第三節(jié)胃腫瘤胃癌胃肉瘤胃的良性腫瘤第三節(jié)胃腫瘤胃癌1

胃癌

(GastricCancer)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科朱冠保胃癌

(GastricCancer)溫2流行病學(xué)特征

GC是我國最常見的惡性腫瘤據(jù)1996年資料，GC的死亡率為25.21/10萬人口，占同期各種惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)的23.26%全國50%的病例集中分布在江蘇、山東、河南、浙江、四川、河北、安徽七個(gè)省區(qū)流行病學(xué)特征3

發(fā)病年齡40—60歲多見但40歲以下占15--20%性別男：女大約為3：1近年胃癌發(fā)病率有下降趨勢(shì)上端胃癌和青年人胃癌卻呈上升趨勢(shì)發(fā)病年齡40—60歲多見4一.病因

尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素有關(guān)

胃的良性慢性疾病胃黏膜上皮異型增生胃幽門螺桿菌環(huán)境飲食因素其他一.病因尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因5病因（一）胃的良性慢性疾病常稱為癌前病變

(pre-malignantlesion)1潰瘍

可惡變，惡變率不高部分診斷為潰瘍的其實(shí)是癌性潰瘍2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不惡變，腺瘤性息肉惡變率為10%，D>2cm3萎縮性胃炎常有腸上皮化生和不典型增生，可發(fā)生癌變4胃切除術(shù)后的殘胃術(shù)后5—20年有殘胃癌發(fā)生可能(20---25年發(fā)生多見)術(shù)式以胃空腸吻合后多見。病因（一）胃的良性慢性疾病常稱為癌前病變6、（二）胃黏膜上皮異型增生

異型增生

輕度中度重度重度異型增生者75—80%的病人有可能發(fā)展成為胃癌病因、病因7（三）胃幽門螺桿菌（1）尿素酶氨含量升高促進(jìn)細(xì)菌生長（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA損失、基因突變而致癌（5）癌基因產(chǎn)物致癌（6）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激上皮細(xì)胞增殖與畸變（三）胃幽門螺桿菌（1）尿素酶氨含量升高8

（四）環(huán)境飲食因素

煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽真菌污染食品等

（五）其他

如種族、遺傳、血型、職業(yè)等可能與胃癌有一定關(guān)系

9二.病理二.病理10

（一）大體類型1、早期胃癌2、進(jìn)展期胃癌(二)組織類型(三）腫瘤部位（四）胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移（五）胃癌的分期

病理（一）大體類型病理11

1、早期胃癌

凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌

小胃癌——癌灶直徑0.6—1.0cm

微小胃癌—癌灶直徑小于0.5cm

《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件12

早期胃癌分為三型

Ⅰ型：隆起型癌灶突出>5mmⅡ型：淺表型癌灶微隆與凹陷<5mm有三個(gè)亞型ⅡaⅡbⅡcⅢ型:凹陷型深度>5mm此外還有混合型

早期胃癌分為三型13《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件14

國內(nèi)習(xí)慣（1）塊狀型（2）潰瘍型（3）彌漫型2.進(jìn)展期胃癌國內(nèi)習(xí)慣2.進(jìn)展期胃癌15《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件16《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件17

Borrmann分型法

BorrmannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）

BorrmannⅡ型：（潰瘍限局型）BorrmannⅢ型：（潰瘍浸潤型）BorrmannⅣ型:（彌漫浸潤型）

Borrmann分18《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件19《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件20胃癌大多數(shù)為腺癌WHO胃癌分類：（1）乳頭狀腺癌（2）管狀腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌

（5）印戒細(xì)胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鱗癌類癌、磷狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌）(二)組織學(xué)類型(二)組織學(xué)類型21（三）腫瘤部位

可發(fā)生在胃的任何部位以胃竇最為常見（占50％）其次是賁門部，胃體較少見（三）腫瘤部位22

胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：（1）直接蔓延（2）淋巴轉(zhuǎn)移（3）血行轉(zhuǎn)移（4）腹腔種植（四）浸潤與轉(zhuǎn)移胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：（四）浸潤與轉(zhuǎn)移23１、

