上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治與病情評估首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院劉鳳奎●嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔到肛門的任何部位,可以是顯示的,也可以是隱性的。中藥的質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，涉及到中藥材的基原、產(chǎn)地、栽培工藝、采收及產(chǎn)地加工、炮制、制劑、運輸、貯藏等方面?！吨兴幉募庸W》、《中藥炮制學》重點講述中藥加工的工藝及質(zhì)量，即對中藥如何進行規(guī)范加工以及怎么樣加工才好的問題，是兩門工藝性很強的學科，是保證中藥質(zhì)量的兩個關鍵環(huán)節(jié)。中藥材加工是中藥材生產(chǎn)階段為中藥飲片炮制、藥劑生產(chǎn)提供商品藥材所進行的不可缺少的重要環(huán)節(jié)，是一門獨特的傳統(tǒng)技術[1]。中藥炮制是根據(jù)中醫(yī)藥理論，按照中醫(yī)辯證論治用藥的需要和中藥材自身性質(zhì)，以及調(diào)劑、制劑的不同要求所采取的一項制藥技術[2]，它是我國特有的一項傳統(tǒng)制藥技術。在教學過程中，由于教學資源有限，教學方法和手段單一，其技術中的某些關鍵點難以用語言在課堂上進行表述，加之實踐的機會有限，造成學生理論與實踐脫節(jié)，不能很好學習、掌握和應用這些加工技術。為了解決教學中的困惑，利于人才培養(yǎng)，我們結(jié)合自身的專業(yè)特點，創(chuàng)建多種教學資源，應用于教學中，構(gòu)建和完善《中藥材加工學》、《中藥炮制學》的教學體系，提高教學質(zhì)量。一、創(chuàng)建多種教學資源1.中藥飲片精品標本資源。中藥飲片既是中醫(yī)治病的基本物質(zhì)，又是生產(chǎn)中成藥的基礎原料，中藥飲片是中醫(yī)用藥的一大特色，中藥的療效實際上指的是中藥飲片的療效。中藥飲片的片型、色澤、質(zhì)地、氣味等構(gòu)成其外在質(zhì)量，經(jīng)過炮制后，其外在質(zhì)量會發(fā)生一定的變化，認識中藥飲片是中醫(yī)藥院校的學生應具備的基本技能，學生需要一種感性認識，去區(qū)別、記憶飲片的這些特征。因此，在2005年申請院內(nèi)教改課題“中藥炮制精品標準化標本的制作”，共制作完成500余份精品飲片標本，內(nèi)容不但涵蓋《中藥炮制學》的所有炮制方法，而且某些飲片還具有地區(qū)用藥特色，標本具有外觀整潔、觀賞性好、保質(zhì)期長、利于取放、易于記憶等特點。2.中藥材產(chǎn)地加工影像視頻資源。中藥材的產(chǎn)地加工是從加工的源頭上控制中藥的質(zhì)量，提供合格的中藥材。但目前對中藥材產(chǎn)地加工方法的重要性認識不夠，加工方法不統(tǒng)一、各地各法，導致同一中藥材的質(zhì)量參差不齊。高校作為培養(yǎng)人才的搖籃，只有搞好產(chǎn)地加工的教學與研究，才能為中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供更好的技術及人才支持。加工的過程及某些關鍵技術、關鍵點難以用語言在課堂上進行表達，影響教學效果。在2011年申請學院的教改課題“中藥材產(chǎn)地加工視頻制作”，內(nèi)容涵蓋《中藥材加工學》的基本方法，按照藥用部位進行分類制作，便于記憶和學習。該視頻具有層次分明、信息量大、鏈接順暢、導航明確、專業(yè)配音等特點。3.中藥飲片炮制影像視頻資源。中藥材必須通過炮制成中藥飲片才能用于臨床配方及中成藥生產(chǎn)。中藥炮制技術的掌握，除了要有扎實的炮制理論作指導，更要有熟練的實踐操作能力。課堂講授時，對于炮制方法中某些關鍵技術、關鍵點難以用語言進行表達，加上實踐操作機會有限，學生不能很好掌握這門技術。在2008年申請學院的教改課題“中藥飲片炮制視頻制作”，內(nèi)容包括手工操作、企業(yè)生產(chǎn)、飲片生產(chǎn)設備（工具）及標本展示四個部分，共六個篇章的視頻教材，不但涵蓋《中藥炮制學》中所有的炮制方法，而且還有大量的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)場景和炮制設備、工具展示，形成了編排有序、層次分明、畫面清晰、鏈接順暢、導航明確、專業(yè)配音等特點的視頻教材。4.中藥材、中藥飲片圖片資源。圖片資源因其具有生動性、趣味性、形象性的特點，同時也兼具較強的說服力，能提高學生對所學知識的可信度，而越來越多被各級、各類教師在教學中使用。在圖片資源選擇上要具備廣泛性、典型性、清晰等特征，能服務于教學目標，體現(xiàn)教學內(nèi)容。中藥炮制教學用圖片包括中藥材圖片、中藥飲片圖片、中藥炮制工具設備圖片、中藥炮制操作圖片等，均為自行拍攝的圖片，同一中藥飲片既有生品，也有炮制品，使之形成鮮明的外觀性狀對比，增強視覺沖擊力，便于學生記憶。中藥炮制工具圖片既有現(xiàn)代生產(chǎn)的設備，也有傳統(tǒng)的生產(chǎn)工具，甚至某些面臨失傳的炮制工具也收載其中。5.中藥材加工及中藥炮制研究平臺資源。在貴州省科技廳及貴州省教育廳的支持下，我們分別于2009年、2012年申報“中藥、民族藥炮制技術研究平臺建設”項目及“中藥、民族藥產(chǎn)地加工與炮制技術工程中心”項目，并獲得立項資助，平臺及中心建設的主要內(nèi)容是加強其硬件建設，開展科學研究，平臺的建成，可滿足中藥材產(chǎn)地加工及中藥飲片生產(chǎn)所需的工藝流程，為學生提供良好實習、實訓、科研的場所，促進科研、教學的發(fā)展。