糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房(同名394)課件1主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)

病例介紹

臨床護(hù)理

健康教育4123主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)病例介紹臨床護(hù)理健康2糖尿病概述

糖尿病（diabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。糖尿病概述糖尿病（diabetesmel3發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素4低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌升血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖生理代謝低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞胰腺B細(xì)胞肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸5胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲病理生理胰島素↓、胰島素抵抗葡萄糖利用↓61型糖尿?。═1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病分類分類7T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀有三多一少不明顯對(duì)胰島素依賴不依賴并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管T1DM、T2DM糖尿病區(qū)別T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀81.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖

≥11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L糖尿病診斷1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖糖尿病診斷9項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表

項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.110晨抽空腹血測(cè)血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

2h后測(cè)血糖IGT或糖尿病正?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）IGT或糖尿病正常口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)121型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，滲透性利尿。多飲——水分丟失及血糖高。代謝紊亂癥候群1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。代謝紊亂癥候群13酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥14（1）大動(dòng)脈病變（2）微動(dòng)脈病變（3）神經(jīng)病變（4）感染（5）糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥（1）大動(dòng)脈病變糖尿病慢性并發(fā)癥15糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)16DKA高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖,脂肪,蛋白質(zhì)紊亂胰島素↓

胰島素拮抗激素↑DKADKA高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖17流行病學(xué)DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島素以后為5~15%,死亡率隨年齡而增加。流行病學(xué)DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的18誘因自發(fā)傾向（I型DM）感染胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠、分娩創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等誘因自發(fā)傾向（I型DM）19DKA(發(fā)病機(jī)制)糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，產(chǎn)生大量酮體。血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排除體外增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。酮體中乙酰乙酸和β—羥丁酸大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。DKA(發(fā)病機(jī)制)糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員20DKA發(fā)病機(jī)制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平衡紊亂

中樞神經(jīng)功能障礙攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙DKA發(fā)病機(jī)制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平中樞神經(jīng)攜帶氧21

A.酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升糖激素增加（以胰高血糖素為主）脂肪動(dòng)員和分解一分子脂肪=>一分子甘油+三分子脂肪酸大量脂肪酸氧化產(chǎn)生大量酮體乙酰乙酸+β-羥丁酸+丙酮=酮體A.酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升糖激素增加（以胰高血糖素22B.嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移機(jī)體脫水尿糖、尿酮增加滲透性利尿多尿失水加重B.嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移23C.攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)?？捎裳t蛋白氧解離曲線來反映。C.攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親24D.電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失E.周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)F.中樞神經(jīng)功能障礙與腦組織血流灌注不足有關(guān)D.電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離25臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重26糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。初期

晚期中期DKA臨床分期及表現(xiàn)糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐27代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá)30mmmol/l或以上，尿酮強(qiáng)陽性。初期

晚期中期DKA臨床表現(xiàn)代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣28病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血PH

<

7.0）。初期

晚期中期DKA臨床表現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷29

DKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識(shí)障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷?；螂m無意識(shí)障礙，但co2CP<10mmol/LDKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮30A.血液檢查詳見下一頁B.尿液檢查尿糖多為(++)~(+++)酮體多為陽性或強(qiáng)陽性C.其他輔助檢查依據(jù)病情可選作B超、ECGDKA實(shí)驗(yàn)室檢查A.血液檢查詳見下一頁B.尿液檢查尿糖多為31血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76mmol/l，有時(shí)可達(dá)36.10～55.50mmol/l或以上；血糖超過36.10mmol/l時(shí)?？砂橛懈邼B性昏迷。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76mmol/l，有時(shí)可32DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmol/l(50mg/dl)以上，有時(shí)可達(dá)30mmol/l，大于5mmol。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmol/l(50mg/dl)33血鉀早期正常或偏高。血鈉、血氯降低。此外，DKA時(shí)常同時(shí)伴有缺磷和缺鎂；尿素氮和肌酐可↑（腎前性)；血常規(guī)：

血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高；其他：偶有血乳酸濃度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶輕度升高明顯升高提示可能并存急性胰腺炎。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查血鉀早期正?；蚱?。血鈉、血氯降低。此外，DKA時(shí)常同時(shí)伴有34主要與酮體形成增加有關(guān)a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查主要與酮體形成增加有關(guān)a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.35DKA時(shí)，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果陰離子間隙增大提示有機(jī)酸增加，若患者為糖尿病則提示DKA。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查DKA時(shí)，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果36DKA的診斷

一、尿

1、糖尿

強(qiáng)陽性

2、酮尿

當(dāng)腎功能正常時(shí)，呈強(qiáng)陽性，當(dāng)尿中以β羥丁酸為主時(shí)則為弱陽性或陰性。

3、有時(shí)有蛋白質(zhì)和管型

4、早期尿量↑，急性腎衰時(shí)↓。

5、尿中鈉、鉀、磷、鈣、氯及HCO3-增多。

DKA的診斷一、尿

1、糖尿

強(qiáng)陽性

2、酮尿

37二、血

1、高血糖：16.7-33.3mmol/L→55.5mmol/L。達(dá)33.3mmol/L以上可伴有高滲性昏迷。

2、高血酮：強(qiáng)陽性，大于8.4mmol/L.

3、血?dú)夥治觯篜H<7.35

CO2CP<13.5mmol/L（22~28mmol/L）HCO3-<15-18mmol/L

4、電解質(zhì)：Na+<135mmol/L,少數(shù)正常，偶達(dá)145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正?；蚱?，少量而失水和酸中毒嚴(yán)重期達(dá)5mmol/L以上，血磷血鐵↓

5、血脂：FFA↑↑約4倍于正常，則甘油三脂，磷脂膽固醇依次增高，以TG顯著。

6、血漿膠體滲透壓↑

7、失水、循環(huán)衰竭、腎功能不全、BUN、Cr↑

8、WBC↑、無感染時(shí)可達(dá)15.0-30*10^9/LN-↑RBC壓積↑,HB↑.

二、血38常見的DKA實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)葡萄糖>200mg/dl血漿滲透壓昏迷時(shí)>320鈉低、正常，或升高鉀正常或升高酮體出現(xiàn)在尿和血中pH輕度7.25~7.30

中度7.00~7.24

重度<7.00碳酸氫鹽輕度15~18

中度10~15

重度<10WBC計(jì)數(shù)無感染證據(jù)時(shí)也可達(dá)15.0-30*10^9/L常見的DKA實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)葡萄糖>2039A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅?，不難作出診斷；B對(duì)不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表現(xiàn)均要考慮有無酮癥酸中毒可能；C對(duì)呼氣中有爛蘋果味的、意識(shí)障礙的患者，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)檢查以明確有無酮癥酸中毒。在臨床上，遇有下列情況時(shí)要想到DKA的可能：診斷要點(diǎn)A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)?0DKA治療要點(diǎn)A.補(bǔ)液與給氧DKA的首要措施注意補(bǔ)液原則血糖下降到13.9mmol/l時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素B.補(bǔ)堿一般不補(bǔ)堿性物質(zhì)動(dòng)脈血PH<7.0時(shí)可用小劑量碳酸氫鈉C.補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀若腎功能不全、血鉀≥6.0mmol/l或無尿時(shí)暫停補(bǔ)鉀DKA治療要點(diǎn)A.補(bǔ)液與給氧DKA的首要措施注意補(bǔ)液原則血41DKA治療要點(diǎn)D.胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E.監(jiān)測(cè)

血糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龈文I功能、心電圖等檢查F.其他治療伴發(fā)病及誘因，以消除誘因DKA治療要點(diǎn)D.胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E42治療原則

1）補(bǔ)液

DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時(shí)，可開始輸入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察。2）胰島素治療

DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個(gè)24h，我科采用胰島素泵入治療。每小時(shí)測(cè)快速血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。治療原則1）補(bǔ)液DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失43治療原則3）糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)才給適量碳酸氫鈉。4）補(bǔ)鉀血糖大幅度升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，把握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量，做到見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過每小時(shí)氯化鉀1.5g，切忌靜推，不得滲出血管外。5）抗生素感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。6）其它對(duì)癥處理及消除誘因。治療原則3）糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中44病例介紹患者基本資料：姓名：王明宏

性別：男年齡：42歲籍貫：甘肅定西縣人民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人不良嗜好：無吸煙史，可少量飲酒家庭健康史：無遺傳性及家族性疾病患者，育有1

子體健，愛人健在。可靠程度：基本可靠入院日期：2016年12月28日

病例介紹患者基本資料：45病例介紹現(xiàn)病史：患者因“煩渴、多飲、多尿十余年加重伴全身乏力、發(fā)熱一天”于20pm就診既往史：2型糖尿病,否認(rèn)有肝炎及其他傳染病病史診斷：1.泌尿系感染

2.2型糖尿病

3.糖尿病酮癥酸中毒病例介紹現(xiàn)病史：患者因“煩渴、多飲、多尿十余年加重伴全身乏力46病例20pm入院查體T:38.9℃P:90次/分R:19次/分BP:

130/75mmHght：168cmwt：48Kg,BMI：17患者十余年前無明顯誘因出現(xiàn)口干多飲，空腹血糖波動(dòng)于10.0-15.0mmol/L，診斷為2型糖尿病，一直口服二甲雙胍。入院空腹血糖21.5mmol/L，神志清，精神差，惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，口干多飲，小便量多，頻數(shù)，大便自解，夜間休息差。有“高血脂癥”病史，家族中否認(rèn)有糖尿病史。

診斷：2型糖尿病

尿路感染

病例20pm47輔助檢查快側(cè)血糖：21.5mmol/l。尿常規(guī)：

葡萄糖:+3、蛋白質(zhì):+1、酮體:+2、白細(xì)胞58/uL↑、紅細(xì)胞:36/uL↑血常規(guī)：白細(xì)胞:11.6*10^9/L↑、中性粒細(xì)胞%:88.8%↑、淋巴細(xì)胞%:7.6%↓、嗜酸粒細(xì)胞%:0.1%↓、平均血紅蛋白濃度:363.3g/L↑、

血生化：總蛋白58.3g/L↓、血紅蛋白：145g/L

葡萄糖:20.69mmol/L↑、鉀：3.13mol/L、鈉：133.68molL,其余均在在正常范圍。輔助檢查快側(cè)血糖：21.5mmol/l。48病例20pm

患者入院后于8pm出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)模糊，查體：T:39.0℃，P:120次/分，R:32次/分，BP:167/74mmHg，SPO2：98%,測(cè)快糖18.2mmo/L，急查血?dú)夥治觯篜H：7.25

CO2CP<10mmol/L(<15-18mmol/L)（22~28mmol/L）HCO3-13.9mmol/L(<15-18mmol/L)考慮糖尿病酮癥酸中毒。

診斷：1.尿路感染

2.糖尿病酮癥酸中毒

3.2型糖尿病

病例20pm患者入49病例200pm通過繼續(xù)完善各項(xiàng)檢查，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)格控制隨機(jī)血糖，治療給予改善循環(huán)，控制炎癥反應(yīng)，清除炎癥介質(zhì)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水電酸堿平衡、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊哂?0pm神志已轉(zhuǎn)清，各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，血糖在胰島素2-3u/h持續(xù)泵入下波動(dòng)于7.8-14.0mmol/l.病例200pm通過繼續(xù)完善各項(xiàng)檢50治療補(bǔ)液、胰島素抗感染糾正酸中毒補(bǔ)鉀對(duì)癥治療ABCD抑酸、藥物及物理降溫等靜脈補(bǔ)鉀頭孢唑肟2g首末輸注NS50ml+RI50u靜脈泵入治療補(bǔ)液、胰島素抗感染糾正酸中毒對(duì)癥治療ABCD抑酸、藥物及51住院治療（201Pm）內(nèi)分泌會(huì)診轉(zhuǎn)運(yùn)單簽字醫(yī)護(hù)陪同攜氧轉(zhuǎn)入專科住院治療住院治療（201Pm）內(nèi)分泌會(huì)診52DKA護(hù)理診斷

意識(shí)障礙嗜睡P1患者煩操不安意識(shí)模糊言語欠清DKA護(hù)理診斷意識(shí)障礙嗜睡P1患者煩操不安53護(hù)理措施1）嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化及瞳孔，有無頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2）保證病人的安全，打起床擋，以免發(fā)生墜床。必要的時(shí)候使用約束帶。3)告知患者家屬，患者意識(shí)不清時(shí)，不能經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水，以免發(fā)生嗆咳，窒息。必要時(shí)床旁備吸痰器。O：患者清醒，問答切題。護(hù)理措施1）嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化及瞳孔，有無頭痛、噴射狀嘔54低效型呼吸形態(tài)P2DKA護(hù)理診斷R:32次/分Spo2:86%呼吸深快低效型呼吸形態(tài)P2DKA護(hù)理診斷R:32次/分Spo2:8655護(hù)理措施1)吸氧給予面罩吸氧5L/min。2）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征每小時(shí)快測(cè)血糖、復(fù)查生化，評(píng)估病情變化。3）心理護(hù)理安慰患者及家屬，讓患者不要緊張，有不適請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員，我們會(huì)及時(shí)處理的，請(qǐng)病人好好休息。O:患者呼吸逐漸改善，維持在20-23次/分，Spo2在94-98%之間護(hù)理措施1)吸氧給予面罩吸氧5L/min。56體液不足P3DKA護(hù)理診斷患者尿頻主訴口干舌質(zhì)干燥體溫39℃體液不足P3DKA護(hù)理診斷患者尿頻主訴口干體溫39℃57

1)將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧5L/min。2）迅速建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療,先使用生理鹽水，第二階段補(bǔ)充5%葡萄糖或糖鹽水，患者4小時(shí)液體入量為2000ml。患者意識(shí)清醒時(shí)，囑患者多飲水。3)輸液時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征、舌質(zhì)、眼窩、皮膚的彈性及尿量。根據(jù)血壓，心率，尿量，末梢循環(huán)等決定輸液的量與速度4）降溫貼給予降溫。O:病人生命體征平穩(wěn)，體溫降至36-37℃之間，主訴口干癥狀改善，舌質(zhì)明顯改善，尿量450mL護(hù)理措施1)將患者安置在安靜病房,臥床休息,吸氧5L/min。護(hù)58感染-泌尿系感染P4DKA護(hù)理診斷患者尿頻、體溫39℃尿常規(guī)異常感染-泌尿系感染P4DKA護(hù)理診斷患者尿頻、體溫39℃59護(hù)理措施1）囑患者多飲水，注意觀察排尿的次數(shù)、量，顏色及性質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑必要時(shí)留取尿標(biāo)本。2）遵醫(yī)囑按時(shí)給患者輸注抗生素NS250+頭孢唑肟2g（首末）輸注。3）注意保持皮膚的干燥，清潔。

O：患者可以自主排尿，伴隨癥狀消失，排尿次數(shù)逐漸減少，體溫降至正常。護(hù)理措施1）囑患者多飲水，注意觀察排尿的次數(shù)、量，顏色及60體溫過高P5DKA護(hù)理診斷及措施測(cè)體溫39℃主訴全身發(fā)熱血象異常體溫過高P5DKA護(hù)理診斷及措施測(cè)體溫39℃主61護(hù)理措施1）降溫

可采用物理降溫（降溫貼）和藥物降溫（賴氨匹林0.9g,im）的方法，行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測(cè)體溫并記錄。2）囑患者多飲水，監(jiān)測(cè)體溫體溫正常后每4小時(shí)測(cè)量一次。3）加強(qiáng)口腔護(hù)理囑患者漱口，保持口腔清潔。4）加強(qiáng)皮膚護(hù)理

保持皮膚的清潔干燥。

5)預(yù)防感冒及時(shí)更換汗?jié)褚挛锛氨蝗?，更換衣物時(shí)注意保暖。O:患者體溫逐漸下降，維持在36-37℃之間，自感全身不適癥狀較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施1）降溫可采用物理降溫（降溫貼）和藥物降溫（賴氨匹62焦慮P6DKA護(hù)理診斷擔(dān)心疾病預(yù)后擔(dān)心藥物副作用擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用太高焦慮P6DKA護(hù)理診斷擔(dān)心疾病預(yù)后擔(dān)心藥63護(hù)理措施1）向患者及家屬介紹同病種治療成功的病例。2）告知患者及家屬醫(yī)療費(fèi)用按標(biāo)準(zhǔn)收取，介紹費(fèi)用明細(xì)，讓其放心，安心治療。

3）告知患者及家屬治療用藥的目的及作用，用藥方案權(quán)衡利弊，治療大于副作用。

O:患者焦慮癥狀減輕，積極配合治療。護(hù)理措施1）向患者及家屬介紹同病種治療成功的病例。64知識(shí)缺乏P7DKA護(hù)理診斷缺乏疾病知識(shí)多次詢問醫(yī)護(hù)人員測(cè)血糖方法不正確知識(shí)缺乏P7DKA護(hù)理診斷缺乏疾病知識(shí)多次詢問65護(hù)理措施1）向患者及家屬耐心講解疾病知識(shí)，消除思想顧慮，使之積極配合治療，做到有問必答，增加患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2）教會(huì)患者及家屬自測(cè)血糖的正確方法。在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，患者家屬能為患者正確測(cè)血糖。O:患者及家屬基本了解了疾病知識(shí)，能正確測(cè)血糖。護(hù)理措施66有窒息的危險(xiǎn)P8DKA護(hù)理診斷患者惡心嘔吐為胃內(nèi)容物次數(shù)頻繁有窒息的危險(xiǎn)P8DKA護(hù)理診斷患者惡心嘔吐為胃內(nèi)容物67護(hù)理措施1）協(xié)助患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。2）及時(shí)清除嘔吐物，患者清醒時(shí)協(xié)助患者漱口。

3）床旁備吸痰器、開口器等急救設(shè)備。

4）遵醫(yī)囑給予抑酸、保護(hù)胃粘膜、止吐藥物。O:患者惡心嘔吐癥狀略好轉(zhuǎn)，未發(fā)生窒息。護(hù)理措施68有低血糖的危險(xiǎn)P9DKA護(hù)理診斷及措施患者應(yīng)用降糖藥物有低血糖的危險(xiǎn)P9DKA護(hù)理診斷及措施患者應(yīng)用降糖藥物69護(hù)理措施1）密切觀察病情，注意血糖監(jiān)測(cè)，耐心聽取患者主訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)。定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，并加強(qiáng)巡視，注意詢問患者，有無心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。2）控制胰島素泵入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，注意血糖不要下降太快，謹(jǐn)防低血糖反應(yīng)。3）為防止發(fā)生低血糖，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5﹪葡萄糖并加入普通胰島素。O:患者未發(fā)生低血糖反應(yīng)。護(hù)理措施1）密切觀察病情，注意血糖監(jiān)測(cè)，耐心聽取患者主訴，70DKA護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10急救床條件差患者出汗多床罩不透氣DKA護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)P10急救床條件差患者出71護(hù)理措施

1）Braden評(píng)分15分，建立翻身卡，協(xié)助患者2h翻身1次.

2）囑患者穿寬松、棉質(zhì)的衣服和襪子，衣服、被褥汗?jié)窈蠹皶r(shí)更換，注意保暖。

3）加鋪棉質(zhì)大單，保持床單元清潔、干燥、平整，維持皮膚的完整性，防止受損，能正確使用便器，協(xié)助翻身時(shí)防止拖拉。O:患者皮膚完整無破損，無壓瘡發(fā)生。護(hù)理措施1）Braden評(píng)分15分，建立翻身卡，協(xié)助患者272

健康教育健康教育73急診健康宣教1.加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰病人及家屬，讓其樹立信心，積極配合治療，病情在逐漸的好轉(zhuǎn)。2.掌握自我監(jiān)測(cè)血糖指導(dǎo)病人及家屬學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測(cè)血糖的方法，能正確使用血糖儀，并自測(cè)血糖。急診健康宣教1.加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰病人及家屬，讓其樹立信心，74急診健康宣教3.提高自我護(hù)理能力，防止墜床。注意個(gè)人衛(wèi)生。發(fā)熱期間應(yīng)漱口，保持口腔清潔、舒適。

4.患者惡心、嘔吐，應(yīng)暫時(shí)禁食，完全清醒時(shí)多飲水，防止嗆咳、誤吸。5.保持輸液管道通暢，防止管路受壓打折。禁止自行調(diào)節(jié)滴速。6.告知患者低血糖反應(yīng)的癥狀，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

急診健康宣教75糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病“五架馬車”治療糖尿病教育藥物治療血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)療法控制飲食糖尿病“五架馬車”76ThankYou!ThankYou!77PPT制作思路及技巧78PPT制作思路及技巧7878調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題79調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯79學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)80學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明80PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式81PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理81PPT的邏81PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案82PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案82PPT的邏82討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。83PPT的邏輯性討論：小要求：83PPT的邏輯性83PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？84PPT的邏輯性PPT：84PPT的邏輯性84目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考85PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解85PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122386PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員86工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況87PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況387金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇88PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C88金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具89PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三89時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！90PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看90地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！91舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！91舉91三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！92舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！92舉92PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性93小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱94PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱994PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版95PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)95PPT的美觀性95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底96PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底96PPT的美觀性96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫97PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作97封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；98關(guān)鍵98①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123499關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡(jiǎn)單圖文型123499關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性99100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性100人力資源部1致謝2作者信息101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息101關(guān)101封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；102關(guān)鍵頁1024①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1033頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美104傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)105傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)106圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)107圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)108創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)109目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)110方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)111方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)112PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1131142章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1142章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過114115一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性115一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過115116123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性116123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1161171一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1171一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)117118標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性118標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1181191傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1191傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁119120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性120121請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄121請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁121122如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性122如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素122123如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性123如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；123124邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性124邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性124125模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性125模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素125126左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性126左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP126127PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)127PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)1271.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1281.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1291.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1301.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用131另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”1322.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖1332.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮134彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為135不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過136137請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。137請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。137要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大138要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少138糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房(同名394)課件139主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)

病例介紹

臨床護(hù)理

健康教育4123主要內(nèi)容基礎(chǔ)知識(shí)病例介紹臨床護(hù)理健康140糖尿病概述

糖尿病（diabetesmellitus）是一種由于胰島素分泌不足和/或胰島素作用缺陷所導(dǎo)致的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝障礙，而以慢性高血糖為特征的多病因性的代謝性疾病。糖尿病概述糖尿?。╠iabetesmel141發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷1型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素分泌不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)制為胰島素作用缺陷發(fā)病機(jī)制各種因素啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)B細(xì)胞破壞臨床糖尿病各種因素142低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞分泌升血糖素胰腺B細(xì)胞釋放胰島素肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸收葡萄糖生理代謝低血糖高血糖血糖正常胰腺Ａ細(xì)胞胰腺B細(xì)胞肝臟釋放葡萄糖細(xì)胞吸143胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥多食體重減輕口渴、多飲病理生理胰島素↓、胰島素抵抗葡萄糖利用↓1441型糖尿?。═1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病分類分類145T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀有三多一少不明顯對(duì)胰島素依賴不依賴并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性昏迷主要死因糖尿病腎病冠心病、腦血管T1DM、T2DM糖尿病區(qū)別T1DMT2DM年齡青少年中老年體型消瘦肥胖癥狀1461.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖

≥11.1mmol/L2.空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L3.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L糖尿病診斷1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖糖尿病診斷147項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1-6.9≥7.0OGTT中2h血糖≤7.77.8-11.0≥11.1餐后2h血糖≥11.1任意血糖≥11.1IFG（空腹血糖受損）、IGT（糖耐量異常）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖值匯總表

項(xiàng)目正常IFGIGT糖尿病空腹血糖3.9-6.06.1148晨抽空腹血測(cè)血糖

75gGS+250-300ml溫水，5min內(nèi)服下

2h后測(cè)血糖IGT或糖尿病正常口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）IGT或糖尿病正?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)（OGTT）149臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群

糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥候群糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)1501型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。多食——血糖不能充分利用，機(jī)體缺乏能量。消瘦——血糖不能充分利用,分解脂肪、蛋白。多尿——血糖高，滲透性利尿。多飲——水分丟失及血糖高。代謝紊亂癥候群1型糖尿病主要表現(xiàn)為“三多一少”。代謝紊亂癥候群151酮癥酸中毒高滲性非酮癥昏迷糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥152（1）大動(dòng)脈病變（2）微動(dòng)脈病變（3）神經(jīng)病變（4）感染（5）糖尿病足糖尿病慢性并發(fā)癥（1）大動(dòng)脈病變糖尿病慢性并發(fā)癥153糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)癥,由于胰島素不足及升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，以至水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。多因感染、胰島素應(yīng)用不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、和分娩等誘發(fā).酮癥酸中毒定義糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是糖尿病嚴(yán)重的急性病發(fā)154DKA高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖,脂肪,蛋白質(zhì)紊亂胰島素↓

胰島素拮抗激素↑DKADKA高血糖,高血酮,代謝性酸中毒水,電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)糖155流行病學(xué)DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應(yīng)急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰島素以后為5~15%,死亡率隨年齡而增加。流行病學(xué)DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的156誘因自發(fā)傾向（I型DM）感染胰島素治療不適當(dāng)減量或治療中斷飲食不當(dāng)妊娠、分娩創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)等誘因自發(fā)傾向（I型DM）157DKA(發(fā)病機(jī)制)糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員和分解加速，產(chǎn)生大量酮體。血清酮體積聚超過肝外組織的氧化能力時(shí)，血酮體升高稱酮血癥；尿酮體排除體外增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。酮體中乙酰乙酸和β—羥丁酸大量消耗體內(nèi)儲(chǔ)備堿，若代謝紊亂進(jìn)一步加劇，便發(fā)生代謝性酸中毒。DKA(發(fā)病機(jī)制)糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動(dòng)員158DKA發(fā)病機(jī)制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平衡紊亂

