酮癥酸中毒酮癥酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展

DiabeticKetoAcidosis

（DKA）馬力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)是內(nèi)科重要急癥之一要求迅速、合理的治療對(duì)內(nèi)科醫(yī)師(或全科醫(yī)師)專業(yè)知識(shí)的要求對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)在新課程改革不斷深入發(fā)展的社會(huì)背景下，教師在初中語文的教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)注重教學(xué)的改革和創(chuàng)新，不斷提高課堂教學(xué)的效率，構(gòu)建高效的初中語文教學(xué)課堂，為初中語文教學(xué)改革的有序進(jìn)行提供強(qiáng)大的動(dòng)力支持。以下，筆者立足于自己多年的初中語文教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討新課程改革背景下初中語文高效課堂的構(gòu)建策略。1、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣眾所周知，興趣是學(xué)生維持學(xué)習(xí)的動(dòng)力，換而言之學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程所表現(xiàn)出來的積極性與熱情直接取決于他們對(duì)學(xué)習(xí)項(xiàng)目的感興趣程度，為此當(dāng)代初中語文教師應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注與重視學(xué)生的興趣愛好，利用課上與課外的時(shí)間來了解與掌握學(xué)生的興趣，并將他們的興趣愛好和教學(xué)方案有效地結(jié)合起來，從而行之有效地激發(fā)起學(xué)生參與語文學(xué)習(xí)的熱情。而且學(xué)生的熱情一旦被調(diào)動(dòng)起來，他們就會(huì)對(duì)未知的語文知識(shí)領(lǐng)域表現(xiàn)出積極主動(dòng)的態(tài)度，他會(huì)更愿意參與整個(gè)教學(xué)項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而讓他們自己能夠在學(xué)習(xí)的過程中認(rèn)識(shí)更多、了解更多。2、不斷提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力自主、合作、探究式的學(xué)習(xí)方式，是新課程標(biāo)誰的要求，同時(shí)也是提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的有效方式之一，為此，在初中語文課堂當(dāng)中教師也可以充分利用這種學(xué)習(xí)方式，積極引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行“自主、合作、探究”的學(xué)習(xí)。在學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的意識(shí)之后，其就會(huì)在語文課程的學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，積極主動(dòng)的進(jìn)行知識(shí)的探究學(xué)習(xí)，會(huì)主動(dòng)去尋找不懂的問題并在同老師的互動(dòng)或者同學(xué)之的互動(dòng)過程中得到有效的解決。學(xué)生會(huì)在這種學(xué)習(xí)方式中形成自我的知識(shí)框架和結(jié)構(gòu)，在日后的學(xué)習(xí)中不斷的填充，形成自己的知識(shí)體系，這種教學(xué)方式的應(yīng)用，不但能夠提高初中語文課堂的教學(xué)質(zhì)量，最重要的是能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，并遷移到其它科目的學(xué)習(xí)當(dāng)中。3、不斷優(yōu)化教學(xué)方案教學(xué)方案能夠反映出教師對(duì)課程所做出的前期準(zhǔn)備，在打造高效初中語文課堂方面發(fā)揮出決定性與關(guān)鍵性的影響作用，而且如何有針對(duì)性、目的性地設(shè)計(jì)整個(gè)課堂全過程是制定特色化教學(xué)方案的重中之重，為此初中語文教師在制定教學(xué)方案的過程中，務(wù)必要系統(tǒng)性、全面性、科學(xué)性、合理性地考慮到目前學(xué)生實(shí)際的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)生學(xué)習(xí)的實(shí)際接受能力、教學(xué)物資資源等方面。例如，教師應(yīng)當(dāng)慎重地決定教學(xué)過程哪幾環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生分組討論，或者哪幾環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生上臺(tái)展示，又或者哪部分教學(xué)內(nèi)容需要增添比賽項(xiàng)目等，唯有事前認(rèn)真地考慮教學(xué)項(xiàng)目的各個(gè)方面，方能更為有效地改善教學(xué)質(zhì)量、激發(fā)學(xué)生參與學(xué)習(xí)的興趣。初中語文教師在制定教學(xué)方案的過程中務(wù)必要注意的一點(diǎn)是，務(wù)必要為教學(xué)方案配置能夠?qū)崿F(xiàn)的教學(xué)目標(biāo)，具體表現(xiàn)為如下幾方面：第一，提出能夠激發(fā)學(xué)生潛能、促進(jìn)教學(xué)項(xiàng)目落實(shí)的問題，為進(jìn)一步增強(qiáng)初中語文教學(xué)效果提供一定的可行性；第二，對(duì)于每一教學(xué)方案而言，發(fā)生突發(fā)事件的可能性均會(huì)存在，為此教師務(wù)必要針對(duì)每一教學(xué)環(huán)節(jié)、每一教學(xué)步驟，科學(xué)合理地做出應(yīng)急措施。學(xué)生通過有針對(duì)性、特色化的教學(xué)方案，能夠更有效、快速地了解、掌握初中語文知識(shí)，能夠更深入地發(fā)掘自身潛在能力，為建設(shè)高效社會(huì)提供有力的人才支撐。4、不斷創(chuàng)新教學(xué)方法對(duì)于初中語文課程而言，豐富多彩、形象生動(dòng)、行之有效的教學(xué)方法可以在一定程度上優(yōu)化語文知識(shí)結(jié)構(gòu)、營造良好課堂氛圍、調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性性、增強(qiáng)語文教學(xué)效果，使廣大初中生自主積極地參與到課堂教學(xué)過程當(dāng)中，其為完善當(dāng)代初中語文課程教學(xué)質(zhì)量提供途徑。為此，初中語文教師在開展教學(xué)項(xiàng)目期間，務(wù)必要依據(jù)當(dāng)前的教材內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際需求，堅(jiān)持傳統(tǒng)教學(xué)方法與新型教學(xué)方法相結(jié)合的原則，有針對(duì)性、科學(xué)性地選擇教學(xué)方法，比如情景式教學(xué)方法、課堂合作小組教學(xué)方法、課外教學(xué)方法、項(xiàng)目式教學(xué)方法等。與此同時(shí)，初中語文教師在落實(shí)教學(xué)工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)用教學(xué)技巧，并借助特色化的教學(xué)技巧來吸引學(xué)生，讓學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)隊(duì)伍當(dāng)中，讓學(xué)生完成在學(xué)習(xí)中了解、在了解中掌握、在掌握中應(yīng)用的教學(xué)目標(biāo)。除此以外，初中語文教師積極地落實(shí)初中語文課外實(shí)踐項(xiàng)目，充分運(yùn)用學(xué)校內(nèi)部所能夠使用的教學(xué)資源材料，加深學(xué)生對(duì)語文知識(shí)與語文技能的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)際的語文應(yīng)用技能，從而為建設(shè)高效、良好的初中語文課堂提供豐富的落實(shí)渠道。5、強(qiáng)化教學(xué)評(píng)價(jià)的使用初中語文教師在開展教學(xué)項(xiàng)目的過程中，能夠有效地通過學(xué)生互評(píng)、教師評(píng)價(jià)、學(xué)生自評(píng)等教學(xué)評(píng)價(jià)方式來檢驗(yàn)整個(gè)課堂教學(xué)效果，這不僅能夠有效地對(duì)教學(xué)項(xiàng)目做出合理地總結(jié)，而且還能在一定程度上加深學(xué)生對(duì)好壞的辨別意識(shí)，有效地糾正學(xué)生的學(xué)習(xí)誤區(qū)。良好的教學(xué)評(píng)價(jià)方式可以有效地發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，充分展現(xiàn)學(xué)生在教學(xué)過程中積極性作用，可以進(jìn)一步地激發(fā)起學(xué)生參與學(xué)習(xí)過程積極性與熱情?？偠灾?，隨看新課改的不斷深入發(fā)展，時(shí)于初中語文的教學(xué)提出了更加產(chǎn)格的要未，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)無法滿足時(shí)代的發(fā)展要求，特別是語丈學(xué)科，對(duì)于學(xué)生的綠合素養(yǎng)有看至關(guān)重要的基礎(chǔ)作用，打造高效的學(xué)習(xí)課堂，能夠有效地激發(fā)起學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性，能夠讓學(xué)生在短行的學(xué)習(xí)過程中準(zhǔn)確地掌握知識(shí)點(diǎn)、認(rèn)真地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，而且其已成為當(dāng)代教師不斷完善教學(xué)方案的目標(biāo)之一。為了有效地增強(qiáng)初中語文教學(xué)效果、提高當(dāng)代初中生的語文知識(shí)水平，該文深入探討了能夠有效打造初中語文高效課堂的幾點(diǎn)途徑，期望能對(duì)當(dāng)代初中語丈課程改革有所稗益。小學(xué)階段數(shù)學(xué)知識(shí)“空間與圖形”主要講授常見圖形的性質(zhì)、規(guī)律、測量、變換、位置等，培養(yǎng)學(xué)生的空間想象能力和常見圖形的實(shí)際應(yīng)用能力。