阿維A治療銀屑病點(diǎn)滴體會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院皮科李世泰1阿維A治療銀屑病點(diǎn)滴體會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院皮科1銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理

銀屑病病因迄今未明，但與遺傳有關(guān)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)。通過(guò)HLA研究提示為與

HLA連鎖的多基因遺傳，但應(yīng)在一定環(huán)境因子觸發(fā)下可使之發(fā)病。2銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理2銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理銀屑病發(fā)病可能與細(xì)胞免疫有關(guān)，尤其與T細(xì)胞功能異常導(dǎo)致表皮角朊細(xì)胞過(guò)度增生。另與表皮生長(zhǎng)因子、神經(jīng)因子、粘附因子、趨化因子、神經(jīng)肽等參與銀屑病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。3銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理3國(guó)外研究用同位素示蹤及放射自顯影法正常表皮細(xì)胞由基底層—角質(zhì)層26~28天銀屑病皮損由基底層—角質(zhì)層3~4天正常表皮細(xì)胞有絲分裂周期19天銀屑病皮損有絲分裂周期1天半

由S期（DNA合成期）—G2期（分裂前期）—M期（有絲分裂期）—G1期（分裂后期）。其中S期較正?？?倍。4國(guó)外研究用同位素示蹤及放射自顯影法正常表皮細(xì)胞由基底層—

以上研究證明：

銀屑病的病理基礎(chǔ)，表皮角朊細(xì)胞過(guò)度增生，即表皮細(xì)胞更迭周期加快，細(xì)胞有絲分裂增加。5

以上研究證明：5阿維A治療銀屑病作用機(jī)制阿維A屬第二代維A酸（依曲替酸）（AcitretinRo10-1670）商品名（方希）對(duì)銀屑病作用抑制表皮角朊細(xì)胞異常增生和分化，促進(jìn)上皮角化恢復(fù)正常，抑制嗜中性白細(xì)胞趨化性和減少吞噬作用。6阿維A治療銀屑病作用機(jī)制阿維A屬第二代維A酸（依曲替酸）6慎重選擇適應(yīng)癥泛發(fā)性尋常型銀屑病，皮損面積＞50%紅皮病型銀屑病膿皰型銀屑?。ㄕ契拍摪挷。?慎重選擇適應(yīng)癥7嚴(yán)格掌握阿維A禁忌癥有心、肝、腎、肺、胃腸、血液系統(tǒng)疾患高血壓、糖尿病、血脂異常妊娠（藥物通過(guò)胎盤(pán)）、哺乳期（通過(guò)乳汁）、青年女性2年內(nèi)欲生育者對(duì)維甲酸類(lèi)藥物過(guò)敏者（如維胺脂、銀屑靈Tigason、泰爾絲等）8嚴(yán)格掌握阿維A禁忌癥8阿維A劑量及療程劑量按0.5mg/kg/日治療量60kg30mg/日第1、2日20mg/日，第3日30mg/日

2個(gè)月左右鞏固量30mg~20mg/日交替，2周左右

20mg/日，2~3周，無(wú)新疹，停藥9阿維A劑量及療程劑量按0.5mg/kg/日9阿維A服藥方法

阿維A為高度脂溶性物質(zhì)，易滲入機(jī)體組織，服藥后2~5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度72%，與血漿蛋白結(jié)合率＞98%。與食物（正餐）同服或牛奶送服療效更佳。比較：10mg3/日，副作用較大，療效較差。

30mg1/日，副作用小，療效好。10阿維A服藥方法阿維A為高度脂溶性物質(zhì)，易滲入機(jī)體組織，阿維A服前準(zhǔn)備病例選擇詢(xún)問(wèn)有無(wú)系統(tǒng)性疾患，尤其肝、腎（通過(guò)腎排泄）、血脂及血液系統(tǒng)等。療前查血、尿常規(guī)、ALT、BUN、CHO、TG。療后4~6周復(fù)查一次。向患者說(shuō)明該藥作用、副作用，療程（2個(gè)月左右）、費(fèi)用等以得到患者配合。11阿維A服前準(zhǔn)備病例選擇11阿維A副作用

維生素A增多癥狀口唇、鼻黏膜、皮膚干燥，90%左右，服藥第2周開(kāi)始出現(xiàn)，6~8周減輕。（并用復(fù)合維B、維C及唇膏可減輕）掌跖皮膚變薄脫皮40%左右，4周后出現(xiàn)，外用潤(rùn)膚劑減輕。12阿維A副作用

維生素A增多癥狀12阿維A療效尋常型銀屑病服藥2周開(kāi)始見(jiàn)效浸潤(rùn)變薄，銀屑減少

3~4周，皮損自中央消退，大斑塊分成島狀

5~6周，皮損中央消退呈正常皮色或色素沉著，周?chē)虱h(huán)狀或花瓣?duì)?/p>

6~8周，周?chē)h(huán)狀皮損變薄—無(wú)明顯浸潤(rùn)，呈淡紅色或色素沉著藥物減量，鞏固療法13阿維A療效尋常型銀屑病13阿維A療效膿皰型銀屑病（包括掌跖膿皰?。┓?周左右，膿皰減少，由3~5天新起一批至15天左右新起少許膿皰。4周左右，不起膿皰，6~8周，紅斑浸潤(rùn)減輕，少許脫屑或恢復(fù)正常皮色，或出現(xiàn)少許尋常型損害。減量鞏固14阿維A療效膿皰型銀屑?。òㄕ契拍摪挷。?4阿維A療效紅皮病型銀屑病服藥2周左右，紅斑浸潤(rùn)減輕，脫屑

4~6周，紅斑浸潤(rùn)明顯減輕，部分出現(xiàn)正常皮色或少許脫屑

8周左右，基本無(wú)紅斑浸潤(rùn)，或呈正常皮色。減量鞏固本人體會(huì)：紅皮病型及膿皰型銀屑病療效更優(yōu)于尋常型銀屑病。15阿維A療效紅皮病型銀屑病15阿維A聯(lián)合治療

聯(lián)合治療可減少劑量，提高療效。與PUVA，寬譜段UVB，窄譜段UVB聯(lián)合PUVA口服8-甲氧補(bǔ)骨酯素+UVA（320~400nm）照射寬譜段UVB（波長(zhǎng)290~320nm）窄譜段UVB（波長(zhǎng)311~313nm）16阿維A聯(lián)合治療聯(lián)合治療可減少劑量，提高療效。16阿維A聯(lián)合治療適當(dāng)外用藥物皮損浸潤(rùn)顯著銀屑厚0.1%迪維霜，他扎羅汀凝膠。皮損浸潤(rùn)不顯著者，但干燥脫屑0.025%迪維霜，5%水楊酸軟膏，紅皮病型銀屑病，外用白凡士林。不能與下述口服藥物并用：四環(huán)素、氨甲喋呤、維生素A或其他維甲酸類(lèi)。17阿維A聯(lián)合治療適當(dāng)外用藥物17告誡患者注意事項(xiàng)勿飲酒，因大量飲酒依曲替酸可在體內(nèi)重新脂化形成依曲替酯，因其為親脂化合物，可儲(chǔ)存脂肪組織，緩慢釋放，半衰期延長(zhǎng)至120天（依曲替酸為50~60小時(shí)）。低脂飲食青年女性治療期間及療后2年內(nèi)避孕。18告誡患者注意事項(xiàng)勿飲酒，因大量飲酒依曲替酸可在體內(nèi)重新脂化形0.05%他扎羅汀凝膠作用機(jī)理抑制表皮角朊細(xì)胞過(guò)度增生，促進(jìn)表皮分化正常。動(dòng)物模型

