肺栓塞的急診評估和治療肺栓塞的急診評估和治療1優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治現病史近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史哮喘、冠心?。∣MI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術后，有起搏器置入史，否認DM，否認藥敏史病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，3查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷喘憋待查查體BP150/90mmHg,P75bpm,R204肺栓塞的急診評估和治療優(yōu)質案例課件5輔助檢查心梗三項（）BNP584pg/mL急診八項Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（）胸片正側位雙下肺紋理重肺動脈高壓可能輔助檢查心梗三項（）凝血分析（）6主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調愛倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血氣分析和Ddimer（813.3ng/mL）復查EKG較前無改變4.160:30am入搶救室主要輔助檢查4.159:35pm7肺栓塞的急診評估和治療優(yōu)質案例課件8與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!在充分抗凝后還有反復血栓栓塞4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時室間隔變平，左室充盈障礙完全性或不完全性右束支傳導阻滯右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）以前有過肺栓塞或DVT與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓Well’s評分（可能和不可能）以前有過肺栓塞或DVT估測肺動脈收縮壓70mmHg病因Virchowtriad6mlQ12h皮下注射右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）敏感性很高(>96%)，特異性差雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側38.床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏?。↙VDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導線回聲與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異床旁超9肺栓塞的急診評估和治療優(yōu)質案例課件10病例小結老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1V3導聯T波倒置心肌壞死標志物正常BNP輕度升高肺動脈壓升高猝死（無脈電活動）病例小結老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛11概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現就是猝死大多數肺栓塞患者的死亡不是治療不當，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現的1小時內，是肺栓塞患者救治的黃金時間概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現就是猝12我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險缺少特異的臨床征象沒有一項簡便的化驗檢查擔心漏診和誤診而盲目的過度檢查我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險13我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標準方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？14概念和發(fā)病機制概念和發(fā)病機制15取決于栓子的大小和阻塞部位查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異右肺動脈近段內異?；芈晥F塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHgBNP584pg/mLII導聯P波高尖(肺性P波)4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時159:35pm2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現的1小時內，是肺栓塞患者救治的黃金時間血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血脫落后的栓子經過右心而栓塞肺動脈溶栓后心率減慢，V12導聯T波倒置加深（2004109，9pm）患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治陰性預測值高（93100%）右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT取決于栓子的大小和阻塞部位概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起16深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會發(fā)生無癥狀肺栓塞深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢17其他原因包括空氣栓塞（神經外科手術和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細胞其他原因包括空氣栓塞（神經外科手術和中心靜脈置管）異物栓塞（18病因Virchowtriad病因Virchowtriad19解剖基礎栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經過右心而栓塞肺動脈

