冠心病病人的護(hù)理冠心病病人的護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病(ischemicdisease)冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)冠狀動(dòng)病因(Etiology)

BP（高血壓）血糖（糖尿病）體重（肥胖）2.“三高”3.吸煙4.缺少活動(dòng)5.家族史6.其他1.血脂異常病因(Etiology)BP（高血壓）血糖（糖尿?。╋嬍持腥鄙倏寡趸瘎灰葝u素抵抗；凝血因子增高等。新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

飲食中缺少抗氧化劑；胰島素抵抗；凝血因子增高等。新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)臨床分型(clinicclassification)1．隱匿型冠心病無(wú)癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)2．心絞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致5．猝死型冠心病臨床分型(clinicclassification)1．一、心絞痛(anginapectoris)一、心絞痛(anginapectoris)概念心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。概念心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足病因(Etiology)1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（最基本）2重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全3肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形病因(Etiology)1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（最基本）【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：典型心絞痛的特點(diǎn)：1)部位：主要在胸骨體上、中段之后2)性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性3)誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)；4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5)緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解；6)發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：典型心絞痛的特點(diǎn)：2．體征(sign)

平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。心尖部聽(tīng)診有時(shí)出現(xiàn)第四心音奔馬律。2．體征(sign)平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白、3．臨床分型

臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類(lèi)型。穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對(duì)穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點(diǎn)無(wú)明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點(diǎn)是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、自發(fā)性發(fā)作危險(xiǎn)性大易演變成心肌梗塞。

3．臨床分型臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖檢查

靜息時(shí)約有半數(shù)病人為正常發(fā)作ST段壓低，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖提高缺血性心電圖的檢出率。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖檢查冠心病護(hù)理講座課件2．放射性核素檢查放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域?qū)嶒?yàn)室及其他檢查2．放射性核素檢查放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流3．冠狀動(dòng)脈造影確診價(jià)值實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3．冠狀動(dòng)脈造影確診價(jià)值實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)典型診斷常不難不典型年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗(yàn)等診斷要點(diǎn)典型診斷常不難不典型年齡、治療要點(diǎn)目標(biāo)緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作1．發(fā)作時(shí)的治療

(1)休息(2)藥物治療硝酸甘油片硝酸異山梨酯2．緩解期的治療(1)一般治療避免各種誘發(fā)因素，治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素治療要點(diǎn)目標(biāo)緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作1．發(fā)作時(shí)的治(2)藥物治療2．緩解期的治療1)硝酸酯制劑緩釋制劑長(zhǎng)效硝酸甘油制劑如油膏或橡皮膏貼片2)β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)支氣管哮喘、心力衰竭及心動(dòng)過(guò)緩的病人禁用因起有減緩心率的作用(2)藥物治療2．緩解期的治療1)硝酸酯制劑緩釋制劑4）抑制血小板聚集阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)2．緩解期的治療目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)3)鈣通道阻滯劑維拉帕米（異搏定）對(duì)變異性心絞痛療效更好停藥時(shí)宜逐漸減量，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣4）抑制血小板聚集阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)2常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。(1)活動(dòng)與休息(2)心理護(hù)理(3)給氧(4)疼痛的觀察(5)用藥護(hù)理

(6)減少或避免誘因常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評(píng)估活動(dòng)受限的程度(2)制定活動(dòng)原則適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)建立避免誘因藥物預(yù)防疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評(píng)估活動(dòng)受其他護(hù)理診斷1．知識(shí)缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。2．潛在并發(fā)癥心肌梗死。其他護(hù)理診斷1．知識(shí)缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)心肌梗死(myocardialinfarction)心肌梗死(myocardialinfarction)概述concept1定義(definition)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死持久的胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高心電圖進(jìn)行性改變心律失常休克心力衰竭可能概述concept1定義(definition)心肌嚴(yán)重而2流行病學(xué)(epidemiology)1）發(fā)病率：美國(guó)，35-84歲男性71%0，女性22%0，大約20秒發(fā)生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因多為心室顫動(dòng)。2流行病學(xué)(epidemiology)病因(Etiology)