直接浸潤

①最初局限于黏膜層，逐漸向縱浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯相鄰組織臟器②胃癌一旦突破黏膜肌層，侵入黏膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm１、

直接浸潤242、

淋巴轉(zhuǎn)移

胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑早期胃癌(EGC)的淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)4－5.7%一般報(bào)道胃癌手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移率達(dá)60％左右癌腫浸潤淋巴管形成癌栓，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，一般先到幽門上、幽門下、胃小彎、胃大彎、胰脾淋巴結(jié)等，最后匯集到腹腔淋巴結(jié)。2、

淋巴轉(zhuǎn)移25《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件26胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t，并在此基礎(chǔ)上又根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為

3站16組胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t，27《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件28《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件29

胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移，為第二站淋巴結(jié)，再向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有跳躍性轉(zhuǎn)移的胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)30《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件31

3、

血行轉(zhuǎn)移

癌組織浸潤破壞局部血管，癌細(xì)胞進(jìn)入血流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺和骨等3、

血行轉(zhuǎn)移32

4、

腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞穿破漿膜后種植于腹膜和其他臟器的漿膜面可形成血性腹水直腸前窩(Douglasfovea)可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊癌細(xì)胞種植或血行轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤。4、

腹膜轉(zhuǎn)移33（五）胃癌的分期

（五）胃癌的分期34

1987年UICC公布PTNM分期

T強(qiáng)調(diào)胃癌浸潤深度T1浸潤到黏膜或黏膜下層T2浸潤到肌層或漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜層T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)散至食管、十二指腸

1987年UICC公布PTNM分期35N強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至原發(fā)癌邊緣的距離

N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至原發(fā)癌邊緣的距離36M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(No12、13、14、16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為M1)

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(No12、13、14、37

根據(jù)以上定義，胃癌的PTNM分期分為Ⅰ－Ⅳ期

根據(jù)以上定義，胃癌的PTNM分期分為Ⅰ－Ⅳ期38

TNMIaT+N=1TNMIbT+N=2TNMIIT+N=3TNMIIIaT+N=4TNMIIIbT+N=5TNMIVT+N=6

ORM1TxNxTNMIaT+N=139三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)40早期

無明顯癥狀，非特異性上消化道癥狀，似慢性胃炎或消化性潰瘍的表現(xiàn)

病情發(fā)展

上腹疼痛，食欲不振，消瘦，嘔吐，進(jìn)食梗阻感，或上消化道大出血晚期

腹部腫塊，轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：肝腫大、腹水、臍周腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)(VirchowLN)腫大,嚴(yán)重貧血消瘦、惡液質(zhì)體征

早期無特殊，晚期出現(xiàn)上腹腫塊等原病灶的體征和轉(zhuǎn)移的體征

早期無明顯癥狀，非特異性上消化道癥41四、診斷

早期診斷較困難住院病人中屬Ⅰ－Ⅱ期僅占15％左右晚期診斷雖不難，但療效很差

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。四、診斷42

對(duì)40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道癥狀或伴有黑便等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作相應(yīng)檢查

對(duì)有胃癌癌前期病變者要定期系統(tǒng)隨診檢查。

生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌腫侵犯漿膜層23.4%8.0%2.4%對(duì)40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道43（一）X線鋇餐檢查

鋇餐雙重對(duì)比造影檢查能作出定性和定量診斷胃癌早期診斷的主要診斷手段之一其確診率可達(dá)86.2％。（一）X線鋇餐檢查44《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件45《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件46（二）纖維胃鏡檢查

診斷早期胃癌的有效方法與細(xì)胞學(xué)和病理檢查結(jié)合可大大提高診斷陽性率剛果紅及美蘭活體染色技術(shù)有助于提高微小胃癌和小胃癌的診斷率（二）纖維胃鏡檢查47《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件48《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件49《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件50（三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查１、腹部B-US:胃壁增厚、5層胃壁結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤深度和廣度２、