解剖基礎栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)20病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)受累血管擴張病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)21病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動脈狹窄達50%以上有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁22肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見約10%的外周小動脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯征咯血、胸痛和呼吸困難，有時可有發(fā)熱肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見23病理生理氣體交換異常V/Q比值失調死腔樣通氣增加右向左分流，導致低氧血癥aA氧梯度增加過度通氣導致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞病理生理氣體交換異常V/Q比值失調24病理生理血流動力學異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負荷增加右室擴張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應力增加，心肌缺血病理生理血流動力學異常取決于栓子的大小和阻塞部位25右室擴張右室擴張26室間隔變平，左室充盈障礙室間隔變平，左室充盈障礙27危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質增多危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏28栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)室間隔變平，左室充盈障礙心動過速和非特異性ST/T改變10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時陰性預測值高（93100%）Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!Well’s評分（可能和不可能）反復下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標準方案？制動超過3天或4周前有過外科手術肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2008年1月1日無明顯誘因出現頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。159:35pmThelesstimeIhavetoworkII導聯P波高尖(肺性P波)首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性室壁應力增加，心肌缺血體征出現時間短暫，主要為單側的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動外科手術創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動吸煙29臨床表現癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動過速呼吸增快低氧血癥S2亢進發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓臨床表現癥狀體征30不典型表現肢體抽搐腹痛咳痰意識水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）不典型表現肢體抽搐31急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?32非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.596%接受抗凝治療患者，36個月的死亡率和復發(fā)率均＜5%，10年的復發(fā)率為30%非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg33大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為3060%，是猝死的第二位死因大多數死亡發(fā)生于治療的1小時之內，為肺栓塞患者治療的黃金時間大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg34急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現時間短暫，主要為單側的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛35多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）左側第二肋間觸及搏動P2亢進右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動增強（慢性）多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）36鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。┓卧葱裕ˋRDS、COPD和哮喘）其他暈厥、猝死、過敏反應和上腔靜脈阻塞鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。?7ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.ThelesstimeIhavetowork38急診評估急診評估3950mg輸注2小時陰性預測值高（93100%）陰性預測值高（93100%）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構需要一定的技術條件（如手術室和人員）好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位室間隔肥厚，IVS1.肺源性（ARDS、COPD和哮喘）右肺動脈近段內異?；芈晥F塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHg有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。II導聯P波高尖(肺性P波)危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)多發(fā)性肺栓塞或血栓形成臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進一步就診考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬U靜點Qd×2天，速避林0.Well’s評分預測參數分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動超過3天或4周前有過外科手術1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個月內接受治療或姑息治療）1.050mg輸注2小時Well’s評分預測參數分值深靜脈血栓40Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能41校正Geneva

