中醫(yī)醫(yī)案學(xué)中醫(yī)醫(yī)案學(xué)1第六講

清代名醫(yī)醫(yī)案選評

第六講

清代名醫(yī)醫(yī)案選評

2葉天士醫(yī)案徐靈胎醫(yī)案王孟英醫(yī)案王旭高醫(yī)案曹仁伯醫(yī)案主要內(nèi)容葉天士醫(yī)案主要內(nèi)容3《臨證指南醫(yī)案》析解

葉天士是我國醫(yī)學(xué)史上一位杰出的醫(yī)學(xué)家。他的醫(yī)案書，現(xiàn)存有《臨證指南醫(yī)案》、《葉案括要》、《眉壽堂方案選存》、《評點葉案存真類編》、《葉天士女科醫(yī)案》等十六種之多?！杜R證指南醫(yī)案》一書，從1746年第一次出版至1959年之間，已再版41次。葉案流傳很廣，影響頗深。但葉案大多書寫簡煉，有的醫(yī)案僅寥寥數(shù)字，癥狀記錄不完善，辨證不夠系統(tǒng)，初讀之人很難深入，現(xiàn)略舉數(shù)條學(xué)習(xí)葉案心得，以供初學(xué)醫(yī)案者參考。

《臨證指南醫(yī)案》析解葉天士是我國醫(yī)學(xué)史上一位杰出的醫(yī)學(xué)家。41．葉氏治虛損從三焦立論

葉氏主張?zhí)摀p當分體質(zhì)之陰陽，以上、中、下三焦見證為辨證依據(jù)。若上焦肺虛咳嗽當以治上為主兼治其中：脾肺氣虛者，當以甘溫益肺脾之氣；肺胃陰傷者，又當以甘涼補肺胃之陰津。如楊氏案：“背寒心熱，胃弱少餐，經(jīng)期仍至，此屬上損。生地、茯神、炒麥冬、生扁豆、生甘草?！保ㄖ小⑸贤?，甘涼補肺胃之法。）《臨證指南醫(yī)案》1．葉氏治虛損從三焦立論葉氏主張?zhí)摀p當分體質(zhì)之陰陽，以上、51．葉氏治虛損從三焦立論若中焦虛損，心悸失眠，乏力便溏，當治其中，兼顧其下，分柔劑養(yǎng)心脾之營液，甘溫建中宮之陽氣。如某三十案：“脈軟，不嗜食，腰酸無力，咳，煩勞，營虛所致。當歸、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、飴糖、煨姜、南棗。”（甘溫建中之方法。）若上下交損，下虛上盛當取諸中焦。如某案：“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中。參術(shù)膏米湯飲調(diào)送?！薄杜R證指南醫(yī)案》1．葉氏治虛損從三焦立論若中焦虛損，心悸失眠，乏力便溏，當治61．葉氏治虛損從三焦立論若下焦虛損，又當補下兼治其中。分填補精血，補益精氣，滋陰清熱，益火生土等不同治法。葉氏善用血肉有情之品填補精血。蔣案用淡菜膠、海參膠、龜板膠、真阿膠等補肝腎精血；王案用豬骨髓、牛骨髓等做丸藥治其尿濁?！杜R證指南醫(yī)案》1．葉氏治虛損從三焦立論若下焦虛損，又當補下兼治其中。分填補72．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說

“胃脘疼”及“脅痛’兩門，共記有67案，其中提到入絡(luò)的就有37案，對于久病入絡(luò)有比較完善的理論及臨床治療法則。葉氏認為，一般疼痛多因經(jīng)脈不通所致。初病在經(jīng)脈，經(jīng)脈循行人體，經(jīng)氣環(huán)周，運轉(zhuǎn)不息，故經(jīng)脈以氣行為主。而經(jīng)脈閉阻日久，自然沿著每條經(jīng)脈深入到細小的絡(luò)脈之中。絡(luò)脈在人體分布如網(wǎng)絡(luò)，滿布臟腑、肌腠、體表，直接與機體各個部分相聯(lián)系，故而以血行為要。《臨證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說“胃脘疼”及“脅痛’兩門，8凡疼痛初起則為經(jīng)脈閉阻，治氣為主；久病入絡(luò)，以血瘀為主，故久則治血。這一理論是非常切合臨床實際的。2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說

《臨證指南醫(yī)案》凡疼痛初起則為經(jīng)脈閉阻，治氣為主；久病入絡(luò)，以血瘀為主，故久92．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說①如屬絡(luò)脈空虛，病邪乘機陷入，則當用補絡(luò)法。補絡(luò)法又當視寒邪入絡(luò)與熱邪陷入而分別用辛香溫通法及甘溫緩柔法。如屬絡(luò)虛有寒則用辛香溫通法：郭案脅痛：“嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤，此乃寒入絡(luò)脈，氣乘填塞阻逆，以辛香溫通法。蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳茱萸、良姜、蒲黃、茯苓?！薄杜R證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說①如屬絡(luò)脈空虛，病邪乘機陷入102．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說如屬絡(luò)虛有熱則用甘溫緩柔法：用青蒿、桂枝木、遠志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、歸須、茯苓等，以治胃脘久痛。若血絡(luò)空虛，久病虛痛者，又宜辛柔養(yǎng)血，使養(yǎng)血不膩滯，以辛味利氣通絡(luò)止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿膠、桂枝木等，既甘潤養(yǎng)血，又活血止痛。《臨證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說如屬絡(luò)虛有熱則用甘溫緩柔法：112．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說②若屬血絡(luò)痹瘀的實證，則以活血開痹為治。其血瘀為主者，用辛通瘀滯法，以川楝子、延胡、桂枝木、五靈脂、蒲黃、香附治療。若寒滯血絡(luò)，則用辛香溫通法，如當歸尾、茴香、丁香、川楝、蔥管治脅疼。若氣滯血瘀而入血絡(luò)，則用辛溫緩?fù)ǚāＨ缟虬该{痛用“旋覆花、郁金、桑葉、川楝子、新絳、蔥管、桃仁、歸須、柏子仁”，即氣血兩通法?！杜R證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說②若屬血絡(luò)痹瘀的實證，則以活122．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說若瘀血久積，傷陰化燥，又當用辛潤緩?fù)ǚāＨ缤醢该{痛用“歸須、桃仁、澤蘭、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。從以上例子可以看出，葉氏利用久病入絡(luò)的理論治療疼痛，是在前人活血祛瘀的基礎(chǔ)上又進了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一種方法，而是分清寒熱虛實。《臨證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說若瘀血久積，傷陰化燥，又當用133．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

