急性PE的診斷和治療課件1急性肺栓塞的診斷和治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

廖曉星急性肺栓塞的診斷和治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床而形成的一種疾病，其中絕大部分的栓子是血栓性質(zhì)的，故又稱肺血栓栓塞癥(PTE)定義肺栓塞（pulmonaryembolism3流行病學(xué)肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率和病死率均很高西方國(guó)家肺栓塞年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.5‰；美國(guó)每年約新發(fā)肺栓塞65萬(wàn)~70萬(wàn)人其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構(gòu)成第三位流行病學(xué)肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，4病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來(lái)完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)5病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%病因2.深靜脈血栓脫落肺栓塞6病因3.易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)；近期下肢外傷和/或手術(shù)；深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病、其它：長(zhǎng)期臥床、動(dòng)靜脈置管等病因3.易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)7分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、8病理生理機(jī)制病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能病理生理機(jī)制9診斷：癥狀突發(fā)呼吸困難（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸悶（43.6%），暈厥（10.2%）等診斷：癥狀突發(fā)呼吸困難（76.9%10診斷：體征心率>100/min（64.1%），血壓下降（38.5%），頸靜脈怒張（12.8%）；呼吸>20/min（71.7%），紫紺（53.8%），肺內(nèi)聞及干濕性羅音（46.2%）等診斷：體征心率>100/min（611臨床評(píng)價(jià)雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示臨床評(píng)價(jià)雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)12診斷：心電圖肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前導(dǎo)聯(lián)及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可見(jiàn)完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯由于心電圖表現(xiàn)常呈一過(guò)性，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其演變?cè)\斷：心電圖肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)13診斷：胸部Ｘ線平片肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征肺門動(dòng)脈增大、右肺下動(dòng)脈橫徑增寬、上腔靜脈和奇靜脈增寬可有栓塞同側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液診斷：胸部Ｘ線平片肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)14診斷：血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥診斷：血?dú)夥治?5診斷：血漿D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE診斷：血漿D-二聚體血漿D-二聚體為16診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看17診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通18診斷：CT和增強(qiáng)型CT普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況診斷：CT和增強(qiáng)型CT普通CT對(duì)肺栓19診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓20溶栓治療：機(jī)制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用溶栓治療：機(jī)制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶21溶栓治療：適應(yīng)證大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）伴血流動(dòng)力學(xué)改變并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環(huán)衰竭次大面積PE并右心功能障礙溶栓治療：適應(yīng)證大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）22溶栓治療：禁忌證絕對(duì)：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦中風(fēng)、創(chuàng)傷或手術(shù)；活動(dòng)性顱內(nèi)病變相對(duì)：未控制的重癥高血壓，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活檢、分娩、心肺復(fù)蘇，出血性視網(wǎng)膜病，左房血栓、動(dòng)脈瘤，心包炎、心內(nèi)膜炎，高齡（＞70歲），潛在的出血性疾病……溶栓治療：禁忌證絕對(duì)：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦23溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）SK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴UK負(fù)荷量2000IU/磅/10min，繼以2000IU/磅/h，持續(xù)12~24h靜滴r-tPA100mg/2h，持續(xù)靜滴溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）SK負(fù)荷量250，000IU24溶栓治療：時(shí)間窗與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是為了保護(hù)肺組織（肺有雙重血液供應(yīng)，且可直接從肺泡攝氧）越早越好目前溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，甚至更長(zhǎng)溶栓治療：時(shí)間窗與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，25抗凝治療：機(jī)制加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解預(yù)防附加血栓形成抗凝治療：機(jī)制加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解26抗凝治療：適應(yīng)證不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非近端肢體DVT高度疑診急性PE急性PE和DVT溶栓治療后的鞏固治療抗凝治療：適應(yīng)證不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非27抗凝治療：禁忌證活動(dòng)性出血血小板低于100×109/L嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠頭3個(gè)月和分娩前6周心內(nèi)膜炎、心包炎、動(dòng)脈瘤消化性潰瘍并出血抗凝治療：禁忌證活動(dòng)性出血28抗凝治療：方案靜脈普通肝素→口服華法令皮下注射低分子肝素→口服華法令全程皮下注射低分子肝素抗凝治療：方案靜脈普通肝素→口服華法令29抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負(fù)荷量80U/kg（或5000~10000U靜推，繼之18U.kg-1.h-1速度泵入，然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快在最初24小時(shí)內(nèi)使APTT維持于正常對(duì)照值的1.5~2.5倍維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負(fù)荷量80U/kg（或500030抗凝藥物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)，較好的劑量-效應(yīng)關(guān)系，血小板減少性出血發(fā)生率低，一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)適用于非大面積PE肌酐清除率低于30ml/min應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性抗凝藥物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度31抗凝藥物：維生素K拮抗劑采用SH或LMWH治療1~3天或達(dá)治療性APTT水平后應(yīng)口服維生素K拮抗劑華法令：首劑3-5mg，維持量1.5-3.0mg/d新抗凝：第一天2-4mg，維持量1-2mg/d雙香豆素：第一天200mg，第二天100mg，維持量25-75mg/d抗凝藥物：維生素K拮抗劑采用SH或LMWH治療1~3天或達(dá)治32