在對(duì)“空間與圖形”的學(xué)習(xí)過程中，可通過幾何畫板強(qiáng)大的交互功能（實(shí)時(shí)度量圖形并顯示長度、面積和角度等，還具備平移、旋轉(zhuǎn)、縮放和反射的幾何變換功能），制作出豐富多彩的輔助教學(xué)課件。在數(shù)學(xué)教學(xué)中，通過幾何畫板快速呈現(xiàn)圖形的本質(zhì)特征，使靜態(tài)圖形對(duì)象轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)演示，輔助學(xué)生認(rèn)知圖形、獨(dú)立探究、總結(jié)規(guī)律，通過學(xué)生的觀察、操作、想象、推理等一系列“做數(shù)學(xué)”的活動(dòng)，獲取對(duì)圖形的認(rèn)識(shí)，建構(gòu)空間觀念和圖形特征，較好地把學(xué)生引入思考、探索、創(chuàng)新的情境之中，引導(dǎo)學(xué)生在親身學(xué)習(xí)體驗(yàn)中掌握數(shù)學(xué)知識(shí)，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。筆者結(jié)合多年小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勅绾戊`活應(yīng)用幾何畫板提高小學(xué)空間與圖形教學(xué)的有效性。1準(zhǔn)確繪圖，幫助小學(xué)生建立正確的圖形概念幾何畫板的繪制圖形功能強(qiáng)大，可通過基本元素“點(diǎn)、線、圓”以及構(gòu)造菜單、變換菜單里的多樣化繪圖選項(xiàng)，繪制出嚴(yán)格數(shù)量關(guān)系和幾何約束的圖形，讓小學(xué)生在準(zhǔn)確的直觀感受、觀察中抓住圖形基礎(chǔ)特征和本質(zhì)規(guī)律，進(jìn)一步挖掘抽象的數(shù)學(xué)知識(shí)。如認(rèn)識(shí)線段、直線和射線，最簡單的線段繪制演示過程，通過幾何畫板繪制兩點(diǎn)一線，不論如何拖動(dòng)任一端點(diǎn)，線段都是嚴(yán)格約束在兩個(gè)端點(diǎn)中間、可度量的。再通過演示繪制射線、直線，幫助小學(xué)生建立正確的無限概念，掌握?qǐng)D形的性質(zhì)。這種動(dòng)態(tài)生成的繪圖演示是幾何畫板獨(dú)特的功能，也是其他課件制作軟件所不及的。又如，認(rèn)識(shí)平行四邊形等圖形時(shí)，通過幾何畫板的構(gòu)造菜單，構(gòu)造兩組對(duì)邊平行的四邊形，或者通過變換菜單平移構(gòu)造對(duì)邊平行相等的四邊形，通過讓學(xué)生觀察平行四邊形的幾何畫板繪制過程，并讓學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐即使改變相應(yīng)四邊形端點(diǎn)，由于繪制時(shí)滿足平行四邊形的圖形性質(zhì)特征，怎么調(diào)整都不會(huì)更改通過幾何畫板繪制出平行四邊形的事實(shí)，從而幫助小學(xué)生建立正確的圖形概念，也為進(jìn)一步探究圖形性質(zhì)和規(guī)律打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2實(shí)時(shí)計(jì)算度量，輔助小學(xué)生快速建立數(shù)形表象幾何畫板的計(jì)算、度量功能強(qiáng)大，很方便就計(jì)算出圖形的相應(yīng)數(shù)值，并度量常見圖形的長度、角度、周長、面積等數(shù)據(jù)，為學(xué)生提供有效參考數(shù)據(jù)和直觀感性表象，也可以快速檢驗(yàn)數(shù)學(xué)題目的正確性，提高課堂教學(xué)的有效性。如探究三角形內(nèi)角和時(shí)，通過平移變換驗(yàn)證三角形內(nèi)角和為180°后，還可以直接利用幾何畫板的度量角的功能，度量出三角形任意三個(gè)角的數(shù)值，通過幾何畫板的計(jì)算功能可直接驗(yàn)證學(xué)生探究的結(jié)論：三角形內(nèi)角和等于180°。又如在講方位和方向時(shí)，通過幾何畫板創(chuàng)建“直角坐標(biāo)系”，把相應(yīng)的東南西北方位標(biāo)識(shí)出來，通過板演教材上的習(xí)題，直接可在幾何畫板里度量出方位角，觀察得出如何移動(dòng)、移動(dòng)多少步長、角度如何偏移等，大大提升數(shù)學(xué)教學(xué)的有效性。3平移變換動(dòng)手實(shí)踐，創(chuàng)設(shè)問題探究情境幾何畫板可創(chuàng)建交互性強(qiáng)的問題探究情境，讓學(xué)生在動(dòng)手實(shí)踐中總結(jié)、理解、內(nèi)化抽象、枯燥的數(shù)學(xué)公式和法則，深刻領(lǐng)會(huì)數(shù)學(xué)知識(shí)之間的數(shù)量關(guān)系和復(fù)雜聯(lián)系，從而幫助學(xué)生構(gòu)建完整的數(shù)學(xué)知識(shí)體系。如探究三角形的面積公式，可充分利用幾何畫板的平移、對(duì)稱、反射等變換功能，為學(xué)生提供問題探究情境，通過電子交互式白板或網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)教室，讓學(xué)生親自移一移、拼一拼、擺一擺、動(dòng)一動(dòng)、量一量，通過幾何畫板這個(gè)分析、解決、問題的強(qiáng)有力工具和教學(xué)助手，進(jìn)一步鞏固平行四邊形的面積公式，在學(xué)生親身推導(dǎo)體驗(yàn)過程中總結(jié)三角形面積計(jì)算公式，強(qiáng)化數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)化思想，增強(qiáng)數(shù)學(xué)探索能力。又如在初步探究三角形三邊關(guān)系時(shí)，可提供不同長度的三條線段，讓學(xué)生拼擺成三角形，通過學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，深刻揭示三角形三邊關(guān)系和三角形三邊規(guī)律，大大提高小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中問題解決的有效性。4化難為易、化繁為簡，突破數(shù)學(xué)教學(xué)重難點(diǎn)通過幾何畫板創(chuàng)設(shè)的數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)情境，可有效突破數(shù)學(xué)教學(xué)重難點(diǎn)，化難為易、化繁為簡，能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和想象力，幫助學(xué)生克服數(shù)學(xué)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，走出理解誤區(qū)，真正抓住數(shù)學(xué)知識(shí)的本質(zhì)。如在教學(xué)“角的認(rèn)識(shí)”時(shí)，學(xué)生通過觀察靜態(tài)圖片，建立不了正確的知識(shí)感性表象，很容易陷入“角的大小與構(gòu)成角的兩邊長短有關(guān)”的概念性誤區(qū)。筆者通過幾何畫板呈現(xiàn)不同角度的邊長相等的角和相同角度不同邊長的角，并且度量角度值進(jìn)行列表對(duì)比，把角的本質(zhì)屬性板演出來，通過直觀驗(yàn)證學(xué)生的判斷錯(cuò)誤，讓學(xué)生觀察所度量的角。當(dāng)在幾何畫板中拖動(dòng)角的邊長，改變邊長長度時(shí)，讓學(xué)生注意邊的長短變化與角的度量值的關(guān)系。學(xué)生通過觀察幾何畫板演示，有效地獲得豐富的感性數(shù)學(xué)素材，總結(jié)出角的大小與邊的長短沒有關(guān)系的結(jié)論，從而有效地克服了對(duì)這一錯(cuò)誤的數(shù)學(xué)認(rèn)識(shí)，高效突破了數(shù)學(xué)教學(xué)重難點(diǎn)。5貼近生活情境，增強(qiáng)應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)幾何畫板可創(chuàng)設(shè)具體的生活情境，開拓學(xué)生視野，增強(qiáng)學(xué)生數(shù)學(xué)的應(yīng)用意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生數(shù)學(xué)認(rèn)知過程逐步理性、具體化，提高學(xué)生利用所學(xué)數(shù)學(xué)解決實(shí)際問題的能力。在實(shí)際生活情境中，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生對(duì)所學(xué)習(xí)的圖形進(jìn)行探索、思考、發(fā)現(xiàn)，能夠化抽象為具體，聯(lián)系生活實(shí)際數(shù)學(xué)現(xiàn)象去發(fā)現(xiàn)、體驗(yàn)、總結(jié)數(shù)學(xué)知識(shí)和數(shù)學(xué)規(guī)律。這樣能使學(xué)生在今后的生活中更好地運(yùn)用圖形的特性去解決問題，增強(qiáng)應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)。例如，在講解三角形穩(wěn)定性時(shí)，通過幾何畫板顯現(xiàn)生活場景中三角形的利用，如自行車三角框架、電線桿固定支架、籃球架的籃板設(shè)計(jì)、桌椅固定維修等，顯示出三角形的穩(wěn)定性在生活場景中無處無在。特別是通過幾何畫板繪制出生活場景中的穩(wěn)定性的幾何圖形關(guān)系，讓學(xué)生通過觀察對(duì)比，更深刻體會(huì)到三角形的穩(wěn)定性以及為生活帶來的便利。又如，講到圓的認(rèn)識(shí)時(shí)，從汽車輪胎入手，演示圓的特性，為學(xué)生發(fā)散思維提供了豐富的感性素材。學(xué)生通過觀察，理解了圓的基礎(chǔ)特征和圖形規(guī)律，更增強(qiáng)了生活體驗(yàn)和應(yīng)用“圓”形服務(wù)生活的數(shù)學(xué)意識(shí)。6結(jié)語綜上所述，幾何畫板功能強(qiáng)大，操作簡便，不像Flash等需要小學(xué)數(shù)學(xué)教師具有一定的美術(shù)功底和AS編程知識(shí)，只需靈活應(yīng)用幾何畫板的工具欄和菜單選項(xiàng)就可以制作出一個(gè)個(gè)精彩的數(shù)學(xué)課件，來高效輔助數(shù)學(xué)教學(xué)。通過幾何畫板制作的課件形式多樣、內(nèi)容豐富，有效地應(yīng)用在“空間與圖形”等數(shù)學(xué)輔助教學(xué)中，可使抽象的幾何圖形、復(fù)雜的空間圖形直觀形象化。通過幾何畫板交互式演示功能和強(qiáng)大的變換、度量功能，便復(fù)雜的數(shù)學(xué)思維過程具體再現(xiàn)出來，還原數(shù)學(xué)探究過程，促進(jìn)師生共同探討數(shù)學(xué)問題，尋求未知數(shù)學(xué)結(jié)論，能更有效地優(yōu)化數(shù)學(xué)教學(xué)過程，提高數(shù)學(xué)課堂教學(xué)效率。酮癥酸中毒酮癥酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展

