腦梗死的診斷與治療腦梗死的診斷與治療腦梗死的診斷與治療腦梗死的診斷與治療腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件特殊病例龍**（LONG**)女42歲住院號：22910X頭暈、四肢乏力、雙下肢為著1小時于2011.4.2011：00入院，病前三天因受涼后出現(xiàn)流涕等感冒表現(xiàn)。入院時體檢：T36.6P39次/分R21次/分BP90/60mmhg神清,對答切題,頸軟,.雙瞳孔0.25cm,對光,反映存在.鼻唇溝對稱,伸舌居中,雙肺呼吸音清,心率39次/分,心律齊,無雜音,腦膜征陰性，病理征陰性，四肢肌力4級。血常規(guī)正常：肝功能正常:心肌酶正常,生化:血鉀3.21mmol/L,其余正常,EKG;(10:19am)心率39次/分,提示竇性心動過緩;EKG:18:15復(fù)查(用阿托品0.3mg)心率120/分;節(jié)律不齊,示心房撲動特殊病例龍**（LONG**)女42歲住院號：22特殊病例入院時診斷:1.乏力待查;低鉀血癥?病毒性心肌炎?2.竇性心動過緩,3.缺鐵性貧血,4.急性上呼吸道感染,

因心動過緩,入院后給予阿托品0.3mgivq6h×4僅用兩次,因心率很快而被停止;余治療：抗感染、補(bǔ)鉀、改善微循環(huán)、支持等處理。特殊病例入院時診斷:特殊病例病程經(jīng)過：到15：00~16：00時,病情加重,構(gòu)音障礙,不能吞咽,到17:30會診時;神清.不能張口,呼吸費(fèi)力,眼球只能上下運(yùn)動示意,不能左右活動,四肢肌力約2級,雙測BabinSki征(+),雙測痛覺存在(針刺時可有眼球上下活動表示),瞳孔對光反映正常,因住消化內(nèi)科,該科醫(yī)生早已與家屬溝通準(zhǔn)備讓其轉(zhuǎn)院。特殊病例病程經(jīng)過：腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件

借著本病例，讓我們來溫習(xí)回顧一下腦梗死的定義、流行病學(xué)、病因病機(jī)、病理及病理生理、病因分型、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后等內(nèi)容。借著本病例，讓我們來溫習(xí)回顧一下腦梗死的定義、流行病學(xué)腦梗死分類1、腦血栓形成2、腦栓塞3、腔隙性腦梗塞腦梗死分類1、腦血栓形成定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。流行病學(xué)：A.腦梗死是CVD的最常見類型，約占全部CVD的70%。B.①高發(fā)病率：中國卒中發(fā)病率為116～219/10萬，患病率為719～745/10萬。

②高死亡率：中國每年死于腦卒中約229/10萬，卒中是死亡第二常見原因。

③高致殘率：存活者留有不同程度的偏癱、失語、癡呆等。C.我國卒中死亡率和發(fā)病率比心血管病高3倍以上。定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障病因病機(jī)1.動脈硬化：是本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化（AS），常伴高血壓病，兩者互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速AS的進(jìn)程。腦AS以動脈分叉處多見，如頸總A與頸內(nèi)、外A分叉處，大腦前、中A起始段，椎動脈在鎖骨下A的起始部，椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動脈起始段及分叉部。2.動脈炎：結(jié)締組織?。ù髣用}炎、SLE、結(jié)節(jié)性動脈炎），螺旋體感染（梅毒、鉤端）均可導(dǎo)致動脈炎癥，使官腔狹窄或閉塞。3.其他少見原因：如紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、淀粉樣血管病、煙霧病、顱內(nèi)外（頸動脈和椎動脈）夾層動脈瘤等。病因病機(jī)1.動脈硬化：是本病的基本病因，特別是動脈粥樣硬化腦梗死的診斷與治療課件1.病理：①腦梗死主要發(fā)生在頸內(nèi)A系統(tǒng)（約80%）

②椎基底A系統(tǒng)（約20%）

③閉塞好發(fā)的血管：頸內(nèi)A>大腦中A>大腦后A>大腦前A及椎基底A等。閉塞血管內(nèi)可見AS或血管炎改變、血栓形成或栓子。

④局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死，大面積腦梗死常可繼發(fā)紅色梗死（即出血性梗死）。⑤缺血、缺氧性損害表現(xiàn)：神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡。病理及病理生理病理及病理生理病理分期：

①超早期（1-6h）：病變腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化。

②急性期（6-24h）：缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。

③壞死期（24-48h）：大量神經(jīng)細(xì)胞脫失，膠質(zhì)細(xì)胞壞變，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤，腦組織明顯水腫。