急診患者急性肺栓塞診斷

策略的臨床研究Thediagnosticstrategyofacutepulmonary

embolisminemergencypatients中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

廖曉星李欣關(guān)開(kāi)泮荊小莉詹紅馬中富唐皓

急診患者急性肺栓塞診斷

策略的臨33前言肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）在歐美等西方國(guó)家是一種常見(jiàn)病，其發(fā)病率及病死率均很高近年的研究表明PE在我國(guó)并非少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有尸解報(bào)告顯示70%以上的重癥PE被臨床醫(yī)師漏診提高PE的診斷水平是急需解決的問(wèn)題前言肺栓塞（pulmonaryembolism,34前言本研究將近10年來(lái)我院診斷的PE病例進(jìn)行回顧性分析并對(duì)我院急診科的患者進(jìn)行前瞻性研究，尋找適合急診應(yīng)用的PE診斷策略

前言35對(duì)象與方法1991年2月至2001年10月在我院診斷PE的住院患者39例，其中男27例、女12例，平均年齡48歲

對(duì)患者的臨床癥狀及體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸X片、螺旋CT和肺掃描等結(jié)果進(jìn)行回顧性分析；對(duì)診斷率、誤診率、漏診率和三日確診率作統(tǒng)計(jì)分析對(duì)象與方法1991年2月至2001年36對(duì)象與方法

以2002年2月至7月在我院急診科就診的22，500名內(nèi)科患者為研究對(duì)象，根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖、胸X片和血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)患者進(jìn)行臨床初篩對(duì)象與方法37對(duì)象與方法

對(duì)臨床可疑PE的患者，均首先進(jìn)行肺通氣/灌注掃描（V/Qlungscan），不能診斷或排除PE的患者接著進(jìn)行鏍旋CT或超高速CT（UFCT）檢查，仍不能肯定或排除PE的再進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并相應(yīng)地對(duì)有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)象與方法38對(duì)象與方法所有患者隨訪三個(gè)月觀察有無(wú)新診斷的PE，如有新診斷的PE則判定為漏診統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS軟件做χ2檢驗(yàn)對(duì)象與方法39

1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果診斷情況：十年來(lái)收住院病人260，000例，其中診斷為PE的為39例，占0.15‰；39例中三日內(nèi)確診11例，三日確診率為28.2%；通過(guò)肺掃描和或螺旋CT診斷的15例，占38.5%；其余24例均是通過(guò)臨床癥狀進(jìn)行診斷的，占61.5%

1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果診斷情況：401991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果

癥狀與體征：突發(fā)呼吸困難76.9%；心悸71.7%；胸痛35.9%；胸悶43.6%；咳嗽51.3%；咯血46.2%；暈厥10.2%呼吸>20次/min71.7%；心率>100/min64.1%；血壓下降38.5%；紫紺53.8%；肺內(nèi)聞及干濕性羅音46.2%；頸靜脈怒張12.8%1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果癥狀與體征：411991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果基本實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯬aO2<10.7kPa72.7%；PaCO2<5.33kPa占93%心電圖SIQIIITIII型45%；QIIITIII型15%；CRBBB型30%；V1-4T波倒置45%；右室負(fù)荷重40%胸部Ｘ線48%的患者示肺門增大、肺動(dòng)脈段突出、三角形浸潤(rùn)陰影；32%示異常陰影；16%胸腔積液1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果基本實(shí)驗(yàn)室檢421991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果影像學(xué)檢查：9例做雙下肢血管多普勒檢查，8例（88.9%）有深靜脈血栓形成15例做超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查，肺動(dòng)脈增寬、右室擴(kuò)大7例（46.7%）；三尖瓣返流7例（46.7%）;肺動(dòng)脈返流8例（53.3%）1例患者行放射性核素肺掃描，可見(jiàn)到多灶性肺灌注缺如1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果影像學(xué)檢查：431991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果電子計(jì)算機(jī)斷層掃描攝影（CT）檢查8例，2例（25%）可見(jiàn)三角形或楔形致密影，4例（50%）可見(jiàn)斑片狀陰影和肺動(dòng)脈擴(kuò)張螺旋CT，電子束CT檢查7例，7例（100%）均見(jiàn)到肺動(dòng)脈血栓形成，成充盈缺損征象1例病人行磁共振成像可見(jiàn)肺動(dòng)脈血栓形成1例患者行肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，充盈障礙1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果電子計(jì)算機(jī)斷44