D1酮癥酸中毒課件2酮癥酸中毒課件3酮癥酸中毒課件4酮癥酸中毒課件5

酮體的生成酮體三種成份乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物β-羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物，酸性最強(qiáng)乙酰乙酸和β-羥丁酸是酮酸酮體主要在肝臟生成酮體的生成酮體三種成份6

酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)是一種有效的代償機(jī)制酮體生成超過氧化能力，形成酮癥大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)7DKA

發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素↓↓↓，糖的利用↓，肝內(nèi)糖異生↑，脂肪酸生成酮體↑↑胰島素反調(diào)節(jié)激素↑，周圍組織糖和酮體利用↓糖和脂肪代謝紊亂DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié)8DKA

主要病理生理改變失水：高滲利尿、嘔吐血漿滲透壓↑代謝性酸中毒：脂肪分解加速，大量產(chǎn)生乙酰乙酸、-羥丁酸電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿大量鈉、鉀、氯、磷酸根丟失；酸中毒時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙及脫水,引起低血容量

DKA主要病理生理改變失水：高滲利尿、嘔吐9

DKA

誘因感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩心肌梗塞胰島素治療中斷或不足飲食失調(diào)飲酒藥物精神刺激DKA誘因感染胰島素治療中斷或不足10

DKA

臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重食欲減退、惡心、嘔吐極度乏力、頭痛、嗜睡腹痛DKA臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重11

DKA

臨床體征輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）酸中毒（Kussmaul呼吸，爛蘋果味）不同程度意識(shí)障礙、昏迷循環(huán)衰竭（尿量減少、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷）DKA臨床體征輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）12

DKA

幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛急腹癥低體溫及異常的“正常體溫”外周血管擴(kuò)張白細(xì)胞數(shù)↑

＞25×109高度提示感染血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶↑DKA幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛13

DKA

實(shí)驗(yàn)室檢查血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮體增高，尿酮體陽性酸中毒(血?dú)夥治?

