于精神藥物引起的死亡率。國(guó)外報(bào)道：0.2-0.3/萬(wàn)，有的為3-4/10萬(wàn)。國(guó)內(nèi)上海精神衛(wèi)生中心（1958-1999）施行ECT數(shù)十萬(wàn)人次，共有4例死亡。常于治療后30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)，與潛在的心臟疾病有關(guān)。73、下頜關(guān)節(jié)脫位：應(yīng)立即復(fù)位。表現(xiàn)：口不能閉合，盡量在病人意適應(yīng)癥與療效1、精神分裂癥：緊張型效果最好，病程越短療效越好。另外對(duì)興奮躁動(dòng)、行為紊亂、幻覺(jué)妄想等療效肯定，有效率約為80%。經(jīng)ECT治療的病人，緩解快，住院時(shí)間短，出院時(shí)的精神癥狀控制較好，復(fù)發(fā)也少。極度興奮躁動(dòng)者，ECT后Haldol10-20mgi.m或CPZ25-50mgi.m效果顯著。2、抑郁癥：首選。頑固自殺念頭，嚴(yán)重抑郁伴妄想、拒食，療效優(yōu)于抗抑郁劑。顯效率：國(guó)外報(bào)道，80-90%；國(guó)內(nèi)，89.9%。3、躁狂癥：療效不及抑郁癥4、其他疾?。航箲]癥，疑病癥，癔癥，強(qiáng)迫癥，神經(jīng)性厭食等。8適應(yīng)癥與療效1、精神分裂癥：緊張型效果最好，病程越短療效越好ECT的機(jī)制前蘇聯(lián)學(xué)者認(rèn)為ECT時(shí)電流通過(guò)大腦半球，引起了“保護(hù)性機(jī)制”的作用，破壞了病人的病態(tài)思維聯(lián)系。有的學(xué)者認(rèn)為抽搐時(shí)缺氧起了治療作用。還有人認(rèn)為抽搐本身具有治療作用。因?yàn)殡娏鬟_(dá)不到抽搐的程度往往療效差?？傊?，ECT的療效機(jī)制不甚明了。9ECT的機(jī)制前蘇聯(lián)學(xué)者認(rèn)為ECT時(shí)電流通過(guò)大腦半球，引起了“無(wú)抽搐電休克治療（MECT）在傳統(tǒng)的ECT基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)技術(shù)改良，利用現(xiàn)代麻醉技術(shù)，應(yīng)用肌肉松弛劑（氯化酰琥珀膽堿）后再行ECT的治療方法。國(guó)外于1951年開(kāi)始使用。靜脈誘導(dǎo)麻醉—消除肌松劑產(chǎn)生的窒息、難受感及對(duì)ECT的恐懼感。優(yōu)點(diǎn)：有骨拆史、骨質(zhì)疏松者、年老體弱、部分心血管疾病患者均可使用。10無(wú)抽搐電休克治療（MECT）在傳統(tǒng)的ECT基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)技術(shù)改MECT較常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸恢復(fù)延長(zhǎng)、意識(shí)障礙（譫妄）、記憶損害等。呼吸恢復(fù)延長(zhǎng)：通電治療后≥6分鐘呼吸不能恢復(fù)者。原因——中樞抑制、呼吸道堵塞、舌后墜、使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多。多種精神藥物聯(lián)用與大劑量肌注、靜滴時(shí)易發(fā)生。如氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯硝西泮等。預(yù)防：治療前3天減量，治療前1天最好停藥。11MECT較常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸恢復(fù)延長(zhǎng)、意識(shí)障礙（譫妄）、記憶MECT舌后墜：體型肥胖者多見(jiàn)。處理---必要時(shí)使用舌鉗。治療前應(yīng)停用鋰鹽。理由：鋰鹽使病人抽搐后意識(shí)混亂時(shí)間延長(zhǎng)、程度加重、增加肌松劑的神經(jīng)肌肉阻斷作用。12MECT舌后墜：體型肥胖者多見(jiàn)。處理---必要時(shí)使用舌鉗。1MECTMECT是改良的ECT。原先的ECT，舊名‘電休克’。方法是：將電極置兩側(cè)顳部，用110伏、很短時(shí)間（0.1-0.3秒）、很小的電流，對(duì)腦加以刺激。只要量夠，便會(huì)引發(fā)全身抽搐，像癲癇一樣。抽搐約20多秒。事后，患者睡一會(huì)，對(duì)治療過(guò)程不能記憶。13MECTMECT是改良的ECT。原先的ECT，舊名‘電休克’MECT在旁人眼里看來(lái)，似乎很殘酷。其實(shí)對(duì)患者說(shuō)來(lái)，沒(méi)有什么痛苦，只是有些焦慮緊張。問(wèn)題是：如果沒(méi)有達(dá)到抽搐發(fā)作，就沒(méi)有療效；但是如果有抽搐發(fā)作，就有骨折和心功能影響的可能。為此，進(jìn)行了改良，稱為MECT。先靜注短效麻醉藥，讓患者入睡。再靜注肌松藥，阻斷神經(jīng)末梢與肌肉的聯(lián)系，使在通電后，全身肌肉不再抽搐。