④軟化期（3日-3周）：病變腦組織液化變軟。

⑤恢復(fù)期（3-4周后）：液化壞死腦組織被格子細(xì)胞清除，腦組織萎縮，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，此期持續(xù)數(shù)月至2年。病理分期：2.病理生理

A.正常腦組織血流量：50～55ml/100g.min。

B.半暗帶<20ml/100g.min，此時細(xì)胞的氧化代謝受抑制，神經(jīng)元之間的電活動（信號傳遞）停止。

C.梗死區(qū)<10～12ml/100g.min，此時ATP合成終止，離子泵衰竭，細(xì)胞發(fā)生壞死，形成梗死區(qū)。

D.再灌注損傷：閉塞的血管再通后，缺血腦組織恢復(fù)血供，但這些組織不能完全利用02過剩的02很容易形成活性氧，與細(xì)胞膜的脂質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，細(xì)胞膜損害，腦血管通透性改變，Ca2+

快速內(nèi)流，造成細(xì)胞鈣超載（細(xì)胞內(nèi)外Ca2+比例為1:1000），細(xì)胞內(nèi)線粒體受到破壞，離子泵衰竭。2.病理生理缺血半暗帶正常區(qū)缺血半暗區(qū)rcBFPWI梗死區(qū)rcBFDWI缺血半暗帶正常區(qū)缺血半暗區(qū)rcBFPWI梗死區(qū)rcBF病因分型病因分型小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因煙霧病夾層動脈瘤動脈炎等TOAST病因分型(國際分型）不明原因小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因TOAST病因分型1.大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）：

①頸動脈超聲掃描或多普勒掃描證實存在頸內(nèi)動脈閉塞或狹窄；

②血管造影/MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎基底動脈狹窄，面積均>血管橫截面積50%。2.心源性腦栓塞（CE）：包括多種可產(chǎn)生心源性栓子的心臟疾病所致的腦栓塞，具有以下特征：

①臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相似；②有多次及多個腦血管供應(yīng)區(qū)的TIA或卒中及其他部位栓塞病史；③有引起心源性栓子的原因，存在≥1種心源性疾病。1.大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）：3.小動脈卒中（SAA）：臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下任一項即可確診：

①有非典型的腔隙性梗死臨床癥狀，影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)相對應(yīng)的卒中病灶；

②有非典型的腔隙性梗死臨床癥狀，影像學(xué)檢查證實有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中小病灶，其直徑<1.5cm；

③有典型腔隙性梗死的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查證實有與臨床癥狀相對應(yīng)的卒中病灶，最大直徑>1.5cm。4.其他原因所致缺血性卒中（SOE）：包括由其他明確原因（例如血液病、感染、血管疾病、高凝狀態(tài)）所致急性腦梗死。5.不明原因的缺血性卒中（SUE）：經(jīng)全面評估后不能明確腦梗死的病因；或由≥2個明確病因引起的腦梗死；或CT、MRI、TCD等輔助檢查不完全者均歸為此類。3.小動脈卒中（SAA）：臨床及影像學(xué)表現(xiàn)具有以下任一項即可CISS中國缺血性卒中亞型CISS中國缺血性卒中亞型小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因煙霧病夾層動脈瘤動脈炎等TOAST病因分型不明原因①動脈硬化穿支閉塞②動脈–動脈栓塞③低灌注–栓子清除能力下降型④混合型小動脈疾病大動脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因TOAST病因分型臨床表現(xiàn)1.典型臨床癥狀患者突然出現(xiàn)下列任一神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：A.一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。B.偏側(cè)性感覺障礙。C.一側(cè)面部麻木或口角歪斜。D.說話不清或理解語言困難。E.雙眼向一側(cè)凝視或一側(cè)/雙眼視力喪失或模糊。F.視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙伴嘔吐。G.既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。H.上述癥狀可伴意識障礙、大小便失禁或抽搐。臨床表現(xiàn)1.典型臨床癥狀2.提示腦梗死的表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。

A.意識清楚或輕度意識障礙。

B.主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)、癲癇。

C.部分患者可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2.提示腦梗死的表現(xiàn)癥狀：臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。輔助檢查1.血液化驗和心電圖檢查A.血液化驗：血常規(guī)（包括血小板計數(shù)）、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、心肌缺血標(biāo)志物、氧飽和度。

-也可檢測動脈血氣（如懷疑缺氧）。B.心電圖：應(yīng)盡早（接診24小時內(nèi)）進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，了解患者是否同時患有心臟疾病，例如房顫、心律失常。