評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內行全麻手術或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側水腫4校正Geneva評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或42校正Geneva

評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3校正Geneva評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度43檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動脈造影心臟超聲實驗室檢查DDimer血氣分析器械檢查EKG脈氧飽和度檢查方法影像檢查實驗室檢查44脈氧檢查潛臺詞:“必須要做脈氧檢查，因為每個肺栓塞的患者都缺氧!”現實呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？脈氧檢查潛臺詞:45血氣分析氧分壓減低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異血氣分析氧分壓減低46Ddimer的生成Ddimer的生成47評估實驗室檢查DdimerELISA法檢測敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預測值高（93100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者評估實驗室檢查Ddimer48心電圖最常見的表現:心動過速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導聯P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1Q3T3(僅見于20%的患者)心電圖最常見的表現:49肺栓塞心電圖肺栓塞心電圖50心電圖表現發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉位—肺型P波—肢體導聯低電壓—心電圖表現發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T32051評估胸片CXR大多數正?？赡軙蟹闻菹蓍]、實變、少量滲出和膈肌抬高評估胸片CXR52診斷通氣灌注掃描昔日標準目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭議）診斷通氣灌注掃描昔日標準53通氣灌注掃描通氣灌注掃描54評估CT掃描——新標準研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標準）具有同樣的診斷準確性陰性預測值可達到99%（JAMA，2005）評估CT掃描——新標準研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標55螺旋CT優(yōu)點無創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞螺旋CT優(yōu)點56評估CT掃描評估CT掃描57診斷肺動脈造影診斷肺動脈造影58評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子超聲特點Mcconnell征右室游離壁運動減弱，而心尖部運動正?；蛟鰪姡ㄌ禺愋?6%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層59右室擴大，壓迫室間隔右室擴大，壓迫室間隔60活動性栓子肺動脈活動性栓子右心活動性栓子活動性栓子肺動脈活動性栓子61肺栓塞的診治策略和流程肺栓塞的診治策略和流程62考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應該以及開始抗凝治療，然后……）根據血流動力學的穩(wěn)定性進行危險分層臨床表現心臟標識物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應該以及開始抗凝63懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT64危險分層指標臨床指標休克低血壓右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活動減弱或壓力負荷過大螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管術示右室壓力增加心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓危險分層指標臨床指標休克右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活65死亡風險危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達肝癸；不主張早期溶栓；監(jiān)測臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達肝癸；考慮門診治療死亡危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危+(66中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結果進行危險分層RV功能不全，提示PERV或PA內發(fā)現血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定胸部CT掃67血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓塞心臟標識物正常RV/LV比例增加，肺動脈近端栓子，心臟標識物升高超聲評價右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網抗凝治療抗凝禁忌放濾網右室功能不全溶栓血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓68治療策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).