關于醫(yī)療文書書寫基本規(guī)范第一頁，共七十四頁，2022年，8月28日

目錄1門診病歷書寫規(guī)范2病案首頁填寫要求34住院病歷書寫規(guī)范1第二頁，共七十四頁，2022年，8月28日*病歷要求中貫穿著醫(yī)療行為規(guī)范和法律內涵病歷是臨床工作過程的全面記錄只有在完成行為規(guī)范的醫(yī)療過程后才能記錄記錄內容：病人的發(fā)病、演變、轉歸和診療及護理情況病歷完成手段：問診、體檢、輔助檢查、特檢、歸納、分析等意義：法律、醫(yī)療質量、科研、教學等第三頁，共七十四頁，2022年，8月28日基本要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。墨水：藍黑、碳素，需復寫的可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。打印的病歷應當符合病歷保存的要求。語言：中文、通用的外文縮寫、無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。時間：阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間（24小時制）。第四頁，共七十四頁，2022年，8月28日病歷記錄的文字規(guī)整要求*從“病歷的法律效應”來理解*“纂改病歷即為醫(yī)療事故”修改：雙線劃（保留原記錄清楚、可辨），修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)務人員有責任審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。*書寫時錯誤的修改*事后發(fā)現(xiàn)錯誤的修改*上級醫(yī)師的修改*重抄病歷頁的處理第五頁，共七十四頁，2022年，8月28日住院病歷的內容國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局組織專家對2002年下發(fā)的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》進行了修訂，形成了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》。該規(guī)定自2014年1月1日起施行。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術

清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、術后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。第六頁，共七十四頁，2022年，8月28日出院記錄與知情權及告知義務1.一般項目;2.入院診斷;3.入院時情況和診療經(jīng)過：前者包括主訴癥狀、體查情況和重要輔檢結果（*三要素），后者包括診斷經(jīng)過（如重要的操作試驗和輔檢結果）和治療經(jīng)過及病情轉歸。4.目前情況：主訴癥狀、體查情況，對目前情況判斷有重要意義的輔檢結果。5.出院診斷;6.出院醫(yī)囑：生活指導、治療用藥物和療程、何時復查等;7.簽名（*上級醫(yī)師審核與冠簽名）24h內完成（*交病人的那份需在病人離院前完成）第七頁，共七十四頁，2022年，8月28日死亡記錄入院日期、死亡時間（具體到分鐘）入院情況、入院診斷診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因死亡診斷等。簽名（*上級醫(yī)師審核與冠簽名）第八頁，共七十四頁，2022年，8月28日其它小結與行為要求如階段小結、轉科記錄、轉入記錄、交班小結（經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際*≥7天）

、病情介紹等①一般項目：時間（入、小或轉或交或接或）、轉出和轉入科室，姓名、性別、年齡②主訴、入院時情況和入院診斷③診療經(jīng)過（*含轉歸）④目前情況、目前診斷⑤診療計劃（轉科目的及注意事項〔or交〕或轉入〔or接〕診療計劃）⑥簽名第九頁，共七十四頁，2022年，8月28日一般項目姓名、性別年齡（單位）民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)入院時間（以體溫單為準）記錄時間、病史陳述者第十頁，共七十四頁，2022年，8月28日主訴主要癥狀+時間有癥狀無癥狀導致第一診斷第十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史要求：本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，按時間順序（*注意計時方式統(tǒng)一）內容：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。第十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日發(fā)病情況—現(xiàn)病史發(fā)病的時間地點起病緩急前驅癥狀可能的原因或誘因。第十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況

—現(xiàn)病史按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。第十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日伴隨癥狀—現(xiàn)病史記錄伴隨癥狀描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系第十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果—現(xiàn)病史區(qū)間：發(fā)病后到入院前內容：在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。第十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日發(fā)病以來一般情況—現(xiàn)病史簡要記錄內容：患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。第十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日其他—現(xiàn)病史與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料*陰性癥狀*并發(fā)癥癥狀*其它疾病的癥狀

第十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容既往一般健康狀況疾病史傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史食物或藥物過敏史等第十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛罚夯橐鰻顩r、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。第二十頁，共七十四頁，2022年，8月28日體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。*心肺腹需有視、觸、叩、聽的內容；不能漏系統(tǒng)和器官*重要陽性和陰性體征第二十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日專科情況根據(jù)各專業(yè)需要記錄?？铺厥馇闆r*幾種寫法專科體征三要素……第二十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。分類、時間順序、結果（*結論或主要項目）院外結果，應當寫明該機構名稱及檢查號。*醫(yī)療機構檢查結果的互認問題第二十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日入院診斷（*初步診斷)是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。*確診的不打問號*不能確診的打問號*所有依據(jù)應在病史、體檢、輔檢中充分反應。*最后診斷、修正診斷、補充診斷記錄者簽名*上級醫(yī)師48小時查房的同時修改下級醫(yī)師病歷并簽名。第二十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日24小時入出院記錄書寫時機：入院不足24小時的患者，出院24h內完成（*交病人者在其離院前完成）作用：*替代入院記錄、首記、病程記錄、出院小結。其他病歷要求內容不能少。書寫內容：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療情況、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日病程記錄內容病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等第二十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日首次病程記錄①*時間要具體、一般項目、因“主訴”入院②病例特點：對“三要素”進行全面分析、歸納和整理的本病例特征（包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）③診斷：根據(jù)病例特點，提出初步診斷（*入院診斷）④診斷依據(jù)：按病例特點挖掘依據(jù)*主要診斷和次要診斷的依據(jù)*依據(jù)在符合各病的診斷標準*不能簡化（如“病史、體征、輔檢）⑤鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。*鑒別疾病名稱*支持點*不支持點*下一步診治措施）⑥診療計劃：具體的檢查及治療措施安排