-最初顱腦影像學(xué)檢查和心電圖不能確定病因時，應(yīng)該進(jìn)行長程心電監(jiān)測。

-急性缺血性卒中，尤其是島葉皮層受損時，?？梢姷絈T延長、ST段壓低、T波倒置。輔助檢查1.血液化驗和心電圖檢查2.頸部和顱腦影像學(xué)檢查⑴頭顱CT/MRI：缺血性卒中在發(fā)病24小時內(nèi)可能表現(xiàn)正常，但腦出血在發(fā)病時即可顯示。

-只要病情允許，應(yīng)盡早（接診1小時內(nèi)）進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

-平掃CT：首選影像學(xué)檢查方法，可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，有助于鑒別某些非血管性病變（如腦腫瘤），以及選擇有溶栓治療指征的患者。

-多模式CT：灌注CT可鑒別缺血半暗帶，但尚不能據(jù)此指導(dǎo)治療。

-標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1及T2加權(quán)和質(zhì)子相）：首選影像學(xué)檢查方法，在識別小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT，但檢查費(fèi)用較高、檢查時間長，有心臟起搏器、金屬植入物的患者不宜使用。高分辨MRI可監(jiān)測頸動脈易損斑塊和栓子狀況。

-彌散加權(quán)成像（DWI）：比標(biāo)準(zhǔn)MRI敏感，可早期發(fā)現(xiàn)缺血灶并確定其大小、部位。

-其他多模式MRI：包括灌注加權(quán)成像（PWI，可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波（GRE，可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的微出血）等。2.頸部和顱腦影像學(xué)檢查灌注加權(quán)成像(PWI)

彌散加權(quán)成像(DWI)

灌注加權(quán)成像(PWI)⑵超聲檢查：快速、無創(chuàng)、方便的檢查方法，尤其適用于不能配合血管成像檢查者，但此單項檢查所提供的信息有限。

-顱外頸動脈超聲檢查：應(yīng)盡早（接診48小時內(nèi)）進(jìn)行此項檢查，常能發(fā)現(xiàn)動脈硬化斑塊及官腔狹窄>50%。

-經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）/經(jīng)顱彩色雙功能超聲（TCCD）：常能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管狹窄、判斷局部血供和側(cè)支循環(huán)情況、監(jiān)測易損斑塊和栓子的狀況。⑵超聲檢查：快速、無創(chuàng)、方便的檢查方法，尤其適用于不能配合

⑶腦血管成像檢查：

-計算機(jī)血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性血管成像新技術(shù)，可發(fā)現(xiàn)重要的顱內(nèi)外血管病變，例如顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎基底動脈狹窄。

-數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）：是評估顱內(nèi)外動脈、靜脈、靜脈竇病變最準(zhǔn)確的診斷手段。在實施血管內(nèi)介入治療前應(yīng)采用此項檢查進(jìn)行術(shù)前評估，對判斷側(cè)支循環(huán)情況、是否存在局部腦血管低灌注、指導(dǎo)治療方面，DSA很有幫助。但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行此項檢查。⑶腦血管成像檢查：3.超聲心動圖檢查：如患者伴隨以下情況，需行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）或經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：病史、查體或心電圖提示有心臟??；疑診心源性栓塞、主動脈弓病變或反常栓塞；未發(fā)現(xiàn)其他確診卒中的原因。

-可發(fā)現(xiàn)房間隔異常、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物，以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子根源。

-懷疑TIA且其他方法不能確定病因者，應(yīng)行經(jīng)胸TTE。

-經(jīng)食道TEE用于診斷卵圓孔未閉、主動脈弓粥樣硬化、瓣膜病。3.超聲心動圖檢查：如患者伴隨以下情況，需行經(jīng)胸超聲心動

4.其他輔助檢查胸部X線片：主要用于除外心肺疾病。腰穿：如懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，且CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)行腰穿檢查腦脊液。

-如腰穿發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高，而腦脊液常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病，以及排除良性顱內(nèi)壓增高，則提示顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的可能。其他：可酌情進(jìn)行毒理學(xué)、血液酒精水平等檢查。4.其他輔助檢查

那么在臨床上如何診斷腦梗死？

診斷1.診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：

①是否為腦卒中？排除非血管性疾病。

②是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。

③腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。

④能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥。

⑤病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。診斷1.診斷流程2.腦梗死的診斷要點①急性起病，癥狀多在短時間內(nèi)明顯加重。②部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。③癥狀持續(xù)超過1小時，病情多在幾小時或幾天內(nèi)達(dá)到高峰。

-部分患者的癥狀可進(jìn)行性加重或波動。④CT或MRI等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)責(zé)任缺血病灶，并除外腦出血等其他病變。⑤可除外非血管性腦部病變。2.腦梗死的診斷要點3.腦梗死的病因診斷A.腦血栓形成：在血管病變的基礎(chǔ)上，腦動脈粥樣硬化或動脈炎導(dǎo)致動脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷。