在無嚴重出血的禁忌癥時，血流動力學受損時應進行溶栓治療，(1B級)。由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應該有任何的延誤對無低血壓和出血風險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴重程度、預后以及出血的風險，對大多數患者并不推薦溶栓治療(1B級).治療策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).69治療肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT5070s）所有的患者都應接受肝素抗凝，因為其效應可隨時逆轉80IU/kg靜脈推注，隨后以1218IU/kg/hr速度維持,根據體重調整劑量低分子肝素無需調整劑量，但腎功能不全患者需要調整治療肝素抗凝主要治療70治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復監(jiān)測INR治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑71治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應持續(xù)5天，口服抗凝劑應與肝素重疊45天肝素與華法林治療應同時開始，在INR達標12天后在第56天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產品劑量有些差異治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素72治療溶栓治療rtPA50mg輸注2小時與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異治療溶栓治療rtPA73治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時鏈激酶250000u靜脈推注（歷時15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推74治療介入治療外科取栓需要一定的技術條件（如手術室和人員）安全，有效導管碎栓不能溶栓時的緊急措施需要一定條件（導管室和人員）治療介入治療外科取栓75治療下腔靜脈濾網推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復血栓栓塞慢性反復性肺栓塞伴肺動脈高壓肺栓塞復發(fā)的高?；颊咦鳛槿∷ê退樗ǖ妮o助治療治療下腔靜脈濾網推薦用于76治療下腔靜脈濾網濾網植入后仍有5%的血栓復發(fā)的風險可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療治療下腔靜脈濾網濾網植入后仍有5%的血栓復發(fā)的風險77治療下腔靜脈濾網治療下腔靜脈濾網78下腔靜脈濾網下腔靜脈濾網79治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性治療36個月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個月根據臨床情況決定下一步治療反復下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子治療方案還不清楚治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性80小結臨床懷疑很重要，急診評分應盡早低危排除Ddimer，評估分層用超聲V/Q比值莫要忘，急診診斷選CT治療首選用肝素，心臟受損應溶栓反復肺栓用濾網，抗凝治療足療程小結臨床懷疑很重要，急診評分應盡早81LifeislikeaRolloftoiletpaper.Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!LifeislikeaRolloftoilet82病例分析病例分析83Case1劉斌斌，男性，20歲，大學生主訴胸悶、胸痛2小時伴暈厥3次Case1劉斌斌，男性，20歲，大學生84患者2004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現暈厥，持續(xù)約23min后自行恢復，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無大小便失禁，無抽搐及肢體活動障礙，無咯血及嘔血，由120急送至我院急診?；颊?004年10月9日2pm靜坐時無明顯誘因突感胸悶、胸痛85既往史患者經常通宵上網，1個月前曾無明顯誘因出現左下肢腫脹、疼痛，未診治。既往史患者經常通宵上網，1個月前曾無明顯誘因出現左下肢腫脹、86急診查體查體T36.8℃P131次/分R24次/分BP117/68mmHgSpO295％（鼻導管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部無異常體征，雙下肢無凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側38.5cm，右側38cm。急診查體查體T36.8℃P131次/分R24次/分87急診輔助檢查血氣（鼻導管吸氧5L/min）pH7.349pCO230.7mmHgpO280.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析PT13.0sPTINR1.19R，FIB473mg/mLAPTT35.1s急診輔助檢查血氣（鼻導管吸氧5L/min）凝血分析88送診途中心電圖送診途中心電圖89（急診就診）（急診就診）90胸片胸片91胸部增強CT胸部增強CT92結論

左、右肺動脈主干栓塞rtPA溶栓治療結論