2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果五個(gè)月間共有急診內(nèi)科患者約26000例，其中診斷為PE的有20例占0.89‰；20例中三日內(nèi)確診18例，三日確診率為90%通過(guò)肺掃描和/或螺旋CT診斷16例占80%；4例通過(guò)臨床癥狀診斷占20%

2002年2-7月前瞻性研究452002年2-7月前瞻性研究結(jié)果五個(gè)月間共40名患者經(jīng)臨床評(píng)價(jià)后疑診PE，且這些患者均有腫瘤、炎癥或其它內(nèi)外科疾病等基礎(chǔ)疾病40名患者中4例因在24小時(shí)內(nèi)死亡而僅完成心電圖、血?dú)夥治龊托夭縓線檢查，結(jié)合臨床特點(diǎn)而診斷PE2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果五個(gè)月間共40名患者經(jīng)臨床評(píng)462002年2-7月前瞻性研究結(jié)果其它疑診PE的36位患者按照新的診斷策略進(jìn)行檢查，其中有19例被排除PE，16例被確診為PE，1例（2.8%）因肺掃描和螺旋CT都不能明確診斷或排除PE而需要行肺動(dòng)脈造影檢查最終確診的PE患者共20例排除PE的19名患者隨訪3個(gè)月未見(jiàn)有新診斷的PE（PE漏診率為0）2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果其它疑診PE的36位患者按472002年2-7月前瞻性研究結(jié)果應(yīng)用本聯(lián)合診斷策略后，需要行肺動(dòng)脈造影檢查的比率和漏診率分別為2.8%和0，都在國(guó)際公認(rèn)的可接受范圍4%以內(nèi)2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果48比較

