ICS下尿路功能障礙分類

儲尿期排尿期膀胱功能

逼尿肌活動性正?；蚍€(wěn)定過度活動

特發(fā)性神經(jīng)源性

膀胱感覺正常、增強或過度敏感、減弱或感覺低下、缺失、非特異性

膀胱容量

正常、高、低

順應(yīng)性正常、高、低尿道功能正常

不全膀胱功能

逼尿肌收縮性正常

低下

無收縮尿道功能

正常

梗阻

過度活動

機械梗阻ICS下尿路功能障礙分類儲尿期排尿期1神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理泌尿外科的治療將根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果不斷調(diào)整，其中最主要的處理原則是：膀胱低壓儲尿；控尿；低壓排尿；其中以膀胱低壓儲尿最為重要，在影響因素中：低順應(yīng)性膀胱逼尿肌過度活動（反射亢進）是防止神經(jīng)源性膀胱最危險的合并癥—腎功能損害的關(guān)鍵。

神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理泌尿外科的治療將根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果2壓力流率檢查壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期將充盈期及排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化及數(shù)字化壓力流率檢查壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期3逼尿肌過度活動

充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度活動狀態(tài)

PvesPabdPdet逼尿肌過度活動充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度4治療藥物的分類①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物②治療逼尿肌收縮無力的藥物③降低膀胱出口阻力的藥物④增加膀胱出口阻力的藥物治療藥物的分類①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物5逼尿肌過度活動的治療原則（一）一線治療1.膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練2.藥物治療：首選藥物---M受體拮抗劑托特羅定（舍尼亭）、索利那辛、奧昔布寧（二）二線治療1.肉毒毒素膀胱壁注射2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)4.外科手術(shù)逼尿肌過度活動的治療原則（一）一線治療6

基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過度活動引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；4～6周后復(fù)查尿動力學(xué)檢查，如排尿期逼尿肌壓力仍超過40～60cmH2O，可逐漸增加劑量。脊髓損傷患者膀胱過度活動的保守治療基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練脊髓損傷患者膀胱過度活72009年ICI推薦的用于治療膀胱過度活動癥（OAB）∕逼尿肌過度活動（DO）的藥物托特羅定（Tolterodine）1A索利那辛（Solifenacin）1A曲司氯銨(Trospiumchloride）1A達非那新(Darifenacin)1A非索羅定（Fesoterodine）1A奧昔布寧(Oxybutynin)1A丙哌維林(Propiverine)1A普魯本辛(Propantheline)2B阿托品(Atropine)3C2009年ICI推薦的用于治療膀胱過度活動癥（OAB）∕逼尿8舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑乙酰膽堿均衡阻斷儲尿期膀胱M2、M3受體抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮改善膀胱感覺功能x舍尼亭?普通片/緩釋片緩解尿急、尿頻或急迫性尿失禁舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑乙酰膽堿9舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍對膀胱選擇性高于眼睛單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)NilvebrantL,etal,,EurJPharmacol1997May30;327:195~207ChappleCR,etal,DrugsRD2002;3(2):75–81.StahlMMS,etal.NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是10處方資料（摘要）舍尼亭?

【通用名】酒石酸托特羅定片【商品名】舍尼亭?【英文名】TolterodineTartrateTablets【規(guī)格】2mg【包裝】14片/盒舍尼亭緩釋片【通用名】酒石酸托特羅定片緩釋片【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets【規(guī)格】4mg【包裝】7片/盒【適應(yīng)癥】本品適用于因膀胱過度活動引起的尿頻、尿急和/或急迫性尿失禁癥狀的治療其它內(nèi)容請詳見藥品說明書處方資料（摘要）舍尼亭?舍尼亭緩釋片11①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。長期留置導(dǎo)尿可選膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練3%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。StahlMMS,etal.最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655長期留置導(dǎo)尿可選（托特羅定、奧昔布寧、RTX）（托特羅定、奧昔布寧、RTX）膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍④增加膀胱出口阻力的藥物控制神經(jīng)源性逼尿肌過度活動所需的藥物劑量較控制特發(fā)性逼尿肌過度活動要大。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦④增加膀胱出口阻力的藥物間歇導(dǎo)尿高度推薦【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets目前一線抗膽堿能藥物臨床療效SharathS.Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87改善率vs.baseline-69%①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物目前一線抗膽堿能藥物臨床療12M受體阻斷劑M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的一線藥物?？刂粕窠?jīng)源性逼尿肌過度活動所需的藥物劑量較控制特發(fā)性逼尿肌過度活動要大。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。M受體阻斷劑M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過度13M受體阻斷劑托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對于治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動具有肯定療效，但均顯示出不同程度的口干等副作用；M受體阻斷劑托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對14加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀察