左、右肺動脈主干栓塞93溶栓后心率減慢，V12導聯T波倒置加深（2004109，9pm）溶栓后心率減慢，V12導聯T波倒置加深（2004109，9p94Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入院2008年1月1日無明顯誘因出現頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進一步就診Case2患者張**，男，55歲，因頭暈、胸悶、乏力3天入9512日就診于我院急診血常規(guī)無明顯異常DIC全套PT13s；FIBC286mg/dl；FDP>20ug/ml；Ddimer1331.85ng/ml心梗三項無異常12日就診于我院急診血常規(guī)無明顯異常96既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年半年前患者曾出現右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診輸液治療好轉既往史高血壓病10余年、冠心病4年、2型糖尿病2年97查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾區(qū)叩痛（－）。查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP1298雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm四肢肌力V級，肌張力正常，雙側深感覺正常，雙側Babinski征（—）雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為99就診時的心電圖2008－1－2就診時的心電圖2008－1－2100心電圖2008－1－3心電圖2008－1－3101頭顱CT雙側基底節(jié)多發(fā)腔隙灶雙下肢靜脈彩超示“右下肢股淺、膕靜脈、脛腓干靜脈、肌間靜脈血栓”考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬U靜點Qd×2天，速避林0.6mlQ12h皮下注射頭顱CT雙側基底節(jié)多發(fā)腔隙灶102討論患者的主要診斷？患者的進一步處理措施（評估、診斷和治療）討論患者的主要診斷？10314急診肺血管CT14急診肺血管CT1041－4床旁超聲心動圖右肺動脈近段內探及大小約5.0×1.3cm大小的回聲團塊，隨血流飄動肺動脈增寬，右房和右室擴大估測肺動脈收縮壓70mmHg1－4床旁超聲心動圖右肺動脈近段內探及大小約5.0×1105血栓血栓10614日18∶00予rTPA（愛通立）50mg溶栓6小時后予肝素800u/hr泵入，監(jiān)測aPTT14日18∶00予rTPA（愛通立）50mg溶栓107溶栓后12h復查超聲右肺動脈近段內異?；芈晥F塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHg溶栓后12h復查超聲右肺動脈近段內異常回聲團塊消失，估測肺動108右心活動性血栓包括右心房、右心室和肺動脈內的血栓，報道其占所有肺栓塞患者的3.6%18%TTE是一種無創(chuàng)檢查，可以作為右心活動性血栓的有效診斷措施，對右心活動性血栓的診斷價值超過CT右心活動性血栓包括右心房、右心室和肺動脈內的血栓，報道其占所109肺栓塞的急診評估和治療肺栓塞的急診評估和治療110優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療111優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治現病史近一周喘憋，夜間不能平臥，坐位好轉，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛既往史哮喘、冠心病（OMI）、潰瘍病、高血壓，腹股溝疝和前列腺術后，有起搏器置入史，否認DM，否認藥敏史病例患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，112查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛診斷喘憋待查查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20113肺栓塞的急診評估和治療優(yōu)質案例課件114輔助檢查心梗三項（）BNP584pg/mL急診八項Cr142umol/LCO220.6mmol/L凝血分析（）胸片正側位雙下肺紋理重肺動脈高壓可能輔助檢查心梗三項（）凝血分析（）115主要輔助檢查4.159:35pmBP145/100mmHg，仍喘憋，調愛倍至4ml/H交病重4.1510:00pm血氣分析和Ddimer（813.3ng/mL）復查EKG較前無改變4.160:30am入搶救室主要輔助檢查4.159:35pm116肺栓塞的急診評估和治療優(yōu)質案例課件117與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!在充分抗凝后還有反復血栓栓塞4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時室間隔變平，左室充盈障礙完全性或不完全性右束支傳導阻滯右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）以前有過肺栓塞或DVT與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓Well’s評分（可能和不可能）以前有過肺栓塞或DVT估測肺動脈收縮壓70mmHg病因Virchowtriad6mlQ12h皮下注射右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）敏感性很高(>96%)，特異性差雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側38.床旁超聲心動圖（4.18）左室腔偏?。↙VDd4.2cm），心尖部明顯室間隔肥厚，IVS1.8cm，LPW1.5cm；心尖部室壁肥厚明顯，M法EF60%三尖瓣輕度反流，測肺動脈壓55cmHg，可見右心起搏導線回聲與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異床旁超118肺栓塞的急診評估和治療優(yōu)質案例課件119病例小結老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛心電圖V1V3導聯T波倒置心肌壞死標志物正常BNP輕度升高肺動脈壓升高猝死（無脈電活動）病例小結老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛120概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現就是猝死大多數肺栓塞患者的死亡不是治療不當，而是未能診斷2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現的1小時內，是肺栓塞患者救治的黃金時間概述肺栓塞是一種致死性疾病，25%的肺栓塞患者首發(fā)表現就是猝121我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險缺少特異的臨床征象沒有一項簡便的化驗檢查擔心漏診和誤診而盲目的過度檢查我們的挑戰(zhàn)病情模糊而兇險122我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？