病因(Etiology)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)1.先兆：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，多見(jiàn)初發(fā)型和惡化型心絞痛

2.癥狀：1）疼痛：最早出現(xiàn)的最突出癥狀,誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無(wú)胸痛。警惕上腹部痛(多見(jiàn)下壁心梗)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)取決2.癥狀2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、HR、WBC、ESR增快體溫可升高至38℃左右很少超過(guò)39℃，持續(xù)一周2.癥狀2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)2.癥狀3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆4）心律失常75％-95％的病人，尤以24h內(nèi)最多見(jiàn)，室性心律失常最多尤其是室性期前收縮頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速常為心室顫動(dòng)的先兆

前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯2.癥狀3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆4）心律失常心律失常心律失常2.癥狀5)低血壓和休克主要為心源性休克，起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20％左右2.癥狀5)低血壓和休克主要為心源性休克，起病后數(shù)小時(shí)至12.癥狀6)心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺，煩躁等癥狀右室梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰2.癥狀6)心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)3.體征1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音2）血壓降低3）其他3.體征并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：2.心臟破裂：3.栓塞：4.心室膨脹瘤：5.心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：2.心臟破裂：3.栓塞：4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖(1)特征性改變病理性Q波(反映心肌壞死)ST段弓背向上抬高(反映心肌損傷)T波對(duì)稱(chēng)性倒置(反映心肌缺血)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖(1)特征性改變病理性Q波(實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖

(2)動(dòng)態(tài)性演變ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立

數(shù)小時(shí)~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在亞急性期改變急性期改變實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖(2)動(dòng)態(tài)性演變ST段可在（2）動(dòng)態(tài)性改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)：異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波

→ST弓背向上抬高數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性Q波數(shù)日至2周左右：ST段回到基線(xiàn)水平，

T波平坦或倒置數(shù)周至數(shù)月后：T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)（2）動(dòng)態(tài)性改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)：異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波數(shù)小時(shí)～實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2．超聲心動(dòng)圖了解室壁的運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3．心室晚電位檢查

預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重心律失常的可能性4．放射性核素檢查顯示心肌梗死的部位與范圍5．實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2．超聲心動(dòng)圖了解室壁的運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估左【5、實(shí)驗(yàn)室檢查】1）血清心肌酶：

CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、LDH1（乳酸脫氫酶的同工酶1）診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2）血心肌壞死標(biāo)記物增高：①心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出急性心肌梗死后3～4h內(nèi)開(kāi)始升高，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)判斷新的梗死不利②肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高【5、實(shí)驗(yàn)室檢查】1）血清心肌酶：【診斷要點(diǎn)】

三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能?！驹\斷要點(diǎn)】三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救：盡量縮短病人就診時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，幫助病人安全、迅速送到醫(yī)院；及時(shí)給予急救措施治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心功能。里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代：縮小梗死面積，保護(hù)缺血心?。ㄖ饕揽克幬铮┤芩〞r(shí)代介入治療（劃時(shí)代的里程碑）【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：1、休息：2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)5～7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢5、護(hù)理：6、飲食：7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無(wú)禁忌癥患者常規(guī)服用；【治療要點(diǎn)】（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用5、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛【治療要點(diǎn)】（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛【治療要點(diǎn)】（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善1、溶栓療法：（1）用藥前檢查：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原―――――――――→纖維蛋白溶酶↓溶解冠脈中血栓【治療要點(diǎn)】（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)，使【治療要點(diǎn)】（2）常用藥物：①尿激酶（UK）為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥，150-200萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性后150萬(wàn)U/60min內(nèi)靜滴③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內(nèi)靜脈給藥先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg

其冠脈通暢率明顯高于UK（79.3%/53%）

【治療要點(diǎn)】（2）常用藥物：【治療要點(diǎn)】（3）再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%②胸痛2h內(nèi)基本消失③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）【治療要點(diǎn)】（3）再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間【治療要點(diǎn)】2、經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段（1）直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）（2）支架置入術(shù)（3）補(bǔ)救性PTCA（4）溶栓治療再通者的PCI【治療要點(diǎn)】2、經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）：適應(yīng)證：①AMI發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)或雖超過(guò)12小時(shí)，但仍有胸痛及ST段抬高者②ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者④無(wú)ST段抬高的心梗，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄冠心病護(hù)理講座課件注意：①發(fā)病12小時(shí)以上不宜施行PCI②不宜對(duì)非梗死相關(guān)的動(dòng)脈施行PCI③要有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)，以避免延誤時(shí)機(jī)④有心源性休克者宜先行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù)經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）注意：經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）球囊括張病變球囊括張病變送入支架到病變位置送入支架到病變位置擴(kuò)張支架擴(kuò)張支架撤出球囊，支架留于病變撤出球囊，支架留于病變【治療要點(diǎn)】（四）消除心律失常：須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死：1、一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速，立即用利多卡因50～100mg靜注，每5～10分鐘重復(fù)一次至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜滴維持。情況穩(wěn)定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq.6.h；2、發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫室速藥效不滿(mǎn)意也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律3、對(duì)緩慢心律失?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注4、發(fā)生Ⅱ、Ⅲ度AVB，心室率緩慢時(shí)宜盡早經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時(shí)起搏治療【治療要點(diǎn)】（四）消除心律失常：須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心【治療要點(diǎn)】（五）控制休克：休克屬心源性或尚有周?chē)苁婵s障礙或血容量不足等分別處理：1、補(bǔ)充血容量：用右旋糖酐40或5～10%GS靜滴，輸后如CVP>18cmH2O，肺小動(dòng)脈壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止2、應(yīng)用升壓藥：3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：4、其他：包括糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)洋地黃等；5、上述治療無(wú)效，用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)，或PTCA或主動(dòng)脈一冠脈旁路移植術(shù)（CABG）等，可挽救一些病人生命?！局委熞c(diǎn)】（五）控制休克：休克屬心源性或尚有周?chē)苁婵s障【治療要點(diǎn)】（六）治療心衰：主要是急性左心衰竭，以利用嗎啡和利尿劑為主。心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）（七）其他治療：1、抗凝療法：常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：3、極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴4、促進(jìn)心肌代謝藥物：【治療要點(diǎn)】（六）治療心衰：【預(yù)后】

病死率過(guò)去一般30%左右，采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)h內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【預(yù)防】