1）鼠尾鱗片表皮無(wú)顆粒層，呈角化不全。他扎羅汀誘導(dǎo)其表皮顆粒層形成，角化不全—正常角化。

2）小鼠（雌激素期）陰道上皮增生活躍，他扎羅汀灌注小鼠陰道，細(xì)胞有絲分裂顯著抑制。190.05%他扎羅汀凝膠作用機(jī)理抑制表皮角朊細(xì)胞過(guò)度0.05%他扎羅汀凝膠特點(diǎn)透皮吸收少迅速代謝成水溶性代謝物，脂肪組織中無(wú)蓄積。排除快，1周內(nèi)藥物全部清除。200.05%他扎羅汀凝膠特點(diǎn)20給病人方便節(jié)省費(fèi)用掛號(hào)難—寫(xiě)預(yù)約條開(kāi)2種處方—自費(fèi)處方及醫(yī)保處方21給病人方便節(jié)省費(fèi)用210.05%他扎羅汀凝膠適應(yīng)癥尋常型銀屑病靜止期，班塊型，地圖型用法皮損中央，留2ｍｍ邊緣，1/晚，也可與中強(qiáng)度皮質(zhì)類(lèi)固醇激素聯(lián)合外用1/日，可減少刺激性。220.05%他扎羅汀凝膠適應(yīng)癥尋常型銀屑病靜止期，班塊型

阿維A治療銀屑病點(diǎn)滴體會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院皮科李世泰23阿維A治療銀屑病點(diǎn)滴體會(huì)北京協(xié)和醫(yī)院皮科1銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理

銀屑病病因迄今未明，但與遺傳有關(guān)已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者公認(rèn)。通過(guò)HLA研究提示為與

HLA連鎖的多基因遺傳，但應(yīng)在一定環(huán)境因子觸發(fā)下可使之發(fā)病。24銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理2銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理銀屑病發(fā)病可能與細(xì)胞免疫有關(guān)，尤其與T細(xì)胞功能異常導(dǎo)致表皮角朊細(xì)胞過(guò)度增生。另與表皮生長(zhǎng)因子、神經(jīng)因子、粘附因子、趨化因子、神經(jīng)肽等參與銀屑病發(fā)病機(jī)制有關(guān)。25銀屑病病因及發(fā)病機(jī)理3國(guó)外研究用同位素示蹤及放射自顯影法正常表皮細(xì)胞由基底層—角質(zhì)層26~28天銀屑病皮損由基底層—角質(zhì)層3~4天正常表皮細(xì)胞有絲分裂周期19天銀屑病皮損有絲分裂周期1天半

由S期（DNA合成期）—G2期（分裂前期）—M期（有絲分裂期）—G1期（分裂后期）。其中S期較正?？?倍。26國(guó)外研究用同位素示蹤及放射自顯影法正常表皮細(xì)胞由基底層—

以上研究證明：

銀屑病的病理基礎(chǔ)，表皮角朊細(xì)胞過(guò)度增生，即表皮細(xì)胞更迭周期加快，細(xì)胞有絲分裂增加。27

以上研究證明：5阿維A治療銀屑病作用機(jī)制阿維A屬第二代維A酸（依曲替酸）（AcitretinRo10-1670）商品名（方希）對(duì)銀屑病作用抑制表皮角朊細(xì)胞異常增生和分化，促進(jìn)上皮角化恢復(fù)正常，抑制嗜中性白細(xì)胞趨化性和減少吞噬作用。28阿維A治療銀屑病作用機(jī)制阿維A屬第二代維A酸（依曲替酸）6慎重選擇適應(yīng)癥泛發(fā)性尋常型銀屑病，皮損面積＞50%紅皮病型銀屑病膿皰型銀屑?。ㄕ契拍摪挷。?9慎重選擇適應(yīng)癥7嚴(yán)格掌握阿維A禁忌癥有心、肝、腎、肺、胃腸、血液系統(tǒng)疾患高血壓、糖尿病、血脂異常妊娠（藥物通過(guò)胎盤(pán)）、哺乳期（通過(guò)乳汁）、青年女性2年內(nèi)欲生育者對(duì)維甲酸類(lèi)藥物過(guò)敏者（如維胺脂、銀屑靈Tigason、泰爾絲等）30嚴(yán)格掌握阿維A禁忌癥8阿維A劑量及療程劑量按0.5mg/kg/日治療量60kg30mg/日第1、2日20mg/日，第3日30mg/日