超聲胃鏡觀察內(nèi)鏡圖像并同時(shí)觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的超聲圖像直視下穿刺淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，術(shù)前臨床分期（CTNM）其他：如CT,MRI等，對(duì)胃癌的診斷也有一定幫助（三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查51《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件52《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件53鑒別診斷主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別

鑒別診斷主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別54治療治療55治療原則1手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。應(yīng)按照胃癌的嚴(yán)格分期及個(gè)體化原則制訂治療方案，爭(zhēng)取及早手術(shù)治療

2

對(duì)中晚期胃癌因有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，必須積極地輔以術(shù)前術(shù)后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效3不能根治性切除者，應(yīng)視具體情況爭(zhēng)取作原發(fā)病灶地姑息性切除，以利綜合治療4對(duì)無法切除地晚期胃癌，應(yīng)積極采用綜合治療。以改善癥狀，延長生命

治療原則56

（一）胃癌的手術(shù)治療

包括胃切除和胃周淋巴結(jié)的清除1、胃周淋巴結(jié)清除范圍2、胃癌手術(shù)的根治程度3、胃切除手術(shù)方式4、胃癌根治性手術(shù)的原則

（一）胃癌的手術(shù)治療571、胃周淋巴結(jié)清除范圍D(dissection)

D0——未完全清除N1D1——完全清除N1D2——完全清除N2

D3——完全清除N31、胃周淋巴結(jié)清除范圍D(dissection)582、胃癌手術(shù)的根治程度（curability）

A級(jí)

必須符合以下2個(gè)條件（1）D>N，即清除的淋巴結(jié)站別超過已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的站別；（2）胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤

B級(jí)D=N或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤

C級(jí)

D<N或其他有腫瘤殘留的情況

A級(jí)為絕對(duì)根治；B級(jí)為相對(duì)根治；C級(jí)為非根治性手術(shù)原發(fā)病灶未切除，針對(duì)梗阻、出血、穿孔等情況而采取的手術(shù)為姑息性手術(shù)

2、胃癌手術(shù)的根治程度（curability）59

3、胃切除手術(shù)方式

（1）胃部分切除術(shù)（僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除）常用于年高體弱病人或胃癌大出血、穿孔等病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者

（2）胃大部切除術(shù)（近端大部或遠(yuǎn)端大部）和全胃切除術(shù)

（3）胃癌擴(kuò)大根治術(shù)

包括胰體、胰尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)

（4）聯(lián)合臟器切除

聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合手術(shù)

（5）胃癌的微創(chuàng)手術(shù)

指胃鏡下的胃黏膜切除術(shù)和腹腔鏡下胃鍥形切除、部分甚至全胃切除術(shù)3、胃切除手術(shù)方式604、胃癌根治性手術(shù)的原則

按癌灶的部位整塊切除胃的大部或全部、以及大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜和區(qū)域淋巴結(jié)并重建消化道。胃的切斷線要求距腫瘤肉眼邊緣6－8cm，近端胃大部切除、和全胃切除應(yīng)切除食道下端3—4cm；遠(yuǎn)端胃大部切除和全胃切除應(yīng)切除十二指腸第一段3---4cm。4、胃癌根治性手術(shù)的原則61《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件62（二）胃癌的其他治療

(1)全身療法

輔助化療、生物療法（生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑、免疫治療、基因治療）、中醫(yī)藥治療等（2）局部療法

放療、腹腔灌注療法、動(dòng)脈介入治療等。

（二）胃癌的其他治療(1)全身療法63

輔助性化療

較常用可在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行。根治手術(shù)后尤其是對(duì)Ⅲ期胃癌病人術(shù)后化療，可望提高5年生存率；晚期病人采用以化療為主的綜合治療，可望取得較好的近期療效。常用的化療方法1.單藥化療替加氟（FT—207）,優(yōu)氟定，氟鐵龍，希羅達(dá)等2.