輕度：pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L

中度：pH＜7.2，HCO3-

＜10mmol/L

重度：pH＜7.1，HCO3-

＜5mmol/L電解質(zhì)、血CRE、WBC異常

血鈉（校正）=1.6×【（GLU-5.6）/5.6】+Na

DKA實(shí)驗(yàn)室檢查血糖升高16.7-33.3mmol/L(14DKA

診斷血糖＞11mmol/L血酮體＞5mmol/L、尿酮體（+）糖尿病酮癥：pH正常，無酸中毒表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒：pH＜7.3

或HCO3-

＜15mmol/LDKA診斷血糖＞11mmol/L15DKA鑒別診斷DKA:高血糖、酮癥和酸中毒高血糖高滲透狀態(tài)

（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）乳酸性酸中毒（Lacticacidosis，LA）其他原因引起的酸中毒饑餓性酮癥DKA鑒別診斷DKA:高血糖、酮癥和酸中毒16HHS血糖﹥33.3mmol/L血?dú)猓簆H﹥7.3，HCO3-

﹥15mmol/L小量酮尿、微量或無酮血癥有效血漿滲透壓﹥320mOsm/L意識(shí)障礙或昏迷與DKA并存：pH﹤7.3，

尿酮體（+）血酮體升高HHS血糖﹥33.3mmol/L17LA口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、近期使用造影劑病史血LA﹥5mmol/LDKA可與LA合并LA口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、近期使用造影劑病史18其他原因伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等相應(yīng)病史血糖不高其他原因伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、乙醇性和甲醇性酸19饑餓性酮癥進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)血酮體增高尿糖（-）血糖不高無酸中毒，HCO3-

﹥18mmol/L饑餓性酮癥進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)20特殊類型DKA正常血糖性DKA10%起病時(shí)血糖可正?；蜉p度升高（﹤11.1-16.7mmol/L）年輕空腹時(shí)間長、DKA發(fā)生后仍在使用胰島素治療、合并妊娠正常pH性DKA43-50%混合性酸堿平衡紊亂呼吸性或代謝性堿中毒部分抵消代謝性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)特殊類型DKA正常血糖性DKA21

DKA

治療目的：

—糾正急性代謝紊亂—防治并發(fā)癥—降低病死率原則：

—及時(shí)—合理—個(gè)別化DKA治療目的：22

DKA

治療準(zhǔn)備

立即測血糖、血酮體、尿酮體立即取靜脈血測血糖、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮和動(dòng)脈血?dú)夥治鲅⒛虺Ｒ?guī)，胸片，心電圖開放靜脈DKA治療準(zhǔn)備立即測血糖、血酮體、尿酮體23

DKA治療原則

補(bǔ)液糾正脫水小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒祛除誘因DKA治療原則補(bǔ)液糾正脫水24

輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對(duì)抗激素濃度輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量25

補(bǔ)液補(bǔ)液量按體重的10%估算24h內(nèi)糾正，前4h補(bǔ)充計(jì)算所得失水量的1/3，

前8h補(bǔ)充到1/2，余下的1/2在后16h補(bǔ)足開始NS，血糖<13.9mmol/L改5%GS/5%GNS先快后慢補(bǔ)液補(bǔ)液量按體重的10%估算26

胰島素治療小劑量胰島素

0.1u/kg/h，每2h測血糖一次血糖下降幅度每小時(shí)2.8-4.2mmol/L為好

2h血糖下降不理想，重新評(píng)估脫水程度，充分補(bǔ)液

補(bǔ)液充分血糖下降不理想，胰島素計(jì)量加倍當(dāng)血糖<13.9mmol/L改5%GS或

5%GNSGS（g）：RI（U）=2–4：1血糖達(dá)11.1mmol/L，尿酮體轉(zhuǎn)陰可停輸液停液前1h可皮下RI8U胰島素治療小劑量胰島素0.1u/kg/h，每2h測血27糾正電解質(zhì)紊亂

腎功能不全、無尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀血鉀﹤3.3mmol/L，立即補(bǔ)鉀20-30mmol/L(KCL1.5-2g)

暫不予胰島素血鉀3.3-5.2mmol/L，尿量﹥40ml/h以上，同時(shí)補(bǔ)鉀尿量﹤30ml/h暫緩補(bǔ)鉀，尿量增加后補(bǔ)鉀血鉀﹥5.2mmol/L,暫不補(bǔ)鉀每小時(shí)補(bǔ)鉀量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10gKCL/日目標(biāo)：血鉀維持在4-5mmol/L恢復(fù)飲食后繼續(xù)口服KCL1-3g/d,1周糾正電解質(zhì)紊亂腎功能不全、無尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀28糾正酸中毒輕、中度酸中毒隨輸液胰島素治療后糾正快速補(bǔ)堿后，血pH↑，CSFpH仍低，易發(fā)生腦水腫補(bǔ)堿過多、過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧快速補(bǔ)堿后，易引起低鈣血癥糾正酸中毒輕、中度酸中毒隨輸液胰島素治療后糾正29糾正酸中毒重度酸中毒的治療如血pH﹤7.1，HCO3-﹤5mmol/L給堿性液等滲碳酸氫鈉1.25-1.4%50mmol/L

（5％NaHCO384ml+注射用水300ml）1-2次當(dāng)pH﹥7.2或HCO3-﹥10mmol/L時(shí)停止補(bǔ)堿禁輸乳酸鈉溶液

糾正酸中毒重度酸中毒的治療30其它消除誘因積極控制并發(fā)癥其它消除誘因31ADA2004推薦治療流程靜脈補(bǔ)液評(píng)估脫水低血容量休克心源性休克輕度低血壓0.9%鹽水或血漿代用品血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)液使用升壓藥低Na：0.9%鹽水4-14ml/kg/hivgtt血Na正?；蛏?.45%鹽水4-14ml/kg/h監(jiān)測血糖第1hGLU下降是否達(dá)到2.8-3.9mmol/L/h?否是GLU降到12.9mmol/L改GNS或GS150-250ml/hivgttINS:0.05-0.1u/kg/hivgtt或5-10u/2hih

使GLU維持8.3-12.9mmol/LINS4-6u/h增加INS8-10u/h補(bǔ)鉀成人<3.3mmol/L;<20歲<2.5mmol/L暫不補(bǔ)INS;靜脈補(bǔ)K40mEq/h,直至K≥3.3mmol/L監(jiān)測每2-4h查1次BUNCRE電解質(zhì)和GLU直至穩(wěn)定DKA糾正后：如無法進(jìn)食，繼iv予INS；進(jìn)食后INS分次ihIv給予INS需持續(xù)到ihINS開始1-2h以后尋找DKA誘因治療監(jiān)測血鉀每1-2h1次K3.3-5mmol/L*繼續(xù)補(bǔ)K濃度20-30mEq/L*維持K4.0-5mmol/LK≥5mmol/L停止補(bǔ)K，每2h復(fù)查1次糾正酸堿失衡pH<6.9：*SB100mmol/L加入400ml，200ml/hivgtt*每2h重復(fù)1次，至pH>7,監(jiān)測血Na（不應(yīng)高于155mEq/L）

pH6.9-7：上述劑量減半pH>7:停止SBADA2004推薦治療流程靜脈補(bǔ)液評(píng)估脫水低血容量32DKA

中醫(yī)治療氣陰兩虛、濕熱中阻型：酮癥酸中毒早期或酮癥證候煩渴引飲，乏力倦怠，惡心嘔吐，納呆頭暈，舌暗紅，苔薄黃或黃厚膩，脈細(xì)數(shù)或濡滑治法益氣養(yǎng)陰，清熱化濕方劑生脈飲合白虎湯太子參30麥冬10五味子10