Doweunderdiagnose/overdiagnose?這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標準方案？Whydon’twehaveastandardizedmethodofworkupafteralltheseyears?我們的困惑???我們是在漏診還是在過度診斷？123概念和發(fā)病機制概念和發(fā)病機制124取決于栓子的大小和阻塞部位查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異右肺動脈近段內異?；芈晥F塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHgBNP584pg/mLII導聯P波高尖(肺性P波)4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時159:35pm2/3患者的死亡發(fā)生于癥狀出現的1小時內，是肺栓塞患者救治的黃金時間血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血脫落后的栓子經過右心而栓塞肺動脈溶栓后心率減慢，V12導聯T波倒置加深（2004109，9pm）患者王××，男性，78歲，因“喘憋一周，加重半日”，于日14∶24到急診求治陰性預測值高（93100%）右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣栓塞肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT取決于栓子的大小和阻塞部位概念是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起125深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔靜脈，約占肺栓塞栓子來源的90%，有50%的DVT的病人會發(fā)生無癥狀肺栓塞深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成（DVT）主要包括下肢126其他原因包括空氣栓塞（神經外科手術和中心靜脈置管）羊水栓塞脂肪栓塞（長骨骨折）異物栓塞（見于藥物成癮者）寄生蟲卵栓塞膿毒癥性栓子腫瘤細胞其他原因包括空氣栓塞（神經外科手術和中心靜脈置管）異物栓塞（127病因Virchowtriad病因Virchowtriad128解剖基礎栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位脫落后的栓子經過右心而栓塞肺動脈

解剖基礎栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)129病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)受累血管擴張病理急性肺栓塞栓子位于管腔正中或者卡頓在血管(血管截斷征)130病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁動脈狹窄達50%以上有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構病理慢性肺栓塞栓子呈離心樣分布，粘附于血管壁131肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見約10%的外周小動脈閉塞可發(fā)生肺梗死典型三聯征咯血、胸痛和呼吸困難，有時可有發(fā)熱肺梗死由于雙重供血，肺梗死相對少見132病理生理氣體交換異常V/Q比值失調死腔樣通氣增加右向左分流，導致低氧血癥aA氧梯度增加過度通氣導致呼堿提示死腔樣通氣過大和分鐘通氣量減低提示可能大塊肺栓塞病理生理氣體交換異常V/Q比值失調133病理生理血流動力學異常取決于栓子的大小和阻塞部位血管阻力和右心室后負荷增加右室擴張、右室功能減退和右室衰竭室間隔變平，左室充盈障礙室壁應力增加，心肌缺血病理生理血流動力學異常取決于栓子的大小和阻塞部位134右室擴張右室擴張135室間隔變平，左室充盈障礙室間隔變平，左室充盈障礙136危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏活化蛋白C抵抗（遺傳性VLeiden因子突變）高同型半胱氨酸血癥狼瘡性抗凝物質增多危險因素原發(fā)性高凝狀態(tài)抗凝血酶原Ⅲ缺乏137栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)室間隔變平，左室充盈障礙心動過速和非特異性ST/T改變10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時陰性預測值高（93100%）Thecloseritgetstotheend,theFasteritgoes!Well’s評分（可能和不可能）反復下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子這么多年過去了，我們?yōu)槭裁礇]有一個標準方案？制動超過3天或4周前有過外科手術肺血栓栓塞癥（PTE）也稱為肺栓塞，不是一種疾病而是靜脈血栓形成的并發(fā)癥，最主要的原因是DVT優(yōu)選肺栓塞的急診評估和治療2008年1月1日無明顯誘因出現頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐。159:35pmThelesstimeIhavetoworkII導聯P波高尖(肺性P波)首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性室壁應力增加，心肌缺血體征出現時間短暫，主要為單側的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動外科手術創(chuàng)傷惡性腫瘤妊娠或產褥期肥胖高齡吸煙口服避孕藥或激素替代治療深靜脈或右心留置導管燒傷肢體癱瘓（如脊髓損傷）心力衰竭栓子的主要來源是腓腸靜脈系統(tǒng)危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)制動吸煙138臨床表現癥狀呼吸困難（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）暈厥心悸焦慮哮鳴音下肢腫脹和疼痛體征心動過速呼吸增快低氧血癥S2亢進發(fā)熱（＜39°C）出汗DVT體征心臟雜音頸靜脈怒張紫紺低血壓臨床表現癥狀體征139不典型表現肢體抽搐腹痛咳痰意識水平下降新發(fā)房顫腰肋痛譫妄（老年患者）不典型表現肢體抽搐140急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?是否為大塊肺栓塞？是否存在肺梗死？是否為多發(fā)性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?