聯(lián)合化療FAM方案F—5-FU,A---ADM,M---MMCEPA方案ADM+VP-16+CDDPELF方案CF(葉酸鈣)+VP-16+5-FU等

64胃癌的預(yù)后胃癌的預(yù)后65

１、

預(yù)后與PTNM分期、組織類型、分化程度和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血管和神經(jīng)周圍浸潤等有關(guān)。5年生存率：Ⅰ期83.3%,Ⅱ期59.3%,Ⅲ期2.1%,Ⅳ期1.8%（北京資料）

預(yù)后與胃壁受侵深度和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目關(guān)系尤為密切。腫瘤侵犯深達(dá)漿膜，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>7個(gè)者預(yù)后差。

１、

預(yù)后與PTNM分期、組織類型、分化程度和66

2.療措施與預(yù)后

腫瘤>10cm并侵及漿膜行D1手術(shù)，預(yù)后差腫瘤<5cm無漿膜侵及行D2手術(shù)預(yù)后好輔助化療可預(yù)防復(fù)發(fā)腹腔沖洗液有游離癌細(xì)胞預(yù)后不佳加用溫?zé)岣骨换熆蓽p少腹腔播散

67謝謝謝謝68第三節(jié)胃腫瘤胃癌胃肉瘤胃的良性腫瘤第三節(jié)胃腫瘤胃癌69

胃癌

(GastricCancer)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科朱冠保胃癌

(GastricCancer)溫70流行病學(xué)特征

GC是我國最常見的惡性腫瘤據(jù)1996年資料，GC的死亡率為25.21/10萬人口，占同期各種惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)的23.26%全國50%的病例集中分布在江蘇、山東、河南、浙江、四川、河北、安徽七個(gè)省區(qū)流行病學(xué)特征71

發(fā)病年齡40—60歲多見但40歲以下占15--20%性別男：女大約為3：1近年胃癌發(fā)病率有下降趨勢(shì)上端胃癌和青年人胃癌卻呈上升趨勢(shì)發(fā)病年齡40—60歲多見72一.病因

尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因素有關(guān)

胃的良性慢性疾病胃黏膜上皮異型增生胃幽門螺桿菌環(huán)境飲食因素其他一.病因尚未明確，但與多種內(nèi)在因素和外在因73病因（一）胃的良性慢性疾病常稱為癌前病變

(pre-malignantlesion)1潰瘍

可惡變，惡變率不高部分診斷為潰瘍的其實(shí)是癌性潰瘍2息肉炎性息肉、增生性息肉一般不惡變，腺瘤性息肉惡變率為10%，D>2cm3萎縮性胃炎常有腸上皮化生和不典型增生，可發(fā)生癌變4胃切除術(shù)后的殘胃術(shù)后5—20年有殘胃癌發(fā)生可能(20---25年發(fā)生多見)術(shù)式以胃空腸吻合后多見。病因（一）胃的良性慢性疾病常稱為癌前病變74、（二）胃黏膜上皮異型增生

異型增生

輕度中度重度重度異型增生者75—80%的病人有可能發(fā)展成為胃癌病因、病因75（三）胃幽門螺桿菌（1）尿素酶氨含量升高促進(jìn)細(xì)菌生長（2）清除氧自由基能力下降（3）毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作用（4）感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起NDA損失、基因突變而致癌（5）癌基因產(chǎn)物致癌（6）誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激上皮細(xì)胞增殖與畸變（三）胃幽門螺桿菌（1）尿素酶氨含量升高76

（四）環(huán)境飲食因素

煙熏、鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽真菌污染食品等

（五）其他

如種族、遺傳、血型、職業(yè)等可能與胃癌有一定關(guān)系

77二.病理二.病理78

（一）大體類型1、早期胃癌2、進(jìn)展期胃癌(二)組織類型(三）腫瘤部位（四）胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移（五）胃癌的分期