-約占全部腦梗死的60%。B.腦栓塞：各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈造成急性血管閉塞。

-約占全部腦梗死的15-20%。

-栓子來源可分為心源性（約占全部腦栓塞的60-75%）或非心源性。

-腦栓塞患者多有心臟病、動脈粥樣硬化、骨折、心臟手術(shù)、大血管穿刺術(shù)的病史。C.腔隙性腦梗死：由高血壓、動脈粥樣硬化、微栓子所致腦組織內(nèi)形成空腔，約占全部腦梗死的20-30%。D.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：主要臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損。

-CT檢查提示有顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，MRV和/或DSA顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良。

-腰穿檢查發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高，腦脊液常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病。

-能排除良性顱內(nèi)壓增高等其他疾病。3.腦梗死的病因診斷

腦血栓形成易與腦出血、腦栓塞、顱內(nèi)占位病變（顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫等）的癥狀混淆，因此臨床上必須做好鑒別診斷。

那么臨床上有哪些鑒別診斷要點？

鑒別診斷腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血起病情況常在靜息狀態(tài)下或睡眠中發(fā)生常在活動中或情緒激動時發(fā)生進(jìn)展情況常在數(shù)小時或1-2天癥狀達(dá)到高峰常在數(shù)分鐘或數(shù)小時癥狀達(dá)到高峰全腦癥狀較輕微，或不出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、高顱壓癥狀影像學(xué)檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液檢查無血性腦脊液可有血性腦脊液鑒別診斷腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血起病情況常在靜息腦栓塞：A.起病急驟，局灶性體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰。B.常有栓子來源的基礎(chǔ)疾病

心源性：心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌梗死、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。非心源性：顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊脫落、空氣、脂肪滴等。C.大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗死最常見。腦栓塞：顱內(nèi)占位病變：A.顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫和腦膿腫可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征B.顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆，須提高警惕C.CT或MRI檢查有助確診顱內(nèi)占位病變：治療1.治療原則根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫、降顱壓等措施。

-治療腦梗死患者并存的低氧血癥、高血糖、高血壓或低血壓、發(fā)熱、脫水。

-大、中面積梗死應(yīng)適當(dāng)降顱壓，防止腦疝形成。腦梗死：

-有溶栓指征的患者：盡早給予溶栓藥物，且在溶栓24小時后開始使用抗栓藥物。

-不能溶栓的患者：盡早給予Aspirin等抗栓藥物。治療1.治療原則2.治療方法一般治療特殊治療急性期并發(fā)癥的處理方法2.治療方法一般治療

一、吸氧與呼吸支持

A.合并低氧血癥患者（血氧飽和度<92%或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧；氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。

B.無低氧血癥的患者，不需常規(guī)吸氧。一般治療一、吸氧與呼吸支持

二、心臟監(jiān)測與心臟病變處理

A.腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理。

B.避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。二、心臟監(jiān)測與心臟病變處理

三、體溫控制

A.對T升高的患者，應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。

B.對T>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。三、體溫控制

四、血壓控制高血壓：

A.約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高（主因：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。）

B.多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。

C.病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。

D.準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHgE.缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況；血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。

F.有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。四、血壓控制低血壓：腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理（必要時可采用擴(kuò)容升壓措施）五、血糖控制

高血糖：約40%的患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。血糖>11.1mmol/L時給予胰島素治療。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。血糖<2.8mmol/L時給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療。低血壓：

六、營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)減慢。應(yīng)重視腦卒中后液體及營養(yǎng)狀況評估，必要時給予補(bǔ)液和營養(yǎng)支持。

A.正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。

B.不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。六、營養(yǎng)支持特殊治療特殊治療是指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行的干預(yù)。近年來研究熱點為改善腦血循環(huán)的多種措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等方法）及神經(jīng)保護(hù)的多種藥物。特殊治療特殊治療是指針對缺血損傷病理生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)

一、改善腦血循環(huán)（1）溶栓：是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是主要的溶栓藥。

-靜脈溶栓

-動脈溶栓一、改善腦血循環(huán)下面我們主要討論靜脈溶栓中的兩個主要問題靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥？靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理？下面我們主要討論靜脈溶栓中的兩個主要問題靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥①適應(yīng)癥：A.年齡18~80歲；B.發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（UK）C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重；D.腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E.患者或家屬簽署知情同意書。靜脈溶栓的適應(yīng)癥與禁忌癥①適應(yīng)癥：②禁忌癥：