主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病【預(yù)后】護(hù)理評(píng)估急性心肌梗死是最常見(jiàn)的心血管急癥，應(yīng)在最快的時(shí)間內(nèi)描記心電圖，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè)，給氧，建立靜脈通道，抽血送檢等。1.病史（本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情、患病及治病的經(jīng)過(guò)、心理社會(huì)狀況）2.身體評(píng)估（一般狀態(tài)、生命體征、心臟聽(tīng)診）3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（心電圖及血液檢查）護(hù)理評(píng)估急性心肌梗死是最常見(jiàn)的心血管急癥，應(yīng)在1.病史（本次常用護(hù)理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭。常用護(hù)理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理：①心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)②心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜③吸氧，以4-6L/min為宜④飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質(zhì)飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽⑤記24小時(shí)出入量⑥測(cè)BP、P、R、q.l.h⑦保持大便通暢，避免用力排便，必要時(shí)給緩瀉劑護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理：護(hù)理措施：（2）給藥護(hù)理：①準(zhǔn)確及時(shí)按醫(yī)囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，如疼痛不止要及時(shí)通知醫(yī)師②按醫(yī)囑給溶栓及抗凝療法，以達(dá)心肌再灌注，要密切注意出血傾向③按醫(yī)囑迅速補(bǔ)充血容量，以中心靜脈壓調(diào)整滴速，必要時(shí)給血管活性藥物，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速④按醫(yī)囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發(fā)生護(hù)理措施：（2）給藥護(hù)理：護(hù)理措施：（3）病情觀察：①心電監(jiān)護(hù)：最初24小時(shí)每小時(shí)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸、血壓１次，72小時(shí)后酌情而定，如有不適要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好交接班②要密切注意有無(wú)頻發(fā)、多源性室早或呈聯(lián)律，RonT，室速等室顫先兆一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)師，并做好搶救配合③要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、尿量等情況④注意心衰的表現(xiàn)，如病人突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、舒張期奔馬律，兩肺底濕羅音等應(yīng)立即通知醫(yī)師及加強(qiáng)護(hù)理護(hù)理措施：（3）病情觀察：護(hù)理措施：（4）預(yù)防并發(fā)癥：①做好口腔護(hù)理以防肺部感染②病情緩解后做好保健指導(dǎo)護(hù)理措施：（4）預(yù)防并發(fā)癥：溶栓病人的監(jiān)護(hù)1.出血傾向：皮膚，黏膜，消化道，顱內(nèi)2.低血壓狀態(tài)3.再灌注心律失常4.使用鏈激酶者是否有過(guò)敏反應(yīng)溶栓病人的監(jiān)護(hù)1.出血傾向：皮膚，黏膜，消化道，顱內(nèi)PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）病人的護(hù)理1.出血傾向：穿刺部位2.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者同側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體溫度等3.胸痛癥狀4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀5.注意尿量PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）病人的護(hù)理1.出血傾向：穿刺部健康指導(dǎo)1.飲食調(diào)節(jié)低膽固醇、低飽和脂肪飲食2.戒煙心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施3.心理指導(dǎo)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀，平和的心情，正確對(duì)待自己的病情健康指導(dǎo)1.飲食調(diào)節(jié)低膽固醇、低飽和脂肪飲食4.康復(fù)指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間，運(yùn)動(dòng)中以達(dá)到病人最大心率的60%~65%的低強(qiáng)度長(zhǎng)期鍛煉是安全有效的。慢跑，太極拳，騎自行車(chē)，游泳，健美操等。5.用藥指導(dǎo)按醫(yī)囑服藥，定期門(mén)診隨訪(fǎng)。6.照顧者指導(dǎo)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。健康指導(dǎo)4.康復(fù)指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)練習(xí)題1.心絞痛最基本的病因是：A.重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全B.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化C.肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形D.以上皆錯(cuò)答案：A練習(xí)題1.心絞痛最基本的病因是：2.心梗發(fā)生后多少小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.36小時(shí)E.48小時(shí)答案：C2.心梗發(fā)生后多少小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃？3.心肌梗死病人吸氧的濃度應(yīng)為：A.1-2L/minB.2-4L/minC.4-6L/minD.6-8L/minE.8-10L/min

答案：C3.心肌梗死病人吸氧的濃度應(yīng)為：4.心肌梗死的定義是什么？心肌梗死可能導(dǎo)致什么嚴(yán)重的后果？

5.當(dāng)病人發(fā)生心肌梗死需要鎮(zhèn)痛時(shí)，需要注意什么問(wèn)題？什么情況下禁用杜冷?。?.心肌梗死的定義是什么？心肌梗死可能導(dǎo)致什么嚴(yán)重的后果？6.請(qǐng)說(shuō)出心肌梗死的治療原則。6.請(qǐng)說(shuō)出心肌梗死的治療原則。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意！主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr冠心病病人的護(hù)理冠心病病人的護(hù)理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病(ischemicdisease)冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)冠狀動(dòng)病因(Etiology)

BP（高血壓）血糖（糖尿病）體重（肥胖）2.“三高”3.吸煙4.缺少活動(dòng)5.家族史6.其他1.血脂異常病因(Etiology)BP（高血壓）血糖（糖尿?。╋嬍持腥鄙倏寡趸瘎?；胰島素抵抗；凝血因子增高等。新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素