葉氏治女科倡調(diào)補奇經(jīng)，認為婦女經(jīng)水乃諸路之血貯于血海而下，其不致崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束，維、蹺脈為之擁護，督脈以總督統(tǒng)攝，月事方能按期而行。故云“沖為血海，任主胞胎”，而臟腑之血，皆歸沖脈?！杜R證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法葉氏治女科倡調(diào)補奇經(jīng)，認為14葉氏調(diào)理奇經(jīng)八脈總不離補氣養(yǎng)血，補益肝腎，調(diào)理脾胃。葉氏非侈言八脈理論而脫離實際治療者，他倡言調(diào)補奇經(jīng)，完全是以臨床為依據(jù)的。3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

《臨證指南醫(yī)案》葉氏調(diào)理奇經(jīng)八脈總不離補氣養(yǎng)血，補益肝腎，調(diào)理脾胃。3．葉15

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

沖脈為病，必在調(diào)治肝腎、脾胃、氣血基礎(chǔ)上用紫石英鎮(zhèn)沖脈之逆，如：吳案：“下元虛損無疑，八脈無氣把握，帶下淋漓，夢魂跌仆，正《經(jīng)》旨：下虛則夢墜也。議鎮(zhèn)固奇脈方：人參、龍骨、棗仁、茯神、桑螵蛸、炒黑遠志，用紫石英煎湯煎藥?！币晃蹲鲜Ⅻc出了葉氏鎮(zhèn)固奇脈的用藥特點。

《臨證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法沖脈為病，必在調(diào)治肝腎、脾胃16

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

任脈為病，必在調(diào)補肝腎、脾胃、氣血的基礎(chǔ)上加龜板以鎮(zhèn)攝，如：崩漏門某案經(jīng)漏三年，任脈不固云：“但以沖脈之動而血下，諸脈皆其司，證固是虛，日餌補藥不應(yīng)，未達奇經(jīng)之理耳?！惫蚀俗C以阿膠、鎖陽、柏子霜、生牡蠣補益氣血，以鹿角霜溫煦督脈，以龜甲（秋石水浸泡）入藥鎮(zhèn)攝任脈，方可止血?！杜R證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法任脈為病，必在調(diào)補肝腎、脾胃17

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

督脈為病，必于一般治氣血、肝腎、脾胃基礎(chǔ)上加鹿茸以溫煦。久虛痼冷、淋崩、帶下、滑胎經(jīng)漏等，必用此味。如：楊案用鹿角霜，趙案鹿茸、鹿角霜同用，陳案鹿角膠、鹿角霜同用等?！爱a(chǎn)后、月經(jīng)門”中，有二十余案用鹿茸。曹炳章云：“鹿茸為骨血之精，通督脈而上沖于腦。”一味鹿茸，點明了葉氏溫補督脈的用藥特點。《臨證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法督脈為病，必于一般治氣血、肝18

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

帶脈為病，以當歸為之宣補，并善用血肉有情之品如烏雞骨、鮑魚、羊內(nèi)腎、羊肉、烏賊魚、羊脛骨、鮮河車等，隨證選用，調(diào)補八脈之不足?！杜R證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法帶脈為病，以當歸為之宣補，并19

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

《臨證指南醫(yī)案》葉氏女科病案，在調(diào)補肝腎、脾胃、氣血方藥基礎(chǔ)上：用紫石英鎮(zhèn)沖脈之逆；用鹿茸溫煦督脈；用龜板鎮(zhèn)攝任脈之陰；用當歸宣補帶脈之虛；用血肉有情之品補諸奇經(jīng)之不足等等。3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法《臨證指南醫(yī)案》葉氏女科病案20

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

“脾胃門”中明確指出：脾胃當分別而論，李東垣倡言脾胃論，立甘溫補中之法，將脾胃統(tǒng)論，并只強調(diào)補脾胃陽氣的一面。但臨床尚有一大部分脾胃病并不以陽虛表現(xiàn)為主，葉氏明確指出：病后胃氣不蘇，知饑少納，再見到舌紅苔干，脈細數(shù)等癥，則屬胃陰不足，只能以清潤甘涼治之。至此，后世醫(yī)家才把脾陽與胃陰分別而論，葉氏完善了脾胃學(xué)說，對臨證貢獻很大。《臨證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說“脾胃門”中明確指出：脾胃當21

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

華岫云為其脾胃門作按語云：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。脾喜剛燥，胃喜柔潤?！焙笫泪t(yī)家由此總結(jié)出脾六喜六惡：喜燥惡濕，喜溫惡寒，喜升惡降，喜甘惡苦，喜運惡滯，喜補惡攻，而胃則反之。這完全是從葉氏醫(yī)案的學(xué)習(xí)中得出的結(jié)論?！杜R證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說華岫云為其脾胃門作按語云：“22

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

葉氏善于用清潤甘涼補養(yǎng)胃陰的方法。某兒腹脹案云：“脾陽不主默運，胃腑不能宣達，疏脾降胃，令其升降為要。”方用厚樸、枳實降胃氣，以麥芽、神曲升提脾氣，體現(xiàn)了升脾降胃的治療原則。某案：“脈數(shù)口渴有痰乃胃陰未旺，炒麥冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙參、川石斛?！庇贸贷湺⑸硡?、石斛養(yǎng)胃之陰，又用扁豆、甘草益脾之氣，同一治方中又體現(xiàn)出脾喜溫，胃喜涼的特點?！杜R證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說葉氏善于用清潤甘涼補養(yǎng)胃陰的23

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

“今觀葉氏之書，始知脾胃當分別而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當格守東垣成法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰之說。”

（華岫云）《臨證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說“今觀葉氏之書，始知脾胃當分24徐靈胎醫(yī)案