生石膏30生甘草5DKA中醫(yī)治療氣陰兩虛、濕熱中阻型：酮癥酸中毒早期或酮癥33DKA

中醫(yī)治療胃腸熱盛、津液虧損型：酮癥酸中毒中期證候唇干舌燥，口渴飲水無度，皮膚干燥，惡心嘔吐，口中異味，大便不通，或腹痛腹脹，舌絳紅，苔黃膩或黃燥，脈數(shù)或濡滑治法養(yǎng)陰生津，清熱導(dǎo)滯方藥增液承氣湯生軍10芒硝10枳實(shí)10生地10

麥冬10玄參10DKA中醫(yī)治療胃腸熱盛、津液虧損型：酮癥酸中毒中期34DKA

中醫(yī)治療陰脫陽亡型：酮癥酸中毒后期證候皮膚干癟皺褶，目光呆滯，或煩躁不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗紅無苔或少苔，脈細(xì)數(shù)或脈微欲絕治法回陽固脫，益氣養(yǎng)陰方藥生脈散合參附湯人參10麥冬10五味子10制附子10DKA中醫(yī)治療陰脫陽亡型：酮癥酸中毒后期35DKA

預(yù)防糖尿病教育堅(jiān)持正規(guī)系統(tǒng)治療嚴(yán)格控制血糖發(fā)生感染等應(yīng)激情況時(shí)早期治療DKA預(yù)防糖尿病教育36謝謝謝謝37謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時(shí)間的節(jié)省?！R克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會(huì)全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動(dòng)，是充滿思想的勞動(dòng)。——烏申斯基供婁浪頹藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對(duì)好事的稱頌過于夸大，也會(huì)招來人們的反感輕38酮癥酸中毒酮癥酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展