6.以生產(chǎn)及經(jīng)營為導向的資源。利用區(qū)域及專業(yè)優(yōu)勢，與貴州多家大型中藥飲片及中成藥生產(chǎn)企業(yè)、中藥材批發(fā)市場、大型藥店保持良好科研及教學合作關系，促進教學工作的開展，學生到這些生產(chǎn)企業(yè)及藥材市場進行實訓，是教學過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。我們每一年帶2～3批學生到企業(yè)及藥材市場實訓，學生反映良好。二、構(gòu)建和完善了《中藥材加工學》、《中藥炮制學》教學體系通過創(chuàng)建、整合多種教學資源，構(gòu)建和完善了《中藥材加工學》、《中藥炮制學》新型教學體系。構(gòu)建的教學體系具有以下特點：1.產(chǎn)、學、研相結(jié)合教學體系。在教學體系構(gòu)建上強調(diào)產(chǎn)、學、研的有機結(jié)合。在理論教學時就強調(diào)理論與生產(chǎn)實際的結(jié)合，系列教學軟件、網(wǎng)絡教學平臺的內(nèi)容除理論基礎內(nèi)容外，均含有企業(yè)飲片生產(chǎn)的教學內(nèi)容，學生在課堂上就能初步了解生產(chǎn)實際，學生到生產(chǎn)企業(yè)實訓。學生通過參與教師課題研究及申報大學生創(chuàng)新課題，學生得到很好的鍛煉，能力提升很快。加強與省內(nèi)多家中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)合作與交流，為學生提供了真實生產(chǎn)環(huán)境，提高學生的專業(yè)技能，培養(yǎng)學生解決生產(chǎn)實際問題的能力及綜合應用能力，并養(yǎng)成遵守規(guī)章制度的習慣，使之逐步形成集體意識、協(xié)作意識、質(zhì)量意識、市場意識及安全意識，專業(yè)能力得到很大提高，促進了理論教學和實踐教學。2.將傳統(tǒng)中藥材加工及炮制工藝與現(xiàn)代教學方法、手段相結(jié)合教學體系。在構(gòu)建教學體系時，強調(diào)教學方法的改進，并與之相結(jié)合，如采用啟發(fā)式、互動式教學方法，網(wǎng)絡教學平臺亦有互動教學的功能。在2009年底，我們利用創(chuàng)建的教學資源，精心制作“《中藥炮制學》系列教學軟件”，內(nèi)容涵蓋教材的全部章節(jié)內(nèi)容（據(jù)統(tǒng)計共用210個自拍視頻、190余張圖片），形成編排有序、層次分明、畫面清晰、鏈接順暢、導航明確、專業(yè)解說為一體的多媒體教學軟件，極大地方便了教師的教學活動開展，拓寬了學生的視野，真正做到“助教與助學”相結(jié)合、“課堂教學與生產(chǎn)實踐”相結(jié)合的目的。該教學軟件在2011年分別獲得省級及國家級的“多媒體軟件大賽”一等獎的獎次。充分利用網(wǎng)絡教學平臺，為教師與教師、教師與學生、學生與學生的互動提供了一個可以交流的平臺和空間。利用課余時間，點擊網(wǎng)址，即可進行針對性、選擇性網(wǎng)絡交流學習，補充學生自身“短板”，完善了《中藥炮制學》的教學體系，有利于學科的發(fā)展。3.點與面相結(jié)合教學體系。如果把《中藥材加工學》、《中藥炮制學》整個教學體系作為面的話，理論教學、實踐教學、科研創(chuàng)新活動板塊作為點以及其下更小的點組成，點面結(jié)合，層次分明。理論板塊方面，采用啟發(fā)式、互動式教學方法配合系列教學軟件、網(wǎng)絡教學組成。實踐板塊方面，合理設置實驗項目，包括傳統(tǒng)工藝實驗（驗證實驗）、綜合性、設計性實驗，同時輔之以科研創(chuàng)新活動，逐步培養(yǎng)學生基本實驗技能和科技創(chuàng)新意識。理論與實踐板塊，學生既可用系列教學軟件、網(wǎng)絡教學進行整體的面上學習，也可針對自己不足或感興趣的部分進行點上的學習。充分利用綜合性、設計性實驗，在一定的條件下讓學生自主選題、自行查閱資料并寫出綜述、自行設計方案、自行實驗，撰寫實驗報告，培養(yǎng)學生主動探索、主動學習的能力。通過開放實驗平臺、參與教師科研課題、大學生創(chuàng)新課題等方式的學習，增強學生對整體學科的興趣與專業(yè)能力，為使學生熟練掌握實驗、實訓技能，變學（教）會與會學（教）。三、提高教學質(zhì)量1.創(chuàng)建的教學資源自2006年開始使用以來，已應用于45個教學班的2610名學生，層次涵蓋統(tǒng)招本科生、時珍本科生、高職專科生。主要通過課堂多媒體應用、課間觀察（看）、課后參觀（與）、網(wǎng)絡平臺自主學習、開放實驗平臺、到企業(yè)實訓等方式進行教與學。這些教學措施和手段的綜合應用，激發(fā)學生的學習興趣，提高其綜合知識的能力，受到學生的廣泛贊許與歡迎，絕大多數(shù)學生認為是對現(xiàn)行培養(yǎng)模式的一種完善，通過對學生進行問卷調(diào)查，得到學生的肯定和認可，收到滿意的教學效果，教研室老師在學院的教學質(zhì)量評價中均獲得90分以上的評價。2.利用課余時間自主學習，《中藥炮制學》系列教學軟件在理論教學、實踐教學、網(wǎng)絡教學中應用，極大地方便了教師的教學活動開展，拓寬了學生的視野。中藥材產(chǎn)地加工視頻、中藥飲片炮制視頻、網(wǎng)絡教學平臺以其專業(yè)性強、與企業(yè)生產(chǎn)聯(lián)系緊密，受到學生的青睞，該板塊的點擊率最高，反映學生的求知需求，培養(yǎng)其由被動學習轉(zhuǎn)為主動學習的意識和方法。