A.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。

C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。

D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。

E.已口服抗凝藥,且INR>1.5;48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）

F.血小板計數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/LG.血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHgH.妊娠

I.不合作②禁忌癥：靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理A.盡可能將患者收入ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B.定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24hC.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D.定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1次/h，直至24hE.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置G.給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理A.盡可能將患者收入ICU或卒中單元進(jìn)行（2）抗血小板A.對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服Aspirin150～300mg/d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量50～150mg/d。B.溶栓治療者，Aspirin等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）C.對不能耐受Aspirin者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）（2）抗血小板（3）抗凝：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。A.對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療。B.關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇C.特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑D.抗凝藥物：主要是肝素、低分子肝素和華法林。（3）抗凝：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的殘疾（4）降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。A.降纖酶（可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時增加了出血傾向）B.巴曲酶（治療急性腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向）C.安克洛酶D.其他降纖制劑（如蚓激酶等）E.對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（4）降纖：很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯（5）擴(kuò)容：腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深度靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無顯著影響。A.對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容。B.對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。（6）擴(kuò)張血管：目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需開展更多臨床試驗。

-對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（5）擴(kuò)容：腦卒中后早期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢深度靜二、神經(jīng)保護(hù)A.理論上，針對急性缺血或再灌注后細(xì)胞損傷的藥物（神經(jīng)保護(hù)劑）可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。但是神經(jīng)保護(hù)劑（如鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑等）的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實。B.依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內(nèi)外多個隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全。C.胞二磷膽堿是一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，腦卒中后24h內(nèi)口服胞二磷膽堿的患者3個月全面功能恢復(fù)的可能性顯著高于安慰劑組，安全性與安慰劑相似。二、神經(jīng)保護(hù)三、其他療法A.丁基苯酞：丁基苯酞治療組神經(jīng)功能缺損和生活能力評分較安慰劑對照組顯著改善，安全性好。《中國缺血型腦卒中診治指南2015》推薦用藥。丁基苯酞是近年國內(nèi)開發(fā)的Ⅰ類新藥，主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。三、其他療法B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凱力康）：是近年國內(nèi)開發(fā)的另一個Ⅰ類新藥。評價急性腦梗死患者靜脈使用人尿激肽原酶的多中心、雙盲、安慰劑對照試驗顯示其治療組的功能結(jié)局較安慰劑組明顯改善并安全。C.高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的RCT(多個隨機(jī)對照試驗)證實。B.人尿激肽原酶（尤瑞克林）（商品名：凱力康）：是近年國內(nèi)開四、中醫(yī)中藥A.中成藥：一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實。B.針刺四、中醫(yī)中藥五、外科治療A.對于有或無癥狀、單側(cè)重度頸動脈狹窄>70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)，但不推薦在發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行。B.幕上大面積腦梗死伴有嚴(yán)重腦水腫、占位效應(yīng)和腦疝形成征象者，可行去骨瓣減壓術(shù)。C.小腦梗死使腦干受壓導(dǎo)致病情惡化時，可行抽吸梗死小腦組織和后顱窩減壓術(shù)以挽救患者生命。六、康復(fù)治療五、外科治療急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高A.嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。B.臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。C.可使用甘露醇靜脈滴注；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等。D.對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌癥者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)。E.對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高二、出血轉(zhuǎn)化A.腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5%～30%，其中有癥狀的為1.5%～5%。B.癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物；與抗凝和溶栓相關(guān)的出血處理參見腦出血指南。C.對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7～10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。二、出血轉(zhuǎn)化三、癲癇A.缺血性腦卒中后癲癇的早期發(fā)生率為2%～33%，晚期發(fā)生率為3%～67%。B.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。C.孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。D.腦卒中后2～3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療，即進(jìn)行長期藥物治療。E.腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。三、癲癇四、吞咽困難A.建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估。B.吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進(jìn)食。四、吞咽困難五、肺炎A.約5.6%腦卒中患者合并肺炎，誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。肺炎是腦卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。B.早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎。C.疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。五、肺炎六、排尿障礙與尿路感染A.排尿障礙在腦卒中早期很常見，主要包括尿失禁與尿潴留。住院期間40%～60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁，29%發(fā)生尿潴留。尿路感染主要繼發(fā)于因尿失禁或尿潴留留置導(dǎo)尿管的患者，約5%出血敗血癥，與腦卒中預(yù)后不良有關(guān)。B.建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估和康復(fù)治療，記錄排尿日記。C.尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天1次/2h，晚上1次/4h。D.尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。E.有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。六、排尿障礙與尿路感染七、深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞A.DVT的危險因素（靜脈血流瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)）；偏癱重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高，癥狀性DVT發(fā)生率為2%；DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。B.鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；盡量避免下肢（尤其是癱瘓側(cè)）靜脈輸液。C.對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者給予Aspirin治療。D.可聯(lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。E.對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。七、深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞預(yù)后