徐靈胎（1693－1771），名大椿，又名大業(yè)，字靈胎，晚號洄溪老人，江蘇吳江人。徐氏博學(xué)多才，對天文、歷算、史地、音律、兵法、水利、武術(shù)等均有研究。著作有《難經(jīng)經(jīng)釋》、《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》、《醫(yī)學(xué)源流論》、《傷寒論類方》、《慎疾芻言》、《洄溪醫(yī)案》等。徐靈胎醫(yī)案徐靈胎（1693－1771），名大椿，又名大業(yè)，25《洄溪醫(yī)案》屬追憶式醫(yī)案，全書以治驗教人認識醫(yī)學(xué)，掌握醫(yī)學(xué)的理論，掌握正確的治學(xué)方法，故可以將《洄溪醫(yī)案》看作是一部通過醫(yī)案進行醫(yī)學(xué)思想、醫(yī)學(xué)規(guī)范、治學(xué)方法教育的通俗讀物。徐氏醫(yī)案重在說理，故具體的診療細節(jié)往往略而不詳。案中僅載治法、方名或主藥數(shù)味，此為特點。《洄溪醫(yī)案》屬追憶式醫(yī)案，全書以治驗教人認識醫(yī)學(xué)，掌握醫(yī)學(xué)的26時證案西塘倪福徵，患時證，神昏脈數(shù)，不食不寢。醫(yī)者謂其虛，投以六味等藥，此方乃浙中醫(yī)家不論何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而煩熱益甚，諸人束手。余診之曰：熱邪留于胃也。凡外感之邪久必歸陽明，邪重而有食則結(jié)成燥矢，三承氣主之；邪輕而無食則凝為熱痰，三瀉心湯主之。乃以瀉心湯加減及消痰開胃之藥兩劑而安。諸人以為神奇，不知此乃淺近之理，《傷寒論》具在，細讀自明也。若更誤治則無生理矣。時證案西塘倪福徵，患時證，神昏脈數(shù)，不食不寢。醫(yī)者謂其虛，投27按：不讀《傷寒論》，則覺此法此方神奇，而細讀《傷寒論》，則覺此法乃淺近之理。徐氏借此案勸導(dǎo)時醫(yī)認真讀《傷寒論》。

按：不讀《傷寒論》，則覺此法此方神奇，而細讀《傷寒論》，則覺28傷寒案蘇州柴行倪姓，傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣。余時欲往揚州，泊舟桐涇橋河內(nèi)，適當其門，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承氣湯證也，不必加減，書方與之。戒之曰：一劑不下則更服，下即止。遂至揚，月余而返，其人已強健如故矣，古方之神效如此。凡古方與病及證俱對者不必加減，若病同而證稍有異則隨證加減，其理甚明。而人不能用，若不當下者反下之，遂成結(jié)胸，以致聞?wù)咚煲韵聻榻?，顛倒若此，總由不肯以仲景《傷寒論》潛心體認耳。傷寒案蘇州柴行倪姓，傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣29按：傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯原方，不予加減而獲效者則奇。此案實以此針貶時醫(yī)不識《傷寒論》辨證論治之法，或濫用下法，或畏用下法之弊端而作。按：傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯30暑病案案一

蘆墟違耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋衣摸床。此陽越之證，將大汗而脫。急以參、附加童便飲之，少蘇而未識人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，則來載我。越三日來請，亟往，果生矣。醫(yī)者謂前藥已效，仍用前方，煎成未飲。余至曰：陽已回，火復(fù)熾，陰欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，連日啖數(shù)枚，更飲以清暑養(yǎng)胃而愈。暑病案案一蘆墟違耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋31暑病案二毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤氣短，醫(yī)者仍作熱證治。余曰：此即刻亡陽矣，急進參、附以回其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不自信而嘗試之理，死則愿甘償命。方勉飲之。一劑而汗止，身溫得寐；更易以方，不十日而起。同時，東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進，舉室疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復(fù)。此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有實見，不可試也。暑病案二毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面32按：暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經(jīng)驗。徐氏通過這兩個治驗，指出了辨證用藥的關(guān)鍵：①熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則乃是熱證；②陽已回即需易方護陰。按：暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經(jīng)驗。33王孟英醫(yī)案

王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，別字潛齋、夢影，又號半癡山人，浙江海寧人，居于杭州，世為醫(yī)。咸豐年間，太平軍攻杭州，王轉(zhuǎn)徙上海，時疫病大作，孟英療治，全活甚眾。孟英在溫病學(xué)說上貢獻尤大，著《溫熱經(jīng)偉》，以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》之文為經(jīng)，葉、薛諸家之辨為緯，兼將昔賢諸說，擇善而從，并附以己見，所論亦平正明達，闡發(fā)精深?！疤柸~氏學(xué)者，要以士雄為巨擘”。（《清史稿》）醫(yī)案來源：《王孟英醫(yī)案》王孟英醫(yī)案王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，別34溫熱案案一李德昌之母，仲夏患感，醫(yī)診為濕，輒與燥劑，大便反瀉。遂疑高年氣陷，改用補土，導(dǎo)致氣逆神昏，汗多舌縮。已辦后事，始乞診于孟英。脈洪數(shù)無倫，右尺更甚，與大劑犀角、石膏、黃芩、黃連、黃柏、知母、花粉、梔子、石斛、竹葉、蓮心、元參、生地之藥。另以冷雪水調(diào)紫雪，灌一晝夜。舌即出齒，而喉舌赤腐，咽水甚痛。乃去三黃，加銀花、射干、豆根，并吹錫類散。三日后，脈證漸和，稀糜漸受。改投甘涼緩劑，旬日得堅黑矢而愈。溫熱案案一李德昌之母，仲夏患感，醫(yī)診為濕，輒與燥劑，大便35按：有此實熱證，用此寒涼方。誤用溫燥，大便反瀉，而遞進清熱，大便方得堅矢。王孟英之擅用寒涼，于此案可見一斑。案中紫雪，為紫雪丹，芳香開竅而清熱平肝。按：有此實熱證，用此寒涼方。誤用溫燥，大便反瀉，而遞進清熱，36案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患熱病甚危，服多劑涼解始愈。第寢食雖如常人，而五心恒熱，黑苔不退，口苦而渴，畏食葷膻。頻餌甘涼之藥，經(jīng)來色黑不紅。去年適吳氏，仍服涼藥，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英診之，脈甚滑數(shù)，曰：此熱毒逗留陽明之絡(luò)，陷入沖脈，以沖隸陽明也。然久蘊深沉，尚不為大患者，以月事時下，猶有宣泄之路也。其頻年藥餌，寒之不寒者，以熱藏隧絡(luò)，湯劑不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴漸減。改用元參、丹參、白薇、黃芩、青蒿煎湯，進服當歸龍薈丸。又半月，經(jīng)行色正，各恙皆蠲，尋即受孕焉。案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患熱病甚危，服多37按：陽熱體質(zhì)，故用藥如此寒涼。苔見黑色，經(jīng)血黑色，非虛寒，而是熱毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使藥力至腸中方發(fā)，為孟英巧思。按：陽熱體質(zhì)，故用藥如此寒涼。苔見黑色，經(jīng)血黑色，非虛寒，而38吐血案