經(jīng)尿動力學(xué)測定為逼尿肌過度活動，曾使用標準劑量托特羅定2mg∕次，每日2次，治療4周后效果不佳。入組后采用酒石酸托特羅定劑量加倍的方法(4mg∕次，每日2次)治療。脊髓損傷伴逼尿肌過度活動患者30例，其中男性26例，女性4例年齡16--54歲，平均年齡為35.7±8.28歲頸段脊髓損傷15例，胸段15例病程為6--36個月，平均為8.53±5.64個月A級15例，B級11例，C級3例，D級1例加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀15加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀察以排尿日記和生活質(zhì)量評分觀察療效有28例完成觀察，2例患者因口干不能耐受退出。加倍劑量治療4周后平均導(dǎo)尿量由196.3±44.7ml→393.5±54.3ml(P<0.05)；漏尿次數(shù)由4.96±2.15次∕天→

3.92±2.14次∕天(P<0.05)。在患者對治療的主觀感覺評價上(QOL)，28例患者參與評定，改善者89.3%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。服藥過程中有16例患者主訴口干，14例患者可耐受。眼干1例，頭痛1例。繼續(xù)服藥癥狀緩解，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀16當抗膽堿能藥物失敗后

神經(jīng)源性膀胱過度活動的二線治療

肉毒素A（蘭州--衡立）

Botox?

Dysport?當抗膽堿能藥物失敗后

神經(jīng)源性膀胱過度活動的二線治療17治療逼尿肌收縮無力的藥物

對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選），可以有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量增多可能源于逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，因此對于存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者不推薦使用。目前尚無有效的藥物能夠治療逼尿肌收縮無力，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無反射的首選方法。治療逼尿肌收縮無力的藥物對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患18作用于膀胱出口的藥物

α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點壓力，副作用較少。目前尚無有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全。作用于膀胱出口的藥物α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻19治療手段推薦程度抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦

α受體阻滯劑推薦行為訓(xùn)練推薦盆底電刺激推薦膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦（托特羅定、奧昔布寧、RTX）短期留置導(dǎo)尿（原發(fā)病急性期）推薦膀胱腔內(nèi)電刺激推薦

手法輔助排尿特殊情況可選長期留置導(dǎo)尿可選膀胱造瘺可選表1

保守治療手段的推薦意見治療手段20敬請指正敬請指正21逼尿肌過度活動

充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度活動狀態(tài)

PvesPabdPdet逼尿肌過度活動充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度22年齡16--54歲，平均年齡為35.α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點壓力，副作用較少。【商品名】舍尼亭?將充盈期及排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化及數(shù)字化【包裝】14片/盒【商品名】舍尼亭?長期留置導(dǎo)尿可選手法輔助排尿特殊情況可選膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍盆底電刺激推薦StahlMMS,etal.膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦索利那辛（Solifenacin）1AStahlMMS,etal.Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選），可以有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。治療藥物的分類①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物②治療逼尿肌收縮無力的藥物③降低膀胱出口阻力的藥物④增加膀胱出口阻力的藥物年齡16--54歲，平均年齡為35.治療藥物的分類①治療神經(jīng)23

基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過度活動引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；4～6周后復(fù)查尿動力學(xué)檢查，如排尿期逼尿肌壓力仍超過40～60cmH2O，可逐漸增加劑量。脊髓損傷患者膀胱過度活動的保守治療基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練脊髓損傷患者膀胱過度活24舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍對膀胱選擇性高于眼睛單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)NilvebrantL,etal,,EurJPharmacol1997May30;327:195~207ChappleCR,etal,DrugsRD2002;3(2):75–81.StahlMMS,etal.NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是25處方資料（摘要）舍尼亭?