3.開放實驗平臺，學生可根據(jù)需要選擇參觀學習、做科學研究、強化基礎技能訓練、師生互動等方面的學習，每次參與此項教學活動的學生均超出報名人數(shù)，寫出心得體會。教師科研課題吸納學生參與，既鍛煉其綜合應用知識、分析問題、解決問題的能力，又提高了畢業(yè)專題實習的深度和廣度，部分學生的畢業(yè)論文獲得優(yōu)秀獎次，鼓勵并指導學生申報創(chuàng)新課題，培養(yǎng)他們獨立思考問題、解決問題的能力及團隊合作精神，提高學生的整體素質(zhì)。通過創(chuàng)建的優(yōu)質(zhì)教學資源在教學活動中的應用，構(gòu)建了新型《中藥材加工學》、《中藥炮制學》的教學體系，完善人才培養(yǎng)模式，提高教學質(zhì)量，使受教育者盡快實現(xiàn)由學生到從業(yè)者的角色轉(zhuǎn)換，為今后的擇業(yè)和從業(yè)奠定堅實的基礎。創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂,是國家興旺發(fā)達的不竭動力,它以發(fā)掘人的創(chuàng)新潛能,弘揚人的主體精神,促進人的個性和諧發(fā)展為宗旨。培養(yǎng)適合新世紀社會發(fā)展的創(chuàng)新型人才,是擺在廣大教育者面前的義不容辭的責任和歷史任務;開展創(chuàng)新教育,培養(yǎng)人的創(chuàng)新精神,全面提高學生的素質(zhì),是當今教育教學所要研究的重大課題,課堂教學則是落實培養(yǎng)創(chuàng)新精神的主渠道。那么,物理課堂教學中如何培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力呢?一、培養(yǎng)學生的主體意識教育的根本目的是培養(yǎng)學生,因此必須樹立“一切為了學生”的教育理念,要創(chuàng)造適合學生發(fā)展的教育,而不是選拔適合教育的學生。教育教學必須貫徹以教師為主導,以學生為主體的教學原則,在物理課堂教學中,教師應成為學生學習的合作者、引導者和參與者。教學過程是師生交流、共同發(fā)展的互動過程,教師要注重學生的獨立性,引導學生質(zhì)疑、探索,使學生在教師引導下富有個性地學習,同時教師應尊重學生的人格,關注學生的個性差異,滿足不同學生的需要,讓學生主動參與教學,師生互動互學,彼此成為一個真正的“學習共同體”。如在“歐姆定律”教學中,學生始終是教學活動主體,尤其是科學探究活動的主體,教與學在教學活動中互動進行,幾乎每一個教學環(huán)節(jié)都是由教師和學生共同來完成。學生在整個教學活動中,處于積極主動狀態(tài),很好地培養(yǎng)了學生的主體意識。二、培養(yǎng)學生的參與意識教學由教與學兩方面組成,教師不僅要重視教的一面,還要重視學生學的一面,要充分調(diào)動學生的學習積極性,改變學生處于被動的學習狀態(tài),教師不能只停留在我講你聽,我問你答,使課堂教學成為自己的獨唱“音樂會”上。學生不是可有可無的聽眾,而是不可缺少、代替的“演員”,教師要變獨唱“音樂會”為合唱“音樂會”,教師還要成為“導演”,組織吸引學生參與演出,讓學生參加討論,提出問題。如在“歐姆定律”一節(jié)教學活動中,電流、電壓、電阻之間的關系以前都是由教師通過演示實驗講授給學生,筆者在教學過程中變該驗證性實驗為探究性實驗,變演示實驗為學生分組實驗,要求學生通過實驗探究,歸納三者關系,以此培養(yǎng)了學生的參與意識。三、培養(yǎng)學生的問題意識愛因斯坦說:“提出一個問題比解決一個問題還重要?！睂W問學問貴在于問。在課堂教學中,要創(chuàng)造開放的教學環(huán)境,營造積極的思維狀態(tài)和寬松的思維氛圍,保護學生的好奇心、求知欲和想象力。教師應力求提出具有新穎性和挑戰(zhàn)性的問題,讓學生發(fā)表獨特見解,鼓勵學生獨立思考,敢于質(zhì)疑,善于質(zhì)疑,并肯定學生的“與眾不同,異想天開”,逐步使學生成為“問題能手”,“答題能手”,進而激發(fā)學生的創(chuàng)新熱情,培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神。如在“歐姆定律”教學活動中,為培養(yǎng)學生的問題意識,可由學生推測電路短路的后果,使學生形成安全用電意識,從而將物理學與人們的日常生活緊密地聯(lián)系起來,體現(xiàn)了“改變學科本位”的理念。四、培養(yǎng)學生獲取新知的能力創(chuàng)新教育是對傳統(tǒng)教育的補充和發(fā)展。傳統(tǒng)教育是以培養(yǎng)學生掌握知識為核心的,而創(chuàng)新教育以提高學生的綜合素質(zhì),培養(yǎng)學生獲取知識的能力為核心,沒有知識談不上能力,沒有能力更談不上創(chuàng)新。因此,教師應多元化培養(yǎng)學生獲取新知的能力,此外,教師還應讓學生接觸更多的開放性問題和實踐性課題,讓學生自己到圖書館或上網(wǎng)尋找所需的資料、數(shù)據(jù)。在“重力”和“摩擦”兩節(jié)課的教學活動中,讓學生帶著開放性問題去思考:如果沒有重力和摩擦的世界將會怎樣?教師提供線索,讓學生尋找資料,解決問題,培養(yǎng)了學生獲取新知的能力。五、培養(yǎng)學生的興趣、愛好和特長每個學生都有自己的愛好和特長,面向全體學生就是面向各有差異的學生,因材施教實際上是對有不同興趣、愛好和特長的學生加以培養(yǎng)。面對有差異的學生實行有差異的教育,求得有差異的發(fā)展,為學生提供可以展示自我的平臺,營造一個學習的沃土,讓創(chuàng)新教育開花結(jié)果。