案一王子能參軍令正，久患吐血，醫(yī)不能愈。延孟英視之，脈弦滑而搏指，右手較甚?？氏怖滹?，米谷礙于下咽，小溲如沸，夜不成眠。久服滋陰，毫無寸效。孟英以葦莖湯合雪羹，加石膏、知母、花粉、枇杷葉、竹茹、旋覆、滑石、梨汁，大劑投之，三十劑而痊。吐血案案一王子能參軍令正，久患吐血，醫(yī)不能愈。延孟英視39

按：

肺胃痰熱內(nèi)蘊，陰津已傷，法取清氣熱化痰養(yǎng)陰。辨證關(guān)鍵在脈弦滑而搏指，且右手較甚。從藥測證，當有咳痰黃稠諸癥。葦莖湯為治肺癰專方，雪羹（海蜇、荸薺）為江南醫(yī)家喜用的痰熱證要方，合白虎湯及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷葉諸般清氣生津化痰之品，適中病機。此證病在肺胃，厚味滋填肝腎之陰，故難取效。按：肺胃痰熱內(nèi)蘊，陰津已傷，法取清氣熱化痰養(yǎng)陰。辨證關(guān)鍵40案二鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關(guān)洪滑，自汗口渴，稍一動搖，血即上溢，人皆慮其脫，意欲補之。孟英曰：如脫，惟我是問。與白虎湯加西洋參、大黃炭，一劑霍然。吐血案

案二鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關(guān)洪滑，自汗口渴，稍一動41按：自汗口渴，脈洪滑，為白虎湯證，雖吐血盈碗，仍為邪氣充熾。白虎湯加西洋參，氣陰兩補，加大黃炭一味，取清熱逐瘀止血，尤妙。按：自汗口渴，脈洪滑，為白虎湯證，雖吐血盈碗，仍為邪氣充熾。42案三鎖某，弱冠吐血，楊醫(yī)連進歸脾湯，吐益甚。孟英視之，面有紅光，脈形豁大。因問曰：足冷乎？探之果然。遂與六味地黃湯送飯丸肉桂心一錢，覆杯而愈。案三鎖某，弱冠吐血，楊醫(yī)連進歸脾湯，吐益甚。孟英視之，面43按：歸脾湯證當有面黃色萎、食減便溏、心悸諸心脾不足之候，而面有紅光，脈形豁大，屬熱無疑，王氏以足冷而認定虛陽上越，而不犯虛虛之誤。六味地黃湯加肉桂是養(yǎng)陰與引火歸原合法。

按：歸脾湯證當有面黃色萎、食減便溏、心悸諸心脾不足之候，而面44腹痛案案一陳春湖令郎子莊，體素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢冷，息微。咸謂元虛欲脫，孟英診之，脈雖沉伏難尋，而苔色黃膩，口干溺赤,當從證也。與連、樸、楝、梔、元胡、蠶砂、省頭草等藥，服之而康。次年患感，復(fù)誤死于補。腹痛案案一陳春湖令郎子莊，體素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢45案二夏醞泉延孟英視錢嫗之病，腹痛欲絕，因見弦滑之脈，與當歸龍薈丸而安。案二夏醞泉延孟英視錢嫗之病，腹痛欲絕，因見弦滑之脈，與當46按：邪之所湊，其體必虛，虛體受邪，其病則實。案一患者體質(zhì)素弱，且見自汗、肢冷，息微，虛象迭見，然腹痛，苔黃膩，口干溺赤，非虛候甚明，故王氏舍脈從證，投苦泄辛通法。案二患者見弦滑之脈，病多實，故與當歸龍薈丸而安。按：邪之所湊，其體必虛，虛體受邪，其病則實。47泄瀉案葉杏江仲郎，患發(fā)熱泄瀉，醫(yī)治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶氣逆。所親許芷卿，薦孟英診之。脈數(shù)大渴，汗多苔黃。以竹葉石膏湯加減，十余劑漸以向愈，大便反極堅燥，繼予滋養(yǎng)而康。泄瀉案葉杏江仲郎，患發(fā)熱泄瀉，醫(yī)治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶48按：泄瀉多責之濕熱、脾虛、肝旺，此證投以竹葉石膏湯向愈者，實因氣熱未清，脾胃之陰耗劫，而升降無權(quán)所致，其發(fā)熱、脈數(shù)、大渴、汗多、苔黃，均支持氣熱證之診斷。竹葉石膏湯原治“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐”，亦即熱病后氣陰兩傷、余熱不清之證，在此用之，甚合病機。按：泄瀉多責之濕熱、脾虛、肝旺，此證投以竹葉石膏湯向愈者，實49痰證案方氏女，久患泄瀉，脫病，間兼齒痛，汛事不調(diào)，極其畏熱，治不能愈。上年初夏。所親崔映溪為延孟英診之。體豐脈不甚顯，而隱隱然弦且滑焉。曰：此肝強痰盛耳。然病根深錮，不可再行妄補。渠母云：溏泄十余年，本元虛極，廣服培補，尚無寸效。再攻其病，豈不可虞？痰證案方氏女，久患泄瀉，脫病，間兼齒痛，汛事不調(diào)，極其畏熱，50孟英曰：非然也。今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補。舉國如狂，目擊心傷，可勝浩嘆！且所謂應(yīng)者，不外乎陰與陽也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是陰虛乎？抑陽虛乎？只因久瀉，遂不察其脈證，而全疑為虛寒之病矣。須知痰之為病，最頑且幻，益以風(fēng)陽，性尤善變。治必先去其病，而后補其虛，不為晚也。否則，養(yǎng)癰為患，不但徒費參藥耳。母不之信，遍訪醫(yī)療，千方一律，無非補藥。至今秋頸下起一痰核，黃某敷之使平，更以大劑溫補。連投百日，忽吐瀉膠痰斗余而亡。

孟英曰：非然也。今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之51按：泄瀉10余年，還是實證，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟英之言，而死于溫補。如此不幸，當今依然可見。孟英“今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補?！卑矗盒篂a10余年，還是實證，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟52

王旭高醫(yī)案

王旭高（1798－1862），名泰林，晚號退思居士，江蘇無錫人。初以瘍醫(yī)名馳江浙，后求治者益多，兼及內(nèi)科。王氏醫(yī)案辨證思路清晰，理論文字水平很好，是初學(xué)者較適宜的醫(yī)案讀本。王氏用藥，既有古方家的嚴謹，也有時方家的靈變；既重理法，亦重方證，“皆因古法而變化出之，彼胸無古書者，每讀之而猝難領(lǐng)會”。

醫(yī)案來源：《增評柳選四家醫(yī)案》王旭高醫(yī)案王旭高（1798－1862），名泰林，晚號退思53案一、虛黃案面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利。此仲景所謂虛黃也。即以仲景法治之。詒按：案明藥當。鄧評：如此認證，便覺了無疑義。引用古方，亦自確切不泛。孫評：仲景法，黃芪建中湯。桂枝黃芪白芍茯苓生姜炙草大棗案一、虛黃案面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利。此仲景所謂虛54按：《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯”。此案取法于此，意與黃芪建中湯建立中氣，使營衛(wèi)和面黃自愈。黃芪建中湯(《金匱要略》)黃芪白芍桂枝炙甘草生姜大棗飴糖小便自利，為中下無熱；中無痞悶，為無濕熱蘊郁，可與茵陳蒿湯證鑒別。按：《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：此案取法于此，意與55案二、小便不利案先腹痛數(shù)日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓。今已半月，屢用通利之藥，小便雖通不爽，少腹脹滿益甚。診脈弦緊，舌苔白膩，飲食少納，身無寒熱，大便頻泄，粘膩如痰。干姜炒黃肉桂茯苓澤瀉茅術(shù)木香茴香此中陽不足，水濕泛溢，膀胱氣化無權(quán)。法當溫土以御水寒，通陽以化濕濁。案二、小便不利案先腹痛數(shù)日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓。今已56孫評：方從舌膩便泄著筆。此案小便不通，為最急之癥，而用藥則全不用分利之味，可知治病總以病之來源著筆，不得以膚淺了事。喻氏所以有先議病、后議藥之說也。詒按：因舌膩便溏，故知其為寒濕。惟先曾腹痛，則方中又宜兼通氣分。擬再加牛膝、烏藥。鄧評：證脈來源，當必兼肝郁，郁則生火，一味溫燥，恐有妨礙。孫評：方從舌膩便泄著筆。此案小便不通，為最急之癥，而用藥則全57按：如諸家所評，舌膩便泄，是用溫通方藥的關(guān)鍵。按：如諸家所評，舌膩便泄，是用溫通方藥的關(guān)鍵。58案三、吐血案咳嗽內(nèi)傷經(jīng)絡(luò)，吐血甚多。脈不數(shù)，身不熱，口不渴。切勿見血投涼法。當益胃，擬理中加味。黨參元米炒扁豆炒焦炙甘草炮姜歸身炭血余炭丹皮炭白芍杏仁陳粳米藕節(jié)案三、吐血案咳嗽內(nèi)傷經(jīng)絡(luò)，吐血甚多。脈不數(shù)，身不熱，口不渴。59詒按：見識老到，立方精卓。鄧評：治血用溫，極宜詳慎。茍非血色淡紅，須有虛寒確據(jù)，如便溏食少、苔白脈遲等證；果宜溫而投涼，是亦速其危也。不識此病何如？詒按：見識老到，立方精卓。60按：鄧評極是，案中“脈不數(shù)，身不熱，口不渴”，是與熱證鑒別的關(guān)鍵，雖云理中加味，實不在溫脾而在益胃，故去白術(shù)，且有歸、芍、杏、米清潤和胃之品。按：鄧評極是，案中“脈不數(shù)，身不熱，口不渴”，是與熱證鑒別的61案四、口舌碎痛案左寸關(guān)搏指，心肝之陽亢；右脈小緊，脾胃之虛寒。是以腹中常痛，而大便不實也。病延四月，身雖微熱，是屬虛陽外越。近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。今商治法，當以溫中為主，稍佐清上，俾土厚則火斂，金旺則水生。古人有是論，幸勿為世俗拘也。黨參于術(shù)茯苓甘草炮姜五味子麥冬燈心案四、口舌碎痛案左寸關(guān)搏指，心肝之陽亢；右脈小緊，脾胃之虛寒62詒按：此陰虧而虛火上炎之證也。方以理中合生脈法，溫中清上，兩面都到。所云土厚則火斂，金旺則水生，見理極精，非淺學(xué)所能學(xué)步。鄧評：論病了然，無纖云片翳；立法明顯，如玉潔冰清。五味易白芍如何？詒按：此陰虧而虛火上炎之證也。方以理中合生脈法，溫中清上，兩63按：此為厚土斂火法，實為溫中清上法，多以理中湯為主方，治療兼見腹痛、便溏的口瘡、舌糜及目疾。如有濕熱，加芩、連，如陰傷，加麥冬、白芍。此不加苦寒者，想系舌苔不厚不黃，而病久微熱，陰虧無疑。按：此為厚土斂火法，實為溫中清上法，多以理中湯為主方，治療兼64案五、肝脾不調(diào)病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。惟肝逆，故胸脘阻塞而攻沖；惟中虛，故營衛(wèi)不和而寒熱。凡大便溏、飲食少、右脈細、左脈弦，是其證也。黨參冬術(shù)陳皮茯苓歸身神曲白芍柴胡鹽水炒香附鹽水炒川連吳萸炒谷芽玫瑰花四君子合逍遙、加左金、是其治也。案五、肝脾不調(diào)病將一載，肝氣橫逆而不平，中氣久虛而不振。惟肝65詒按：案語爽朗，方辦的當。擬再加沉香、郁金。

鄧評：論證明晰，用藥不紊。惟寒熱而便溏，脈細弦者，總宜兼溫理脾胃營衛(wèi)，如桂枝、煨姜、大棗之類；肝逆攻沖，金鈴子亦在需用。方內(nèi)川連或可刪去。詒按：案語爽朗，方辦的當。擬再加沉香、郁金。

鄧評：論證明晰66詒按：肝氣平后，續(xù)用培補，是一定層次，惟既有寒熱見證，似可參用桂枝建中之意以和之。鄧評：觀及此診，可謂先得我心者矣。再診：陽虛惡寒，陰虛發(fā)熱，脾虛則便溏而乏力，木旺則脘痞而氣塞。前方補中泄木，肝氣已平，合以益火生土、氣血雙補。黨參冬術(shù)蓯蓉鹿角霜杞子木香菟絲子歸身白芍陳皮茯苓杜仲砂仁玫瑰花詒按：肝氣平后，續(xù)用培補，是一定層次，惟既有寒熱見證，似可參67按：此案提示——調(diào)理肝脾之大法，逍遙散為主方；沖逆脹痛者，左金丸最效；便溏實熱者，宜四君合桂枝；俟癥情平緩后，又當視臟氣虛餒的情況分別予以調(diào)補。此證偏于陽虛，故再診取香砂四君合鹿角霜、蓯蓉、菟絲、杜仲、杞子等滋腎之品。