第二十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日日常病程記錄要求：記錄時間，另起一行記錄內容；病危每天至少1次，病重至少2天一次，穩(wěn)定至少3天一次，前者時間到分鐘。*內容：a、病人主觀感覺（癥狀）b、體檢情況c、輔助檢查結果d、綜合分析e、下一步診療措施第二十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日上級醫(yī)師查房記錄對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房：入院48h內。姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房：間隔時間視病情和診療情況確定。姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。（*注意減負）科主任或副主任醫(yī)師以上查房：醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。第二十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日疑難病例討論記錄由科主任或副主任醫(yī)師以上主持，有關醫(yī)務人員參加，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人（*及其職稱）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見（*包括病史報告簡要）及主持人小結意見等。第三十頁，共七十四頁，2022年，8月28日搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。即時完成（特殊情況6h內補記并注明)。內容:病情變化情況、搶救時間及措施、(*轉歸和注意事項)、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。搶救時間應當具體到分鐘。第三十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日有創(chuàng)診療操作記錄即時完成。內容：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第三十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日會診記錄會診記錄應另頁書寫。申請會診記錄：簡要病情及診療情況、申請會診理由和目的。（*三要素+診療情況+理由+目的）會診意見記錄：常規(guī)會診24h內完成，急會診10m內到場。包括會診意見(*三要素+分析+診斷+處理)、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。第三十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日術前小結經(jīng)治醫(yī)師完成內容簡要病情(*三要素）：入院時情況及治療經(jīng)過等術前診斷手術指征擬施手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項手術者術前查看患者相關情況等第三十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日術前討論記錄病情較重或手術難度較大，上級醫(yī)師主持，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。第三十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日麻醉同意書的內容患者姓名、性別、年齡、病案號、科別術前診斷、擬行手術方式擬行麻醉方式基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期第三十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日麻醉術前訪視記錄對擬施麻醉進行風險評估。內容:姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史(*癥狀+體征)、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日麻醉記錄麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。另頁。內容：一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。第三十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日麻醉術后訪視記錄對術后麻醉恢復情況進行訪視。內容:姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑(*麻醉相關醫(yī)囑)、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第三十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日手術記錄反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。(24h內、另頁)書寫者：術者or一助(術者簽名）內容一般項目（姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法手術經(jīng)過術中出現(xiàn)的情況及處理等(*含送檢標本、出血量估計、并發(fā)癥等)第四十頁，共七十四頁，2022年，8月28日手術安全核查記錄實施者：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士共同實施時機：麻醉實施前、手術開始前和病人離室前內容：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等等，輸血的病人的血型、用血量進行核對。三方核對、確認并簽字。第四十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日手術清點記錄完成者：巡回護士。即時完成。另頁。清點內容：術中所用血液、器械、敷料等。記錄內容：姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。第四十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日術后首次病程記錄完成者：參加手術的醫(yī)師。即時。內容：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第四十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日死亡病例討論記錄主持：科主任或副主任醫(yī)師以上。1W內。內容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務具體討論意見(*含病史報告)主持人小結意見記錄者簽名等。第四十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日病重（病危）患者護理記錄根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容：姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。其他護理記錄要求。第四十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日知情同意書的簽署患者本人簽名患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字(*授權書)為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第四十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日手術同意書完成者：經(jīng)治醫(yī)師(*經(jīng)驗不足者與上級共同)內容術前診斷、手術名稱術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。第四十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日輸血治療知情同意書完成者：經(jīng)治醫(yī)師內容姓名、性別、年齡、科別、病案號診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期第四十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日特殊檢查、特殊治療同意書簽署范圍有一定危險，可能產(chǎn)生不良后果的由于患者體質特殊或者病情較重，可能產(chǎn)生不良后果臨床試驗性檢查和治療對患者可能造成較大經(jīng)濟負擔的完成者：經(jīng)治醫(yī)師內容特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險*要有“患方對以上內容明白和理解”字眼患者簽名(*含同意的意見、其他簽字情況)、醫(yī)師簽名等。第四十九頁，共七十四頁，2022年，8月28日病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份交醫(yī)務科，另一份歸病歷中保存。第五十頁，共七十四頁，2022年，8月28日*會診討論制度的執(zhí)行與記錄術前討論三級及以上手術手術指征不十分明確患有非本專業(yè)夾雜病探查手術疑難病例重危病例特殊病例第五十一頁，共七十四頁，2022年，8月28日醫(yī)囑單姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼長期醫(yī)囑：起始日期和時間、醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名臨時醫(yī)囑：醫(yī)囑時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等要求醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，時間具體到分鐘醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名?？陬^醫(yī)囑：一般情況無。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第五十二頁，共七十四頁，2022年，8月28日*醫(yī)囑單的其他問題按示范醫(yī)囑書寫貴重自費藥品和衛(wèi)生材料需患方同意并簽名醫(yī)囑與收費的一致性問題第五十三頁，共七十四頁，2022年，8月28日輔助檢查報告單患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）檢查項目檢查結果報告日期、(*檢查或檢驗時間)報告人員簽名或者印章等。第五十四頁，共七十四頁，2022年，8月28日*輔助檢查結果住院48小時有血尿常規(guī)有醫(yī)囑必有報告單重要輔助檢查報告必備輸血前查乙肝兩對半、丙肝抗體、轉氨酶、梅毒抗體、HIV抗體（急輸血和患者拒絕且簽名者例外）粘貼整齊醫(yī)療機構間重要檢查結果互認問題第五十五頁，共七十四頁，2022年，8月28日*檢查申請單的填寫①主訴癥狀②體征③輔檢④目的第五十六頁，共七十四頁，2022年，8月28日打印病歷內容及要求按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五十七頁，共七十四頁，2022年，8月28日立即完成麻醉記錄☆術后病程記錄和醫(yī)囑搶救記錄（特殊情況6小時內補記）▽危、急、重病例的各項醫(yī)療活動記錄（含會診記錄）▽轉出記錄（緊急情況除外）▽手術安全核查記錄▽手術清點記錄▽術后首次病程記錄▽交班記錄▽2h普通病人的處置8h普通病人的首記☆術前術前上級醫(yī)師查房記錄▽術前小結▽大型手術術前討論記錄▽麻醉術前訪視記錄▽術后連續(xù)三天病程記錄▽麻醉術后訪視記錄病歷完成的時限a第五十八頁，共七十四頁，2022年，8月28日病歷完成的時限b24h更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄診療操作記錄病情變化記錄普通病人的入院記錄☆手術記錄☆病例討論記錄▽接班記錄各項特檢和檢驗結果分析記錄死亡記錄或出院記錄▽轉入記錄、階段小結▽48h普通病人的會診記錄▽上級醫(yī)師查房72h上級醫(yī)師查房▽入院連續(xù)三天病程記錄▽1周三級醫(yī)師查房▽死亡討論▽其他（字跡潦草、非法修改、拷貝▽、無知情同意書▽等）第五十九頁，