本病的病死率約為10%，致殘率達(dá)50%以上。存活者中40%以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高。預(yù)后本病的病死率約為10%，致殘率達(dá)50%以上。存活者一、歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲

下午我們共同學(xué)習(xí)了急性腦梗死的常見發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療方法、預(yù)后，特別是診斷、鑒別診斷及治療方案的制定，相信各位同道對腦梗死這個病有了一個新的認(rèn)識并有所收獲，這也是我們這次講座的目的。小結(jié)一、歸納總結(jié)學(xué)習(xí)內(nèi)容與收獲

下午我們共同學(xué)習(xí)了急性腦梗二、腦梗死診治新進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近10多年來對腦梗死的診斷檢查手段和治療方法都有了不少的進(jìn)展。檢查方法：

CT→CTPCTA（血管成像）

MRIMRA（血管成像）

DWT（彌散成像）PWI（灌注成像）DSA（數(shù)字減影血管造影）使絕大部分的腦梗死的病因診斷成為可能，從而指導(dǎo)臨床治療方法的選擇。

小結(jié)二、腦梗死診治新進(jìn)展隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近10多年來1、動脈溶栓

2、動靜脈結(jié)合溶栓

3、機(jī)械取栓1、動脈溶栓臨床新藥物治療近幾年來的新藥上市：①丁基苯肽：國內(nèi)Ⅰ類新藥多中心隨機(jī)對照研究示：可降低神經(jīng)功能缺損程度和提高日常生活活動能力。（2005年中國報道）②人尿激肽原酶（尤瑞克林）：具有擴(kuò)張缺血腦組織的微動脈，開放側(cè)支循環(huán)之功效。（2007年多中心雙盲對照研究）③立普妥：穩(wěn)定斑塊。臨床新藥物治療近幾年來的新藥上市：診治方法：溶栓

㈠、靜脈溶栓

1997年美國FDA批準(zhǔn)重組組織型纖溶酶原激活物（rt–PA啊替輔酶）時間窗3h。

2008年ECASSⅢ新臨床試驗顯示：rt–PA（4.5h有效）時間窗增加1.5小時。

2002年中國“九五”攻關(guān)課題研究結(jié)果：UK100150萬U

（時間窗6h有效）研究結(jié)果示：可明顯地降低腦梗死的死亡率和致殘率。診治方法：溶栓㈠、靜脈溶栓例1：腦干梗死溶栓有效

患者盧**（***）男55歲住院號：21656X

以“反復(fù)眩暈10天，發(fā)作1天伴嘔吐，人事不省2小時”為主訴于2010.12.1510:00入院?；颊哂诮?0天來反復(fù)出現(xiàn)眩暈，鄉(xiāng)村醫(yī)生輸液后癥狀緩解，1天前頭暈加劇，伴視物旋轉(zhuǎn)，嘔吐胃內(nèi)容物，今早起床后尚能吃兩碗稀飯，至9時許自訴難受、畏寒、全身冒汗、逐漸出現(xiàn)意識不清隨即入院，10時到醫(yī)院。例1：腦干梗死溶栓有效患者盧**（***）

查體：T37℃P96次/分R21次/分BP120/70mmHg，神志呈中昏迷狀態(tài)（重壓眼眶無反映），全身大汗淋漓，雙瞳孔2.5mm，對光反映遲鈍，雙眼球向右側(cè)凝視，雙側(cè)鼻唇溝對稱，頸部稍抵抗，雙肺呼吸音低未聞及羅音，心率96次/分，律齊，無雜音，雙上肢屈曲，痙攣，雙下肢伸直，肌張力增高，經(jīng)疼痛刺激，右下肢可在床上水平移動，余三肢未見活動，病例征未引出，輔助檢查：頭顱CT（12.15）：左側(cè)基底節(jié)有低密度影，考慮腔梗，快速末梢血糖：6.2mmol/L，初步診斷：1.人事不省原因待查：腦梗塞？2.肺部感染？3高血壓病？（高血壓病史半年）.查體：T37℃P96次/分