按：此案提示——68案六、齒衄少陰腎水不足，陽明胃火有余，牙宣出血，晡時微寒壯熱，而其脈極細。此素體之陰虧也。當憑證論治，用景岳玉女煎。生地知母牛膝川連石膏麥冬薄荷蘆根案六、齒衄少陰腎水不足，陽明胃火有余，牙宣出血，晡時微寒69詒按：此證之脈細，想系素稟如是。若云陰虛，未必脈細也，總之，須見證確有可據(jù)，乃可舍脈認證，未可冒昧以將事也。鄧評：此癥而見脈細，有不治之慮焉。按：詒按極是，想必此人體型偏瘦且形色枯瘁，而舌質(zhì)亦紅，故用藥如此。玉女煎證不僅見于牙宣，即糖尿病、高血壓、動脈硬化諸老年病亦屢見之，大致以口渴、身熱、舌紅、便艱為證，脈細非必具之證。詒按：此證之脈細，想系素稟如是。若云陰虛，未必脈細也，總之70曹仁伯醫(yī)案

曹仁伯（1767－1834），名存心，別號樂山，常熟福山人。幼時讀書穎悟，以家道不豐遂習(xí)醫(yī)。曹氏長于內(nèi)科，治疑難雜證見長。曹氏重視成方，對方證識別尤為重視，自我要求極為嚴格。因而，讀曹案對其運用古方成方尤多啟發(fā)。醫(yī)案來源：《增評柳選四家醫(yī)案》曹仁伯醫(yī)案曹仁伯（1767－1834），名存心，別號樂山，71光紅舌案舌乃心之苗。舌上之苔剝落不生者久矣，是心陰不足、心陽有余也。黃連阿膠湯去芩加大生地詒按：胃陰枯涸者，每有此病。心陰不足之說，亦可備一法也。鄧評：苔之剝落，不歸咎胃陰，而獨責心陰，想其舌必絳色。

光紅舌案舌乃心之苗。舌上之苔剝落不生者久矣，是心陰不足、心陽72按：當剝苔而用黃連阿膠湯者，雖云舌乃心之苗，但必有心煩悸，不得眠，舌質(zhì)絳，諸少陰熱化之征。從案語心陰不足，心陽有余之句亦可知矣。按：當剝苔而用黃連阿膠湯者，雖云舌乃心之苗，但必有心煩悸，不73痰證案曾經(jīng)失血，現(xiàn)在內(nèi)熱吐痰，夜來大魘，脈象滑數(shù)。十味溫膽湯加麥冬、歸身陰虛夾痰所致。痰證案曾經(jīng)失血，現(xiàn)在內(nèi)熱吐痰，夜來大魘，脈象滑數(shù)。十味溫膽湯74詒按：陰虛夾痰之證，用藥最難恰好。十味溫膽湯，即溫膽湯去竹茹，加參、地、棗仁、遠志、五味，治寒涎沃膽，膽寒肝熱，心悸不寐。附：十味溫膽湯（《證治準繩》)半夏竹茹枳實陳皮炙甘草白茯苓炒酸棗仁遠志五味子熟地黃人參生姜大棗詒按：陰虛夾痰之證，用藥最難恰好。十味溫膽湯，即溫膽湯去竹茹75鄧評：脈象既已滑數(shù)，當必痰火內(nèi)盛。所用參、地、五味，恐有礙于痰火。孫評：十味溫膽之用，前人未嘗如此清晰，足見柳氏讀書曾皆細玩。鄧評：脈象既已滑數(shù)，當必痰火內(nèi)盛。所用參、地、五味，恐有礙于76

按：嘔吐痰涎，心悸不寐，舌苔膩滑，為溫膽湯證?；颊咭蛩伢w陰血不足，故選用兼養(yǎng)陰補心作用的十味溫膽湯。脈見滑數(shù)，似有痰火，宜加黃連。按：嘔吐痰涎，心悸不寐，舌苔膩滑，為溫膽湯證。患者因素體陰77腹痛案腹左氣攻脹痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也。痛極之時，手足厥冷、嘔逆，當從肝治。當歸四逆湯歸、桂、芍、草、辛、通、姜、棗合二陳湯吳仙散（吳萸、茯苓）腹痛案腹左氣攻脹痛，上至于脘，下及少腹，久而不愈，疝瘕之累也78詒按：病偏于左，更加肢厥，此肝病確據(jù)也。鄧評：此寒人厥陰之候，其脈當見遲細弦象。再診：痛勢已緩，尚有時上時下之形，邪未盡也。吳仙散合良附散二陳湯去甘草加當歸（小茴香炒）白芍（肉桂炒）鄧評：積寒漸解，尚有時上時下之形者，肝之厥氣未和也。詒按：病偏于左，更加肢厥，此肝病確據(jù)也。79按：“痛極之時，手足厥冷，嘔逆”，為曹氏應(yīng)用當歸四逆湯的指征。而其方又每含吳仙散，則溫經(jīng)止痛止嘔作用更強。按：“痛極之時，手足厥冷，嘔逆”，為曹氏應(yīng)用當歸四逆湯的指征80中醫(yī)醫(yī)案學(xué)中醫(yī)醫(yī)案學(xué)81第六講

清代名醫(yī)醫(yī)案選評

第六講

清代名醫(yī)醫(yī)案選評

82葉天士醫(yī)案徐靈胎醫(yī)案王孟英醫(yī)案王旭高醫(yī)案曹仁伯醫(yī)案主要內(nèi)容葉天士醫(yī)案主要內(nèi)容83《臨證指南醫(yī)案》析解