兩個(gè)不同時(shí)期PE診斷狀況比較：近5個(gè)月和過(guò)去十年的診斷狀況相比，確診PE的患者比例由0.15‰上升到0.89‰比較49比較三日確診率由28.2%上升到90%，通過(guò)肺掃描和或螺旋CT診斷的比例由38.5%上升為80%，通過(guò)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷的比率由61.5%下降到20%，兩兩相比均有顯著性差異比較50討論西方國(guó)家總?cè)巳篜E年發(fā)生率約為0.5‰，美國(guó)每年新發(fā)PE65萬(wàn)～70萬(wàn)人，其死亡率僅次于冠心病和腫瘤居人口死因構(gòu)成第三位討論51討論我院的病例回顧性分析表明：10年診斷PE39例，僅占同期總住院人數(shù)26萬(wàn)的0.15‰，甚至遠(yuǎn)低于西方國(guó)家總?cè)巳耗臧l(fā)生率在提高臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)并利用有效的診斷策略后，PE診斷率即達(dá)0.89‰這提示PE在我國(guó)并非少見(jiàn)病，但絕大部分被漏診或誤診討論我院的病例回顧性分析表明：10年診斷PE39例52討論回顧分析表明，PE的癥狀、體征及一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限討論53討論前瞻性研究表明：綜合應(yīng)用癥狀、體征及一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行PE可能性評(píng)價(jià)和初篩后，56%的疑診患者被最終診斷PE，而未疑診的患者隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有漏診病例這說(shuō)明臨床評(píng)價(jià)對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示討論54討論由于肺掃描和螺旋CT在我國(guó)許多基層醫(yī)院尚不能廣泛開(kāi)展，這更要求臨床醫(yī)生不斷地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并探索制定一套適合我國(guó)人群的預(yù)測(cè)方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)討論55討論臨床評(píng)價(jià)雖然是一種很好的篩查手段，但單純應(yīng)用這種方法存在較高的誤診率，近年來(lái)隨著D-二聚體、下肢血管多普勒、超聲心動(dòng)圖、肺掃描、螺旋CT及電子束CT應(yīng)用于臨床，PE的診斷水平得到了很大提高但這些方法的敏感性和特異性各異，只有聯(lián)合應(yīng)用多種檢查手段并按照一定的步驟選擇應(yīng)用才能更準(zhǔn)確地診斷PE討論臨床評(píng)價(jià)雖然是一種很好的篩查手段，但單純應(yīng)用這種56討論學(xué)者們提出許多診斷策略來(lái)解決PE的無(wú)創(chuàng)性診斷問(wèn)題在原無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者中，聯(lián)合使用D-二聚體、加壓超聲造影和放射性核素肺掃描診斷PE的效果令人滿意，最終94%的病人能夠得到確診而只有6%的病人需要造影檢查討論學(xué)者們提出許多診斷策略來(lái)解決PE的無(wú)創(chuàng)性診斷問(wèn)題57討論在受到腫瘤、炎癥或其它內(nèi)外科疾病干擾時(shí)，臨床評(píng)價(jià)、D-二聚體和肺掃描的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯下降至今沒(méi)有適用于伴有基礎(chǔ)疾病患者的理想診斷策略討論58討論研究證實(shí)：雖然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺掃描提供更多利于診斷和鑒別診斷的證據(jù)如能將螺旋CT和敏感性較高的肺掃描組成診斷策略聯(lián)合使用，則有可能既能保證診斷的敏感性又能擁有良好的特異性討論研究證實(shí)：雖然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺59討論根據(jù)這一思路，我們聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)及肺掃描和/或螺旋CT組成新的診斷策略用于急診患者PE的診斷與以往診斷狀況相比，診斷率、三日確診率和影象學(xué)確診率均明顯上升，而排除PE的患者隨訪3月未發(fā)現(xiàn)有漏診病例，表明這一診斷策略具有良好的應(yīng)用價(jià)值討論根據(jù)這一思路，我們聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)及肺掃描和/或螺旋60討論P(yáng)E是臨床上最難診斷的疾病之一，目前在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院中漏診、誤診現(xiàn)象仍然嚴(yán)重臨床評(píng)價(jià)聯(lián)合肺掃描和/或螺旋CT是診斷PE的一項(xiàng)有效的診斷策略，值得在臨床上推廣應(yīng)用討論61SⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;TV1-5invertedSⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;T62急性PE的診斷和治療課件63急性PE的診斷和治療課件64RightPulmonaryArteryRightPulmonaryArtery65LeftPulmonaryinfra-arteryLeftPulmonaryinfra-artery66RightPulmonaryinfra-arteryRightPulmonaryinfra-artery67急性PE的診斷和治療課件68Thankyou!Thankyou!69PPT制作思路及技巧70PPT制作思路及技巧7070調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題71調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯71學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)72學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明72PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式73PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理73PPT的邏73PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案74PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案74PPT的邏74討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。75PPT的邏輯性討論：小要求：75PPT的邏輯性75PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？76PPT的邏輯性PPT：76PPT的邏輯性76目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考77PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解77PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122378PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員78工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況79PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況379金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇80PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C80金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具81PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三81時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！82PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看82地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！83舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！83舉83三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！84舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！84舉84PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總85PPT的邏輯性85小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱86PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱886PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版87PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)87PPT的美觀性87關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底88PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底88PPT的美觀性88關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫89PPT的美觀性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作89封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。90關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；90關(guān)鍵90①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123491關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型123491關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性9192關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性92關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性92人力資源部1致謝2作者信息93關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息93關(guān)鍵93封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。94關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；94關(guān)鍵頁(yè)設(shè)944①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12395關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型12395關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性953頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄96關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄96關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀96傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄97關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄97關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)97傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。98關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。98關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)98圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)99圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。100關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。100關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)100創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。101關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)101目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。102關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)102方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)103方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)104PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。105關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1051062章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性1062章節(jié)名稱1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)106107一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性107一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)107108123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀性108123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1081091一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1091一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)109110標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性110標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都1101111傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1111傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)111112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性112關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性112113請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄113請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)113114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性114如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素114115如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀性115如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；115116邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性116邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性116117模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性117模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素117118左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性118左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP118119PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)119PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)1191.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1201.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)1211.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)1221.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用123另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開(kāi)始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫(huà)可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”1242.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖1252.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮126彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫(huà)效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為127不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)128129請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。129請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。129要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫(huà)不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大130要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少130急性PE的診斷和治療課件131急性肺栓塞的診斷和治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

廖曉星急性肺栓塞的診斷和治療中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院132定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）指全身靜脈系統(tǒng)內(nèi)的栓子游離后堵塞肺血管床而形成的一種疾病，其中絕大部分的栓子是血栓性質(zhì)的，故又稱肺血栓栓塞癥(PTE)定義肺栓塞（pulmonaryembolism133流行病學(xué)肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率和病死率均很高西方國(guó)家肺栓塞年發(fā)生率約為總?cè)巳旱?.5‰；美國(guó)每年約新發(fā)肺栓塞65萬(wàn)~70萬(wàn)人其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，居人口死因構(gòu)成第三位流行病學(xué)肺栓塞在歐美國(guó)家是一種常見(jiàn)病，134病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)是通過(guò)血管內(nèi)皮系統(tǒng)、血小板、凝血和纖溶系統(tǒng)之間相互的作用和調(diào)控來(lái)完成的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血或抗凝因子的改變及纖溶系統(tǒng)的異常、血流速度的改變均可導(dǎo)致血栓形成病因1.血栓性因素血液的正常狀態(tài)135病因2.深靜脈血栓脫落

肺栓塞是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來(lái)自機(jī)體的深靜脈歐美國(guó)家報(bào)道深靜脈血栓合并肺栓塞可達(dá)62%病因2.深靜脈血栓脫落肺栓塞136病因3.易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)或大手術(shù)；近期下肢外傷和/或手術(shù)；深靜脈血栓或PE病史；懷孕期或產(chǎn)后、手術(shù)后；嚴(yán)重的內(nèi)科疾病如感染性心內(nèi)膜炎、腎病綜合癥、風(fēng)心房顫、腫瘤、心衰、糖尿病、其它：長(zhǎng)期臥床、動(dòng)靜脈置管等病因3.易患人群近期的關(guān)節(jié)固定術(shù)137分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞2.按可診斷范圍分類：①臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；②伴有一過(guò)性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；③臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性肺栓塞3.按血栓大小分類：①大面積肺栓塞：有休克/低血壓；②非大面積肺栓塞分類1.按發(fā)病時(shí)間分類：急性肺栓塞、138病理生理機(jī)制病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個(gè)系統(tǒng)重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈壓升高、右心擴(kuò)大，進(jìn)而影響右心和左心功能病理生理機(jī)制139診斷：癥狀突發(fā)呼吸困難（76.9%），胸痛（35.9%），咯血（46.2%），咳嗽（51.3%）；心悸（71.7%），胸悶（43.6%），暈厥（10.2%）等診斷：癥狀突發(fā)呼吸困難（76.9%140診斷：體征心率>100/min（64.1%），血壓下降（38.5%），頸靜脈怒張（12.8%）；呼吸>20/min（71.7%），紫紺（53.8%），肺內(nèi)聞及干濕性羅音（46.2%）等診斷：體征心率>100/min（6141臨床評(píng)價(jià)雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限，但臨床醫(yī)生聯(lián)合應(yīng)用這些癥狀體征組成預(yù)測(cè)規(guī)則，進(jìn)而綜合分析這些變量，則對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示臨床評(píng)價(jià)雖然PE的癥狀、體征及基本實(shí)142診斷：心電圖肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)為I導(dǎo)聯(lián)Ｓ波加深,III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｑ波及Ｔ波倒置，即SIQIIITIII右胸前導(dǎo)聯(lián)及II、III、aVF的V1-4T波倒置；亦可見(jiàn)完全性/不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯由于心電圖表現(xiàn)常呈一過(guò)性，因此應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其演變?cè)\斷：心電圖肺栓塞最為常見(jiàn)的心電圖表現(xiàn)143診斷：胸部Ｘ線平片肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)局部血管紋理減少、肺體積減小、肺透亮度增加如合并肺梗死可出現(xiàn)肺周圍浸潤(rùn)性陰影，典型陰影呈截?cái)嗟淖刁w形陰影及“駝峰”征肺門動(dòng)脈增大、右肺下動(dòng)脈橫徑增寬、上腔靜脈和奇靜脈增寬可有栓塞同側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液診斷：胸部Ｘ線平片肺動(dòng)脈被阻塞而呈現(xiàn)144診斷：血?dú)夥治?/p>

肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥診斷：血?dú)夥治?45診斷：血漿D-二聚體血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對(duì)纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對(duì)PE的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能用來(lái)診斷PE診斷：血漿D-二聚體血漿D-二聚體為146診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號(hào)），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對(duì)于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達(dá)到95%和98%，但對(duì)于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看147診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無(wú)創(chuàng)性和經(jīng)過(guò)廣泛的臨床實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時(shí)，由于肺動(dòng)脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒(méi)有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測(cè)肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通148診斷：CT和增強(qiáng)型CT普通CT對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過(guò)肺部陰影的部位和形狀、肺動(dòng)脈是否擴(kuò)張、胸膜是否肥厚來(lái)間接推斷PE增型強(qiáng)CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況診斷：CT和增強(qiáng)型CT普通CT對(duì)肺栓149診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動(dòng)緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動(dòng)脈造影診斷：肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓150溶栓治療：機(jī)制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，迅速裂解纖維蛋白，使血塊溶解清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干擾凝血作用溶栓治療：機(jī)制藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶151溶栓治療：適應(yīng)證大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）伴血流動(dòng)力學(xué)改變并發(fā)休克和體循環(huán)低灌注原有心肺疾病由于次大面積PE引起循環(huán)衰竭次大面積PE并右心功能障礙溶栓治療：適應(yīng)證大面積PE（超過(guò)兩個(gè)肺葉血管）152溶栓治療：禁忌證絕對(duì)：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦中風(fēng)、創(chuàng)傷或手術(shù)；活動(dòng)性顱內(nèi)病變相對(duì)：未控制的重癥高血壓，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活檢、分娩、心肺復(fù)蘇，出血性視網(wǎng)膜病，左房血栓、動(dòng)脈瘤，心包炎、心內(nèi)膜炎，高齡（＞70歲），潛在的出血性疾病……溶栓治療：禁忌證絕對(duì)：近期活動(dòng)性胃腸道大出血；兩個(gè)月內(nèi)腦153溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）SK負(fù)荷量250，000IU/30min，繼以100，000IU/h，持續(xù)24h靜滴UK負(fù)荷量2000IU/磅/10min，繼以2000IU/磅/h，持續(xù)12~24h靜滴r-tPA100mg/2h，持續(xù)靜滴溶栓治療：方案（美國(guó)FDA）SK負(fù)荷量250，000IU154溶栓治療：時(shí)間窗與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是為了保護(hù)肺組織（肺有雙重血液供應(yīng)，且可直接從肺泡攝氧）越早越好目前溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至14天，甚至更長(zhǎng)溶栓治療：時(shí)間窗與AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，155抗凝治療：機(jī)制加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解預(yù)防附加血栓形成抗凝治療：機(jī)制加速內(nèi)源纖維蛋白溶解使血栓縮小甚至溶解156抗凝治療：適應(yīng)證不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非近端肢體DVT高度疑診急性PE急性PE和DVT溶栓治療后的鞏固治療抗凝治療：適應(yīng)證不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE和非157抗凝治療：禁忌證活動(dòng)性出血血小板低于100×109/L嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全近期手術(shù)史妊娠頭3個(gè)月和分娩前6周心內(nèi)膜炎、心包炎、動(dòng)脈瘤消化性潰瘍并出血抗凝治療：禁忌證活動(dòng)性出血158抗凝治療：方案靜脈普通肝素→口服華法令皮下注射低分子肝素→口服華法令全程皮下注射低分子肝素抗凝治療：方案靜脈普通肝素→口服華法令159抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負(fù)荷量80U/kg（或5000~10000U靜推，繼之18U.kg-1.h-1速度泵入，然后根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快在最初24小時(shí)內(nèi)使APTT維持于正常對(duì)照值的1.5~2.5倍維持有效抗凝5~7天臨床情況平穩(wěn)后過(guò)渡到口服抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（SH）首劑負(fù)荷量80U/kg（或5000160抗凝藥物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度高，半衰期較長(zhǎng)，較好的劑量-效應(yīng)關(guān)系，血小板減少性出血發(fā)生率低，一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)適用于非大面積PE肌酐清除率低于30ml/min應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性抗凝藥物：低分子肝素（LMWH）皮下注射吸收完全，生物利用度161抗凝藥物：維生素K拮抗劑采用SH或LMWH治療1~3天或達(dá)治療性APTT水平后應(yīng)口服維生素K拮抗劑華法令：首劑3-5mg，維持量1.5-3.0mg/d新抗凝：第一天2-4mg，維持量1-2mg/d雙香豆素：第一天200mg，第二天100mg，維持量25-75mg/d抗凝藥物：維生素K拮抗劑采用SH或LMWH治療1~3天或達(dá)治162

急診患者急性肺栓塞診斷

策略的臨床研究Thediagnosticstrategyofacutepulmonary

embolisminemergencypatients中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科

廖曉星李欣關(guān)開(kāi)泮荊小莉詹紅馬中富唐皓

急診患者急性肺栓塞診斷

策略的臨163前言肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）在歐美等西方國(guó)家是一種常見(jiàn)病，其發(fā)病率及病死率均很高近年的研究表明PE在我國(guó)并非少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)有尸解報(bào)告顯示70%以上的重癥PE被臨床醫(yī)師漏診提高PE的診斷水平是急需解決的問(wèn)題前言肺栓塞（pulmonaryembolism,164前言本研究將近10年來(lái)我院診斷的PE病例進(jìn)行回顧性分析并對(duì)我院急診科的患者進(jìn)行前瞻性研究，尋找適合急診應(yīng)用的PE診斷策略

前言165對(duì)象與方法1991年2月至2001年10月在我院診斷PE的住院患者39例，其中男27例、女12例，平均年齡48歲

對(duì)患者的臨床癥狀及體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸X片、螺旋CT和肺掃描等結(jié)果進(jìn)行回顧性分析；對(duì)診斷率、誤診率、漏診率和三日確診率作統(tǒng)計(jì)分析對(duì)象與方法1991年2月至2001年166對(duì)象與方法

以2002年2月至7月在我院急診科就診的22，500名內(nèi)科患者為研究對(duì)象，根據(jù)臨床癥狀、體征、心電圖、胸X片和血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)患者進(jìn)行臨床初篩對(duì)象與方法167對(duì)象與方法

對(duì)臨床可疑PE的患者，均首先進(jìn)行肺通氣/灌注掃描（V/Qlungscan），不能診斷或排除PE的患者接著進(jìn)行鏍旋CT或超高速CT（UFCT）檢查，仍不能肯定或排除PE的再進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并相應(yīng)地對(duì)有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)象與方法168對(duì)象與方法所有患者隨訪三個(gè)月觀察有無(wú)新診斷的PE，如有新診斷的PE則判定為漏診統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS軟件做χ2檢驗(yàn)對(duì)象與方法169