住院治療經(jīng)過：患者入院后給予常規(guī)降纖，抗血板治療意識障礙未見好轉(zhuǎn)，至14:30上班時，見患者似如上述表現(xiàn)，考慮腦干梗死，準(zhǔn)備給予溶栓，但患者老婆拿不定主意，時間又快超過治療時間窗，只好幫家屬拿主意，并由三位副主任醫(yī)師簽字表示負(fù)責(zé)。隨后給予尿激酶150萬u快速靜脈溶栓，大約2h后意識逐漸轉(zhuǎn)清楚，可以對答，右側(cè)肢體可以自由活動，左上肢仍無力，左下肢可水平移動。入院第3天（12.17）頭顱MRI：腦干梗死（右側(cè)腦橋病灶占一半以上）并右側(cè)小腦、雙側(cè)基底節(jié)、雙枕頂葉多發(fā)性腦梗。腦萎縮、腦白質(zhì)變性。MRA：基底動脈未見顯示。住院治療經(jīng)過：MRI示：右側(cè)腦橋大片梗死，右側(cè)小腦雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔梗。MRI示：右側(cè)腦橋大片梗死，右側(cè)小腦雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔梗。入院后3天MRA：基底動脈未見顯影入院后3天MRA：基底動脈未見顯影

點評：

患者發(fā)病至溶栓時已6小時余，接診醫(yī)師診斷腦梗死？，使得治療方法不能選擇最佳方案，到要溶栓時家屬拿不定主意（農(nóng)村婦女，以及當(dāng)班醫(yī)師缺乏溝通技巧）;醫(yī)師本身也需承擔(dān)風(fēng)險，因此耽誤了最佳時機(jī)，否則效果可能更好，從頭顱MRI和MRA示：溶栓后尚有一半腦橋梗死，MRA基底動脈未見顯影，說明尚未完全溶開。點評：患者發(fā)病至溶栓時已6小時例2：腦梗死未溶栓李**（LI**)男，65歲2010.8.25入院入院前19天（2010.8.6），左側(cè)肢體無力約1小時余從FT到縣醫(yī)院門診就診，頭顱CT未見異常（CT號681）隨后回湖頭醫(yī)院住院治療；8.11到本院便民要店購買纖溶酶每次200Uivgttqa×10，8.23因癥狀未見好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)縣院。入院時意識清楚，CT示腦出血（右側(cè)半球）8.25上午癥狀加重,CT復(fù)查示腦出血加重,中線移位,瞳孔不等大,意識呈淺昏迷,建議轉(zhuǎn)外科去骨瓣減壓,病人家屬要求轉(zhuǎn)泉州。點評:門診醫(yī)師應(yīng)提高對早期腦梗的處理方法,特別是溶栓,時間就是大腦。例2：腦梗死未溶栓李**（LI**)男，65歲2發(fā)病后1小時的頭顱CT表現(xiàn)發(fā)病后1小時的頭顱CT表現(xiàn)發(fā)病后19天的頭顱CT表現(xiàn)發(fā)病后19天的頭顱CT表現(xiàn)例3:腦梗死溶栓蘇**(SU**)女50歲住院號:22613X

右側(cè)肢體無力5h于2011.3.2011:35入院,入院時右側(cè)肢體肌力3級,構(gòu)音含糊,頭顱CT:未見明顯異常,予uk150萬u,2h后肌力逐漸增加2天后肌力恢復(fù)正常,3.22頭顱MRI示右顱頂葉大片腦梗死。點評：溶栓后肌力在2h后提高大約2級，第三天可獨立行走，無明顯跛行但頭顱MRI卻見有大片梗死灶，見圖：例3:腦梗死溶栓蘇**(SU**)女溶栓前的CT溶栓前的CT溶栓前的CT溶栓前的CT溶栓后的MR溶栓后的MR溶栓后2小時肢體肌力溶栓后2小時肢體肌力

例4：無溶栓病情加重病例：廖**（LIAO**)女66歲住院號：22839X左側(cè)肢體無力4天于2011.4.139：00入院，4天前突然左側(cè)肢體無力1小時急診于GQ醫(yī)院，大約病后2h頭顱CT：未見明顯梗死灶，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院治療4天，未效而轉(zhuǎn)至本院，入院時T36.5R20次/分P82次/分BP100/80mmhg;意識清楚,心率(108次/分)快慢不齊強(qiáng)弱不一,脈短絀提示快速型房顫(心電圖提示),雙肺(—）左側(cè)肢體肌力2級，入院時頭顱CT：右側(cè)大面積腦梗死（大腦中動脈基底部梗死），見圖：例4：無溶栓病情加重病例：廖**（LIAO梗塞后七天CT所見梗塞后七天CT所見例5：腦干梗死溶栓治療葉××男68歲住院號：22906X