DiabeticKetoAcidosis

（DKA）馬力中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)內(nèi)分泌科糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)是內(nèi)科重要急癥之一要求迅速、合理的治療對(duì)內(nèi)科醫(yī)師(或全科醫(yī)師)專業(yè)知識(shí)的要求對(duì)醫(yī)師職業(yè)精神的高度要求對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)在新課程改革不斷深入發(fā)展的社會(huì)背景下，教師在初中語文的教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)注重教學(xué)的改革和創(chuàng)新，不斷提高課堂教學(xué)的效率，構(gòu)建高效的初中語文教學(xué)課堂，為初中語文教學(xué)改革的有序進(jìn)行提供強(qiáng)大的動(dòng)力支持。以下，筆者立足于自己多年的初中語文教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討新課程改革背景下初中語文高效課堂的構(gòu)建策略。1、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣眾所周知，興趣是學(xué)生維持學(xué)習(xí)的動(dòng)力，換而言之學(xué)生在整個(gè)學(xué)習(xí)過程所表現(xiàn)出來的積極性與熱情直接取決于他們對(duì)學(xué)習(xí)項(xiàng)目的感興趣程度，為此當(dāng)代初中語文教師應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注與重視學(xué)生的興趣愛好，利用課上與課外的時(shí)間來了解與掌握學(xué)生的興趣，并將他們的興趣愛好和教學(xué)方案有效地結(jié)合起來，從而行之有效地激發(fā)起學(xué)生參與語文學(xué)習(xí)的熱情。而且學(xué)生的熱情一旦被調(diào)動(dòng)起來，他們就會(huì)對(duì)未知的語文知識(shí)領(lǐng)域表現(xiàn)出積極主動(dòng)的態(tài)度，他會(huì)更愿意參與整個(gè)教學(xué)項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而讓他們自己能夠在學(xué)習(xí)的過程中認(rèn)識(shí)更多、了解更多。2、不斷提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力自主、合作、探究式的學(xué)習(xí)方式，是新課程標(biāo)誰的要求，同時(shí)也是提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的有效方式之一，為此，在初中語文課堂當(dāng)中教師也可以充分利用這種學(xué)習(xí)方式，積極引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行“自主、合作、探究”的學(xué)習(xí)。在學(xué)生養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的意識(shí)之后，其就會(huì)在語文課程的學(xué)習(xí)中充分發(fā)揮自身的優(yōu)勢，積極主動(dòng)的進(jìn)行知識(shí)的探究學(xué)習(xí)，會(huì)主動(dòng)去尋找不懂的問題并在同老師的互動(dòng)或者同學(xué)之的互動(dòng)過程中得到有效的解決。學(xué)生會(huì)在這種學(xué)習(xí)方式中形成自我的知識(shí)框架和結(jié)構(gòu)，在日后的學(xué)習(xí)中不斷的填充，形成自己的知識(shí)體系，這種教學(xué)方式的應(yīng)用，不但能夠提高初中語文課堂的教學(xué)質(zhì)量，最重要的是能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，并遷移到其它科目的學(xué)習(xí)當(dāng)中。3、不斷優(yōu)化教學(xué)方案教學(xué)方案能夠反映出教師對(duì)課程所做出的前期準(zhǔn)備，在打造高效初中語文課堂方面發(fā)揮出決定性與關(guān)鍵性的影響作用，而且如何有針對(duì)性、目的性地設(shè)計(jì)整個(gè)課堂全過程是制定特色化教學(xué)方案的重中之重，為此初中語文教師在制定教學(xué)方案的過程中，務(wù)必要系統(tǒng)性、全面性、科學(xué)性、合理性地考慮到目前學(xué)生實(shí)際的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、學(xué)生學(xué)習(xí)的實(shí)際接受能力、教學(xué)物資資源等方面。例如，教師應(yīng)當(dāng)慎重地決定教學(xué)過程哪幾環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生分組討論，或者哪幾環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生上臺(tái)展示，又或者哪部分教學(xué)內(nèi)容需要增添比賽項(xiàng)目等，唯有事前認(rèn)真地考慮教學(xué)項(xiàng)目的各個(gè)方面，方能更為有效地改善教學(xué)質(zhì)量、激發(fā)學(xué)生參與學(xué)習(xí)的興趣。初中語文教師在制定教學(xué)方案的過程中務(wù)必要注意的一點(diǎn)是，務(wù)必要為教學(xué)方案配置能夠?qū)崿F(xiàn)的教學(xué)目標(biāo)，具體表現(xiàn)為如下幾方面：第一，提出能夠激發(fā)學(xué)生潛能、促進(jìn)教學(xué)項(xiàng)目落實(shí)的問題，為進(jìn)一步增強(qiáng)初中語文教學(xué)效果提供一定的可行性；第二，對(duì)于每一教學(xué)方案而言，發(fā)生突發(fā)事件的可能性均會(huì)存在，為此教師務(wù)必要針對(duì)每一教學(xué)環(huán)節(jié)、每一教學(xué)步驟，科學(xué)合理地做出應(yīng)急措施。學(xué)生通過有針對(duì)性、特色化的教學(xué)方案，能夠更有效、快速地了解、掌握初中語文知識(shí)，能夠更深入地發(fā)掘自身潛在能力，為建設(shè)高效社會(huì)提供有力的人才支撐。4、不斷創(chuàng)新教學(xué)方法對(duì)于初中語文課程而言，豐富多彩、形象生動(dòng)、行之有效的教學(xué)方法可以在一定程度上優(yōu)化語文知識(shí)結(jié)構(gòu)、營造良好課堂氛圍、調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性性、增強(qiáng)語文教學(xué)效果，使廣大初中生自主積極地參與到課堂教學(xué)過程當(dāng)中，其為完善當(dāng)代初中語文課程教學(xué)質(zhì)量提供途徑。為此，初中語文教師在開展教學(xué)項(xiàng)目期間，務(wù)必要依據(jù)當(dāng)前的教材內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際需求，堅(jiān)持傳統(tǒng)教學(xué)方法與新型教學(xué)方法相結(jié)合的原則，有針對(duì)性、科學(xué)性地選擇教學(xué)方法，比如情景式教學(xué)方法、課堂合作小組教學(xué)方法、課外教學(xué)方法、項(xiàng)目式教學(xué)方法等。與此同時(shí)，初中語文教師在落實(shí)教學(xué)工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)用教學(xué)技巧，并借助特色化的教學(xué)技巧來吸引學(xué)生，讓學(xué)生主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)隊(duì)伍當(dāng)中，讓學(xué)生完成在學(xué)習(xí)中了解、在了解中掌握、在掌握中應(yīng)用的教學(xué)目標(biāo)。除此以外，初中語文教師積極地落實(shí)初中語文課外實(shí)踐項(xiàng)目，充分運(yùn)用學(xué)校內(nèi)部所能夠使用的教學(xué)資源材料，加深學(xué)生對(duì)語文知識(shí)與語文技能的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)際的語文應(yīng)用技能，從而為建設(shè)高效、良好的初中語文課堂提供豐富的落實(shí)渠道。5、強(qiáng)化教學(xué)評(píng)價(jià)的使用初中語文教師在開展教學(xué)項(xiàng)目的過程中，能夠有效地通過學(xué)生互評(píng)、教師評(píng)價(jià)、學(xué)生自評(píng)等教學(xué)評(píng)價(jià)方式來檢驗(yàn)整個(gè)課堂教學(xué)效果，這不僅能夠有效地對(duì)教學(xué)項(xiàng)目做出合理地總結(jié)，而且還能在一定程度上加深學(xué)生對(duì)好壞的辨別意識(shí)，有效地糾正學(xué)生的學(xué)習(xí)誤區(qū)。良好的教學(xué)評(píng)價(jià)方式可以有效地發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，充分展現(xiàn)學(xué)生在教學(xué)過程中積極性作用，可以進(jìn)一步地激發(fā)起學(xué)生參與學(xué)習(xí)過程積極性與熱情?？偠灾S看新課改的不斷深入發(fā)展，時(shí)于初中語文的教學(xué)提出了更加產(chǎn)格的要未，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已經(jīng)無法滿足時(shí)代的發(fā)展要求，特別是語丈學(xué)科，對(duì)于學(xué)生的綠合素養(yǎng)有看至關(guān)重要的基礎(chǔ)作用，打造高效的學(xué)習(xí)課堂，能夠有效地激發(fā)起學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性，能夠讓學(xué)生在短行的學(xué)習(xí)過程中準(zhǔn)確地掌握知識(shí)點(diǎn)、認(rèn)真地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，而且其已成為當(dāng)代教師不斷完善教學(xué)方案的目標(biāo)之一。為了有效地增強(qiáng)初中語文教學(xué)效果、提高當(dāng)代初中生的語文知識(shí)水平，該文深入探討了能夠有效打造初中語文高效課堂的幾點(diǎn)途徑，期望能對(duì)當(dāng)代初中語丈課程改革有所稗益。小學(xué)階段數(shù)學(xué)知識(shí)“空間與圖形”主要講授常見圖形的性質(zhì)、規(guī)律、測量、變換、位置等，培養(yǎng)學(xué)生的空間想象能力和常見圖形的實(shí)際應(yīng)用能力。