2個(gè)月左右鞏固量30mg~20mg/日交替，2周左右

20mg/日，2~3周，無(wú)新疹，停藥31阿維A劑量及療程劑量按0.5mg/kg/日9阿維A服藥方法

阿維A為高度脂溶性物質(zhì)，易滲入機(jī)體組織，服藥后2~5小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，生物利用度72%，與血漿蛋白結(jié)合率＞98%。與食物（正餐）同服或牛奶送服療效更佳。比較：10mg3/日，副作用較大，療效較差。

30mg1/日，副作用小，療效好。32阿維A服藥方法阿維A為高度脂溶性物質(zhì)，易滲入機(jī)體組織，阿維A服前準(zhǔn)備病例選擇詢(xún)問(wèn)有無(wú)系統(tǒng)性疾患，尤其肝、腎（通過(guò)腎排泄）、血脂及血液系統(tǒng)等。療前查血、尿常規(guī)、ALT、BUN、CHO、TG。療后4~6周復(fù)查一次。向患者說(shuō)明該藥作用、副作用，療程（2個(gè)月左右）、費(fèi)用等以得到患者配合。33阿維A服前準(zhǔn)備病例選擇11阿維A副作用

維生素A增多癥狀口唇、鼻黏膜、皮膚干燥，90%左右，服藥第2周開(kāi)始出現(xiàn)，6~8周減輕。（并用復(fù)合維B、維C及唇膏可減輕）掌跖皮膚變薄脫皮40%左右，4周后出現(xiàn)，外用潤(rùn)膚劑減輕。34阿維A副作用

維生素A增多癥狀12阿維A療效尋常型銀屑病服藥2周開(kāi)始見(jiàn)效浸潤(rùn)變薄，銀屑減少

3~4周，皮損自中央消退，大斑塊分成島狀

5~6周，皮損中央消退呈正常皮色或色素沉著，周?chē)虱h(huán)狀或花瓣?duì)?/p>

6~8周，周?chē)h(huán)狀皮損變薄—無(wú)明顯浸潤(rùn)，呈淡紅色或色素沉著藥物減量，鞏固療法35阿維A療效尋常型銀屑病13阿維A療效膿皰型銀屑?。òㄕ契拍摪挷。┓?周左右，膿皰減少，由3~5天新起一批至15天左右新起少許膿皰。4周左右，不起膿皰，6~8周，紅斑浸潤(rùn)減輕，少許脫屑或恢復(fù)正常皮色，或出現(xiàn)少許尋常型損害。減量鞏固36阿維A療效膿皰型銀屑?。òㄕ契拍摪挷。?4阿維A療效紅皮病型銀屑病服藥2周左右，紅斑浸潤(rùn)減輕，脫屑

4~6周，紅斑浸潤(rùn)明顯減輕，部分出現(xiàn)正常皮色或少許脫屑

8周左右，基本無(wú)紅斑浸潤(rùn)，或呈正常皮色。減量鞏固本人體會(huì)：紅皮病型及膿皰型銀屑病療效更優(yōu)于尋常型銀屑病。37阿維A療效紅皮病型銀屑病15阿維A聯(lián)合治療

聯(lián)合治療可減少劑量，提高療效。與PUVA，寬譜段UVB，窄譜段UVB聯(lián)合PUVA口服8-甲氧補(bǔ)骨酯素+UVA（320~400nm）照射寬譜段UVB（波長(zhǎng)290~320nm）窄譜段UVB（波長(zhǎng)311~313nm）38阿維A聯(lián)合治療聯(lián)合治療可減少劑量，提高療效。16阿維A聯(lián)合治療適當(dāng)外用藥物皮損浸潤(rùn)顯著銀屑厚0.1%迪維霜，他扎羅汀凝膠。皮損浸潤(rùn)不顯著者，但干燥脫屑0.025%迪維霜，5%水楊酸軟膏，紅皮病型銀屑病，外用白凡士林。不能與下述口服藥物并用：