而大腦仍受刺激，仍有治療作用。那就沒(méi)有骨折和心功能影響的可能，比較安全。14MECT在旁人眼里看來(lái)，似乎很殘酷。其實(shí)對(duì)患者說(shuō)來(lái)，沒(méi)有什么MECTECT對(duì)抑郁癥、躁狂癥、緊張性木僵、強(qiáng)迫癥、藥物治療無(wú)效的精神分裂癥，都有一定的療效。是1933年以來(lái)，公認(rèn)有效的經(jīng)驗(yàn)療法，而原理迄今未明。每次治療，都要達(dá)到抽搐發(fā)作的程度，否則就沒(méi)有療效。我們這些老醫(yī)生都知道，第一次治療，往往只要90伏，0.1秒，就會(huì)達(dá)到抽搐發(fā)作的要求，而第2次，閾值就提高了，可能要100伏，第3次，可能更高，….。直到后來(lái)，可能再加也發(fā)作不出，就沒(méi)有辦法了。15MECTECT對(duì)抑郁癥、躁狂癥、緊張性木僵、強(qiáng)迫癥、藥物治療MECTMECT的適應(yīng)證與ECT一樣。雖然用的是進(jìn)口儀器，靠腦電觀察是否發(fā)作。但是實(shí)踐告訴我們，腦電圖上有棘波，不一定就表示抽搐發(fā)作，在這里有一定差距！所以，有些負(fù)責(zé)具體操作的年輕的、沒(méi)有ECT經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、不了解這個(gè)道理，就一直保持著開(kāi)始治療時(shí)的電量，還自以為是‘專(zhuān)家’，聽(tīng)不得別人的意見(jiàn)，治療效果就不好，倒霉的是病家！16MECTMECT的適應(yīng)證與ECT一樣。雖然用的是進(jìn)口儀器，靠MECT總的說(shuō)來(lái)，MECT的效果不如ECT，這是事實(shí)!以前我們用ECT治療抑郁癥，只要2-4次；現(xiàn)在MECT起碼5-10次。以前用ECT治療精神分裂癥，5-6次就可以看出苗頭；如今MECT，沒(méi)有10次，看不出名堂。這些差別，在老醫(yī)生眼里、心里，清清楚楚。但是，對(duì)年輕的掌管MECT的醫(yī)生說(shuō)來(lái)，似乎是對(duì)他們的污蔑，不肯承認(rèn)差距，也不想研究‘為什么’。我在這里呼吁、哪位有事業(yè)心的從事這工作的醫(yī)生，是否可以研究研究？17MECT總的說(shuō)來(lái)，MECT的效果不如ECT，這是事實(shí)!以前我MECTECT有不良反應(yīng)，例如心功能差的患者受不了，偶爾有骨折發(fā)生，但是實(shí)際上也很安全。治療前，患者往往覺(jué)得有些焦慮，特別是在等待治療時(shí)，心理緊張、甚至恐懼。治療后，有些記憶能力減退，但會(huì)在3月內(nèi)恢復(fù)。優(yōu)點(diǎn)是便宜，每次治療只要11元。18MECTECT有不良反應(yīng)，例如心功能差的患者受不了，偶爾有骨MECTMECT十分安全，對(duì)心功能沒(méi)有影響，不會(huì)骨折。由于藥物麻醉了，一點(diǎn)點(diǎn)痛苦或緊張都沒(méi)有。只是治療后仍可能有短期記憶影響，肯定會(huì)恢復(fù)。價(jià)格較高，每次300-400元。19MECTMECT十分安全，對(duì)心功能沒(méi)有影響，不會(huì)骨折。由于藥概述精神藥物過(guò)量→侵害人體器官或組織→功能性或器質(zhì)性病變→急性中毒，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。急性中毒的原因有：1）自殺1/3的精神病患者采用的自殺方式是服用精神藥物，非精神病患者亦常采用。2）誤服：患者或家屬求愈心切，或?qū)Ψú皇煜ぁ糠谩卸尽?）醫(yī)療疏忽：醫(yī)護(hù)人員工作上的粗心，使處方過(guò)量或錯(cuò)發(fā)。4）幼兒吞服：出于好奇而作糖果吞服，因此，切忌亂放。20概述精神藥物過(guò)量→侵害人體器官或組織→功能性或器質(zhì)性病變→急急性中毒的診斷1、病史詢問(wèn)：精神病史、中毒史、軀體疾病史。關(guān)鍵是中毒史，包括藥物總量、種類(lèi)、服用時(shí)間、是否空服，有否酗酒。注意有無(wú)混合中毒，注意與心、腦血管疾病鑒別，特別是昏迷病人，有時(shí)并不是藥物中毒；或者從家屬處了解以為是中毒，實(shí)際上卻是軀體疾病所致昏迷，注意鑒別。2、體查：T、P、R、BP等，意識(shí)、瞳孔、反射、眼底檢查、呼出的氣體有無(wú)特殊氣味。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：胃內(nèi)容物測(cè)定、藥物濃度、藥物定性分析、血尿常規(guī)、ECG常規(guī)（三環(huán)類(lèi)中毒尤為重要）電解質(zhì)測(cè)定：CO2-CP等等21急性中毒的診斷1、病史詢問(wèn)：精神病史、中毒史、軀體疾病史。關(guān)4、精神藥物中毒的臨床分級(jí)224、精神藥物中毒的臨床分級(jí)22處理原則1、支持性措施：1）保證氣道通暢及O2的充分供應(yīng)；2）注意BP，適當(dāng)應(yīng)用升壓藥或降壓藥，保證血容量；3）控制心律失常；4）控制EP發(fā)作；5）保持正常體溫；6）預(yù)防電解質(zhì)紊亂；7）保護(hù)肝、腎功能預(yù)防并發(fā)癥。