突然人事不省3h伴嘔吐于2011.4.205：00am入院3小時前先出現(xiàn)頭暈，全身冒汗，嘔吐胃內(nèi)容物2次，隨之出現(xiàn)人事不省，呼之不應(yīng)，急診入院。既往史；房顫病史3年，長期服用“華法林”、地乏辛、陪他樂可克。入院時查體；T35.2P72次/分R28次/分BP140/100mmhg神志呈中度昏迷中,呼吸不規(guī)則,右側(cè)瞳孔2.00mm,左側(cè)3.5mm.對光反映遲鈍,鼻唇溝對稱,心率80次/分,律不齊,心音強(qiáng)弱不一,四肢未見活動,強(qiáng)烈疼痛刺無反映.右側(cè)Babinski征(+)四肢肌張力正常。例5：腦干梗死溶栓治療葉××男68歲輔助檢查：血常規(guī)；血小板：199.00×10^9/L頭顱CT：提示腦萎縮（CT號2158）EKG：提示房顫,心率

(79次/分)溶栓監(jiān)測：PT(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)

1.74(0.73—1.3)

PT20.2(9—13)

APTT

43.3(20—40)

FIB

1.46

(2—48)

TT

23.2(14—21)輔助檢查：初步診斷:

1.超早期腦干梗死2.心率失常(房顫)3.高BP治療：入院后值班醫(yī)師(內(nèi)分泌科醫(yī)師)給予uk150萬u+Ns100mlivgtt30分鐘進(jìn)行溶栓治療，溶栓后1h多意識轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)3級減6:10am也就是溶栓后20分鐘,出現(xiàn)全程血尿,持續(xù)數(shù)天(暗紅色)4.24B超見膀胱內(nèi)高低不均回聲色塊(血塊.占位),當(dāng)天給予膀胱鏡檢查,術(shù)中見膀胱內(nèi)大量血塊。4.28：MRI(19138);右側(cè)小腦(3.3*3cm高信號)雙側(cè)丘腦、雙測枕葉可見多發(fā)片狀信號出院時情況：神志清楚，左側(cè)肢體肌力4+級，右側(cè)肢體正常。初步診斷:腦梗死的診斷與治療課件腦梗死的診斷與治療課件ThankYou??！ThankYou??！護(hù)理查房護(hù)理查房104目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評價護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級護(hù)師對下級護(hù)士的“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序為框架”的護(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護(hù)士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開展。對護(hù)理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問題的能力。護(hù)理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評價護(hù)理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護(hù)理程序的實施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對比性護(hù)理查房評價性護(hù)理查房

個案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級護(hù)理管理者對護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長每天評價性查房護(hù)士長總值班查房護(hù)士長每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長每天評價性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長對所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)制定查房計劃制定出詳細(xì)的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護(hù)士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長、護(hù)士組長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長、高級職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長或護(hù)理部人員；查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護(hù)士長、護(hù)士組長或高級中級職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問題病人對責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時進(jìn)行講解和提問。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價：護(hù)理問題是否確切，護(hù)理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時評價責(zé)任護(hù)士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段英語護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護(hù)士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問題進(jìn)行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進(jìn)行點評發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報病歷；3、主查護(hù)生對病人進(jìn)行簡要評估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問題及護(hù)理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護(hù)士長或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實行護(hù)士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對疾病治療和護(hù)理常識的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進(jìn)行必要的提問，以培養(yǎng)護(hù)士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。一級查房指責(zé)任護(hù)士查房，對所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評估病人的主要護(hù)理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護(hù)士對病人查房1次.三級查房護(hù)士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護(hù)理診斷或問題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護(hù)理查房制度。查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co143三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.三級護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問題為重點而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級護(hù)理查房.三級護(hù)理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護(hù)理程序的實施情況,如護(hù)理措施的落實、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級護(hù)理查房.

三級護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長/高年資護(hù)士護(hù)士長三級護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級分類三級查房責(zé)任護(hù)士

三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級護(hù)理查房目的幫助下級護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問題，

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長/高級責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準(zhǔn)備：參照“查房對象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：

查房程序.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士匯報*患者病情*闡述主要護(hù)理問題*護(hù)理措施及實施效果*護(hù)理難點、疑點及需協(xié)助解決的護(hù)理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長、時間為約5min三級查房的

查房程序.查：*高級責(zé)任護(hù)士對初級責(zé)任護(hù)士匯報的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問、核實初級責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實情況*點評護(hù)理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織

查房程序.講：*高級責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護(hù)士提問*對護(hù)理問題、措施的準(zhǔn)確性、及時性、有效性進(jìn)行評價*對病情觀察、護(hù)理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護(hù)士高級責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點提示病例的護(hù)理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長（或?qū)？谱o(hù)士）/高級責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護(hù)理措施要點，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長查房”、“高級責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織腦梗死的診斷與治療課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。腦梗死的診斷與治療課件腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍。現(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動—運(yùn)動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol