腦卒中的規(guī)范化治療腦卒中的規(guī)范化治療1目錄腦血管病定義卒中的分類腦卒中的診治流程各型腦卒中的診治目錄腦血管病定義2概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變；腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病包括缺血性腦血管病和出血性腦血管??；概念腦血管疾病(cerebrovasculardiseas32022/12/184卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/12/144卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支4急性卒中流程Hazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:1）識(shí)別卒中開始的癥狀和體征（Detection）2）啟動(dòng)EMS體系（Dispatch）3）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療（Delivery）4）收入急診（Door）5）資料（Data）6）治療決策（Decision）7）藥物治療（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前評(píng)估及處理。急性卒中流程Hazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:5一側(cè)肢體半（伴或不伴面部）無力；側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐卒中？識(shí)別卒中開始的癥狀和體征

Detection一側(cè)肢體半（伴或不伴面部）無力；說話不清或理解語言困難；雙眼6啟動(dòng)EMS體系Dispatch

急救處理1、處理氣道、呼吸和循環(huán)問題2、心臟監(jiān)護(hù)3、建立靜脈通道4、吸氧5、評(píng)估有無低血糖啟動(dòng)EMS體系Dispatch急救處理1、處理氣道、呼7轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療Delivery應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)盡快1、非低血糖患者輸含糖液體2、過度降低血壓3、大量靜脈輸液1、癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；2、近期患病史；3.既往病史；4、近期用藥史將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療Delivery應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)盡快18收入急診Door病史采集診斷與評(píng)估處理病史采集體格檢查是否為腦卒中？缺血性還是出血性？能否溶栓？密切監(jiān)護(hù)基本生命體征需緊急處理的情況收入急診Door病史采集診斷與評(píng)估處理病史采集是否為腦卒中9腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表10卒中病人的資料獲取Data詢問病史：確定發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素查體：提供定位信息；化驗(yàn)檢查：血常規(guī),凝血功能，腎功能,電解質(zhì)，血糖；心電圖檢查影像學(xué)檢查：頭顱CT或頭顱MRI+DWI血管評(píng)估：頸動(dòng)脈彩超、TCD、CTA、MRA、DSA卒中病人的資料獲取Data詢問病史：確定發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)11腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)

性增加1倍

性別

男女之比約為1.1～1.5∶1

種族遺傳因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓病

收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。控制高血壓可明顯減少腦卒中。糖尿病

Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍

高脂血癥冠心病動(dòng)脈粥樣硬化高同性半胱氨酸血癥腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后12結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估頭顱CT頭顱MRI+DWI+Flair對(duì)于出血和缺血性腦血管基本有良好鑒別作用！結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估頭顱CT對(duì)于出血和缺血性腦血管基本有良好鑒別13急性腦卒中診治指南2014

推薦意見：盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。急性腦卒中診治指南2014 推薦意見：盡可能在到達(dá)急診室后14CT早期征象島帶征消失灰白質(zhì)界線不清腦溝變淺動(dòng)脈高密度征CT早期征象島帶征消失1516殼核出血丘腦出血破入腦室16殼核出血丘腦出血破入腦室16蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血17頭顱MRI+DWIDWI反映細(xì)胞毒性水腫，能及時(shí)顯示急性腦梗塞；起病30min即可顯示病灶；FLAIR成像：液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，反映細(xì)胞外水腫；以上序列合理的結(jié)合能辨別病灶的急慢，腦出血和腦梗塞等。頭顱MRI+DWIDWI反映細(xì)胞毒性水腫，能及時(shí)顯示急性腦梗18大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗塞大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗塞192022/12/1820DWI中梗塞表現(xiàn)2022/12/1420DWI中梗塞表現(xiàn)20橋腦梗塞橋腦梗塞21頭顱MRI分水嶺腦梗塞頭顱MRI分水嶺腦梗塞22紅色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間同側(cè)動(dòng)脈狹窄更容易出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動(dòng)脈狹窄分水嶺梗死特點(diǎn)意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致藍(lán)色是外分水嶺紅色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間大腦前動(dòng)脈和大23腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒—TCD頸部血管B超頭顱MRA頭顱CTA腦血管造影--DSA腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒—TCD24經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）局部血流速度增快，顱內(nèi)段>140cm/s，PI減低，提示可能存在血管狹窄。血流速度減慢相對(duì)意義不大。血流速度：MCA>ACA>ICA>PCA>BA>VA側(cè)支循環(huán)建立情況微栓子（MES）監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）局部血流速度增快，顱內(nèi)段>140cm25頸動(dòng)脈超聲鑒別有無斑塊及斑塊性質(zhì)確定斑塊表面的潰瘍確定頸動(dòng)脈狹窄程度了解狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變頸動(dòng)脈超聲鑒別有無斑塊及斑塊性質(zhì)26頭顱MRA血管成像速度度快，無創(chuàng)傷全方位成像有夸大效應(yīng)頭顱MRA血管成像27頭顱MRA顯示血管狹窄頭顱MRA顯示血管狹窄28頭顱CTA右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄頭顱CTA右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄292022/12/1830CTA能反映血管與骨的關(guān)系2022/12/1430CTA能反映血管與骨的關(guān)系30頭顱CTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤頭顱CTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤31腦血管造影（DSA）DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)成像，顯示血流全過程包括主動(dòng)脈弓造影和腦血管造影腦血管造影（DSA）DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)成像，顯示血流全過程322022/12/1833DSA大腦中動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2022/12/1433DSA大腦中動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄332022/12/1834

治療決策Decision和藥物治療Drug氣道和通氣：插管指征：pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。生命體征：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、瞳孔、意識(shí)）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí) 2022/12/1434治療決策Decision和藥物治療34急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評(píng)估生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者不穩(wěn)定搶救卒中單元或病房腦出血患者無手術(shù)禁忌可考慮手術(shù)或介入治療缺血性腦卒中發(fā)?。?-6小時(shí)無禁忌癥者可考慮溶栓急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評(píng)估生命體征平穩(wěn)腦CT/M35各型卒中的診療要點(diǎn)缺血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血各型卒中的診療要點(diǎn)缺血性腦血管病36缺血性腦血管病缺血性腦血管病37診斷流程5、病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？CT/MRI排除腦出血3、腦卒中嚴(yán)重程度？神經(jīng)功能量表4、能否進(jìn)行溶栓治療診斷流程5、病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)1、是否為腦卒中？排除非38急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)提示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24小時(shí)以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病39急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識(shí)(2014)推薦意見：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)）（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)）（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)）。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識(shí)(2014)推薦意見：40一般處理（一）呼吸與吸氧 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣到功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 腦梗死后24h應(yīng)常規(guī)心電圖檢查，有條件可進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫等心律失常，避免或慎用加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因；對(duì)于體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。一般處理（一）呼吸與吸氧41一般處理（四）血壓控制 高血壓：根據(jù)2014指南報(bào)道，強(qiáng)化降壓無明顯獲益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或MAP>130mmHg。 卒中后低血壓： 1、準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下 2、缺血性腦卒中后24h后血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理 3、卒中后病情穩(wěn)定，可于起病后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始降壓治療 4、卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。一般處理（四）血壓控制42一般處理（五）血糖

血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，控制在7.7~10mmol/L。

血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持一般處理（五）血糖43特殊治療2014改善腦血循環(huán)擴(kuò)容降纖抗凝溶栓抗血小板擴(kuò)張血管注意個(gè)體化治療特殊治療2014改善腦血擴(kuò)容降纖抗凝溶栓抗血小板擴(kuò)張血管注意44溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用:恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶關(guān)鍵:抓住治療時(shí)機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锍缙谌芩寡“寰奂渲袉卧芩ㄖ委熑芩ㄖ委熓悄X梗死有效的治療方法之一超早期溶栓45溶栓1、靜脈溶栓：rtPA和尿激酶 適應(yīng)癥：缺血性卒中導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損癥狀 癥狀出現(xiàn)＜3小時(shí) 年齡≥18歲 簽署知情同意書 2、血管內(nèi)介入溶栓1、靜脈溶栓：rtPA和尿激酶46溶栓適應(yīng)癥年齡18-75歲發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變患者或家屬簽署知情同意書。溶栓適應(yīng)癥年齡18-75歲發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)腦功能損害的體征持續(xù)47溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3，血糖<2.7mmol/L。血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。妊娠。溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有48靜脈溶栓治療推薦意見（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3~4.5h（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選話患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療使用方法：rtPA0.9mg/ks（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）靜脈溶栓治療推薦意見（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（1級(jí)推薦49靜脈溶栓治療推薦意見（2）沒有條件使用rtPA，且發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如果不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者使用方法：尿激酶100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈溶栓治療推薦意見（2）沒有條件使用rtPA，且發(fā)病6h內(nèi)50靜脈溶栓治療推薦意見（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推薦到溶栓24h后開始（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）靜脈溶栓治療推薦意見（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥51抗血小板推薦意見對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性期后可改為預(yù)防劑量（50-325mg/d）123溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）抗血小板推薦意見對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血52抗凝推薦意見123對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）抗凝推薦意見123對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇53抗凝推薦意見45對(duì)于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）凝血酶抑制劑治療急性缺血性腦卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物旨在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（3級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）抗凝推薦意見45對(duì)于缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用54降纖擴(kuò)容擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（II級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦）降纖擴(kuò)容擴(kuò)血管對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是55神經(jīng)保護(hù)其他療法（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（2）缺血性卒中起病前已服用他汀的患者可繼續(xù)口服他汀治療（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護(hù)其他療法（1）神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高56急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高梗死后出血轉(zhuǎn)換癲癇吞咽困難肺炎排尿困難與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高57腦水腫與顱內(nèi)壓增高1234臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等（I級(jí)推薦）可使用甘露醇靜脈滴注（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）腦水腫與顱內(nèi)壓增高1234臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因58梗死后出血轉(zhuǎn)換癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：病情穩(wěn)定后一般于10d-數(shù)周開始抗栓治療對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林梗死后出血轉(zhuǎn)換癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（I級(jí)59癲癇1234不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）孤立發(fā)作1次或急性期發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（IV級(jí)證據(jù)，D級(jí)推薦）腦卒中后2-3個(gè)月即長(zhǎng)期藥物治療（I級(jí)推薦）腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級(jí)推薦）癲癇1234不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物孤立發(fā)作1次或急性期發(fā)60吞咽困難建議患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）吞咽功能短期不能恢復(fù)者可早期插鼻胃管（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）吞咽困難長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行PEG（經(jīng)皮胃造瘺）進(jìn)食（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）吞咽困難建議患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估（II級(jí)推61肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）疑有肺炎的發(fā)熱患者硬給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）肺炎早期評(píng)估和處理吞咽困難和誤吸問題，對(duì)意識(shí)障礙者應(yīng)特別注意62排尿困難與尿路感染1234建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治療記錄排尿日記（II級(jí)證據(jù)，B級(jí)證據(jù)）尿失禁者應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿，可定時(shí)使用便盆或便壺白天每2h1次，晚上每4h1次（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）尿儲(chǔ)留者應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿排尿時(shí)可在恥骨上聯(lián)合施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）有尿路感染者硬給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（I級(jí)推薦）排尿困難與尿路感染1234建議對(duì)排尿障礙進(jìn)行早期評(píng)估和康復(fù)治63深靜脈血栓形成和肺栓塞1234鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡量避免下肢（特別是癱瘓側(cè)）靜脈輸液（I級(jí)推薦）對(duì)于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌者，可予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者可予阿司匹林治療（1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對(duì)有抗凝禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)0深靜脈血栓形成和肺栓塞1234鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、抬高下肢；盡64腦出血腦出血65

盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))出血量評(píng)估：根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可采用多田公式，方法如下：

出血量﹦0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數(shù)（cm）腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因 盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)66腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評(píng)估(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(Ⅰ級(jí)推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。腦出血的急診診斷和評(píng)估及病因CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血67急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白，但不建議長(zhǎng)期使用(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)或甘露醇無效的顱高壓危象(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見顱高壓推薦意見：68急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見：急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見：69急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常范圍(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血腫體積擴(kuò)大，但可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，臨床效果尚不清楚，不推薦廣泛無選擇性使用(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑推薦意見：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證實(shí)(Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見：監(jiān)測(cè)血糖，控制血糖在正常70急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血，治療用量(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關(guān)的腦出血應(yīng)終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療，可靜脈使用VitK(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；與新鮮冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復(fù)合物(PCC)未顯示更好的預(yù)后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：71急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：盡管重組人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復(fù)體內(nèi)的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關(guān)腦出血的拮抗劑(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；治療溶栓相關(guān)腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：72急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者的總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)小，出血風(fēng)險(xiǎn)高（如淀粉樣腦血管?。ㄗh抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見：73急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：對(duì)于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑≥3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：74急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(用或不用溶栓藥物)的療效待證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局或降低死亡率的證據(jù)不足，且極早期開顱術(shù)可能使再出血的風(fēng)險(xiǎn)加大(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；對(duì)于72小時(shí)內(nèi)的中至較大量基底節(jié)腦出血（≥30ml）可以考慮微創(chuàng)血腫粉碎清除術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：75不宜手術(shù)：

深昏迷，雙瞳孔散大，去腦強(qiáng)直

肝、腎等臟器損害或消化道出血急性腦出血治療推薦意見不宜手術(shù)：急性腦出血治療推薦意見76急性腦出血治療推薦意見癲癇推薦意見：有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測(cè)的指征(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；精神狀態(tài)的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；卒中后2~3個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物治療(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見癲癇推薦意見：77急性腦出血治療推薦意見深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：對(duì)于癱瘓程度重、長(zhǎng)期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對(duì)發(fā)生深靜脈血栓的肢體行血管多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防推薦意見：78腦出血預(yù)后及再出血相關(guān)因素分析流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)患者年齡、出血部位、血腫體積、腦室出血量和GCS評(píng)分等與急性腦出血預(yù)后相關(guān)；此外，也受患者及其家屬能否接受全程治療和醫(yī)務(wù)人員的治療態(tài)度等因素影響新指南建議在腦出血發(fā)病早期應(yīng)予以積極治療，至少應(yīng)住院觀察治療2d視患者具體情況決定是否放棄搶救（II類證據(jù)）腦葉出血常與腦血管淀粉樣變性有關(guān)，易于復(fù)發(fā)；而基底節(jié)區(qū)、丘腦或腦干等部位出血的再出血風(fēng)險(xiǎn)則較低此外，首次發(fā)生的腦葉出血、高齡、服用抗凝藥物、載脂蛋白Eε2或Eε4等位基因表達(dá)，以及MRI上微小出血灶的多少均與再出血有關(guān)（II類證據(jù)）腦出血預(yù)后及再出血相關(guān)因素分析流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)患者年齡、出79蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的規(guī)范化治療培訓(xùn)課件80蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)高度提示SAH：

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征

伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍

檢查無局灶性神經(jīng)體征臨床確診SAH1.CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象2.腰穿壓力明顯增高&血性CSF3.眼底玻璃體下片塊狀出血腦血4.影像學(xué)檢查（DSA、CTA、MRA）：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。5.其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點(diǎn)高度提示SAH：臨床確診SAH81 （1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽性率達(dá)95%，但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。

（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。

其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。 （1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法82aSAH2014指南1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。aSAH2014指南1.aSAH是一種常被誤診的臨床急癥，突83aSAH2014指南4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已通過無創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。aSAH2014指南4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行84HuntandHessScale分級(jí)法Ⅰ級(jí)無癥狀或輕微頭痛及輕度頸強(qiáng)直Ⅱ級(jí)中-重度頭痛.頸強(qiáng)直除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神

經(jīng)功能缺失Ⅲ級(jí)倦睡，意識(shí)模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級(jí)木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，可能有早期的去腦強(qiáng)

直及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙Ⅴ級(jí)深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)若有嚴(yán)重的全身疾患如：高血壓糖尿病嚴(yán)重動(dòng)脈硬化慢性肺病及動(dòng)脈造影上有嚴(yán)重血管痙攣要加一級(jí)。HuntandHessScale分級(jí)法Ⅰ級(jí)無癥狀或85

發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。

（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。

（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無再出血表現(xiàn)。

（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。 （4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。 發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦862022/12/1887蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神外手術(shù)治療HuntandHessScaleI、II、III級(jí)，發(fā)病<48h，或懷疑動(dòng)脈瘤、AVM。Hunt&Hess分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者如發(fā)生腦積水需急診腦室引流。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者，如有腦內(nèi)血腫，應(yīng)手術(shù)清除血腫、急診夾閉動(dòng)脈瘤以挽救生命。2022/12/1487蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神外手術(shù)治87蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神內(nèi)治療

HuntandHessScale>III級(jí)，或發(fā)病>48h。處理原則

1.安靜臥床2.對(duì)癥處理（1）降顱內(nèi)壓：（2）調(diào)控血壓：（3）鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：（4）控制精神癥狀：（5）抗抽搐：（6）糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應(yīng)用4.治療并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）神內(nèi)治療881、保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物。5、加強(qiáng)護(hù)理：如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。1、保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；89（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八??？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、抗纖溶藥物：抗纖溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。（二）防治再出血90（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血91（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。（四）防治腦積水92（五）病變血管的處理1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無需開顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。2、外科手術(shù)：動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。（五）病變血管的處理93aSAH2014指南1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。沒有證據(jù)表明類固醇對(duì)SAH患者有效（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。3在動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉之前，收縮壓應(yīng)維持在180mmHg以下；使用止痛藥和尼莫地平就有可能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。aSAH2014指南1.對(duì)于伴有臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給94aSAH2014指南4.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，應(yīng)考慮進(jìn)一步降低血壓（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5.如果血壓被降低，平均動(dòng)脈壓應(yīng)至少維持在90mmHg。目前尚無內(nèi)科治療手段能減少再出血而改善預(yù)后（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。6.一些使用止血藥進(jìn)行的小樣本試驗(yàn)需要修改方案后進(jìn)一步研究（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。aSAH2014指南4.如果用這些治療方法后收縮壓依然很高，95小結(jié)時(shí)間就是生命小結(jié)時(shí)間就是生命96謝謝！謝謝！97PPT制作思路及技巧98PPT制作思路及技巧9898調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題99調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯99學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)100學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明100PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式101PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理101PPT的101PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案102PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案102PPT的102討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。103PPT的邏輯性討論：小要求：103PPT的邏輯性103PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？104PPT的邏輯性PPT：104PPT的邏輯性104目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考105PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解105PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223106PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員106工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況107PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3107金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇108PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C108金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具109PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三109時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！110PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看110地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！111舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！111111三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！112舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！112112PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總113PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總113PPT的邏輯性113小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱114PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1114PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版115PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)115PPT的美觀性115關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底116PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底116PPT的美觀性116關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫117PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作117封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。118關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；118關(guān)118①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型1234119關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性119120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性120人力資源部1致謝2作者信息121關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息121關(guān)121封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。122關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；122關(guān)鍵頁1224①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123123關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123123關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1233頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄124關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄124關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美124傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄125關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄125關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)125傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。126關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。126關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)126圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。127關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)127圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。128關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。128關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)128創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。129關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。129關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)129目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。130關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)130方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。131關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。131關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)131方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。132關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。132關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)132PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。133關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1331342章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1342章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過134135一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性135一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過135136123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性136123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1361371一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1371一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)137138標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性138標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1381391傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1391傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁139140關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性140關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性140141請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄141請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁141142如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性142如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素142143如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性143如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；143144邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性144邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性144145模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性145模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素145146左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性146左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP146147PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)147PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1471.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1481.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1491.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1501.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用151另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”1522.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖1532.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮154彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為155不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過156157請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。157請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。157要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大158要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少158腦卒中的規(guī)范化治療腦卒中的規(guī)范化治療159目錄腦血管病定義卒中的分類腦卒中的診治流程各型腦卒中的診治目錄腦血管病定義160概念腦血管疾病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于腦血管異常導(dǎo)致的腦部病變；腦卒中（stroke)：急性腦血管疾病包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病；概念腦血管疾病(cerebrovasculardiseas1612022/12/18162卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/12/144卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支162急性卒中流程Hazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:1）識(shí)別卒中開始的癥狀和體征（Detection）2）啟動(dòng)EMS體系（Dispatch）3）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療（Delivery）4）收入急診（Door）5）資料（Data）6）治療決策（Decision）7）藥物治療（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前評(píng)估及處理。急性卒中流程Hazinski卒中生存鏈包括7方面（7個(gè)D）:163一側(cè)肢體半（伴或不伴面部）無力；側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；意識(shí)障礙或抽搐卒中？識(shí)別卒中開始的癥狀和體征