2、清除殘留藥物1）洗胃：服毒后4-6小時(shí)最有效，即使服藥時(shí)間已達(dá)24小時(shí)仍需洗胃（多數(shù)精神藥物可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間。外周抗膽堿能的作用使胃腸蠕動(dòng)減慢）胃管用大號(hào)，以便凝塊、殘?jiān)懦?。一般采?︰15000-20000高錳酸鉀或溫開(kāi)水（不超過(guò)體溫）觸手微溫即可，已處于休克狀態(tài)者不宜洗胃。23處理原則1、支持性措施：1）保證氣道通暢及O2的充分供應(yīng)；22）催吐：清醒者，剛服藥不久者、合作者，先服1︰20000的高錳酸鉀500ml±,然后刺激咽喉令其嘔吐，年老體弱、高BP、心臟病患者不宜用。3）吸附與導(dǎo)瀉：洗胃后從胃管注入10-20g調(diào)成糊狀的活性炭。采用藥物促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸內(nèi)容物的排出，常用硫酸鈉20-30g從胃管內(nèi)注入以便導(dǎo)泄。亦可用甘露醇（劑量為1-2g）4）利尿：一般可靜滴葡萄糖，當(dāng)有效血容量補(bǔ)足且BP穩(wěn)定后可加用20%甘露醇快速靜脈靜點(diǎn)。如有效血容量未補(bǔ)足而使用脫水劑易致低BP，此時(shí)可加用速尿20-40mgiv。242）催吐：清醒者，剛服藥不久者、合作者，先服1︰20000的5）透析：血液透析是只透析不與血漿蛋白結(jié)合的分子，類(lèi)脂透析則是透析脂性藥物。6）解毒：現(xiàn)有的精神藥物無(wú)特效解毒劑。常規(guī)使用肝泰樂(lè)，劑量200-600mg放入葡萄糖后靜點(diǎn)。毒扁豆堿的使用。該藥為抗膽堿脂酶藥物，易透過(guò)血腦屏障，多數(shù)精神藥物有抗膽堿能的作用。毒扁豆堿使Ach濃度升高，而達(dá)到解毒作用。常用劑量2mg稀釋緩慢iv，2-20分鐘顯效。255）透析：血液透析是只透析不與血漿蛋白結(jié)合的分子，類(lèi)脂透析則處理原則之3：對(duì)癥治療意識(shí)障礙：抗精神病藥超量引起昏迷時(shí)，哌甲醛（利他林）有立竿見(jiàn)影之效，常用量20~100mg加入5%GS500mlivdrip，因利他林的作用是增加DA和NE的傳遞，與抗精神病藥的阻滯作用正好相反，故可用來(lái)?yè)尵?。休克：CPZ、clozapine阻滯了NE受體→周?chē)軘U(kuò)張→BP↓，出現(xiàn)休克。如收縮壓<12Kpa，尿量<30ml/h，四肢發(fā)涼，皮膚冷等，應(yīng)積極治療，升壓用多巴胺、間羥胺。三環(huán)類(lèi)導(dǎo)致心源性休克，請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診處理。26處理原則之3：對(duì)癥治療意識(shí)障礙：抗精神病藥超量引起昏迷時(shí)，哌心律異常：心電監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)治療。心博驟停：按復(fù)蘇搶救進(jìn)行。急性腦水腫：主要表現(xiàn)顱內(nèi)壓↑、心率↓，脈壓差大，BP↑，呼吸變慢變淺等。處理原則：①降溫，②給O2，高壓給O2，③脫水，常用20%甘露醇。④控制液體量，一般日入量為1500~2000ml為宜，⑤激素的應(yīng)用，地塞米松10~20mgivdrip,⑥促大腦代謝藥物：ATP、Co-A等。27心律異常：心電監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)治療。27抽搐：可用地西泮10~20mgiv或氯硝西泮1mg~4mgim.低血鉀：主要原因是催吐、利尿、補(bǔ)液和精神藥物本身的作用。ivdripKCL防止“反跳”：中毒緩解后，仍需要觀察48~72h，督促患者多臥床休息，不宜過(guò)早下床活動(dòng)以防BP↓發(fā)生虛脫。28抽搐：可用地西泮10~20mgiv或氯硝西泮1mg~4m在精神科最常用，中毒機(jī)會(huì)高，致死率較巴比妥類(lèi)低。國(guó)內(nèi)報(bào)道服CPZ15g（50mg×300#)搶救成功?！局卸景Y狀】依程度不同由嗜睡→昏迷，瞳孔縮小，但clozapine中毒時(shí)擴(kuò)大，腱反射減退或消失，心率↑，T↓，BP↓，休克。奮乃靜、氟奮乃靜、Haldol、五氟利多等在中毒早期可見(jiàn)興奮、譫妄、共濟(jì)失調(diào)及急性肌張力障礙、clozapine致WBC↓，CPZ損害肝功能?？咕癫∷幖毙灾卸?9在精神科最常用，中毒機(jī)會(huì)高，致死率較巴比妥類(lèi)低。國(guó)內(nèi)報(bào)道服C【搶救措施】維持BP穩(wěn)定：擴(kuò)充血容量后用間羥胺等升壓藥。心臟監(jiān)護(hù)：特別是有明顯心律失常者?？