葉天士是我國醫(yī)學(xué)史上一位杰出的醫(yī)學(xué)家。他的醫(yī)案書，現(xiàn)存有《臨證指南醫(yī)案》、《葉案括要》、《眉壽堂方案選存》、《評點葉案存真類編》、《葉天士女科醫(yī)案》等十六種之多?！杜R證指南醫(yī)案》一書，從1746年第一次出版至1959年之間，已再版41次。葉案流傳很廣，影響頗深。但葉案大多書寫簡煉，有的醫(yī)案僅寥寥數(shù)字，癥狀記錄不完善，辨證不夠系統(tǒng)，初讀之人很難深入，現(xiàn)略舉數(shù)條學(xué)習(xí)葉案心得，以供初學(xué)醫(yī)案者參考。

《臨證指南醫(yī)案》析解葉天士是我國醫(yī)學(xué)史上一位杰出的醫(yī)學(xué)家。841．葉氏治虛損從三焦立論

葉氏主張?zhí)摀p當分體質(zhì)之陰陽，以上、中、下三焦見證為辨證依據(jù)。若上焦肺虛咳嗽當以治上為主兼治其中：脾肺氣虛者，當以甘溫益肺脾之氣；肺胃陰傷者，又當以甘涼補肺胃之陰津。如楊氏案：“背寒心熱，胃弱少餐，經(jīng)期仍至，此屬上損。生地、茯神、炒麥冬、生扁豆、生甘草?！保ㄖ?、上同治，甘涼補肺胃之法。）《臨證指南醫(yī)案》1．葉氏治虛損從三焦立論葉氏主張?zhí)摀p當分體質(zhì)之陰陽，以上、851．葉氏治虛損從三焦立論若中焦虛損，心悸失眠，乏力便溏，當治其中，兼顧其下，分柔劑養(yǎng)心脾之營液，甘溫建中宮之陽氣。如某三十案：“脈軟，不嗜食，腰酸無力，咳，煩勞，營虛所致。當歸、生白芍、桂枝、茯苓、炙草、飴糖、煨姜、南棗?！保ǜ蕼亟ㄖ兄椒?。）若上下交損，下虛上盛當取諸中焦。如某案：“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中。參術(shù)膏米湯飲調(diào)送。”《臨證指南醫(yī)案》1．葉氏治虛損從三焦立論若中焦虛損，心悸失眠，乏力便溏，當治861．葉氏治虛損從三焦立論若下焦虛損，又當補下兼治其中。分填補精血，補益精氣，滋陰清熱，益火生土等不同治法。葉氏善用血肉有情之品填補精血。蔣案用淡菜膠、海參膠、龜板膠、真阿膠等補肝腎精血；王案用豬骨髓、牛骨髓等做丸藥治其尿濁?！杜R證指南醫(yī)案》1．葉氏治虛損從三焦立論若下焦虛損，又當補下兼治其中。分填補872．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說

“胃脘疼”及“脅痛’兩門，共記有67案，其中提到入絡(luò)的就有37案，對于久病入絡(luò)有比較完善的理論及臨床治療法則。葉氏認為，一般疼痛多因經(jīng)脈不通所致。初病在經(jīng)脈，經(jīng)脈循行人體，經(jīng)氣環(huán)周，運轉(zhuǎn)不息，故經(jīng)脈以氣行為主。而經(jīng)脈閉阻日久，自然沿著每條經(jīng)脈深入到細小的絡(luò)脈之中。絡(luò)脈在人體分布如網(wǎng)絡(luò)，滿布臟腑、肌腠、體表，直接與機體各個部分相聯(lián)系，故而以血行為要?！杜R證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說“胃脘疼”及“脅痛’兩門，88凡疼痛初起則為經(jīng)脈閉阻，治氣為主；久病入絡(luò)，以血瘀為主，故久則治血。這一理論是非常切合臨床實際的。2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說

《臨證指南醫(yī)案》凡疼痛初起則為經(jīng)脈閉阻，治氣為主；久病入絡(luò)，以血瘀為主，故久892．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說①如屬絡(luò)脈空虛，病邪乘機陷入，則當用補絡(luò)法。補絡(luò)法又當視寒邪入絡(luò)與熱邪陷入而分別用辛香溫通法及甘溫緩柔法。如屬絡(luò)虛有寒則用辛香溫通法：郭案脅痛：“嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤，此乃寒入絡(luò)脈，氣乘填塞阻逆，以辛香溫通法。蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳茱萸、良姜、蒲黃、茯苓?！薄杜R證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說①如屬絡(luò)脈空虛，病邪乘機陷入902．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說如屬絡(luò)虛有熱則用甘溫緩柔法：用青蒿、桂枝木、遠志、茯神、炙草、桃仁、薤白汁、歸須、茯苓等，以治胃脘久痛。若血絡(luò)空虛，久病虛痛者，又宜辛柔養(yǎng)血，使養(yǎng)血不膩滯，以辛味利氣通絡(luò)止痛，用生地、天冬、枸杞子、桂元、桃仁、柏仁、阿膠、桂枝木等，既甘潤養(yǎng)血，又活血止痛?！杜R證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說如屬絡(luò)虛有熱則用甘溫緩柔法：912．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說②若屬血絡(luò)痹瘀的實證，則以活血開痹為治。其血瘀為主者，用辛通瘀滯法，以川楝子、延胡、桂枝木、五靈脂、蒲黃、香附治療。若寒滯血絡(luò)，則用辛香溫通法，如當歸尾、茴香、丁香、川楝、蔥管治脅疼。若氣滯血瘀而入血絡(luò)，則用辛溫緩?fù)ǚ?。如沈案脅痛用“旋覆花、郁金、桑葉、川楝子、新絳、蔥管、桃仁、歸須、柏子仁”，即氣血兩通法。《臨證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說②若屬血絡(luò)痹瘀的實證，則以活922．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說若瘀血久積，傷陰化燥，又當用辛潤緩?fù)ǚ?。如王案脅痛用“歸須、桃仁、澤蘭、柏子仁、香附、丹皮、山甲”等。從以上例子可以看出，葉氏利用久病入絡(luò)的理論治療疼痛，是在前人活血祛瘀的基礎(chǔ)上又進了一步，他不是只刻板地用攻逐瘀血一種方法，而是分清寒熱虛實。《臨證指南醫(yī)案》2．葉氏止疼痛倡“久病入絡(luò)”之說若瘀血久積，傷陰化燥，又當用933．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