在對(duì)“空間與圖形”的學(xué)習(xí)過程中，可通過幾何畫板強(qiáng)大的交互功能（實(shí)時(shí)度量圖形并顯示長度、面積和角度等，還具備平移、旋轉(zhuǎn)、縮放和反射的幾何變換功能），制作出豐富多彩的輔助教學(xué)課件。在數(shù)學(xué)教學(xué)中，通過幾何畫板快速呈現(xiàn)圖形的本質(zhì)特征，使靜態(tài)圖形對(duì)象轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)演示，輔助學(xué)生認(rèn)知圖形、獨(dú)立探究、總結(jié)規(guī)律，通過學(xué)生的觀察、操作、想象、推理等一系列“做數(shù)學(xué)”的活動(dòng)，獲取對(duì)圖形的認(rèn)識(shí)，建構(gòu)空間觀念和圖形特征，較好地把學(xué)生引入思考、探索、創(chuàng)新的情境之中，引導(dǎo)學(xué)生在親身學(xué)習(xí)體驗(yàn)中掌握數(shù)學(xué)知識(shí)，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。筆者結(jié)合多年小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，談?wù)勅绾戊`活應(yīng)用幾何畫板提高小學(xué)空間與圖形教學(xué)的有效性。1準(zhǔn)確繪圖，幫助小學(xué)生建立正確的圖形概念幾何畫板的繪制圖形功能強(qiáng)大，可通過基本元素“點(diǎn)、線、圓”以及構(gòu)造菜單、變換菜單里的多樣化繪圖選項(xiàng)，繪制出嚴(yán)格數(shù)量關(guān)系和幾何約束的圖形，讓小學(xué)生在準(zhǔn)確的直觀感受、觀察中抓住圖形基礎(chǔ)特征和本質(zhì)規(guī)律，進(jìn)一步挖掘抽象的數(shù)學(xué)知識(shí)。如認(rèn)識(shí)線段、直線和射線，最簡單的線段繪制演示過程，通過幾何畫板繪制兩點(diǎn)一線，不論如何拖動(dòng)任一端點(diǎn)，線段都是嚴(yán)格約束在兩個(gè)端點(diǎn)中間、可度量的。再通過演示繪制射線、直線，幫助小學(xué)生建立正確的無限概念，掌握?qǐng)D形的性質(zhì)。這種動(dòng)態(tài)生成的繪圖演示是幾何畫板獨(dú)特的功能，也是其他課件制作軟件所不及的。又如，認(rèn)識(shí)平行四邊形等圖形時(shí)，通過幾何畫板的構(gòu)造菜單，構(gòu)造兩組對(duì)邊平行的四邊形，或者通過變換菜單平移構(gòu)造對(duì)邊平行相等的四邊形，通過讓學(xué)生觀察平行四邊形的幾何畫板繪制過程，并讓學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐即使改變相應(yīng)四邊形端點(diǎn)，由于繪制時(shí)滿足平行四邊形的圖形性質(zhì)特征，怎么調(diào)整都不會(huì)更改通過幾何畫板繪制出平行四邊形的事實(shí)，從而幫助小學(xué)生建立正確的圖形概念，也為進(jìn)一步探究圖形性質(zhì)和規(guī)律打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2實(shí)時(shí)計(jì)算度量，輔助小學(xué)生快速建立數(shù)形表象幾何畫板的計(jì)算、度量功能強(qiáng)大，很方便就計(jì)算出圖形的相應(yīng)數(shù)值，并度量常見圖形的長度、角度、周長、面積等數(shù)據(jù)，為學(xué)生提供有效參考數(shù)據(jù)和直觀感性表象，也可以快速檢驗(yàn)數(shù)學(xué)題目的正確性，提高課堂教學(xué)的有效性。如探究三角形內(nèi)角和時(shí)，通過平移變換驗(yàn)證三角形內(nèi)角和為180°后，還可以直接利用幾何畫板的度量角的功能，度量出三角形任意三個(gè)角的數(shù)值，通過幾何畫板的計(jì)算功能可直接驗(yàn)證學(xué)生探究的結(jié)論：三角形內(nèi)角和等于180°。又如在講方位和方向時(shí)，通過幾何畫板創(chuàng)建“直角坐標(biāo)系”，把相應(yīng)的東南西北方位標(biāo)識(shí)出來，通過板演教材上的習(xí)題，直接可在幾何畫板里度量出方位角，觀察得出如何移動(dòng)、移動(dòng)多少步長、角度如何偏移等，大大提升數(shù)學(xué)教學(xué)的有效性。3平移變換動(dòng)手實(shí)踐，創(chuàng)設(shè)問題探究情境幾何畫板可創(chuàng)建交互性強(qiáng)的問題探究情境，讓學(xué)生在動(dòng)手實(shí)踐中總結(jié)、理解、內(nèi)化抽象、枯燥的數(shù)學(xué)公式和法則，深刻領(lǐng)會(huì)數(shù)學(xué)知識(shí)之間的數(shù)量關(guān)系和復(fù)雜聯(lián)系，從而幫助學(xué)生構(gòu)建完整的數(shù)學(xué)知識(shí)體系。如探究三角形的面積公式，可充分利用幾何畫板的平移、對(duì)稱、反射等變換功能，為學(xué)生提供問題探究情境，通過電子交互式白板或網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)教室，讓學(xué)生親自移一移、拼一拼、擺一擺、動(dòng)一動(dòng)、量一量，通過幾何畫板這個(gè)分析、解決、問題的強(qiáng)有力工具和教學(xué)助手，進(jìn)一步鞏固平行四邊形的面積公式，在學(xué)生親身推導(dǎo)體驗(yàn)過程中總結(jié)三角形面積計(jì)算公式，強(qiáng)化數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)化思想，增強(qiáng)數(shù)學(xué)探索能力。又如在初步探究三角形三邊關(guān)系時(shí)，可提供不同長度的三條線段，讓學(xué)生拼擺成三角形，通過學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)，深刻揭示三角形三邊關(guān)系和三角形三邊規(guī)律，大大提高小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中問題解決的有效性。4化難為易、化繁為簡，突破數(shù)學(xué)教學(xué)重難點(diǎn)通過幾何畫板創(chuàng)設(shè)的數(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)情境，可有效突破數(shù)學(xué)教學(xué)重難點(diǎn)，化難為易、化繁為簡，能更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和想象力，幫助學(xué)生克服數(shù)學(xué)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，走出理解誤區(qū)，真正抓住數(shù)學(xué)知識(shí)的本質(zhì)。如在教學(xué)“角的認(rèn)識(shí)”時(shí)，學(xué)生通過觀察靜態(tài)圖片，建立不了正確的知識(shí)感性表象，很容易陷入“角的大小與構(gòu)成角的兩邊長短有關(guān)”的概念性誤區(qū)。筆者通過幾何畫板呈現(xiàn)不同角度的邊長相等的角和相同角度不同邊長的角，并且度量角度值進(jìn)行列表對(duì)比，把角的本質(zhì)屬性板演出來，通過直觀驗(yàn)證學(xué)生的判斷錯(cuò)誤，讓學(xué)生觀察所度量的角。當(dāng)在幾何畫板中拖動(dòng)角的邊長，改變邊長長度時(shí)，讓學(xué)生注意邊的長短變化與角的度量值的關(guān)系。學(xué)生通過觀察幾何畫板演示，有效地獲得豐富的感性數(shù)學(xué)素材，總結(jié)出角的大小與邊的長短沒有關(guān)系的結(jié)論，從而有效地克服了對(duì)這一錯(cuò)誤的數(shù)學(xué)認(rèn)識(shí)，高效突破了數(shù)學(xué)教學(xué)重難點(diǎn)。5貼近生活情境，增強(qiáng)應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)幾何畫板可創(chuàng)設(shè)具體的生活情境，開拓學(xué)生視野，增強(qiáng)學(xué)生數(shù)學(xué)的應(yīng)用意識(shí)，促進(jìn)學(xué)生數(shù)學(xué)認(rèn)知過程逐步理性、具體化，提高學(xué)生利用所學(xué)數(shù)學(xué)解決實(shí)際問題的能力。在實(shí)際生活情境中，引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生對(duì)所學(xué)習(xí)的圖形進(jìn)行探索、思考、發(fā)現(xiàn)，能夠化抽象為具體，聯(lián)系生活實(shí)際數(shù)學(xué)現(xiàn)象去發(fā)現(xiàn)、體驗(yàn)、總結(jié)數(shù)學(xué)知識(shí)和數(shù)學(xué)規(guī)律。這樣能使學(xué)生在今后的生活中更好地運(yùn)用圖形的特性去解決問題，增強(qiáng)應(yīng)用數(shù)學(xué)的意識(shí)。例如，在講解三角形穩(wěn)定性時(shí)，通過幾何畫板顯現(xiàn)生活場景中三角形的利用，如自行車三角框架、電線桿固定支架、籃球架的籃板設(shè)計(jì)、桌椅固定維修等，顯示出三角形的穩(wěn)定性在生活場景中無處無在。特別是通過幾何畫板繪制出生活場景中的穩(wěn)定性的幾何圖形關(guān)系，讓學(xué)生通過觀察對(duì)比，更深刻體會(huì)到三角形的穩(wěn)定性以及為生活帶來的便利。又如，講到圓的認(rèn)識(shí)時(shí)，從汽車輪胎入手，演示圓的特性，為學(xué)生發(fā)散思維提供了豐富的感性素材。學(xué)生通過觀察，理解了圓的基礎(chǔ)特征和圖形規(guī)律，更增強(qiáng)了生活體驗(yàn)和應(yīng)用“圓”形服務(wù)生活的數(shù)學(xué)意識(shí)。6結(jié)語綜上所述，幾何畫板功能強(qiáng)大，操作簡便，不像Flash等需要小學(xué)數(shù)學(xué)教師具有一定的美術(shù)功底和AS編程知識(shí)，只需靈活應(yīng)用幾何畫板的工具欄和菜單選項(xiàng)就可以制作出一個(gè)個(gè)精彩的數(shù)學(xué)課件，來高效輔助數(shù)學(xué)教學(xué)。通過幾何畫板制作的課件形式多樣、內(nèi)容豐富，有效地應(yīng)用在“空間與圖形”等數(shù)學(xué)輔助教學(xué)中，可使抽象的幾何圖形、復(fù)雜的空間圖形直觀形象化。通過幾何畫板交互式演示功能和強(qiáng)大的變換、度量功能，便復(fù)雜的數(shù)學(xué)思維過程具體再現(xiàn)出來，還原數(shù)學(xué)探究過程，促進(jìn)師生共同探討數(shù)學(xué)問題，尋求未知數(shù)學(xué)結(jié)論，能更有效地優(yōu)化數(shù)學(xué)教學(xué)過程，提高數(shù)學(xué)課堂教學(xué)效率。酮癥酸中毒酮癥酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒診治新進(jìn)展