急性肺栓塞的評估焦點是否存在肺栓塞（非大塊）?141非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg是肺栓塞的常見類型，約占95.596%接受抗凝治療患者，36個月的死亡率和復發(fā)率均＜5%，10年的復發(fā)率為30%非大塊肺栓塞收縮壓≥90mmHg142大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg大塊肺栓塞的死亡率為3060%，是猝死的第二位死因大多數死亡發(fā)生于治療的1小時之內，為肺栓塞患者治療的黃金時間大塊肺栓塞大塊肺栓塞是指就診時血壓低于90mmHg143急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛、呼吸困難和咯血與心絞痛鑒別（ECG/NTG）體征出現時間短暫，主要為單側的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部壓痛，也可能會有胸腔積液急性肺梗死10%肺栓塞患者的會發(fā)生肺梗死，典型表現為急性胸痛144多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）左側第二肋間觸及搏動P2亢進右室S3奔馬律胸骨左緣可聞及吸氣相雜音（三尖瓣反流）右心搏動增強（慢性）多發(fā)性肺栓塞或血栓形成肺動脈高壓（無特異性）145鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。┓卧葱裕ˋRDS、COPD和哮喘）其他暈厥、猝死、過敏反應和上腔靜脈阻塞鑒別診斷心源性（心衰、ACS、房顫和心肌?。?46ThelesstimeIhavetoworkThemorethingsIgetdone.ThelesstimeIhavetowork147急診評估急診評估14850mg輸注2小時陰性預測值高（93100%）陰性預測值高（93100%）肺源性（ARDS、COPD和哮喘）有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構需要一定的技術條件（如手術室和人員）好發(fā)部位為靜脈瓣隱窩和其他血流瘀滯的部位室間隔肥厚，IVS1.肺源性（ARDS、COPD和哮喘）右肺動脈近段內異?；芈晥F塊消失，估測肺動脈收縮壓40mmHg有血栓再通的證據，仍可顯示動脈結構查體BP150/90mmHg,P75bpm,R20次/分SaO293%，呼吸音粗，未聞及干性和濕性羅音，心律齊，未聞及額外心音或雜音，腹軟，無觸壓痛或反跳痛雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。II導聯P波高尖(肺性P波)危險因素繼發(fā)性高凝狀態(tài)多發(fā)性肺栓塞或血栓形成臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，但患者未進一步就診考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬U靜點Qd×2天，速避林0.Well’s評分預測參數分值深靜脈血栓形成（DVP）征象（下肢水腫和壓痛）3.0肺栓塞為最可能的診斷3.0心率＞100次/分1.5制動超過3天或4周前有過外科手術1.5以前有過肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌癥（6個月內接受治療或姑息治療）1.050mg輸注2小時Well’s評分預測參數分值深靜脈血栓149Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能＞6.0中度可能2.0-6.0低度可能＜2.0Well’s評分（可能和不可能）肺栓塞臨床可能性得分高度可能150校正Geneva

評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或肺栓塞31月內行全麻手術或下肢骨折2惡性腫瘤2癥狀單側肢體疼痛3咯血2臨床體征HR75-94次/分3HR≥95次/分5下肢深靜脈壓痛和單側水腫4校正Geneva評分危險因子積分年齡＞65歲1既往DVT或151校正Geneva

評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度可能4-10低度可能0-3校正Geneva評分肺栓塞臨床可能性得分高度可能≥11中度152檢查方法影像檢查CXRV/QScansCT肺動脈造影心臟超聲實驗室檢查DDimer血氣分析器械檢查EKG脈氧飽和度檢查方法影像檢查實驗室檢查153脈氧檢查潛臺詞:“必須要做脈氧檢查，因為每個肺栓塞的患者都缺氧!”現實呢？很多肺栓塞患者的脈氧都正常，大多數脈氧減低的患者并不是肺栓塞棄之？脈氧檢查潛臺詞:154血氣分析氧分壓減低二氧化碳分壓升高呼堿診斷肺栓塞既不敏感也不特異血氣分析氧分壓減低155Ddimer的生成Ddimer的生成156評估實驗室檢查DdimerELISA法檢測敏感性很高(>96%)，特異性差陰性預測值高（93100%）適合低度和中度可能的患者，主要用于門診和急診排除肺栓塞的診斷，不適和住院患者評估實驗室檢查Ddimer157心電圖最常見的表現:心動過速和非特異性ST/T改變急性肺心病和右室勞損II導聯P波高尖(肺性P波)電軸右偏RBBBS1Q3T3(僅見于20%的患者)心電圖最常見的表現:158肺栓塞心電圖肺栓塞心電圖159心電圖表現發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支傳導阻滯18%QRS波群電軸右偏（＞90°）16%房顫/房撲8%心臟順鐘向轉位—肺型P波—肢體導聯低電壓—心電圖表現發(fā)生率正常18%竇性心動過速44%S1Q3T320160評估胸片CXR大多數正?？赡軙蟹闻菹蓍]、實變、少量滲出和膈肌抬高評估胸片CXR161診斷通氣灌注掃描昔日標準目前僅用于腎功能障礙IV造影劑過敏妊娠婦女慢性肺栓塞（尚存爭議）診斷通氣灌注掃描昔日標準162通氣灌注掃描通氣灌注掃描163評估CT掃描——新標準研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標準）具有同樣的診斷準確性陰性預測值可達到99%（JAMA，2005）評估CT掃描——新標準研究治療表明，CT檢查與血管造影（金標164螺旋CT優(yōu)點無創(chuàng)而且快速可以確診大塊肺栓塞在急診可替代V/Q缺點受腎功能影響不能診斷亞段的肺栓塞螺旋CT優(yōu)點165評估CT掃描評估CT掃描166診斷肺動脈造影診斷肺動脈造影167評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層右室功能不全而血壓正常的患者為早期死亡的獨立危險因子超聲特點Mcconnell征右室游離壁運動減弱，而心尖部運動正?