贵@厥、輸O2、保溫徹底洗胃護(hù)肝藥：肝泰樂(lè)、VitC、能量合劑等。解除意識(shí)障礙：ivgtt或im哌甲酯，10mg/次，或用哌甲酯10mg+50%GS20mliv。30~60分鐘重復(fù)一次。30【搶救措施】30三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥急性中毒抑郁癥患者吞服TCA自殺多見(jiàn)，對(duì)心臟的毒性反應(yīng)大，死亡率明顯高于吩噻嗪類(lèi)。阿米替林最低致死量為950mg。丙咪嗪為750mg，如達(dá)2.5g，難搶救，死亡率高?！局卸景Y狀】主要在NS和心血管系統(tǒng)中樞抗膽堿能效應(yīng)為嗜睡、昏睡、或激越興奮、共濟(jì)失調(diào)、肌痙攣、反射亢進(jìn)、高熱、譫妄、驚厥、昏迷外周抗膽堿能效應(yīng)：大汗淋漓、瞳孔擴(kuò)大、腸麻痹、尿潴留。31三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥急性中毒抑郁癥患者吞服TCA自殺多見(jiàn)，對(duì)心臟的心血管毒性：心律紊亂、ECG描記、房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，（QRS波群增寬、時(shí)限>0.11秒）為中毒嚴(yán)重的標(biāo)志。心率由快轉(zhuǎn)慢（40~50次/分）提示病情惡化?！緭尵却胧肯次福?4小時(shí)亦需要心電圖監(jiān)測(cè)，心律紊亂可給利多卡因50~100mgiv禁用普魯卡因酰胺及奎尼丁（因二藥均加重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）毒扁豆堿的應(yīng)用：2mgiv慢，緩解中樞抗膽堿能效應(yīng)，該藥T1/2僅1.5h，作用不持久，需0.5~1h重復(fù)給藥?？刂瞥榇ぐl(fā)作：安定、氯硝安定肌注（1~4mg/次im)或靜注。32心血管毒性：心律紊亂、ECG描記、房室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，（QRS波鋰中毒及其處理中毒原因：劑量調(diào)節(jié)不當(dāng)，盲目增加劑量，企圖自殺，誤服，低鈉飲食，脫水等。33鋰中毒及其處理中毒原因：劑量調(diào)節(jié)不當(dāng)，盲目增加劑量，企圖自殺鋰中毒及其處理急性中毒的診斷：主要依據(jù)臨床征象，血清鋰濃度次之。有的病人治療劑量與中毒劑量非常接近，所謂“治療水平”的鋰中毒。34鋰中毒及其處理急性中毒的診斷：主要依據(jù)臨床征象，血清鋰濃度次鋰中毒及其處理中毒早期征象：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、肌無(wú)力、肢體震顫、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、耳鳴、吐字不清、視力模糊、興奮躁動(dòng)、意識(shí)模糊等。嚴(yán)重時(shí)：無(wú)尿、昏迷、眼球震顫、頸強(qiáng)直、肌張力增高、肢體痙攣、腱反射亢進(jìn)、錐體束征陽(yáng)性、EP樣大發(fā)作等。腦電圖示彌漫性慢波４－６周／秒θ、０.5－３／秒δ波．35鋰中毒及其處理中毒早期征象：惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、肌無(wú)力、鋰中毒及其處理中毒程度與血清鋰水平呈正相關(guān)：１.5－2.0mmol／L為輕度，2.0－２.5mmol／Ｌ為中度，２.5－3.0mmol／Ｌ為重度，３.0mmol／Ｌ以上危及生命.36鋰中毒及其處理中毒程度與血清鋰水平呈正相關(guān)：１.5－2.0m鋰中毒及其處理治療原則:停止鋰治療;支持治療;加速鋰離子排泄,靜滴生理鹽水、碳酸氫鈉,滲透性利尿劑甘露醇、氨茶堿的使用．37鋰中毒及其處理治療原則:停止鋰治療;支持治療;加速鋰離子排泄謝謝！38謝謝！38鋰中毒及其處理39鋰中毒及其處理39鋰中毒及其處理40鋰中毒及其處理40鋰中毒及其處理41鋰中毒及其處理41鋰中毒及其處理42鋰中毒及其處理42鋰中毒及其處理43鋰中毒及其處理43鋰中毒及其處理44鋰中毒及其處理44鋰中毒及其處理45鋰中毒及其處理45鋰中毒及其處理46鋰中毒及其處理46鋰中毒及其處理47鋰中毒及其處理47鋰中毒及其處理48鋰中毒及其處理48鋰中毒及其處理49鋰中毒及其處理49鋰中毒及其處理50鋰中毒及其處理50鋰中毒及其處理51鋰中毒及其處理51鋰中毒及其處理52鋰中毒及其處理52鋰中毒及其處理53鋰中毒及其處理53鋰中毒及其處理54鋰中毒及其處理54鋰中毒及其處理55鋰中毒及其處理55鋰中毒及其處理56鋰中毒及其處理56鋰中毒及其處理57鋰中毒及其處理57鋰中毒及其處理58鋰中毒及其處理58鋰中毒及其處理治療原則： 59鋰中毒及其處理治療原則： 59電抽搐治療（ECT）

60電抽搐治療（ECT）1概述ECT：以短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和全身性抽搐發(fā)作，達(dá)到控制精神病癥狀的一種治療方法。1934年匈牙利醫(yī)師Meduna根據(jù)Sch與EP很少并存于同一個(gè)病人的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)和自發(fā)性抽搐后精神癥狀可暫時(shí)緩解的臨床觀察，提出藥物抽搐療法。（25%樟腦油10-40mli.m）1938年，意大利的神經(jīng)病學(xué)家Cerletti和Bini在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中偶然發(fā)現(xiàn)，短暫的電刺激可立即誘發(fā)自發(fā)性抽搐。當(dāng)時(shí)稱為電休克治療。休克一詞不當(dāng)（但已成為習(xí)慣）近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)改良電抽搐療法逐漸推廣。上海精神衛(wèi)生中心傳統(tǒng)ECT與MECT同時(shí)存在，使用率各占50%61概述ECT：以短暫適量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失和全身美國(guó)精神病學(xué)會(huì)報(bào)告（1978）：大多數(shù)醫(yī)生相信，單獨(dú)或合用ECT都是一種安全、經(jīng)濟(jì)和有效的措施。72%的精神科工作者認(rèn)為ECT安全、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)越豐富，對(duì)ECT的態(tài)度越肯定。在精神病治療學(xué)無(wú)根本性突破以前，ECT仍將保留一席之地。國(guó)內(nèi)陳彥方（1992）指出：ECT在精神科是一個(gè)重要的治療方法，但不能看作是“最后一招”的治療方法。因?yàn)檫@一看法易使病人喪失有效治療的機(jī)會(huì)，在某些情況下ECT比藥物的效果要快。當(dāng)病人病情嚴(yán)重、有自殺或其他危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)首選ECT。還有人指出：適宜ECT的患者，適量抗精神病藥物合并數(shù)次ECT要比使用大劑量藥物安全些。62美國(guó)精神病學(xué)會(huì)報(bào)告（1978）：大多數(shù)醫(yī)生相信，單獨(dú)或合用E治療方法1、電極位置：兩側(cè)顳部的前面，兩眼眶外耳道連線的上緣，向后不超過(guò)冠狀縫。如超過(guò)則不易引起抽搐發(fā)作，不宜太前，否則易引起眼結(jié)膜下出血。

電極的正確使用與療效和副反應(yīng)的關(guān)系密切。63治療方法1、電極位置：兩側(cè)顳部的前面，兩眼眶外耳道連線的上2、通電后，無(wú)立即抽搐，2分鐘內(nèi)仍無(wú)延遲抽搐發(fā)作，一般情況穩(wěn)定，再通電一次（增加電量，或延長(zhǎng)刺激時(shí)間）注意:不發(fā)作無(wú)效，病人對(duì)治療的痛苦體驗(yàn)不易遺忘，對(duì)下次治療產(chǎn)生恐懼。連續(xù)通電不宜超過(guò)3次。3、治療次數(shù)：無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，最少的次數(shù)達(dá)到最好的效果。以6次治療后好轉(zhuǎn)的病例最多。治療次數(shù)一般不少于4-6次。642、通電后，無(wú)立即抽搐，2分鐘內(nèi)仍無(wú)延遲抽搐發(fā)作，一般情況穩(wěn)并發(fā)癥及其處理1、逆行性遺忘、近事順行性遺忘：一般在3-6周內(nèi)恢復(fù)。在此期間，可使用腦復(fù)康等藥物。2、第4-8胸椎的壓縮性骨折：常為多發(fā)性。因4-8胸椎區(qū)域正處于來(lái)自上下兩方肌肉合力之下，此處伸肌發(fā)達(dá)，特別是胸5。病人常訴背痛、呼吸、咳嗽、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。檢查局部壓痛。預(yù)防措施：適當(dāng)?shù)臏p低電流量，使發(fā)作不要過(guò)于突然和猛烈。65并發(fā)癥及其處理1、逆行性遺忘、近事順行性遺忘：一般在3-6周3、下頜關(guān)節(jié)脫位：應(yīng)立即復(fù)位。表現(xiàn)：口不能閉合，盡量在病人意識(shí)恢復(fù)前復(fù)位。預(yù)防：保護(hù)下頜，口不要強(qiáng)張。復(fù)位姿勢(shì)：病人坐于矮凳上，紗布裹好的大拇指壓在病人兩側(cè)下舀出上面，兩拇指向下向后壓，其余手指向后方推送。復(fù)位成功：聽(tīng)到或感到有滑動(dòng)。4、ECT死亡率極低。近似小手術(shù)麻醉引起的死亡率。低于精神藥物引起的死亡率。國(guó)外報(bào)道：0.2-0.3/萬(wàn)，有的為3-4/10萬(wàn)。國(guó)內(nèi)上海精神衛(wèi)生中心（1958-1999）施行ECT數(shù)十萬(wàn)人次，共有4例死亡。常于治療后30-60分鐘內(nèi)出現(xiàn)，與潛在的心臟疾病有關(guān)。663、下頜關(guān)節(jié)脫位：應(yīng)立即復(fù)位。表現(xiàn)：口不能閉合，盡量在病人意適應(yīng)癥與療效1、精神分裂癥：緊張型效果最好，病程越短療效越好。另外對(duì)興奮躁動(dòng)、行為紊亂、幻覺(jué)妄想等療效肯定，有效率約為80%。經(jīng)ECT治療的病人，緩解快，住院時(shí)間短，出院時(shí)的精神癥狀控制較好，復(fù)發(fā)也少。極度興奮躁動(dòng)者，ECT后Haldol10-20mgi.m或CPZ25-50mgi.m效果顯著。2、抑郁癥：首選。頑固自殺念頭，嚴(yán)重抑郁伴妄想、拒食，療效優(yōu)于抗抑郁劑。顯效率：國(guó)外報(bào)道，80-90%；國(guó)內(nèi)，89.9%。3、躁狂癥：療效不及抑郁癥4、其他疾?。航箲]癥，疑病癥，癔癥，強(qiáng)迫癥，神經(jīng)性厭食等。67適應(yīng)癥與療效1、精神分裂癥：緊張型效果最好，病程越短療效越好ECT的機(jī)制前蘇聯(lián)學(xué)者認(rèn)為ECT時(shí)電流通過(guò)大腦半球，引起了“保護(hù)性機(jī)制”的作用，破壞了病人的病態(tài)思維聯(lián)系。有的學(xué)者認(rèn)為抽搐時(shí)缺氧起了治療作用。還有人認(rèn)為抽搐本身具有治療作用。因?yàn)殡娏鬟_(dá)不到抽搐的程度往往療效差?？傊珽CT的療效機(jī)制不甚明了。68ECT的機(jī)制前蘇聯(lián)學(xué)者認(rèn)為ECT時(shí)電流通過(guò)大腦半球，引起了“無(wú)抽搐電休克治療（MECT）在傳統(tǒng)的ECT基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)技術(shù)改良，利用現(xiàn)代麻醉技術(shù)，應(yīng)用肌肉松弛劑（氯化酰琥珀膽堿）后再行ECT的治療方法。國(guó)外于1951年開(kāi)始使用。靜脈誘導(dǎo)麻醉—消除肌松劑產(chǎn)生的窒息、難受感及對(duì)ECT的恐懼感。優(yōu)點(diǎn)：有骨拆史、骨質(zhì)疏松者、年老體弱、部分心血管疾病患者均可使用。69無(wú)抽搐電休克治療（MECT）在傳統(tǒng)的ECT基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)技術(shù)改MECT較常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸恢復(fù)延長(zhǎng)、意識(shí)障礙（譫妄）、記憶損害等。呼吸恢復(fù)延長(zhǎng)：通電治療后≥6分鐘呼吸不能恢復(fù)者。原因——中樞抑制、呼吸道堵塞、舌后墜、使用鎮(zhèn)靜劑過(guò)多。多種精神藥物聯(lián)用與大劑量肌注、靜滴時(shí)易發(fā)生。如氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯硝西泮等。預(yù)防：治療前3天減量，治療前1天最好停藥。70MECT較常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸恢復(fù)延長(zhǎng)、意識(shí)障礙（譫妄）、記憶MECT舌后墜：體型肥胖者多見(jiàn)。處理---必要時(shí)使用舌鉗。治療前應(yīng)停用鋰鹽。理由：鋰鹽使病人抽搐后意識(shí)混亂時(shí)間延長(zhǎng)、程度加重、增加肌松劑的神經(jīng)肌肉阻斷作用。71MECT舌后墜：體型肥胖者多見(jiàn)。處理---必要時(shí)使用舌鉗。1MECTMECT是改良的ECT。原先的ECT，舊名‘電休克’。方法是：將電極置兩側(cè)顳部，用110伏、很短時(shí)間（0.1-0.3秒）、很小的電流，對(duì)腦加以刺激。只要量夠，便會(huì)引發(fā)全身抽搐，像癲癇一樣。抽搐約20多秒。事后，患者睡一會(huì)，對(duì)治療過(guò)程不能記憶。72MECTMECT是改良的ECT。原先的ECT，舊名‘電休克’MECT在旁人眼里看來(lái)，似乎很殘酷。其實(shí)對(duì)患者說(shuō)來(lái)，沒(méi)有什么痛苦，只是有些焦慮緊張。問(wèn)題是：如果沒(méi)有達(dá)到抽搐發(fā)作，就沒(méi)有療效；但是如果有抽搐發(fā)作，就有骨折和心功能影響的可能。為此，進(jìn)行了改良，稱為MECT。先靜注短效麻醉藥，讓患者入睡。再靜注肌松藥，阻斷神經(jīng)末梢與肌肉的聯(lián)系，使在通電后，全身肌肉不再抽搐。而大腦仍受刺激，仍有治療作用。那就沒(méi)有骨折和心功能影響的可能，比較安全。73MECT在旁人眼里看來(lái)，似乎很殘酷。其實(shí)對(duì)患者說(shuō)來(lái)，沒(méi)有什么MECTECT對(duì)抑郁癥、躁狂癥、緊張性木僵、強(qiáng)迫癥、藥物治療無(wú)效的精神分裂癥，都有一定的療效。是1933年以來(lái)，公認(rèn)有效的經(jīng)驗(yàn)療法，而原理迄今未明。每次治療，都要達(dá)到抽搐發(fā)作的程度，否則就沒(méi)有療效。我們這些老醫(yī)生都知道，第一次治療，往往只要90伏，0.1秒，就會(huì)達(dá)到抽搐發(fā)作的要求，而第2次，閾值就提高了，可能要100伏，第3次，可能更高，….。直到后來(lái)，可能再加也發(fā)作不出，就沒(méi)有辦法了。74MECTECT對(duì)抑郁癥、躁狂癥、緊張性木僵、強(qiáng)迫癥、藥物治療MECTMECT的適應(yīng)證與ECT一樣。雖然用的是進(jìn)口儀器，靠腦電觀察是否發(fā)作。但是實(shí)踐告訴我們，腦電圖上有棘波，不一定就表示抽搐發(fā)作，在這里有一定差距！所以，有些負(fù)責(zé)具體操作的年輕的、沒(méi)有ECT經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、不了解這個(gè)道理，就一直保持著開(kāi)始治療時(shí)的電量，還自以為是‘專(zhuān)家’，聽(tīng)不得別人的意見(jiàn)，治療效果就不好，倒霉的是病家！75MECTMECT的適應(yīng)證與ECT一樣。雖然用的是進(jìn)口儀器，靠MECT總的說(shuō)來(lái)，MECT的效果不如ECT，這是事實(shí)!以前我們用ECT治療抑郁癥，只要2-4次；現(xiàn)在MECT起碼5-10次。以前用ECT治療精神分裂癥，5-6次就可以看出苗頭；如今MECT，沒(méi)有10次，看不出名堂。這些差別，在老醫(yī)生眼里、心里，清清楚楚。但是，對(duì)年輕的掌管MECT的醫(yī)生說(shuō)來(lái)，似乎是對(duì)他們的污蔑，不肯承認(rèn)差距，也不想研究‘為什么’。我在這里呼吁、哪位有事業(yè)心的從事這工作的醫(yī)生，是否可以研究研究？76MECT總的說(shuō)來(lái)，MECT的效果不如ECT，這是事實(shí)!以前我MECTECT有不良反應(yīng)，例如心功能差的患者受不了，偶爾有骨折發(fā)生，但是實(shí)際上也很安全。治療前，患者往往覺(jué)得有些焦慮，特別是在等待治療時(shí)，心理緊張、甚至恐懼。治療后，有些記憶能力減退，但會(huì)在3月內(nèi)恢復(fù)。優(yōu)點(diǎn)是便宜，每次治療只要11元。77MECTECT有不良反應(yīng)，例如心功能差的患者受不了，偶爾有骨MECTMECT十分安全，對(duì)心功能沒(méi)有影響，不會(huì)骨折。由于藥物麻醉了，一點(diǎn)點(diǎn)痛苦或緊張都沒(méi)有。只是治療后仍可能有短期記憶影響，肯定會(huì)恢復(fù)。價(jià)格較高，每次300-400元。78MECTMECT十分安全，對(duì)心功能沒(méi)有影響，不會(huì)骨折。由于藥概述精神藥物過(guò)量→侵害人體器官或組織→功能性或器質(zhì)性病變→急性中毒，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。急性中毒的原因有：1）自殺1/3的精神病患者采用的自殺方式是服用精神藥物，非精神病患者亦常采用。2）誤服：患者或家屬求愈心切，或?qū)Ψú皇煜ぁ糠谩卸尽?）醫(yī)療疏忽：醫(yī)護(hù)人員工作上的粗心，使處方過(guò)量或錯(cuò)發(fā)。4）幼兒吞服：出于好奇而作糖果吞服，因此，切忌亂放。79概述精神藥物過(guò)量→侵害人體器官或組織→功能性或器質(zhì)性病變→急急性中毒的診斷1、病史詢問(wèn)：精神病史、中毒史、軀體疾病史。關(guān)鍵是中毒史，包括藥物總量、種類(lèi)、服用時(shí)間、是否空服，有否酗酒。注意有無(wú)混合中毒，注意與心、腦血管疾病鑒別，特別是昏迷病人，有時(shí)并不是藥物中毒；或者從家屬處了解以為是中毒，實(shí)際上卻是軀體疾病所致昏迷，注意鑒別。2、體查：T、P、R、BP等，意識(shí)、瞳孔、反射、眼底檢查、呼出的氣體有無(wú)特殊氣味。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：胃內(nèi)容物測(cè)定、藥物濃度、藥物定性分析、血尿常規(guī)、ECG常規(guī)（三環(huán)類(lèi)中毒尤為重要）電解質(zhì)測(cè)定：CO2-CP等等80急性中毒的診斷1、病史詢問(wèn)：精神病史、中毒史、軀體疾病史。關(guān)4、精神藥物中毒的臨床分級(jí)814、精神藥物中毒的臨床分級(jí)22處理原則1、支持性措施：1）保證氣道通暢及O2的充分供應(yīng)；2）注意BP，適當(dāng)應(yīng)用升壓藥或降壓藥，保證血容量；3）控制心律失常；4）控制EP發(fā)作；5）保持正常體溫；6）預(yù)防電解質(zhì)紊亂；7）保護(hù)肝、腎功能預(yù)防并發(fā)癥。2、清除殘留藥物1）洗胃：服毒后4-6小時(shí)最有效，即使服藥時(shí)間已達(dá)24小時(shí)仍需洗胃（多數(shù)精神藥物可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間。