總之,開展創(chuàng)新教育,要以全面提高學生的綜合素質(zhì)為宗旨,要使學生的創(chuàng)新精神得到升華,必須正確處理好教師主導作用與學生主體作用的關系,同時教師要具備淵博的知識,教師要有很強的組織能力和敬業(yè)精神,做到師生相長,相互促進,充分發(fā)揮學生的主體作用,正確處理好課堂教學主渠道與多渠道關系,更好地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治和病情評估上消化道1上消化道出血診治與病情評估首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院劉鳳奎上消化道出血診治與病情2●嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔到肛門的任何部位,可以是顯示的,也可以是隱性的?！駠I血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血3消化道出血可表現(xiàn)嘔血、黑便、便血?！褚部杀憩F(xiàn)嘔吐咖啡樣物,大便呈褐色或便潛血陽性消化道出血可表現(xiàn)嘔血、黑便、便血。4臨床上常見的是上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道,包括食管、胃十二指腸和胰膽,以及做過胃腸吻合術后的上段空腸范圍的急性出血臨床上常見的是上消化道出血5急性上消化道出血是內(nèi)科領域中最常見的臨床表現(xiàn)之一,急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1.4%,急性出血系出血發(fā)生突然,嚴重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克,但上消化道出血80%可愈,20%患者可再次復發(fā),病死率可高達8%-13.7%急性上消化道出血是內(nèi)科領域中最常見的臨6上消化道出血的常見原因胃、十二指腸潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌膽道出血,食道裂孔疝,賁門撕裂綜合征也應考慮一些少見或罕見的病因,以免造成漏診與誤診上消化道出血的常見原因7臨床診斷思維「一、確定是否為上消化道出血(一)嘔血、黑便(柏油便)潛血陽性需除外假性嘔血、假性黑便(二)確定是否上消化道出血(三)臨床表現(xiàn)1。失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱3。實驗室檢查(1)血常規(guī)(2)氮質(zhì)血癥臨床診斷思維8臨床診斷思維判斷出血量(病情評估)(一)估計出血量的指標(二)出血程度分級(三)活動性出血指征(四)再出血的危險因素(五)判斷出血是否停止臨床診斷思維9臨床診斷思維尋找出血的可能病因(一)病史及檢查提供的線索(二)急診內(nèi)鏡檢查(胃鏡)(三)選擇性腹腔動脈造影(四)上消化道造影(鋇餐)(五)吞線檢查(六)同位素檢查(七)超聲波(B超)臨床診斷思維10上消化道出血診治和病情評估課件11上消化道出血診治和病情評估課件12上消化道出血診治和病情評估課件13上消化道出血診治和病情評估課件14上消化道出血診治和病情評估課件15上消化道出血診治和病情評估課件16上消化道出血診治和病情評估課件17上消化道出血診治和病情評估課件18上消化道出血診治和病情評估課件19上消化道出血診治和病情評估課件20上消化道出血診治和病情評估課件21上消化道出血診治和病情評估課件22上消化道出血診治和病情評估課件23上消化道出血診治和病情評估課件24上消化道出血診治和病情評估課件25上消化道出血診治和病情評估課件26上消化道出血診治和病情評估課件27上消化道出血診治和病情評估課件28上消化道出血診治和病情評估課件29上消化道出血診治和病情評估課件30上消化道出血診治和病情評估課件31上消化道出血診治和病情評估課件32上消化道出血診治和病情評估課件33上消化道出血診治和病情評估課件34上消化道出血診治和病情評估課件35上消化道出血診治和病情評估課件36上消化道出血診治和病情評估課件37上消化道出血診治和病情評估課件38上消化道出血診治和病情評估課件39上消化道出血診治和病情評估課件40上消化道出血診治和病情評估課件41上消化道出血診治和病情評估課件42上消化道出血診治和病情評估課件43上消化道出血診治和病情評估課件44上消化道出血診治和病情評估課件45上消化道出血診治和病情評估課件46上消化道出血診治和病情評估課件47上消化道出血診治和病情評估課件48上消化道出血診治和病情評估課件49上消化道出血診治和病情評估課件50上消化道出血診治和病情評估課件51上消化道出血診治和病情評估課件52上消化道出血診治和病情評估課件53上消化道出血診治和病情評估課件54上消化道出血診治和病情評估課件55上消化道出血診治和病情評估課件56上消化道出血診治和病情評估課件57上消化道出血診治和病情評估課件58上消化道出血診治和病情評估課件59上消化道出血診治和病情評估課件60上消化道出血診治和病情評估課件61上消化道出血診治和病情評估課件62上消化道出血診治和病情評估課件63上消化道出血診治和病情評估課件64上消化道出血診治和病情評估課件65上消化道出血診治和病情評估課件66上消化道出血診治和病情評估課件67上消化道出血診治和病情評估課件68上消化道出血診治和病情評估課件69上消化道出血診治和病情評估課件70上消化道出血診治和病情評估課件71上消化道出血診治和病情評估課件72上消化道出血診治和病情評估課件73上消化道出血診治和病情評估課件74上消化道出血診治和病情評估課件75上