1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果診斷情況：十年來(lái)收住院病人260，000例，其中診斷為PE的為39例，占0.15‰；39例中三日內(nèi)確診11例，三日確診率為28.2%；通過(guò)肺掃描和或螺旋CT診斷的15例，占38.5%；其余24例均是通過(guò)臨床癥狀進(jìn)行診斷的，占61.5%

1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果診斷情況：1701991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果

癥狀與體征：突發(fā)呼吸困難76.9%；心悸71.7%；胸痛35.9%；胸悶43.6%；咳嗽51.3%；咯血46.2%；暈厥10.2%呼吸>20次/min71.7%；心率>100/min64.1%；血壓下降38.5%；紫紺53.8%；肺內(nèi)聞及干濕性羅音46.2%；頸靜脈怒張12.8%1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果癥狀與體征：1711991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果基本實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鯬aO2<10.7kPa72.7%；PaCO2<5.33kPa占93%心電圖SIQIIITIII型45%；QIIITIII型15%；CRBBB型30%；V1-4T波倒置45%；右室負(fù)荷重40%胸部Ｘ線48%的患者示肺門增大、肺動(dòng)脈段突出、三角形浸潤(rùn)陰影；32%示異常陰影；16%胸腔積液1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果基本實(shí)驗(yàn)室檢1721991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果影像學(xué)檢查：9例做雙下肢血管多普勒檢查，8例（88.9%）有深靜脈血栓形成15例做超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查，肺動(dòng)脈增寬、右室擴(kuò)大7例（46.7%）；三尖瓣返流7例（46.7%）;肺動(dòng)脈返流8例（53.3%）1例患者行放射性核素肺掃描，可見(jiàn)到多灶性肺灌注缺如1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果影像學(xué)檢查：1731991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果電子計(jì)算機(jī)斷層掃描攝影（CT）檢查8例，2例（25%）可見(jiàn)三角形或楔形致密影，4例（50%）可見(jiàn)斑片狀陰影和肺動(dòng)脈擴(kuò)張螺旋CT，電子束CT檢查7例，7例（100%）均見(jiàn)到肺動(dòng)脈血栓形成，成充盈缺損征象1例病人行磁共振成像可見(jiàn)肺動(dòng)脈血栓形成1例患者行肺動(dòng)脈造影可見(jiàn)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，充盈障礙1991-2001年P(guān)E患者回顧性分析結(jié)果電子計(jì)算機(jī)斷174

2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果五個(gè)月間共有急診內(nèi)科患者約26000例，其中診斷為PE的有20例占0.89‰；20例中三日內(nèi)確診18例，三日確診率為90%通過(guò)肺掃描和/或螺旋CT診斷16例占80%；4例通過(guò)臨床癥狀診斷占20%

2002年2-7月前瞻性研究1752002年2-7月前瞻性研究結(jié)果五個(gè)月間共40名患者經(jīng)臨床評(píng)價(jià)后疑診PE，且這些患者均有腫瘤、炎癥或其它內(nèi)外科疾病等基礎(chǔ)疾病40名患者中4例因在24小時(shí)內(nèi)死亡而僅完成心電圖、血?dú)夥治龊托夭縓線檢查，結(jié)合臨床特點(diǎn)而診斷PE2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果五個(gè)月間共40名患者經(jīng)臨床評(píng)1762002年2-7月前瞻性研究結(jié)果其它疑診PE的36位患者按照新的診斷策略進(jìn)行檢查，其中有19例被排除PE，16例被確診為PE，1例（2.8%）因肺掃描和螺旋CT都不能明確診斷或排除PE而需要行肺動(dòng)脈造影檢查最終確診的PE患者共20例排除PE的19名患者隨訪3個(gè)月未見(jiàn)有新診斷的PE（PE漏診率為0）2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果其它疑診PE的36位患者按1772002年2-7月前瞻性研究結(jié)果應(yīng)用本聯(lián)合診斷策略后，需要行肺動(dòng)脈造影檢查的比率和漏診率分別為2.8%和0，都在國(guó)際公認(rèn)的可接受范圍4%以內(nèi)2002年2-7月前瞻性研究結(jié)果178比較