外周抗膽堿能的作用使胃腸蠕動(dòng)減慢）胃管用大號(hào)，以便凝塊、殘?jiān)懦?。一般采?︰15000-20000高錳酸鉀或溫開(kāi)水（不超過(guò)體溫）觸手微溫即可，已處于休克狀態(tài)者不宜洗胃。82處理原則1、支持性措施：1）保證氣道通暢及O2的充分供應(yīng)；22）催吐：清醒者，剛服藥不久者、合作者，先服1︰20000的高錳酸鉀500ml±,然后刺激咽喉令其嘔吐，年老體弱、高BP、心臟病患者不宜用。3）吸附與導(dǎo)瀉：洗胃后從胃管注入10-20g調(diào)成糊狀的活性炭。采用藥物促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸內(nèi)容物的排出，常用硫酸鈉20-30g從胃管內(nèi)注入以便導(dǎo)泄。亦可用甘露醇（劑量為1-2g）4）利尿：一般可靜滴葡萄糖，當(dāng)有效血容量補(bǔ)足且BP穩(wěn)定后可加用20%甘露醇快速靜脈靜點(diǎn)。如有效血容量未補(bǔ)足而使用脫水劑易致低BP，此時(shí)可加用速尿20-40mgiv。832）催吐：清醒者，剛服藥不久者、合作者，先服1︰20000的5）透析：血液透析是只透析不與血漿蛋白結(jié)合的分子，類(lèi)脂透析則是透析脂性藥物。6）解毒：現(xiàn)有的精神藥物無(wú)特效解毒劑。常規(guī)使用肝泰樂(lè)，劑量200-600mg放入葡萄糖后靜點(diǎn)。毒扁豆堿的使用。該藥為抗膽堿脂酶藥物，易透過(guò)血腦屏障，多數(shù)精神藥物有抗膽堿能的作用。毒扁豆堿使Ach濃度升高，而達(dá)到解毒作用。常用劑量2mg稀釋緩慢iv，2-20分鐘顯效。845）透析：血液透析是只透析不與血漿蛋白結(jié)合的分子，類(lèi)脂透析則處理原則之3：對(duì)癥治療意識(shí)障礙：抗精神病藥超量引起昏迷時(shí)，哌甲醛（利他林）有立竿見(jiàn)影之效，常用量20~100mg加入5%GS500mlivdrip，因利他林的作用是增加DA和NE的傳遞，與抗精神病藥的阻滯作用正好相反，故可用來(lái)?yè)尵?。休克：CPZ、clozapine阻滯了NE受體→周?chē)軘U(kuò)張→BP↓，出現(xiàn)休克。如收縮壓<12Kpa，尿量<30ml/h，四肢發(fā)涼，皮膚冷等，應(yīng)積極治療，升壓用多巴胺、間羥胺。三環(huán)類(lèi)導(dǎo)致心源性休克，請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診處理。85處理原則之3：對(duì)癥治療意識(shí)障礙：抗精神病藥超量引起昏迷時(shí)，哌心律異常：心電監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)治療。心博驟停：按復(fù)蘇搶救進(jìn)行。急性腦水腫：主要表現(xiàn)顱內(nèi)壓↑、心率↓，脈壓差大，BP↑，呼吸變慢變淺等。處理原則：①降溫，②給O2，高壓給O2，③脫水，常用20%甘露醇。④控制液體量，一般日入量為1500~2000ml為宜，⑤激素的應(yīng)用，地塞米松10~20mgivdrip,⑥促大腦代謝藥物：ATP、Co-A等。86心律異常：心電監(jiān)護(hù)下由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)治療。27抽搐：可用地西泮10~20mgiv或氯硝西泮1mg~4mgim.低血鉀：主要原因是催吐、利尿、補(bǔ)液和精神藥物本身的作用。ivdripKCL防止“反跳”：中毒緩解后，仍需要觀察48~72h，督促患者多臥床休息，不宜過(guò)早下床活動(dòng)以防BP↓發(fā)生虛脫。87抽搐：可用地西泮10~20mgiv或氯硝西泮1mg~4m在精神科最常用，中毒機(jī)會(huì)高，致死率較巴比妥類(lèi)低。國(guó)內(nèi)報(bào)道服CPZ15g（50mg×300#)搶救成功。【中毒癥狀】依程度不同由嗜睡→昏迷，瞳孔縮小，但clozapine中毒時(shí)擴(kuò)大，腱反射減退或消失，心率↑，T↓，BP↓，休克。奮乃靜、氟奮乃靜、Haldol、五氟利多等在中毒早期可見(jiàn)興奮、譫妄、共濟(jì)失調(diào)及急性肌張力障礙、clozapine致WBC↓，CPZ損害肝功能。抗精神病藥急性中毒88在精神科最常用，中毒機(jī)會(huì)高，致死率較巴比妥類(lèi)低。國(guó)內(nèi)報(bào)道服C【搶救措施】維持BP穩(wěn)定：擴(kuò)充血容量后用間羥胺等升壓藥。心臟監(jiān)護(hù)：特別是有明顯心律失常者?？贵@厥、輸O2、保溫徹底洗胃護(hù)肝藥：肝泰樂(lè)、VitC、能量合劑等。解除意識(shí)障礙：ivgtt或im哌甲酯，10mg/次，或用哌甲酯10mg+50%GS20mliv。30~60分鐘重復(fù)一次。89【搶救措施】30三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥急性中毒抑郁癥患者吞服TCA自殺多見(jiàn)，對(duì)心臟的毒性反應(yīng)大，死亡率明顯高于吩噻嗪類(lèi)