消化道出血診治和病情評估課件76上消化道出血診治和病情評估課件77上消化道出血診治和病情評估課件78上消化道出血診治和病情評估課件79上消化道出血診治和病情評估課件80上消化道出血診治和病情評估課件81上消化道出血診治和病情評估課件82上消化道出血診治和病情評估課件83上消化道出血診治和病情評估課件84上消化道出血診治和病情評估課件85上消化道出血診治和病情評估課件86上消化道出血診治和病情評估課件87上消化道出血診治和病情評估課件88上消化道出血診治和病情評估課件89上消化道出血診治和病情評估課件90上消化道出血診治和病情評估課件91上消化道出血診治和病情評估課件92上消化道出血診治和病情評估課件93上消化道出血診治和病情評估課件94上消化道出血診治和病情評估課件95上消化道出血診治和病情評估課件96上消化道出血診治和病情評估課件97上消化道出血診治和病情評估課件98上消化道出血診治和病情評估課件99上消化道出血診治和病情評估課件100上消化道出血診治和病情評估課件101上消化道出血診治和病情評估課件102上消化道出血診治和病情評估課件103上消化道出血診治和病情評估課件104上消化道出血診治和病情評估課件105上消化道出血診治和病情評估課件106上消化道出血診治和病情評估課件107謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。——愛爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強?！献?/p>

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷108上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治與病情評估首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院劉鳳奎●嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔到肛門的任何部位,可以是顯示的,也可以是隱性的。中藥的質(zhì)量是一個系統(tǒng)工程，涉及到中藥材的基原、產(chǎn)地、栽培工藝、采收及產(chǎn)地加工、炮制、制劑、運輸、貯藏等方面?！吨兴幉募庸W》、《中藥炮制學》重點講述中藥加工的工藝及質(zhì)量，即對中藥如何進行規(guī)范加工以及怎么樣加工才好的問題，是兩門工藝性很強的學科，是保證中藥質(zhì)量的兩個關鍵環(huán)節(jié)。中藥材加工是中藥材生產(chǎn)階段為中藥飲片炮制、藥劑生產(chǎn)提供商品藥材所進行的不可缺少的重要環(huán)節(jié)，是一門獨特的傳統(tǒng)技術[1]。中藥炮制是根據(jù)中醫(yī)藥理論，按照中醫(yī)辯證論治用藥的需要和中藥材自身性質(zhì)，以及調(diào)劑、制劑的不同要求所采取的一項制藥技術[2]，它是我國特有的一項傳統(tǒng)制藥技術。在教學過程中，由于教學資源有限，教學方法和手段單一，其技術中的某些關鍵點難以用語言在課堂上進行表述，加之實踐的機會有限，造成學生理論與實踐脫節(jié)，不能很好學習、掌握和應用這些加工技術。為了解決教學中的困惑，利于人才培養(yǎng)，我們結(jié)合自身的專業(yè)特點，創(chuàng)建多種教學資源，應用于教學中，構(gòu)建和完善《中藥材加工學》、《中藥炮制學》的教學體系，提高教學質(zhì)量。一、創(chuàng)建多種教學資源1.中藥飲片精品標本資源。中藥飲片既是中醫(yī)治病的基本物質(zhì)，又是生產(chǎn)中成藥的基礎原料，中藥飲片是中醫(yī)用藥的一大特色，中藥的療效實際上指的是中藥飲片的療效。中藥飲片的片型、色澤、質(zhì)地、氣味等構(gòu)成其外在質(zhì)量，經(jīng)過炮制后，其外在質(zhì)量會發(fā)生一定的變化，認識中藥飲片是中醫(yī)藥院校的學生應具備的基本技能，學生需要一種感性認識，去區(qū)別、記憶飲片的這些特征。因此，在2005年申請院內(nèi)教改課題“中藥炮制精品標準化標本的制作”，共制作完成500余份精品飲片標本，內(nèi)容不但涵蓋《中藥炮制學》的所有炮制方法，而且某些飲片還具有地區(qū)用藥特色，標本具有外觀整潔、觀賞性好、保質(zhì)期長、利于取放、易于記憶等特點。2.中藥材產(chǎn)地加工影像視頻資源。中藥材的產(chǎn)地加工是從加工的源頭上控制中藥的質(zhì)量，提供合格的中藥材。但目前對中藥材產(chǎn)地加工方法的重要性認識不夠，加工方法不統(tǒng)一、各地各法，導致同一中藥材的質(zhì)量參差不齊。高校作為培養(yǎng)人才的搖籃，只有搞好產(chǎn)地加工的教學與研究，才能為中藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供更好的技術及人才支持。加工的過程及某些關鍵技術、關鍵點難以用語言在課堂上進行表達，影響教學效果。在2011年申請學院的教改課題“中藥材產(chǎn)地加工視頻制作”，內(nèi)容涵蓋《中藥材加工學》的基本方法，按照藥用部位進行分類制作，便于記憶和學習。該視頻具有層次分明、信息量大、鏈接順暢、導航明確、專業(yè)配音等特點。3.中藥飲片炮制影像視頻資源。中藥材必須通過炮制成中藥飲片才能用于臨床配方及中成藥生產(chǎn)。中藥炮制技術的掌握，除了要有扎實的炮制理論作指導，更要有熟練的實踐操作能力。課堂講授時，對于炮制方法中某些關鍵技術、關鍵點難以用語言進行表達，加上實踐操作機會有限，學生不能很好掌握這門技術。