【通用名】酒石酸托特羅定片【商品名】舍尼亭?【英文名】TolterodineTartrateTablets【規(guī)格】2mg【包裝】14片/盒舍尼亭緩釋片【通用名】酒石酸托特羅定片緩釋片【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets【規(guī)格】4mg【包裝】7片/盒【適應(yīng)癥】本品適用于因膀胱過度活動引起的尿頻、尿急和/或急迫性尿失禁癥狀的治療其它內(nèi)容請詳見藥品說明書處方資料（摘要）舍尼亭?舍尼亭緩釋片26最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量增多可能源于逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，因此對于存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者不推薦使用。手法輔助排尿特殊情況可選NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655長期留置導(dǎo)尿可選最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；膀胱腔內(nèi)電刺激推薦該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的一線藥物。舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑脊髓損傷伴逼尿肌過度活動患者30例，其中男性26例，女性4例α受體阻滯劑推薦短期留置導(dǎo)尿（原發(fā)病急性期）推薦長期留置導(dǎo)尿可選最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；3%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。以排尿日記和生活質(zhì)量評分觀察療效藥物治療：首選藥物---M受體拮抗劑脊髓損傷患者膀胱過度活動的保守治療單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)（托特羅定、奧昔布寧、RTX）【包裝】7片/盒舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱腔內(nèi)電刺激推薦【規(guī)格】4mgα受體阻滯劑推薦長期留置導(dǎo)尿可選加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀察治療逼尿肌收縮無力的藥物該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。繼續(xù)服藥癥狀緩解，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。長期留置導(dǎo)尿可選索利那辛（Solifenacin）1A間歇導(dǎo)尿高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦在患者對治療的主觀感覺評價上(QOL)，28例患者參與評定，改善者89.②治療逼尿肌收縮無力的藥物①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。行為訓(xùn)練推薦目前一線抗膽堿能藥物臨床療效目前尚無有效的藥物能夠治療逼尿肌收縮無力，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無反射的首選方法。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿?！居⑽拿縏olterodineTartrateSustainedReleaseTablets抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦舍尼亭?—膀胱組織高選擇性間歇導(dǎo)尿高度推薦StahlMMS,etal.①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物普魯本辛(Propantheline)2B【通用名】酒石酸托特羅定片緩釋片逼尿肌過度活動（反射亢進）當抗膽堿能藥物失敗后

神經(jīng)源性膀胱過度活動的二線治療Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87間歇導(dǎo)尿高度推薦長期留置導(dǎo)尿可選盆底電刺激推薦治療逼尿肌收縮無力的藥物最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；以排尿日記和生活質(zhì)量評分觀察療效該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦脊髓損傷伴逼尿肌過度活動患者30例，其中男性26例，女性4例盆底電刺激推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦其中以膀胱低壓儲尿最為重要，在影響因素中：NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過度活動引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁?！景b】7片/盒丙哌維林(Propiverine)1A膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度活動狀態(tài)【規(guī)格】2mg長期留置導(dǎo)尿可選舍尼亭?—膀胱組織高選擇性①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物治療逼尿肌收縮無力的藥物【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍②治療逼尿肌收縮無力的藥物抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；A級15例，B級11例，C級3例，D級1例手法輔助排尿特殊情況可選①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655頸段脊髓損傷15例，胸段15例最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；【包裝】14片/盒其中以膀胱低壓儲尿最為重要，在影響因素中：間歇導(dǎo)尿高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦NeurourolUrodyn1995;14(6):647-6553%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。治療手段推薦程度抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦

α受體阻滯劑推薦行為訓(xùn)練推薦盆底電刺激推薦膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦（托特羅定、奧昔布寧、RTX）短期留置導(dǎo)尿（原發(fā)病急性期）推薦膀胱腔內(nèi)電刺激推薦

手法輔助排尿特殊情況可選長期留置導(dǎo)尿可選膀胱造瘺可選表1

保守治療手段的推薦意見最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；該類藥物在減27ICS下尿路功能障礙分類