兩個(gè)不同時(shí)期PE診斷狀況比較：近5個(gè)月和過(guò)去十年的診斷狀況相比，確診PE的患者比例由0.15‰上升到0.89‰比較179比較三日確診率由28.2%上升到90%，通過(guò)肺掃描和或螺旋CT診斷的比例由38.5%上升為80%，通過(guò)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷的比率由61.5%下降到20%，兩兩相比均有顯著性差異比較180討論西方國(guó)家總?cè)巳篜E年發(fā)生率約為0.5‰，美國(guó)每年新發(fā)PE65萬(wàn)～70萬(wàn)人，其死亡率僅次于冠心病和腫瘤居人口死因構(gòu)成第三位討論181討論我院的病例回顧性分析表明：10年診斷PE39例，僅占同期總住院人數(shù)26萬(wàn)的0.15‰，甚至遠(yuǎn)低于西方國(guó)家總?cè)巳耗臧l(fā)生率在提高臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)并利用有效的診斷策略后，PE診斷率即達(dá)0.89‰這提示PE在我國(guó)并非少見(jiàn)病，但絕大部分被漏診或誤診討論我院的病例回顧性分析表明：10年診斷PE39例182討論回顧分析表明，PE的癥狀、體征及一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都是非特異性的，任何單獨(dú)一項(xiàng)的診斷價(jià)值都很有限討論183討論前瞻性研究表明：綜合應(yīng)用癥狀、體征及一般實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行PE可能性評(píng)價(jià)和初篩后，56%的疑診患者被最終診斷PE，而未疑診的患者隨訪3個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有漏診病例這說(shuō)明臨床評(píng)價(jià)對(duì)PE的診斷有相當(dāng)精確的提示討論184討論由于肺掃描和螺旋CT在我國(guó)許多基層醫(yī)院尚不能廣泛開(kāi)展，這更要求臨床醫(yī)生不斷地總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)并探索制定一套適合我國(guó)人群的預(yù)測(cè)方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)討論185討論臨床評(píng)價(jià)雖然是一種很好的篩查手段，但單純應(yīng)用這種方法存在較高的誤診率，近年來(lái)隨著D-二聚體、下肢血管多普勒、超聲心動(dòng)圖、肺掃描、螺旋CT及電子束CT應(yīng)用于臨床，PE的診斷水平得到了很大提高但這些方法的敏感性和特異性各異，只有聯(lián)合應(yīng)用多種檢查手段并按照一定的步驟選擇應(yīng)用才能更準(zhǔn)確地診斷PE討論臨床評(píng)價(jià)雖然是一種很好的篩查手段，但單純應(yīng)用這種186討論學(xué)者們提出許多診斷策略來(lái)解決PE的無(wú)創(chuàng)性診斷問(wèn)題在原無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者中，聯(lián)合使用D-二聚體、加壓超聲造影和放射性核素肺掃描診斷PE的效果令人滿意，最終94%的病人能夠得到確診而只有6%的病人需要造影檢查討論學(xué)者們提出許多診斷策略來(lái)解決PE的無(wú)創(chuàng)性診斷問(wèn)題187討論在受到腫瘤、炎癥或其它內(nèi)外科疾病干擾時(shí)，臨床評(píng)價(jià)、D-二聚體和肺掃描的預(yù)測(cè)價(jià)值明顯下降至今沒(méi)有適用于伴有基礎(chǔ)疾病患者的理想診斷策略討論188討論研究證實(shí)：雖然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺掃描提供更多利于診斷和鑒別診斷的證據(jù)如能將螺旋CT和敏感性較高的肺掃描組成診斷策略聯(lián)合使用，則有可能既能保證診斷的敏感性又能擁有良好的特異性討論研究證實(shí)：雖然螺旋CT的敏感性稍嫌不足，但能比肺189討論根據(jù)這一思路，我們聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)及肺掃描和/或螺旋CT組成新的診斷策略用于急診患者PE的診斷與以往診斷狀況相比，診斷率、三日確診率和影象學(xué)確診率均明顯上升，而排除PE的患者隨訪3月未發(fā)現(xiàn)有漏診病例，表明這一診斷策略具有良好的應(yīng)用價(jià)值討論根據(jù)這一思路，我們聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)及肺掃描和/或螺旋190討論P(yáng)E是臨床上最難診斷的疾病之一，目前在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院中漏診、誤診現(xiàn)象仍然嚴(yán)重臨床評(píng)價(jià)聯(lián)合肺掃描和/或螺旋CT是診斷PE的一項(xiàng)有效的診斷策略，值得在臨床上推廣應(yīng)用討論191SⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;TV1-5invertedSⅠQⅢTⅢ;STV1-5depressed;T192急性PE的診斷和治療課件193急性PE的診斷和治療課件194RightPulmonaryArteryRightPulmonaryArtery195LeftPulmonaryinfra-arteryLeftPulmonaryinfra-artery196RightPulmonaryinfra-arteryRightPulmonaryinfra-artery197急性PE的診斷和治療課件198Thankyou!Thankyou!199PPT制作思路及技巧200PPT制作思路及技巧70200調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題201調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類：邏輯201學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)202學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明202PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式203PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理73PPT的邏203PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案204PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案74PPT的邏204討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。205PPT的邏輯性討論：小要求：75PPT的邏輯性205PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？206PPT的邏輯性PPT：76PPT的邏輯性206目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考207PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解207PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223208PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員208工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況209PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3209金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇210PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C210金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具211PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三211時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！212PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看212地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！213舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！83舉213三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！214舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！84舉214PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總215PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總