中樞神經(jīng)功能障礙攜帶氧系統(tǒng)失常周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙DKA發(fā)病機(jī)制DKA嚴(yán)重失水酸中毒電解質(zhì)平中樞神經(jīng)攜帶氧159

A.酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升糖激素增加（以胰高血糖素為主）脂肪動(dòng)員和分解一分子脂肪=>一分子甘油+三分子脂肪酸大量脂肪酸氧化產(chǎn)生大量酮體乙酰乙酸+β-羥丁酸+丙酮=酮體A.酸中毒糖代謝障礙胰島素缺乏升糖激素增加（以胰高血糖素160B.嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移機(jī)體脫水尿糖、尿酮增加滲透性利尿多尿失水加重B.嚴(yán)重失水血糖、血酮增高血漿滲透壓升高細(xì)胞內(nèi)液向外液轉(zhuǎn)移161C.攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)?？捎裳t蛋白氧解離曲線來反映。C.攜帶氧系統(tǒng)失常紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親162D.電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失E.周圍循環(huán)衰竭和腎功能衰竭與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)F.中樞神經(jīng)功能障礙與腦組織血流灌注不足有關(guān)D.電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿的同時(shí)使鈉、鉀、氯、磷酸根等離163臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當(dāng)pH<7.0時(shí)則發(fā)生呼吸中樞抑制。部分患者類似爛蘋果的氣味。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期有頭痛、頭暈、萎靡、倦怠，繼而煩躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意識(shí)障礙，昏迷者約10%。脫水和休克癥狀：中、重度的DKA常有脫水。脫水達(dá)體重的5%可出現(xiàn)尿量減少，皮膚干燥、眼球下陷等；脫水達(dá)體重的15%時(shí)可有循環(huán)衰竭，如血壓下降、心率加速，重者可危及生命。臨床表現(xiàn)原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重164糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。初期

晚期中期DKA臨床分期及表現(xiàn)糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐165代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá)30mmmol/l或以上，尿酮強(qiáng)陽性。初期

晚期中期DKA臨床表現(xiàn)代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣166病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血PH

<

7.0）。初期

晚期中期DKA臨床表現(xiàn)病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷167

DKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識(shí)障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷。或雖無意識(shí)障礙，但co2CP<10mmol/LDKA分級(jí)輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮168A.血液檢查詳見下一頁B.尿液檢查尿糖多為(++)~(+++)酮體多為陽性或強(qiáng)陽性C.其他輔助檢查依據(jù)病情可選作B超、ECGDKA實(shí)驗(yàn)室檢查A.血液檢查詳見下一頁B.尿液檢查尿糖多為169血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76mmol/l，有時(shí)可達(dá)36.10～55.50mmol/l或以上；血糖超過36.10mmol/l時(shí)常可伴有高滲性昏迷。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查血糖增高，多數(shù)為16.65～27.76mmol/l，有時(shí)可170DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmol/l(50mg/dl)以上，有時(shí)可達(dá)30mmol/l，大于5mmol。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查DKA時(shí)，血酮體定量一般在5mmol/l(50mg/dl)171血鉀早期正?；蚱?。血鈉、血氯降低。此外，DKA時(shí)常同時(shí)伴有缺磷和缺鎂；尿素氮和肌酐可↑（腎前性)；血常規(guī)：

血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高；其他：偶有血乳酸濃度升高（大于1.4mmol/l），亦可有血淀粉酶輕度升高明顯升高提示可能并存急性胰腺炎。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查血鉀早期正?；蚱?。血鈉、血氯降低。此外，DKA時(shí)常同時(shí)伴有172主要與酮體形成增加有關(guān)a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查主要與酮體形成增加有關(guān)a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.173DKA時(shí)，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果陰離子間隙增大提示有機(jī)酸增加，若患者為糖尿病則提示DKA。a.血糖b.血酮c.電解質(zhì)d.酸中毒e.陰離子間隙f.血酸堿度A.血液檢查DKA時(shí)，由于酮體增加，中和HCO3-，陰離子間隙增大；如果174DKA的診斷

一、尿

1、糖尿

強(qiáng)陽性

2、酮尿

當(dāng)腎功能正常時(shí)，呈強(qiáng)陽性，當(dāng)尿中以β羥丁酸為主時(shí)則為弱陽性或陰性。

3、有時(shí)有蛋白質(zhì)和管型

4、早期尿量↑，急性腎衰時(shí)↓。

5、尿中鈉、鉀、磷、鈣、氯及HCO3-增多。

DKA的診斷一、尿

1、糖尿

強(qiáng)陽性

2、酮尿

175二、血

1、高血糖：16.7-33.3mmol/L→55.5mmol/L。達(dá)33.3mmol/L以上可伴有高滲性昏迷。

2、高血酮：強(qiáng)陽性，大于8.4mmol/L.