儲尿期排尿期膀胱功能

逼尿肌活動性正?；蚍€(wěn)定過度活動

特發(fā)性神經(jīng)源性

膀胱感覺正常、增強或過度敏感、減弱或感覺低下、缺失、非特異性

膀胱容量

正常、高、低

順應(yīng)性正常、高、低尿道功能正常

不全膀胱功能

逼尿肌收縮性正常

低下

無收縮尿道功能

正常

梗阻

過度活動

機械梗阻ICS下尿路功能障礙分類儲尿期排尿期28神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理泌尿外科的治療將根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果不斷調(diào)整，其中最主要的處理原則是：膀胱低壓儲尿；控尿；低壓排尿；其中以膀胱低壓儲尿最為重要，在影響因素中：低順應(yīng)性膀胱逼尿肌過度活動（反射亢進）是防止神經(jīng)源性膀胱最危險的合并癥—腎功能損害的關(guān)鍵。

神經(jīng)源性膀胱的泌尿科處理泌尿外科的治療將根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果29壓力流率檢查壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期將充盈期及排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化及數(shù)字化壓力流率檢查壓力流率檢查是人為濃縮一次排尿周期30逼尿肌過度活動

充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度活動狀態(tài)

PvesPabdPdet逼尿肌過度活動充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度31治療藥物的分類①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物②治療逼尿肌收縮無力的藥物③降低膀胱出口阻力的藥物④增加膀胱出口阻力的藥物治療藥物的分類①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物32逼尿肌過度活動的治療原則（一）一線治療1.膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練2.藥物治療：首選藥物---M受體拮抗劑托特羅定（舍尼亭）、索利那辛、奧昔布寧（二）二線治療1.肉毒毒素膀胱壁注射2.膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)4.外科手術(shù)逼尿肌過度活動的治療原則（一）一線治療33

基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過度活動引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；4～6周后復(fù)查尿動力學(xué)檢查，如排尿期逼尿肌壓力仍超過40～60cmH2O，可逐漸增加劑量。脊髓損傷患者膀胱過度活動的保守治療基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練脊髓損傷患者膀胱過度活342009年ICI推薦的用于治療膀胱過度活動癥（OAB）∕逼尿肌過度活動（DO）的藥物托特羅定（Tolterodine）1A索利那辛（Solifenacin）1A曲司氯銨(Trospiumchloride）1A達非那新(Darifenacin)1A非索羅定（Fesoterodine）1A奧昔布寧(Oxybutynin)1A丙哌維林(Propiverine)1A普魯本辛(Propantheline)2B阿托品(Atropine)3C2009年ICI推薦的用于治療膀胱過度活動癥（OAB）∕逼尿35舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑乙酰膽堿均衡阻斷儲尿期膀胱M2、M3受體抑制逼尿肌不穩(wěn)定收縮改善膀胱感覺功能x舍尼亭?普通片/緩釋片緩解尿急、尿頻或急迫性尿失禁舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑乙酰膽堿36舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍對膀胱選擇性高于眼睛單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)NilvebrantL,etal,,EurJPharmacol1997May30;327:195~207ChappleCR,etal,DrugsRD2002;3(2):75–81.StahlMMS,etal.NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是37處方資料（摘要）舍尼亭?

【通用名】酒石酸托特羅定片【商品名】舍尼亭?【英文名】TolterodineTartrateTablets【規(guī)格】2mg【包裝】14片/盒舍尼亭緩釋片【通用名】酒石酸托特羅定片緩釋片【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets【規(guī)格】4mg【包裝】7片/盒【適應(yīng)癥】本品適用于因膀胱過度活動引起的尿頻、尿急和/或急迫性尿失禁癥狀的治療其它內(nèi)容請詳見藥品說明書處方資料（摘要）舍尼亭?舍尼亭緩釋片38①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。長期留置導(dǎo)尿可選膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時排尿、生物反饋治療、盆底肌訓(xùn)練3%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。StahlMMS,etal.最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655長期留置導(dǎo)尿可選（托特羅定、奧昔布寧、RTX）（托特羅定、奧昔布寧、RTX）膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍④增加膀胱出口阻力的藥物控制神經(jīng)源性逼尿肌過度活動所需的藥物劑量較控制特發(fā)性逼尿肌過度活動要大。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦④增加膀胱出口阻力的藥物間歇導(dǎo)尿高度推薦【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets目前一線抗膽堿能藥物臨床療效SharathS.Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87改善率vs.baseline-69%①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物目前一線抗膽堿能藥物臨床療39M受體阻斷劑M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的一線藥物?？刂粕窠?jīng)源性逼尿肌過度活動所需的藥物劑量較控制特發(fā)性逼尿肌過度活動要大。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。M受體阻斷劑M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過度40M受體阻斷劑托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對于治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動具有肯定療效，但均顯示出不同程度的口干等副作用；M受體阻斷劑托特羅定、奧昔布寧、鹽酸曲司氯銨、鹽酸丙哌維林對41加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀察