病理（一）大體類型病理79

1、早期胃癌

凡病變僅侵及黏膜或黏膜下層，不論病灶大小，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌

小胃癌——癌灶直徑0.6—1.0cm

微小胃癌—癌灶直徑小于0.5cm

《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件80

早期胃癌分為三型

Ⅰ型：隆起型癌灶突出>5mmⅡ型：淺表型癌灶微隆與凹陷<5mm有三個(gè)亞型ⅡaⅡbⅡcⅢ型:凹陷型深度>5mm此外還有混合型

早期胃癌分為三型81《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件82

國內(nèi)習(xí)慣（1）塊狀型（2）潰瘍型（3）彌漫型2.進(jìn)展期胃癌國內(nèi)習(xí)慣2.進(jìn)展期胃癌83《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件84《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件85

Borrmann分型法

BorrmannⅠ型：（結(jié)節(jié)型）

BorrmannⅡ型：（潰瘍限局型）BorrmannⅢ型：（潰瘍浸潤型）BorrmannⅣ型:（彌漫浸潤型）

Borrmann分86《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件87《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件88胃癌大多數(shù)為腺癌WHO胃癌分類：（1）乳頭狀腺癌（2）管狀腺癌（3）低分化腺癌（4）粘液腺癌

（5）印戒細(xì)胞癌（6）未分化癌（7）特殊型癌（腺鱗癌類癌、磷狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌）(二)組織學(xué)類型(二)組織學(xué)類型89（三）腫瘤部位

可發(fā)生在胃的任何部位以胃竇最為常見（占50％）其次是賁門部，胃體較少見（三）腫瘤部位90

胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：（1）直接蔓延（2）淋巴轉(zhuǎn)移（3）血行轉(zhuǎn)移（4）腹腔種植（四）浸潤與轉(zhuǎn)移胃癌的轉(zhuǎn)移途徑：（四）浸潤與轉(zhuǎn)移91１、

直接浸潤

①最初局限于黏膜層，逐漸向縱浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯相鄰組織臟器②胃癌一旦突破黏膜肌層，侵入黏膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm１、

直接浸潤922、

淋巴轉(zhuǎn)移

胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑早期胃癌(EGC)的淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)4－5.7%一般報(bào)道胃癌手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移率達(dá)60％左右癌腫浸潤淋巴管形成癌栓，隨淋巴液轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié)，一般先到幽門上、幽門下、胃小彎、胃大彎、胰脾淋巴結(jié)等，最后匯集到腹腔淋巴結(jié)。2、

淋巴轉(zhuǎn)移93《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件94胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t，并在此基礎(chǔ)上又根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為

3站16組胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t，95《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件96《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件97

胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移，為第二站淋巴結(jié)，再向更遠(yuǎn)的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但也有跳躍性轉(zhuǎn)移的胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)98《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件99

3、

血行轉(zhuǎn)移

癌組織浸潤破壞局部血管，癌細(xì)胞進(jìn)入血流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。以肝、肺最多見，其次為胰、腎上腺和骨等3、

血行轉(zhuǎn)移100

4、

腹膜轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞穿破漿膜后種植于腹膜和其他臟器的漿膜面可形成血性腹水直腸前窩(Douglasfovea)可觸及轉(zhuǎn)移性腫塊癌細(xì)胞種植或血行轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤。4、

腹膜轉(zhuǎn)移101（五）胃癌的分期

（五）胃癌的分期102

1987年UICC公布PTNM分期

T強(qiáng)調(diào)胃癌浸潤深度T1浸潤到黏膜或黏膜下層T2浸潤到肌層或漿膜下層T3腫瘤穿透漿膜層T4腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)散至食管、十二指腸

1987年UICC公布PTNM分期103N強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至原發(fā)癌邊緣的距離

N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2距原發(fā)灶邊緣3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至原發(fā)癌邊緣的距離104M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(No12、13、14、16淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為M1)

M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(No12、13、14、105

根據(jù)以上定義，胃癌的PTNM分期分為Ⅰ－Ⅳ期

根據(jù)以上定義，胃癌的PTNM分期分為Ⅰ－Ⅳ期106

TNMIaT+N=1TNMIbT+N=2TNMIIT+N=3TNMIIIaT+N=4TNMIIIbT+N=5TNMIVT+N=6

ORM1TxNxTNMIaT+N=1107三臨床表現(xiàn)三臨床表現(xiàn)108早期

無明顯癥狀，非特異性上消化道癥狀，似慢性胃炎或消化性潰瘍的表現(xiàn)