在2008年申請學院的教改課題“中藥飲片炮制視頻制作”，內(nèi)容包括手工操作、企業(yè)生產(chǎn)、飲片生產(chǎn)設備（工具）及標本展示四個部分，共六個篇章的視頻教材，不但涵蓋《中藥炮制學》中所有的炮制方法，而且還有大量的中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)場景和炮制設備、工具展示，形成了編排有序、層次分明、畫面清晰、鏈接順暢、導航明確、專業(yè)配音等特點的視頻教材。4.中藥材、中藥飲片圖片資源。圖片資源因其具有生動性、趣味性、形象性的特點，同時也兼具較強的說服力，能提高學生對所學知識的可信度，而越來越多被各級、各類教師在教學中使用。在圖片資源選擇上要具備廣泛性、典型性、清晰等特征，能服務于教學目標，體現(xiàn)教學內(nèi)容。中藥炮制教學用圖片包括中藥材圖片、中藥飲片圖片、中藥炮制工具設備圖片、中藥炮制操作圖片等，均為自行拍攝的圖片，同一中藥飲片既有生品，也有炮制品，使之形成鮮明的外觀性狀對比，增強視覺沖擊力，便于學生記憶。中藥炮制工具圖片既有現(xiàn)代生產(chǎn)的設備，也有傳統(tǒng)的生產(chǎn)工具，甚至某些面臨失傳的炮制工具也收載其中。5.中藥材加工及中藥炮制研究平臺資源。在貴州省科技廳及貴州省教育廳的支持下，我們分別于2009年、2012年申報“中藥、民族藥炮制技術研究平臺建設”項目及“中藥、民族藥產(chǎn)地加工與炮制技術工程中心”項目，并獲得立項資助，平臺及中心建設的主要內(nèi)容是加強其硬件建設，開展科學研究，平臺的建成，可滿足中藥材產(chǎn)地加工及中藥飲片生產(chǎn)所需的工藝流程，為學生提供良好實習、實訓、科研的場所，促進科研、教學的發(fā)展。6.以生產(chǎn)及經(jīng)營為導向的資源。利用區(qū)域及專業(yè)優(yōu)勢，與貴州多家大型中藥飲片及中成藥生產(chǎn)企業(yè)、中藥材批發(fā)市場、大型藥店保持良好科研及教學合作關系，促進教學工作的開展，學生到這些生產(chǎn)企業(yè)及藥材市場進行實訓，是教學過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。我們每一年帶2～3批學生到企業(yè)及藥材市場實訓，學生反映良好。二、構(gòu)建和完善了《中藥材加工學》、《中藥炮制學》教學體系通過創(chuàng)建、整合多種教學資源，構(gòu)建和完善了《中藥材加工學》、《中藥炮制學》新型教學體系。構(gòu)建的教學體系具有以下特點：1.產(chǎn)、學、研相結(jié)合教學體系。在教學體系構(gòu)建上強調(diào)產(chǎn)、學、研的有機結(jié)合。在理論教學時就強調(diào)理論與生產(chǎn)實際的結(jié)合，系列教學軟件、網(wǎng)絡教學平臺的內(nèi)容除理論基礎內(nèi)容外，均含有企業(yè)飲片生產(chǎn)的教學內(nèi)容，學生在課堂上就能初步了解生產(chǎn)實際，學生到生產(chǎn)企業(yè)實訓。學生通過參與教師課題研究及申報大學生創(chuàng)新課題，學生得到很好的鍛煉，能力提升很快。加強與省內(nèi)多家中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)合作與交流，為學生提供了真實生產(chǎn)環(huán)境，提高學生的專業(yè)技能，培養(yǎng)學生解決生產(chǎn)實際問題的能力及綜合應用能力，并養(yǎng)成遵守規(guī)章制度的習慣，使之逐步形成集體意識、協(xié)作意識、質(zhì)量意識、市場意識及安全意識，專業(yè)能力得到很大提高，促進了理論教學和實踐教學。2.將傳統(tǒng)中藥材加工及炮制工藝與現(xiàn)代教學方法、手段相結(jié)合教學體系。在構(gòu)建教學體系時，強調(diào)教學方法的改進，并與之相結(jié)合，如采用啟發(fā)式、互動式教學方法，網(wǎng)絡教學平臺亦有互動教學的功能。在2009年底，我們利用創(chuàng)建的教學資源，精心制作“《中藥炮制學》系列教學軟件”，內(nèi)容涵蓋教材的全部章節(jié)內(nèi)容（據(jù)統(tǒng)計共用210個自拍視頻、190余張圖片），形成編排有序、層次分明、畫面清晰、鏈接順暢、導航明確、專業(yè)解說為一體的多媒體教學軟件，極大地方便了教師的教學活動開展，拓寬了學生的視野，真正做到“助教與助學”相結(jié)合、“課堂教學與生產(chǎn)實踐”相結(jié)合的目的。該教學軟件在2011年分別獲得省級及國家級的“多媒體軟件大賽”一等獎的獎次。充分利用網(wǎng)絡教學平臺，為教師與教師、教師與學生、學生與學生的互動提供了一個可以交流的平臺和空間。利用課余時間，點擊網(wǎng)址，即可進行針對性、選擇性網(wǎng)絡交流學習，補充學生自身“短板”，完善了《中藥炮制學》的教學體系，有利于學科的發(fā)展。3.點與面相結(jié)合教學體系。如果把《中藥材加工學》、《中藥炮制學》整個教學體系作為面的話，理論教學、實踐教學、科研創(chuàng)新活動板塊作為點以及其下更小的點組成，點面結(jié)合，層次分明。理論板塊方面，采用啟發(fā)式、互動式教學方法配合系列教學軟件、網(wǎng)絡教學組成。實踐板塊方面，合理設置實驗項目，包括傳統(tǒng)工藝實驗（驗證實驗）、綜合性、設計性實驗，同時輔之以科研創(chuàng)新活動，逐步培養(yǎng)學生基本實驗技能和科技創(chuàng)新意識。理論與實踐板塊，學生既可用系列教學軟件、網(wǎng)絡教學進行整體的面上學習，也可針對自己不足或感興趣的部分進行點上的學習。