經(jīng)尿動力學(xué)測定為逼尿肌過度活動，曾使用標準劑量托特羅定2mg∕次，每日2次，治療4周后效果不佳。入組后采用酒石酸托特羅定劑量加倍的方法(4mg∕次，每日2次)治療。脊髓損傷伴逼尿肌過度活動患者30例，其中男性26例，女性4例年齡16--54歲，平均年齡為35.7±8.28歲頸段脊髓損傷15例，胸段15例病程為6--36個月，平均為8.53±5.64個月A級15例，B級11例，C級3例，D級1例加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀42加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀察以排尿日記和生活質(zhì)量評分觀察療效有28例完成觀察，2例患者因口干不能耐受退出。加倍劑量治療4周后平均導(dǎo)尿量由196.3±44.7ml→393.5±54.3ml(P<0.05)；漏尿次數(shù)由4.96±2.15次∕天→

3.92±2.14次∕天(P<0.05)。在患者對治療的主觀感覺評價上(QOL)，28例患者參與評定，改善者89.3%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。服藥過程中有16例患者主訴口干，14例患者可耐受。眼干1例，頭痛1例。繼續(xù)服藥癥狀緩解，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀43當抗膽堿能藥物失敗后

神經(jīng)源性膀胱過度活動的二線治療

肉毒素A（蘭州--衡立）

Botox?

Dysport?當抗膽堿能藥物失敗后

神經(jīng)源性膀胱過度活動的二線治療44治療逼尿肌收縮無力的藥物

對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選），可以有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量增多可能源于逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，因此對于存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者不推薦使用。目前尚無有效的藥物能夠治療逼尿肌收縮無力，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無反射的首選方法。治療逼尿肌收縮無力的藥物對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患45作用于膀胱出口的藥物

α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點壓力，副作用較少。目前尚無有效藥物能夠治療神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全。作用于膀胱出口的藥物α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻46治療手段推薦程度抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦

α受體阻滯劑推薦行為訓(xùn)練推薦盆底電刺激推薦膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦（托特羅定、奧昔布寧、RTX）短期留置導(dǎo)尿（原發(fā)病急性期）推薦膀胱腔內(nèi)電刺激推薦

手法輔助排尿特殊情況可選長期留置導(dǎo)尿可選膀胱造瘺可選表1

保守治療手段的推薦意見治療手段47敬請指正敬請指正48逼尿肌過度活動

充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度活動狀態(tài)

PvesPabdPdet逼尿肌過度活動充盈期膀胱測壓壓力不穩(wěn)定，呈期相性逼尿肌過度49年齡16--54歲，平均年齡為35.α受體阻滯劑（推薦）可以降低膀胱出口阻力，顯著降低逼尿肌漏尿點壓力，副作用較少?！旧唐访可崮嵬?將充盈期及排尿期的壓力變化及流率變化同步圖形化及數(shù)字化【包裝】14片/盒【商品名】舍尼亭?長期留置導(dǎo)尿可選手法輔助排尿特殊情況可選膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍盆底電刺激推薦StahlMMS,etal.膀胱腔內(nèi)灌注抗膽堿能藥物推薦索利那辛（Solifenacin）1AStahlMMS,etal.Hegde，BritishJournalofPharmacology(2006)147,S80–S87對于無膀胱出口梗阻的逼尿肌無反射患者選擇使用氯貝膽堿（可選），可以有限地改善逼尿肌收縮力，減少殘余尿量。治療藥物的分類①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物②治療逼尿肌收縮無力的藥物③降低膀胱出口阻力的藥物④增加膀胱出口阻力的藥物年齡16--54歲，平均年齡為35.治療藥物的分類①治療神經(jīng)50