飲食中缺少抗氧化劑；胰島素抵抗；凝血因子增高等。新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)臨床分型(clinicclassification)1．隱匿型冠心病無(wú)癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)2．心絞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致5．猝死型冠心病臨床分型(clinicclassification)1．一、心絞痛(anginapectoris)一、心絞痛(anginapectoris)概念心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征。概念心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足病因(Etiology)1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（最基本）2重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全3肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形病因(Etiology)1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（最基本）【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：典型心絞痛的特點(diǎn)：1)部位：主要在胸骨體上、中段之后2)性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性3)誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)；4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5)緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解；6)發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：典型心絞痛的特點(diǎn)：2．體征(sign)

平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。心尖部聽(tīng)診有時(shí)出現(xiàn)第四心音奔馬律。2．體征(sign)平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白、3．臨床分型

臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類(lèi)型。穩(wěn)定型心絞痛是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛的發(fā)病保持相對(duì)穩(wěn)定，均由勞累誘發(fā)，發(fā)作特點(diǎn)無(wú)明顯變化，屬于穩(wěn)定勞累性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛包括處發(fā)性心絞痛、自發(fā)性心絞痛、梗塞后心絞痛、變異性心絞痛和勞力惡化性心絞痛。主要的特點(diǎn)是疼痛發(fā)作不穩(wěn)定、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、自發(fā)性發(fā)作危險(xiǎn)性大易演變成心肌梗塞。

3．臨床分型臨床上常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖檢查

靜息時(shí)約有半數(shù)病人為正常發(fā)作ST段壓低，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖提高缺血性心電圖的檢出率。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖檢查冠心病護(hù)理講座課件2．放射性核素檢查放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域?qū)嶒?yàn)室及其他檢查2．放射性核素檢查放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流3．冠狀動(dòng)脈造影確診價(jià)值實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3．冠狀動(dòng)脈造影確診價(jià)值實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)典型診斷常不難不典型年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗(yàn)等診斷要點(diǎn)典型診斷常不難不典型年齡、治療要點(diǎn)目標(biāo)緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作1．發(fā)作時(shí)的治療

(1)休息(2)藥物治療硝酸甘油片硝酸異山梨酯2．緩解期的治療(1)一般治療避免各種誘發(fā)因素，治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素治療要點(diǎn)目標(biāo)緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作1．發(fā)作時(shí)的治(2)藥物治療2．緩解期的治療1)硝酸酯制劑緩釋制劑長(zhǎng)效硝酸甘油制劑如油膏或橡皮膏貼片2)β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)支氣管哮喘、心力衰竭及心動(dòng)過(guò)緩的病人禁用因起有減緩心率的作用(2)藥物治療2．緩解期的治療1)硝酸酯制劑緩釋制劑4）抑制血小板聚集阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)2．緩解期的治療目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)3)鈣通道阻滯劑維拉帕米（異搏定）對(duì)變異性心絞痛療效更好停藥時(shí)宜逐漸減量，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣4）抑制血小板聚集阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)2常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。(1)活動(dòng)與休息(2)心理護(hù)理(3)給氧(4)疼痛的觀察(5)用藥護(hù)理

(6)減少或避免誘因常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評(píng)估活動(dòng)受限的程度(2)制定活動(dòng)原則適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)建立避免誘因藥物預(yù)防疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評(píng)估活動(dòng)受其他護(hù)理診斷1．知識(shí)缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。2．潛在并發(fā)癥心肌梗死。其他護(hù)理診斷1．知識(shí)缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)心肌梗死(myocardialinfarction)心肌梗死(myocardialinfarction)概述concept1定義(definition)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死持久的胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高心電圖進(jìn)行性改變心律失常休克心力衰竭可能概述concept1定義(definition)心肌嚴(yán)重而2流行病學(xué)(epidemiology)1）發(fā)病率：美國(guó)，35-84歲男性71%0，女性22%0，大約20秒發(fā)生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因多為心室顫動(dòng)。2流行病學(xué)(epidemiology)病因(Etiology)

病因(Etiology)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)1.先兆：乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸，氣急，煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，多見(jiàn)初發(fā)型和惡化型心絞痛