充分利用綜合性、設計性實驗，在一定的條件下讓學生自主選題、自行查閱資料并寫出綜述、自行設計方案、自行實驗，撰寫實驗報告，培養(yǎng)學生主動探索、主動學習的能力。通過開放實驗平臺、參與教師科研課題、大學生創(chuàng)新課題等方式的學習，增強學生對整體學科的興趣與專業(yè)能力，為使學生熟練掌握實驗、實訓技能，變學（教）會與會學（教）。三、提高教學質(zhì)量1.創(chuàng)建的教學資源自2006年開始使用以來，已應用于45個教學班的2610名學生，層次涵蓋統(tǒng)招本科生、時珍本科生、高職?？粕?。主要通過課堂多媒體應用、課間觀察（看）、課后參觀（與）、網(wǎng)絡平臺自主學習、開放實驗平臺、到企業(yè)實訓等方式進行教與學。這些教學措施和手段的綜合應用，激發(fā)學生的學習興趣，提高其綜合知識的能力，受到學生的廣泛贊許與歡迎，絕大多數(shù)學生認為是對現(xiàn)行培養(yǎng)模式的一種完善，通過對學生進行問卷調(diào)查，得到學生的肯定和認可，收到滿意的教學效果，教研室老師在學院的教學質(zhì)量評價中均獲得90分以上的評價。2.利用課余時間自主學習，《中藥炮制學》系列教學軟件在理論教學、實踐教學、網(wǎng)絡教學中應用，極大地方便了教師的教學活動開展，拓寬了學生的視野。中藥材產(chǎn)地加工視頻、中藥飲片炮制視頻、網(wǎng)絡教學平臺以其專業(yè)性強、與企業(yè)生產(chǎn)聯(lián)系緊密，受到學生的青睞，該板塊的點擊率最高，反映學生的求知需求，培養(yǎng)其由被動學習轉(zhuǎn)為主動學習的意識和方法。3.開放實驗平臺，學生可根據(jù)需要選擇參觀學習、做科學研究、強化基礎技能訓練、師生互動等方面的學習，每次參與此項教學活動的學生均超出報名人數(shù)，寫出心得體會。教師科研課題吸納學生參與，既鍛煉其綜合應用知識、分析問題、解決問題的能力，又提高了畢業(yè)專題實習的深度和廣度，部分學生的畢業(yè)論文獲得優(yōu)秀獎次，鼓勵并指導學生申報創(chuàng)新課題，培養(yǎng)他們獨立思考問題、解決問題的能力及團隊合作精神，提高學生的整體素質(zhì)。通過創(chuàng)建的優(yōu)質(zhì)教學資源在教學活動中的應用，構(gòu)建了新型《中藥材加工學》、《中藥炮制學》的教學體系，完善人才培養(yǎng)模式，提高教學質(zhì)量，使受教育者盡快實現(xiàn)由學生到從業(yè)者的角色轉(zhuǎn)換，為今后的擇業(yè)和從業(yè)奠定堅實的基礎。創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂,是國家興旺發(fā)達的不竭動力,它以發(fā)掘人的創(chuàng)新潛能,弘揚人的主體精神,促進人的個性和諧發(fā)展為宗旨。培養(yǎng)適合新世紀社會發(fā)展的創(chuàng)新型人才,是擺在廣大教育者面前的義不容辭的責任和歷史任務;開展創(chuàng)新教育,培養(yǎng)人的創(chuàng)新精神,全面提高學生的素質(zhì),是當今教育教學所要研究的重大課題,課堂教學則是落實培養(yǎng)創(chuàng)新精神的主渠道。那么,物理課堂教學中如何培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力呢?一、培養(yǎng)學生的主體意識教育的根本目的是培養(yǎng)學生,因此必須樹立“一切為了學生”的教育理念,要創(chuàng)造適合學生發(fā)展的教育,而不是選拔適合教育的學生。教育教學必須貫徹以教師為主導,以學生為主體的教學原則,在物理課堂教學中,教師應成為學生學習的合作者、引導者和參與者。教學過程是師生交流、共同發(fā)展的互動過程,教師要注重學生的獨立性,引導學生質(zhì)疑、探索,使學生在教師引導下富有個性地學習,同時教師應尊重學生的人格,關注學生的個性差異,滿足不同學生的需要,讓學生主動參與教學,師生互動互學,彼此成為一個真正的“學習共同體”。如在“歐姆定律”教學中,學生始終是教學活動主體,尤其是科學探究活動的主體,教與學在教學活動中互動進行,幾乎每一個教學環(huán)節(jié)都是由教師和學生共同來完成。學生在整個教學活動中,處于積極主動狀態(tài),很好地培養(yǎng)了學生的主體意識。二、培養(yǎng)學生的參與意識教學由教與學兩方面組成,教師不僅要重視教的一面,還要重視學生學的一面,要充分調(diào)動學生的學習積極性,改變學生處于被動的學習狀態(tài),教師不能只停留在我講你聽,我問你答,使課堂教學成為自己的獨唱“音樂會”上。學生不是可有可無的聽眾,而是不可缺少、代替的“演員”,教師要變獨唱“音樂會”為合唱“音樂會”,教師還要成為“導演”,組織吸引學生參與演出,讓學生參加討論,提出問題。如在“歐姆定律”一節(jié)教學活動中,電流、電壓、電阻之間的關系以前都是由教師通過演示實驗講授給學生,筆者在教學過程中變該驗證性實驗為探究性實驗,變演示實驗為學生分組實驗,要求學生通過實驗探究,歸納三者關系,以此培養(yǎng)了學生的參與意識。三、培養(yǎng)學生的問題意識愛因斯坦說:“提出一個問題比解決一個問題還重要。”學問學問貴在于問。在課堂教學中,要創(chuàng)造開放的教學環(huán)境,營造積極的思維狀態(tài)和寬松的思維氛圍,保護學生的好奇心、求知欲和想象力。教師應力求提出具有新穎性和挑戰(zhàn)性的問題,讓學生發(fā)表獨特見解,鼓勵學生獨立思考,敢于質(zhì)疑,善于質(zhì)疑,并肯定學生的“與眾不同,異想天開”,逐步使學生成為“問題能手”,“答題能手”,進而激發(fā)學生的創(chuàng)新熱情,培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神。