；蛟鰪姡ㄌ禺愋?6%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒張末內徑比值（敏感性66%，特異性77%）評估超聲超聲對肺栓塞診斷不敏感，但可用于肺栓塞的危險分層168右室擴大，壓迫室間隔右室擴大，壓迫室間隔169活動性栓子肺動脈活動性栓子右心活動性栓子活動性栓子肺動脈活動性栓子170肺栓塞的診治策略和流程肺栓塞的診治策略和流程171考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應該以及開始抗凝治療，然后……）根據血流動力學的穩(wěn)定性進行危險分層臨床表現心臟標識物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲考慮肺栓塞（對所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應該以及開始抗凝172懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療懷疑肺栓塞臨床評分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動脈CT173危險分層指標臨床指標休克低血壓右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活動減弱或壓力負荷過大螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導管術示右室壓力增加心肌損傷標志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓＜90mmHg或血壓降低＞40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓危險分層指標臨床指標休克右室功能不全超聲心動圖示右心擴大、活174死亡風險危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危＞15%+(+)a(±)b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-++低分子肝素或磺達肝癸；不主張早期溶栓；監(jiān)測臨床情況和右室功能；住院治療+--+低危＜1%---低分子肝素或磺達肝癸；考慮門診治療死亡危險因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危+(175中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據CT檢查、血液檢查和超聲心動圖結果進行危險分層RV功能不全，提示PERV或PA內發(fā)現血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網中度或高度懷疑肺栓塞血流動力學穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定胸部CT掃176血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓塞心臟標識物正常RV/LV比例增加，肺動脈近端栓子，心臟標識物升高超聲評價右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網抗凝治療抗凝禁忌放濾網右室功能不全溶栓血流穩(wěn)定肺栓塞，根據CT、化驗和超聲行危險分層段或亞段的肺栓177治療策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).在無嚴重出血的禁忌癥時，血流動力學受損時應進行溶栓治療，(1B級)。由于這類患者可能進展為不可逆的心源性休克，因此不應該有任何的延誤對無低血壓和出血風險低的患者，有選擇的進行溶栓治療(2B級)是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴重程度、預后以及出血的風險，對大多數患者并不推薦溶栓治療(1B級).治療策略所有肺栓塞患者都需要快速的危險分層(1C級).178治療肝素抗凝主要治療普通肝素（apTT5070s）所有的患者都應接受肝素抗凝，因為其效應可隨時逆轉80IU/kg靜脈推注，隨后以1218IU/kg/hr速度維持,根據體重調整劑量低分子肝素無需調整劑量，但腎功能不全患者需要調整治療肝素抗凝主要治療179治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑需要反復監(jiān)測INR治療華法林抗凝維生素K的拮抗劑180治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素肝素治療至少應持續(xù)5天，口服抗凝劑應與肝素重疊45天肝素與華法林治療應同時開始，在INR達標12天后在第56天停用肝素大塊肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延長肝素治療的時間低分子肝素可以替代普通肝素，但不同產品劑量有些差異治療抗凝要點深靜脈血栓形成和肺栓塞的首要治療是靜脈肝素181治療溶栓治療rtPA50mg輸注2小時與普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞復發(fā)方面無差異治療溶栓治療rtPA182治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推注（歷時10分鐘），隨后以每小時4400u/kg（25萬U）輸注，持續(xù)12小時鏈激酶250000u靜脈推注（歷時15分鐘），隨后以100000u/hr持續(xù)24小時瑞普替酶10U靜脈注射2次，給藥相隔時間在30分鐘以上治療其他溶栓藥物尿激酶4400u/kg（25萬U）靜脈推183治療介入治療外科取栓需要一定的技術條件（如手術室和人員）安全，有效導管碎栓不能溶栓時的緊急措施需要一定條件（導管室和人員）治療介入治療外科取栓184治療下腔靜脈濾網推薦用于抗凝治療禁忌在充分抗凝后還有反復血栓栓塞慢性反復性肺栓塞伴肺動脈高壓肺栓塞復發(fā)的高?；颊咦鳛槿∷ê退樗ǖ妮o助治療治療下腔靜脈濾網推薦用于185治療下腔靜脈濾網濾網植入后仍有5%的血栓復發(fā)的風險可能并發(fā)下肢水腫需要持續(xù)抗凝治療治療下腔靜脈濾網濾網植入后仍有5%的血栓復發(fā)的風險186治療下腔靜脈濾網治療下腔靜脈濾網187下腔靜脈濾網下腔靜脈濾網188治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性治療36個月首次特發(fā)性肺栓塞至少治療6個月根據臨床情況決定下一步治療反復下肢靜脈血栓和不可逆性危險因子治療方案還不清楚治療療程首次發(fā)生肺栓塞，危險因子為可逆性189小結臨床懷疑很重要，急診評分應盡早低危排除Ddimer，評估分層用超聲V/Q比值莫要忘，急診診斷選CT治療首選用肝素，心臟受損應溶栓反復肺