D39酮癥酸中毒課件40酮癥酸中毒課件41酮癥酸中毒課件42酮癥酸中毒課件43

酮體的生成酮體三種成份乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脫羧的產(chǎn)物β-羥丁酸是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物，酸性最強(qiáng)乙酰乙酸和β-羥丁酸是酮酸酮體主要在肝臟生成酮體的生成酮體三種成份44

酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)是一種有效的代償機(jī)制酮體生成超過氧化能力，形成酮癥大量消耗堿儲(chǔ)，引起DKA酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)45DKA

發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素↓↓↓，糖的利用↓，肝內(nèi)糖異生↑，脂肪酸生成酮體↑↑胰島素反調(diào)節(jié)激素↑，周圍組織糖和酮體利用↓糖和脂肪代謝紊亂DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié)46DKA

主要病理生理改變失水：高滲利尿、嘔吐血漿滲透壓↑代謝性酸中毒：脂肪分解加速，大量產(chǎn)生乙酰乙酸、-羥丁酸電解質(zhì)紊亂：滲透性利尿大量鈉、鉀、氯、磷酸根丟失；酸中毒時(shí)，鉀離子由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外循環(huán)障礙：微循環(huán)障礙及脫水,引起低血容量

DKA主要病理生理改變失水：高滲利尿、嘔吐47

DKA

誘因感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩心肌梗塞胰島素治療中斷或不足飲食失調(diào)飲酒藥物精神刺激DKA誘因感染胰島素治療中斷或不足48

DKA

臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重食欲減退、惡心、嘔吐極度乏力、頭痛、嗜睡腹痛DKA臨床表現(xiàn)煩渴、多尿加重49

DKA

臨床體征輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）酸中毒（Kussmaul呼吸，爛蘋果味）不同程度意識(shí)障礙、昏迷循環(huán)衰竭（尿量減少、脈細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢厥冷）DKA臨床體征輕、中度脫水（皮膚干燥、眼眶下陷、舌絳紅）50

DKA

幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛急腹癥低體溫及異常的“正常體溫”外周血管擴(kuò)張白細(xì)胞數(shù)↑

＞25×109高度提示感染血淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶↑DKA幾個(gè)特殊表現(xiàn)腹痛51

DKA

實(shí)驗(yàn)室檢查血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮體增高，尿酮體陽性酸中毒(血?dú)夥治?

輕度：pH＜7.3，HCO3-＜15mmol/L

中度：pH＜7.2，HCO3-

＜10mmol/L

重度：pH＜7.1，HCO3-

＜5mmol/L電解質(zhì)、血CRE、WBC異常

血鈉（校正）=1.6×【（GLU-5.6）/5.6】+Na

DKA實(shí)驗(yàn)室檢查血糖升高16.7-33.3mmol/L(52DKA

診斷血糖＞11mmol/L血酮體＞5mmol/L、尿酮體（+）糖尿病酮癥：pH正常，無酸中毒表現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒：pH＜7.3

或HCO3-

＜15mmol/LDKA診斷血糖＞11mmol/L53DKA鑒別診斷DKA:高血糖、酮癥和酸中毒高血糖高滲透狀態(tài)

（Hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）乳酸性酸中毒（Lacticacidosis，LA）其他原因引起的酸中毒饑餓性酮癥DKA鑒別診斷DKA:高血糖、酮癥和酸中毒54HHS血糖﹥33.3mmol/L血?dú)猓簆H﹥7.3，HCO3-

﹥15mmol/L小量酮尿、微量或無酮血癥有效血漿滲透壓﹥320mOsm/L意識(shí)障礙或昏迷與DKA并存：pH﹤7.3，

尿酮體（+）血酮體升高HHS血糖﹥33.3mmol/L55LA口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、近期使用造影劑病史血LA﹥5mmol/LDKA可與LA合并LA口服苯乙雙胍或二甲雙胍、有心腎肺疾病、近期使用造影劑病史56其他原因伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等相應(yīng)病史血糖不高其他原因伴陰離子間隙增加的酸中毒腎功能不全、乙醇性和甲醇性酸57饑餓性酮癥進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)血酮體增高尿糖（-）血糖不高無酸中毒，HCO3-

﹥18mmol/L饑餓性酮癥進(jìn)食不足造成脂肪分解加強(qiáng)58特殊類型DKA正常血糖性DKA10%起病時(shí)血糖可正常或輕度升高（﹤11.1-16.7mmol/L）年輕空腹時(shí)間長、DKA發(fā)生后仍在使用胰島素治療、合并妊娠正常pH性DKA43-50%混合性酸堿平衡紊亂呼吸性或代謝性堿中毒部分抵消代謝性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)特殊類型DKA正常血糖性DKA59

DKA

治療目的：

—糾正急性代謝紊亂—防治并發(fā)癥—降低病死率原則：

—及時(shí)—合理—個(gè)別化DKA治療目的：60

DKA

治療準(zhǔn)備

立即測血糖、血酮體、尿酮體立即取靜脈血測血糖、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮和動(dòng)脈血?dú)夥治鲅⒛虺Ｒ?guī)，胸片，心電圖開放靜脈DKA治療準(zhǔn)備立即測血糖、血酮體、尿酮體61

DKA治療原則

補(bǔ)液糾正脫水小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒祛除誘因DKA治療原則補(bǔ)液糾正脫水62

輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量重建器官有效灌注利于胰島素發(fā)揮作用降低血糖降低血酮降低胰島素對(duì)抗激素濃度輸液是首要的治療措施恢復(fù)血容量63

補(bǔ)液補(bǔ)液量按體重的10%估算24h內(nèi)糾正，前4h補(bǔ)充計(jì)算所得失水量的1/3，

前8h補(bǔ)充到1/2，余下的1/2在后16h補(bǔ)足開始NS，血糖<13.9mmol/L改5%GS/5%GNS先快后慢補(bǔ)液補(bǔ)液量按體重的10%估算64

胰島素治療小劑量胰島素

0.1u/kg/h，每2h測血糖一次血糖下降幅度每小時(shí)2.8-4.2mmol/L為好

2h血糖下降不理想，重新評(píng)估脫水程度，充分補(bǔ)液

補(bǔ)液充分血糖下降不理想，胰島素計(jì)量加倍當(dāng)血糖<13.9mmol/L改5%GS或

5%GNSGS（g）：RI（U）=2–4：1血糖達(dá)11.1mmol/L，尿酮體轉(zhuǎn)陰可停輸液停液前1h可皮下RI8U胰島素治療小劑量胰島素0.1u/kg/h，每2h測血65糾正電解質(zhì)紊亂

腎功能不全、無尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀血鉀﹤3.3mmol/L，立即補(bǔ)鉀20-30mmol/L(KCL1.5-2g)

暫不予胰島素血鉀3.3-5.2mmol/L，尿量﹥40ml/h以上，同時(shí)補(bǔ)鉀尿量﹤30ml/h暫緩補(bǔ)鉀，尿量增加后補(bǔ)鉀血鉀﹥5.2mmol/L,暫不補(bǔ)鉀每小時(shí)補(bǔ)鉀量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10gKCL/日目標(biāo)：血鉀維持在4-5mmol/L恢復(fù)飲食后繼續(xù)口服KCL1-3g/d,1周糾正電解質(zhì)紊亂腎功能不全、無尿或高血鉀時(shí)暫緩補(bǔ)鉀66糾正酸中毒輕、中度酸中毒隨輸液胰島素治療后糾正快速補(bǔ)堿后，血pH↑，CSFpH仍低，易發(fā)生腦水腫補(bǔ)堿過多、過快，不利于氧合血紅蛋白釋放氧，導(dǎo)致組織缺氧快速補(bǔ)堿后，易引起低鈣血癥糾正酸中毒輕、中度酸中毒隨