如在“歐姆定律”教學活動中,為培養(yǎng)學生的問題意識,可由學生推測電路短路的后果,使學生形成安全用電意識,從而將物理學與人們的日常生活緊密地聯(lián)系起來,體現(xiàn)了“改變學科本位”的理念。四、培養(yǎng)學生獲取新知的能力創(chuàng)新教育是對傳統(tǒng)教育的補充和發(fā)展。傳統(tǒng)教育是以培養(yǎng)學生掌握知識為核心的,而創(chuàng)新教育以提高學生的綜合素質(zhì),培養(yǎng)學生獲取知識的能力為核心,沒有知識談不上能力,沒有能力更談不上創(chuàng)新。因此,教師應多元化培養(yǎng)學生獲取新知的能力,此外,教師還應讓學生接觸更多的開放性問題和實踐性課題,讓學生自己到圖書館或上網(wǎng)尋找所需的資料、數(shù)據(jù)。在“重力”和“摩擦”兩節(jié)課的教學活動中,讓學生帶著開放性問題去思考:如果沒有重力和摩擦的世界將會怎樣?教師提供線索,讓學生尋找資料,解決問題,培養(yǎng)了學生獲取新知的能力。五、培養(yǎng)學生的興趣、愛好和特長每個學生都有自己的愛好和特長,面向全體學生就是面向各有差異的學生,因材施教實際上是對有不同興趣、愛好和特長的學生加以培養(yǎng)。面對有差異的學生實行有差異的教育,求得有差異的發(fā)展,為學生提供可以展示自我的平臺,營造一個學習的沃土,讓創(chuàng)新教育開花結(jié)果。總之,開展創(chuàng)新教育,要以全面提高學生的綜合素質(zhì)為宗旨,要使學生的創(chuàng)新精神得到升華,必須正確處理好教師主導作用與學生主體作用的關系,同時教師要具備淵博的知識,教師要有很強的組織能力和敬業(yè)精神,做到師生相長,相互促進,充分發(fā)揮學生的主體作用,正確處理好課堂教學主渠道與多渠道關系,更好地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新能力。上消化道出血診治和病情評估上消化道出血診治和病情評估上消化道109上消化道出血診治與病情評估首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院劉鳳奎上消化道出血診治與病情110●嘔血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血可發(fā)生于從口腔到肛門的任何部位,可以是顯示的,也可以是隱性的?！駠I血、黑便、便血也即消化道出血。消化道出血111消化道出血可表現(xiàn)嘔血、黑便、便血?！褚部杀憩F(xiàn)嘔吐咖啡樣物,大便呈褐色或便潛血陽性消化道出血可表現(xiàn)嘔血、黑便、便血。112臨床上常見的是上消化道出血急性上消化道出血是指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道,包括食管、胃十二指腸和胰膽,以及做過胃腸吻合術后的上段空腸范圍的急性出血臨床上常見的是上消化道出血113急性上消化道出血是內(nèi)科領域中最常見的臨床表現(xiàn)之一,急性上消化道出血約占內(nèi)外科住院總數(shù)的1.4%,急性出血系出血發(fā)生突然,嚴重者于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)休克,但上消化道出血80%可愈,20%患者可再次復發(fā),病死率可高達8%-13.7%急性上消化道出血是內(nèi)科領域中最常見的臨114上消化道出血的常見原因胃、十二指腸潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變胃癌膽道出血,食道裂孔疝,賁門撕裂綜合征也應考慮一些少見或罕見的病因,以免造成漏診與誤診上消化道出血的常見原因115臨床診斷思維「一、確定是否為上消化道出血(一)嘔血、黑便(柏油便)潛血陽性需除外假性嘔血、假性黑便(二)確定是否上消化道出血(三)臨床表現(xiàn)1。失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱3。實驗室檢查(1)血常規(guī)(2)氮質(zhì)血癥臨床診斷思維116臨床診斷思維判斷出血量(病情評估)(一)估計出血量的指標(二)出血程度分級(三)活動性出血指征(四)再出血的危險因素(五)判斷出血是否停止臨床診斷思維117臨床診斷思維尋找出血的可能病因(一)病史及檢查提供的線索(二)急診內(nèi)鏡檢查(胃鏡)(三)選擇性腹腔動脈造影(四)上消化道造影(鋇餐)(五)吞線檢查(六)同位素檢查(七)超聲波(B超)臨床診斷思維118上消化道出血診治和病情評估課件119上消化道出血診治和病情評估課件120上消化道出血診治和病情評估課件121上消化道出血診治和病情評估課件122上消化道出血診治和病情評估課件123上消化道出血診治和病情評估課件124上消化道出血診治和病情評估課件125上消化道出血診治和病情評估課件126上消化道出血診治和病情評估課件127上消化道出血診治和病情評估課件128上消化道出血診治和病情評估課件129上消化道出血診治和病情評估課件130上消化道出血診治和病情評估課件131上消化道出血診治和病情評估課件132上消化道出血診治和病情評估課件133上消化道出血診治和病情評估課件134上消化道出血診治和病情評估課件135上消化道出血診治和病情評估課件136上消化道出血診治和病情評估課件137上消化道出血診治和病情評估課件138上消化道出血診治和病情評估課件139上消化道出血診治和病情評估課件1