基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練M受體拮抗劑：如托特羅定、奧昔布寧等，主要用于逼尿肌過度活動引起的尿頻、尿急和急迫性尿失禁。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；4～6周后復(fù)查尿動力學(xué)檢查，如排尿期逼尿肌壓力仍超過40～60cmH2O，可逐漸增加劑量。脊髓損傷患者膀胱過度活動的保守治療基礎(chǔ):排尿日記、行為療法、膀胱訓(xùn)練脊髓損傷患者膀胱過度活51舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍對膀胱選擇性高于眼睛單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)NilvebrantL,etal,,EurJPharmacol1997May30;327:195~207ChappleCR,etal,DrugsRD2002;3(2):75–81.StahlMMS,etal.NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是52處方資料（摘要）舍尼亭?

【通用名】酒石酸托特羅定片【商品名】舍尼亭?【英文名】TolterodineTartrateTablets【規(guī)格】2mg【包裝】14片/盒舍尼亭緩釋片【通用名】酒石酸托特羅定片緩釋片【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets【規(guī)格】4mg【包裝】7片/盒【適應(yīng)癥】本品適用于因膀胱過度活動引起的尿頻、尿急和/或急迫性尿失禁癥狀的治療其它內(nèi)容請詳見藥品說明書處方資料（摘要）舍尼亭?舍尼亭緩釋片53最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；膀胱選擇性高：抑制膀胱收縮的作用是抑制唾液腺分泌的20倍神經(jīng)源性膀胱患者殘余尿量增多可能源于逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)，因此對于存在逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)的患者不推薦使用。手法輔助排尿特殊情況可選NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655NeurourolUrodyn1995;14(6):647-655長期留置導(dǎo)尿可選最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；膀胱腔內(nèi)電刺激推薦該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。M受體阻斷劑(高度推薦)是治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的一線藥物。舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑脊髓損傷伴逼尿肌過度活動患者30例，其中男性26例，女性4例α受體阻滯劑推薦短期留置導(dǎo)尿（原發(fā)病急性期）推薦長期留置導(dǎo)尿可選最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；3%(25例)，3例患者無效(病程均超過1年)。最常用的抗膽堿能制劑為托特羅定，2mg每天兩次；該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。以排尿日記和生活質(zhì)量評分觀察療效藥物治療：首選藥物---M受體拮抗劑脊髓損傷患者膀胱過度活動的保守治療單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)單劑量口服托特羅定對人的膀胱有明顯抑制作用，抑制作用發(fā)生在口服1h內(nèi)（托特羅定、奧昔布寧、RTX）【包裝】7片/盒舍尼亭?—膀胱組織高選擇性膀胱腔內(nèi)電刺激推薦【規(guī)格】4mgα受體阻滯劑推薦長期留置導(dǎo)尿可選加倍劑量酒石酸托特羅定治療脊髓損傷

致逼尿肌過度活動的效果觀察治療逼尿肌收縮無力的藥物該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。繼續(xù)服藥癥狀緩解，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。長期留置導(dǎo)尿可選索利那辛（Solifenacin）1A間歇導(dǎo)尿高度推薦間歇導(dǎo)尿高度推薦在患者對治療的主觀感覺評價上(QOL)，28例患者參與評定，改善者89.②治療逼尿肌收縮無力的藥物①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物舍尼亭?藥物作用機理

—膀胱組織高選擇性M受體阻斷劑該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。行為訓(xùn)練推薦目前一線抗膽堿能藥物臨床療效目前尚無有效的藥物能夠治療逼尿肌收縮無力，間歇導(dǎo)尿仍是治療逼尿肌無反射的首選方法。該類藥物在減少神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的同時，也會降低逼尿肌收縮力導(dǎo)致殘余尿量增加，因此部分患者需要加用間歇導(dǎo)尿。【英文名】TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets抗膽堿能藥物（M受體阻滯劑）高度推薦舍尼亭?—