Detection一側(cè)肢體半（伴或不伴面部）無力；說話不清或理解語言困難；雙眼164啟動(dòng)EMS體系Dispatch

急救處理1、處理氣道、呼吸和循環(huán)問題2、心臟監(jiān)護(hù)3、建立靜脈通道4、吸氧5、評(píng)估有無低血糖啟動(dòng)EMS體系Dispatch急救處理1、處理氣道、呼165轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療Delivery應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)盡快1、非低血糖患者輸含糖液體2、過度降低血壓3、大量靜脈輸液1、癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；2、近期患病史；3.既往病史；4、近期用藥史將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進(jìn)行急診CT檢查和具備溶栓條件）轉(zhuǎn)運(yùn)并提供恰當(dāng)評(píng)估治療Delivery應(yīng)避免應(yīng)獲取應(yīng)盡快1166收入急診Door病史采集診斷與評(píng)估處理病史采集體格檢查是否為腦卒中？缺血性還是出血性？能否溶栓？密切監(jiān)護(hù)基本生命體征需緊急處理的情況收入急診Door病史采集診斷與評(píng)估處理病史采集是否為腦卒中167腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表腦卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表168卒中病人的資料獲取Data詢問病史：確定發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)因素查體：提供定位信息；化驗(yàn)檢查：血常規(guī),凝血功能，腎功能,電解質(zhì)，血糖；心電圖檢查影像學(xué)檢查：頭顱CT或頭顱MRI+DWI血管評(píng)估：頸動(dòng)脈彩超、TCD、CTA、MRA、DSA卒中病人的資料獲取Data詢問病史：確定發(fā)病時(shí)間及危險(xiǎn)169腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后每10年卒中的危險(xiǎn)

性增加1倍

性別

男女之比約為1.1～1.5∶1

種族遺傳因素可干預(yù)的危險(xiǎn)因素高血壓病

收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%?？刂聘哐獕嚎擅黠@減少腦卒中。糖尿病

Ⅱ型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)性增加2倍

高脂血癥冠心病動(dòng)脈粥樣硬化高同性半胱氨酸血癥腦卒中的危險(xiǎn)因素的評(píng)估不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素年齡55歲以后170結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估頭顱CT頭顱MRI+DWI+Flair對(duì)于出血和缺血性腦血管基本有良好鑒別作用！結(jié)構(gòu)影像學(xué)評(píng)估頭顱CT對(duì)于出血和缺血性腦血管基本有良好鑒別171急性腦卒中診治指南2014

推薦意見：盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（Ⅰ級(jí)推薦）。急性腦卒中診治指南2014 推薦意見：盡可能在到達(dá)急診室后172CT早期征象島帶征消失灰白質(zhì)界線不清腦溝變淺動(dòng)脈高密度征CT早期征象島帶征消失173174殼核出血丘腦出血破入腦室16殼核出血丘腦出血破入腦室174蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血175頭顱MRI+DWIDWI反映細(xì)胞毒性水腫，能及時(shí)顯示急性腦梗塞；起病30min即可顯示病灶；FLAIR成像：液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，反映細(xì)胞外水腫；以上序列合理的結(jié)合能辨別病灶的急慢，腦出血和腦梗塞等。頭顱MRI+DWIDWI反映細(xì)胞毒性水腫，能及時(shí)顯示急性腦梗176大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗塞大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗塞1772022/12/18178DWI中梗塞表現(xiàn)2022/12/1420DWI中梗塞表現(xiàn)178橋腦梗塞橋腦梗塞179頭顱MRI分水嶺腦梗塞頭顱MRI分水嶺腦梗塞180紅色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間（最常見的）大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間大腦后動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈之間同側(cè)動(dòng)脈狹窄更容易出現(xiàn)注意查找同側(cè)是否有大動(dòng)脈狹窄分水嶺梗死特點(diǎn)意義：有低灌注參與，但不單純是低灌注所致藍(lán)色是外分水嶺紅色是內(nèi)分水嶺梗死大腦中動(dòng)脈淺穿支和深穿支之間大腦前動(dòng)脈和大181腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒—TCD頸部血管B超頭顱MRA頭顱CTA腦血管造影--DSA腦血管的評(píng)估經(jīng)顱多普勒—TCD182經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）局部血流速度增快，顱內(nèi)段>140cm/s，PI減低，提示可能存在血管狹窄。血流速度減慢相對(duì)意義不大。血流速度：MCA>ACA>ICA>PCA>BA>VA側(cè)支循環(huán)建立情況微栓子（MES）監(jiān)測(cè)經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）局部血流速度增快，顱內(nèi)段>140cm183頸動(dòng)脈超聲鑒別有無斑塊及斑塊性質(zhì)確定斑塊表面的潰瘍確定頸動(dòng)脈狹窄程度了解狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變頸動(dòng)脈超聲鑒別有無斑塊及斑塊性質(zhì)184頭顱MRA血管成像速度度快，無創(chuàng)傷全方位成像有夸大效應(yīng)頭顱MRA血管成像185頭顱MRA顯示血管狹窄頭顱MRA顯示血管狹窄186頭顱CTA右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄頭顱CTA右側(cè)側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄1872022/12/18188CTA能反映血管與骨的關(guān)系2022/12/1430CTA能反映血管與骨的關(guān)系188頭顱CTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤頭顱CTA顯示基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤189腦血管造影（DSA）DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)成像，顯示血流全過程包括主動(dòng)脈弓造影和腦血管造影腦血管造影（DSA）DSA：金標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)成像，顯示血流全過程1902022/12/18191DSA大腦中動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄2022/12/1433DSA大腦中動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄1912022/12/18192