3、血?dú)夥治觯篜H<7.35

CO2CP<13.5mmol/L（22~28mmol/L）HCO3-<15-18mmol/L

4、電解質(zhì)：Na+<135mmol/L,少數(shù)正常，偶達(dá)145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正?；蚱?，少量而失水和酸中毒嚴(yán)重期達(dá)5mmol/L以上，血磷血鐵↓

5、血脂：FFA↑↑約4倍于正常，則甘油三脂，磷脂膽固醇依次增高，以TG顯著。

6、血漿膠體滲透壓↑

7、失水、循環(huán)衰竭、腎功能不全、BUN、Cr↑

8、WBC↑、無感染時(shí)可達(dá)15.0-30*10^9/LN-↑RBC壓積↑,HB↑.

二、血176常見的DKA實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)葡萄糖>200mg/dl血漿滲透壓昏迷時(shí)>320鈉低、正常，或升高鉀正常或升高酮體出現(xiàn)在尿和血中pH輕度7.25~7.30

中度7.00~7.24

重度<7.00碳酸氫鹽輕度15~18

中度10~15

重度<10WBC計(jì)數(shù)無感染證據(jù)時(shí)也可達(dá)15.0-30*10^9/L常見的DKA實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)葡萄糖>20177A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅龋浑y作出診斷；B對(duì)不明原因的休克、昏迷伴酸中毒表現(xiàn)均要考慮有無酮癥酸中毒可能；C對(duì)呼氣中有爛蘋果味的、意識(shí)障礙的患者，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)檢查以明確有無酮癥酸中毒。在臨床上，遇有下列情況時(shí)要想到DKA的可能：診斷要點(diǎn)A有糖尿病史，結(jié)合血糖、血酮體、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)?78DKA治療要點(diǎn)A.補(bǔ)液與給氧DKA的首要措施注意補(bǔ)液原則血糖下降到13.9mmol/l時(shí)改用5%葡萄糖加胰島素B.補(bǔ)堿一般不補(bǔ)堿性物質(zhì)動(dòng)脈血PH<7.0時(shí)可用小劑量碳酸氫鈉C.補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀若腎功能不全、血鉀≥6.0mmol/l或無尿時(shí)暫停補(bǔ)鉀DKA治療要點(diǎn)A.補(bǔ)液與給氧DKA的首要措施注意補(bǔ)液原則血179DKA治療要點(diǎn)D.胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E.監(jiān)測(cè)

血糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龈文I功能、心電圖等檢查F.其他治療伴發(fā)病及誘因，以消除誘因DKA治療要點(diǎn)D.胰島素生理鹽水加小劑量胰島素靜脈滴注E180治療原則

1）補(bǔ)液

DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失水，降低血滲透壓，必須建立兩條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素以便于控制劑量。一般先輸?shù)葷B氯化鈉液，開始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快，在2h內(nèi)輸入1000～2000ml補(bǔ)充血容量，改善四周循環(huán)和腎功能。第2h至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，當(dāng)血糖降至13.9mmol／L左右時(shí)，可開始輸入5%GS，防止血糖下降太快、太低，以免發(fā)生腦水腫。對(duì)老年患者及心、腎功能障礙者，補(bǔ)液不可太快，宜密切觀察。2）胰島素治療

DKA應(yīng)用小劑量胰島素治療，可使血糖穩(wěn)步下降。在病程的第一個(gè)24h，我科采用胰島素泵入治療。每小時(shí)測(cè)快速血糖1次，依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。治療原則1）補(bǔ)液DKA補(bǔ)液的目的是擴(kuò)容。糾正失181治療原則3）糾正酸中毒輕癥者經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。當(dāng)血pH低至7.1～7.0時(shí)或碳酸氫根低于5mmol／L時(shí)才給適量碳酸氫鈉。4）補(bǔ)鉀血糖大幅度升高可引起滲透性利尿，鉀隨尿排出；嘔吐也會(huì)使鉀喪失；不進(jìn)食鉀得不到補(bǔ)償更加重了鉀的缺乏，所以必須補(bǔ)鉀。根據(jù)血鉀、心電圖、尿量等，把握補(bǔ)鉀的時(shí)間及量，做到見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)