2.癥狀：1）疼痛：最早出現(xiàn)的最突出癥狀,誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。少數(shù)以休克和心力衰竭起病，可無(wú)胸痛。警惕上腹部痛(多見(jiàn)下壁心梗)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)取決2.癥狀2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、HR、WBC、ESR增快體溫可升高至38℃左右很少超過(guò)39℃，持續(xù)一周2.癥狀2）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后24~48h出現(xiàn)，表現(xiàn)2.癥狀3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆4）心律失常75％-95％的病人，尤以24h內(nèi)最多見(jiàn)，室性心律失常最多尤其是室性期前收縮頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速常為心室顫動(dòng)的先兆

前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯2.癥狀3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆4）心律失常心律失常心律失常2.癥狀5)低血壓和休克主要為心源性休克，起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20％左右2.癥狀5)低血壓和休克主要為心源性休克，起病后數(shù)小時(shí)至12.癥狀6)心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽，發(fā)紺，煩躁等癥狀右室梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰2.癥狀6)心力衰竭主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)3.體征1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音2）血壓降低3）其他3.體征并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：2.心臟破裂：3.栓塞：4.心室膨脹瘤：5.心肌梗塞后綜合征：表現(xiàn)為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱，胸痛等癥狀。并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：2.心臟破裂：3.栓塞：4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖(1)特征性改變病理性Q波(反映心肌壞死)ST段弓背向上抬高(反映心肌損傷)T波對(duì)稱(chēng)性倒置(反映心肌缺血)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖(1)特征性改變病理性Q波(實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖

(2)動(dòng)態(tài)性演變ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立

數(shù)小時(shí)~2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，Q波在3~4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在亞急性期改變急性期改變實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．心電圖(2)動(dòng)態(tài)性演變ST段可在（2）動(dòng)態(tài)性改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)：異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波

→ST弓背向上抬高數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性Q波數(shù)日至2周左右：ST段回到基線(xiàn)水平，

T波平坦或倒置數(shù)周至數(shù)月后：T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)（2）動(dòng)態(tài)性改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)：異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波數(shù)小時(shí)～實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2．超聲心動(dòng)圖了解室壁的運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3．心室晚電位檢查

預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重心律失常的可能性4．放射性核素檢查顯示心肌梗死的部位與范圍5．實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2．超聲心動(dòng)圖了解室壁的運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估左【5、實(shí)驗(yàn)室檢查】1）血清心肌酶：

CK-MB（肌酸激酶的同工酶）、LDH1（乳酸脫氫酶的同工酶1）診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2）血心肌壞死標(biāo)記物增高：①心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出急性心肌梗死后3～4h內(nèi)開(kāi)始升高，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)判斷新的梗死不利②肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高【5、實(shí)驗(yàn)室檢查】1）血清心肌酶：【診斷要點(diǎn)】

三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成診斷）1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能?！驹\斷要點(diǎn)】三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診：（爭(zhēng)取在10分【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救：盡量縮短病人就診時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，幫助病人安全、迅速送到醫(yī)院；及時(shí)給予急救措施治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心功能。里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代：縮小梗死面積，保護(hù)缺血心?。ㄖ饕揽克幬铮┤芩〞r(shí)代介入治療（劃時(shí)代的里程碑）【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：1、休息：2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)5～7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢5、護(hù)理：6、飲食：7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無(wú)禁忌癥患者常規(guī)服用；【治療要點(diǎn)】（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：【治療要點(diǎn)】【治療要點(diǎn)】（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用5、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛【治療要點(diǎn)】（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛【治療要點(diǎn)】（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善1、溶栓療法：（1）用藥前檢查：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原―――――――――→纖維蛋白溶酶↓溶解冠脈中血栓【治療要點(diǎn)】（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)，使【治療要點(diǎn)】（2）常用藥物：①尿激酶（UK）為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥，150-200萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性后150萬(wàn)U/60min內(nèi)靜滴③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內(nèi)靜脈給藥先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg

其冠脈通暢率明顯高于UK（79.3%/53%）

【治療要點(diǎn)】（2）常用藥物：【治療要點(diǎn)】（3）再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%②胸痛2h內(nèi)基本消失③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）【治療要點(diǎn)】（3）再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間【治療要點(diǎn)】2、經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段（1）直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）（2）支架置入術(shù)（3）補(bǔ)救性PTCA（4）溶栓治療再通者的PCI【治療要點(diǎn)】2、經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）：適應(yīng)證：①AMI發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)或雖超過(guò)12小時(shí)，但仍有胸痛及ST段抬高者②ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克③適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者④無(wú)ST段抬高的心梗，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄冠心病護(hù)理講座課件注意：①發(fā)病12小時(shí)以上不宜施行PCI②不宜對(duì)非梗死相關(guān)的動(dòng)脈施行PCI③要有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)，以避免延誤時(shí)機(jī)④有心源性休克者宜先行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù)經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）注意：經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）球囊括張病變球囊括張病變送入支架到病變位置送入支架到病變位置擴(kuò)張支架擴(kuò)張支架撤出球囊，支架留于病變撤出球囊，支架留于病變【治療要點(diǎn)】（四）消除心律失常：須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心律失常甚至猝死：1、一旦發(fā)現(xiàn)室早或室速，立即用利多卡因50～100mg靜注，每5～10分鐘重復(fù)一次至早搏消失或總量已達(dá)300mg，繼以1～3mg/min的速度靜滴維持。情況穩(wěn)定后改口服美西律150mg或妥卡胺600mgq.6.h；2、發(fā)生室顫時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫室速藥效不滿(mǎn)意也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律3、對(duì)緩慢心律失?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注4、發(fā)生Ⅱ、Ⅲ度AVB，心室率緩慢時(shí)宜盡早經(jīng)靜脈右心室心內(nèi)膜臨時(shí)起搏治療【治療要點(diǎn)】（四）消除心律失常：須及時(shí)消除，以免演變?yōu)閲?yán)重心【治療要點(diǎn)】（五）控制休克：休克屬心源性或尚有周?chē)苁婵s障礙或血容量不足等分別處理：1、補(bǔ)充血容量：用右旋糖酐40或5～10%GS靜滴，輸后如CVP>18cmH2O，肺小動(dòng)脈壓>15～18mmHg，則應(yīng)停止2、應(yīng)用升壓藥：3、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：4、其他：包括糾酸、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)洋地黃等；5、上述治療無(wú)效，用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)進(jìn)行輔助循環(huán)，或PTCA或主動(dòng)脈一冠脈旁路移植術(shù)（CABG）等，可挽救一些病人生命?！局委熞c(diǎn)】（五）控制休克：休克屬心源性或尚有周?chē)苁婵s障【治療要點(diǎn)】（六）治療心衰：主要是急性左心衰竭，以利用嗎啡和利尿劑為主。心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）（七）其他治療：1、抗凝療法：常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：3、極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴4、促進(jìn)心肌代謝藥物：【治療要點(diǎn)】（六）治療心衰：【預(yù)后】

病死率過(guò)去一般30%左右，采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)h內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【預(yù)防】

主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病【預(yù)后】護(hù)理評(píng)估急性心肌梗死是最常見(jiàn)的心血管急癥，應(yīng)在最快的時(shí)間內(nèi)描記心電圖，進(jìn)行心電、血壓監(jiān)測(cè)，給氧，建立靜脈通道，抽血送檢等。1.病史（本次發(fā)病特點(diǎn)與目前病情、患病及治病的經(jīng)過(guò)、心理社會(huì)狀況）2.身體評(píng)估（一般狀態(tài)、生命體征、心臟聽(tīng)診）3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（心電圖及血液檢查）護(hù)理評(píng)估急性心肌梗死是最常見(jiàn)的心血管急癥，應(yīng)在1.病史（本次常用護(hù)理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭。常用護(hù)理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力護(hù)理措施：（1）一般護(hù)理：①心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)②心理護(hù)理：解除緊張情緒