治療決策Decision和藥物治療Drug氣道和通氣：插管指征：pO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。生命體征：頻繁檢查生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫、瞳孔、意識(shí)）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。心臟監(jiān)測(cè)：必要時(shí) 2022/12/1434治療決策Decision和藥物治療192急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評(píng)估生命體征平穩(wěn)腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者不穩(wěn)定搶救卒中單元或病房腦出血患者無手術(shù)禁忌可考慮手術(shù)或介入治療缺血性腦卒中發(fā)?。?-6小時(shí)無禁忌癥者可考慮溶栓急診處理流程疑似腦卒中患者生命體征評(píng)估生命體征平穩(wěn)腦CT/M193各型卒中的診療要點(diǎn)缺血性腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血各型卒中的診療要點(diǎn)缺血性腦血管病194缺血性腦血管病缺血性腦血管病195診斷流程5、病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？CT/MRI排除腦出血3、腦卒中嚴(yán)重程度？神經(jīng)功能量表4、能否進(jìn)行溶栓治療診斷流程5、病因分型？TOAST標(biāo)準(zhǔn)1、是否為腦卒中？排除非196急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)提示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24小時(shí)以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦CT/MRI排除腦出血急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病197急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識(shí)(2014)推薦意見：（1）對(duì)所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查（Ⅰ級(jí)）。（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級(jí)）（3）應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級(jí)）（4）所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（Ⅰ級(jí)）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評(píng)估病情程度（Ⅱ級(jí)）。（6）應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（Ⅱ級(jí)），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（Ⅰ級(jí)）。急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療專家共識(shí)(2014)推薦意見：198一般處理（一）呼吸與吸氧 必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣到功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（二）心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理 腦梗死后24h應(yīng)常規(guī)心電圖檢查，有條件可進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫等心律失常，避免或慎用加重心臟負(fù)擔(dān)的藥物。（三）體溫控制 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因；對(duì)于體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。一般處理（一）呼吸與吸氧199一般處理（四）血壓控制 高血壓：根據(jù)2014指南報(bào)道，強(qiáng)化降壓無明顯獲益，但可能是安全的。缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥是收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或MAP>130mmHg。 卒中后低血壓： 1、準(zhǔn)備溶栓者，血壓控制在180/100mmHg以下 2、缺血性腦卒中后24h后血壓升高患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理 3、卒中后病情穩(wěn)定，可于起病后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始降壓治療 4、卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。一般處理（四）血壓控制200一般處理（五）血糖

血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療。加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，控制在7.7~10mmol/L。

血糖低于3.3mmol/L時(shí)給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（六）營(yíng)養(yǎng)支持一般處理（五）血糖201特殊治療2014改善腦血循環(huán)擴(kuò)容降纖抗凝溶栓抗血小板擴(kuò)張血管注意個(gè)體化治