病情發(fā)展

上腹疼痛，食欲不振，消瘦，嘔吐，進(jìn)食梗阻感，或上消化道大出血晚期

腹部腫塊，轉(zhuǎn)移引起的表現(xiàn)：肝腫大、腹水、臍周腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)(VirchowLN)腫大,嚴(yán)重貧血消瘦、惡液質(zhì)體征

早期無特殊，晚期出現(xiàn)上腹腫塊等原病灶的體征和轉(zhuǎn)移的體征

早期無明顯癥狀，非特異性上消化道癥109四、診斷

早期診斷較困難住院病人中屬Ⅰ－Ⅱ期僅占15％左右晚期診斷雖不難，但療效很差

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵。四、診斷110

對(duì)40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道癥狀或伴有黑便等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步作相應(yīng)檢查

對(duì)有胃癌癌前期病變者要定期系統(tǒng)隨診檢查。

生存率3年5年10年早期胃癌97.8%90.9%61.9%癌腫侵犯漿膜層23.4%8.0%2.4%對(duì)40歲以上病人出現(xiàn)上腹不適、隱痛、消瘦、食欲不振等消化道111（一）X線鋇餐檢查

鋇餐雙重對(duì)比造影檢查能作出定性和定量診斷胃癌早期診斷的主要診斷手段之一其確診率可達(dá)86.2％。（一）X線鋇餐檢查112《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件113《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件114（二）纖維胃鏡檢查

診斷早期胃癌的有效方法與細(xì)胞學(xué)和病理檢查結(jié)合可大大提高診斷陽性率剛果紅及美蘭活體染色技術(shù)有助于提高微小胃癌和小胃癌的診斷率（二）纖維胃鏡檢查115《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件116《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件117《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件118（三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查１、腹部B-US:胃壁增厚、5層胃壁結(jié)構(gòu)、癌腫浸潤深度和廣度２、

超聲胃鏡觀察內(nèi)鏡圖像并同時(shí)觀察到胃黏膜以下各層次和胃周圍鄰近臟器的超聲圖像直視下穿刺淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，術(shù)前臨床分期（CTNM）其他：如CT,MRI等，對(duì)胃癌的診斷也有一定幫助（三）超聲檢查和其他影像學(xué)檢查119《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件120《臨床醫(yī)學(xué)胃癌》課件121鑒別診斷主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別

鑒別診斷主要是潰瘍型胃癌與潰瘍病的鑒別122治療治療123治療原則1手術(shù)是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。應(yīng)按照胃癌的嚴(yán)格分期及個(gè)體化原則制訂治療方案，爭(zhēng)取及早手術(shù)治療

2

對(duì)中晚期胃癌因有較高的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率，必須積極地輔以術(shù)前術(shù)后的化療、放療及免疫治療等綜合治療以提高療效3不能根治性切除者，應(yīng)視具體情況爭(zhēng)取作原發(fā)病灶地姑息性切除，以利綜合治療4對(duì)無法切除地晚期胃癌，應(yīng)積極采用綜合治療。以改善癥狀，延長生命

治療原則124

（一）胃癌的手術(shù)治療

包括胃切除和胃周淋巴結(jié)的清除1、胃周淋巴結(jié)清除范圍2、胃癌手術(shù)的根治程度3、胃切除手術(shù)方式4、胃癌根治性手術(shù)的原則

（一）胃癌的手術(shù)治療1251、胃周淋巴結(jié)清除范圍D(dissection)

D0——未完全清除N1D1——完全清除N1D2——完全清除N2

D3——完全清除N31、胃周淋巴結(jié)清除范圍D(dissection)1262、胃癌手術(shù)的根治程度（curability）

A級(jí)

必須符合以下2個(gè)條件（1）D>N，即清除的淋巴結(jié)站別超過已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的站別；（2）胃切除標(biāo)本的切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤

B級(jí)