葉氏治女科倡調(diào)補奇經(jīng)，認為婦女經(jīng)水乃諸路之血貯于血海而下，其不致崩決淋漓者，任脈為之擔任，帶脈為之約束，維、蹺脈為之擁護，督脈以總督統(tǒng)攝，月事方能按期而行。故云“沖為血海，任主胞胎”，而臟腑之血，皆歸沖脈?！杜R證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法葉氏治女科倡調(diào)補奇經(jīng)，認為94葉氏調(diào)理奇經(jīng)八脈總不離補氣養(yǎng)血，補益肝腎，調(diào)理脾胃。葉氏非侈言八脈理論而脫離實際治療者，他倡言調(diào)補奇經(jīng)，完全是以臨床為依據(jù)的。3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

《臨證指南醫(yī)案》葉氏調(diào)理奇經(jīng)八脈總不離補氣養(yǎng)血，補益肝腎，調(diào)理脾胃。3．葉95

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

沖脈為病，必在調(diào)治肝腎、脾胃、氣血基礎(chǔ)上用紫石英鎮(zhèn)沖脈之逆，如：吳案：“下元虛損無疑，八脈無氣把握，帶下淋漓，夢魂跌仆，正《經(jīng)》旨：下虛則夢墜也。議鎮(zhèn)固奇脈方：人參、龍骨、棗仁、茯神、桑螵蛸、炒黑遠志，用紫石英煎湯煎藥?！币晃蹲鲜Ⅻc出了葉氏鎮(zhèn)固奇脈的用藥特點。

《臨證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法沖脈為病，必在調(diào)治肝腎、脾胃96

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

任脈為病，必在調(diào)補肝腎、脾胃、氣血的基礎(chǔ)上加龜板以鎮(zhèn)攝，如：崩漏門某案經(jīng)漏三年，任脈不固云：“但以沖脈之動而血下，諸脈皆其司，證固是虛，日餌補藥不應(yīng)，未達奇經(jīng)之理耳。”故此證以阿膠、鎖陽、柏子霜、生牡蠣補益氣血，以鹿角霜溫煦督脈，以龜甲（秋石水浸泡）入藥鎮(zhèn)攝任脈，方可止血?！杜R證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法任脈為病，必在調(diào)補肝腎、脾胃97

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

督脈為病，必于一般治氣血、肝腎、脾胃基礎(chǔ)上加鹿茸以溫煦。久虛痼冷、淋崩、帶下、滑胎經(jīng)漏等，必用此味。如：楊案用鹿角霜，趙案鹿茸、鹿角霜同用，陳案鹿角膠、鹿角霜同用等?！爱a(chǎn)后、月經(jīng)門”中，有二十余案用鹿茸。曹炳章云：“鹿茸為骨血之精，通督脈而上沖于腦?！币晃堵谷?，點明了葉氏溫補督脈的用藥特點。《臨證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法督脈為病，必于一般治氣血、肝98

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

帶脈為病，以當歸為之宣補，并善用血肉有情之品如烏雞骨、鮑魚、羊內(nèi)腎、羊肉、烏賊魚、羊脛骨、鮮河車等，隨證選用，調(diào)補八脈之不足?！杜R證指南醫(yī)案》3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法帶脈為病，以當歸為之宣補，并99

3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法

《臨證指南醫(yī)案》葉氏女科病案，在調(diào)補肝腎、脾胃、氣血方藥基礎(chǔ)上：用紫石英鎮(zhèn)沖脈之逆；用鹿茸溫煦督脈；用龜板鎮(zhèn)攝任脈之陰；用當歸宣補帶脈之虛；用血肉有情之品補諸奇經(jīng)之不足等等。3．葉氏調(diào)經(jīng)帶用調(diào)補奇經(jīng)之法《臨證指南醫(yī)案》葉氏女科病案100

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

“脾胃門”中明確指出：脾胃當分別而論，李東垣倡言脾胃論，立甘溫補中之法，將脾胃統(tǒng)論，并只強調(diào)補脾胃陽氣的一面。但臨床尚有一大部分脾胃病并不以陽虛表現(xiàn)為主，葉氏明確指出：病后胃氣不蘇，知饑少納，再見到舌紅苔干，脈細數(shù)等癥，則屬胃陰不足，只能以清潤甘涼治之。至此，后世醫(yī)家才把脾陽與胃陰分別而論，葉氏完善了脾胃學(xué)說，對臨證貢獻很大。《臨證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說“脾胃門”中明確指出：脾胃當101

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

華岫云為其脾胃門作按語云：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。脾喜剛燥，胃喜柔潤?！焙笫泪t(yī)家由此總結(jié)出脾六喜六惡：喜燥惡濕，喜溫惡寒，喜升惡降，喜甘惡苦，喜運惡滯，喜補惡攻，而胃則反之。這完全是從葉氏醫(yī)案的學(xué)習(xí)中得出的結(jié)論?！杜R證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說華岫云為其脾胃門作按語云：“102

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

葉氏善于用清潤甘涼補養(yǎng)胃陰的方法。某兒腹脹案云：“脾陽不主默運，胃腑不能宣達，疏脾降胃，令其升降為要?！狈接煤駱?、枳實降胃氣，以麥芽、神曲升提脾氣，體現(xiàn)了升脾降胃的治療原則。某案：“脈數(shù)口渴有痰乃胃陰未旺，炒麥冬、生白扁豆、生甘草、白粳米、北沙參、川石斛。”用炒麥冬、沙參、石斛養(yǎng)胃之陰，又用扁豆、甘草益脾之氣，同一治方中又體現(xiàn)出脾喜溫，胃喜涼的特點?！杜R證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說葉氏善于用清潤甘涼補養(yǎng)胃陰的103

4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說

“今觀葉氏之書，始知脾胃當分別而論。蓋胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫燥升運者，自當格守東垣成法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰之說?！?/p>

（華岫云）《臨證指南醫(yī)案》4．葉氏補脾胃分脾陽胃陰之說“今觀葉氏之書，始知脾胃當分104徐靈胎醫(yī)案

徐靈胎（1693－1771），名大椿，又名大業(yè)，字靈胎，晚號洄溪老人，江蘇吳江人。徐氏博學(xué)多才，對天文、歷算、史地、音律、兵法、水利、武術(shù)等均有研究。著作有《難經(jīng)經(jīng)釋》、《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》、《醫(yī)學(xué)源流論》、《傷寒論類方》、《慎疾芻言》、《洄溪醫(yī)案》等。徐靈胎醫(yī)案徐靈胎（1693－1771），名大椿，又名大業(yè)，105《洄溪醫(yī)案》屬追憶式醫(yī)案，全書以治驗教人認識醫(yī)學(xué)，掌握醫(yī)學(xué)的理論，掌握正確的治學(xué)方法，故可以將《洄溪醫(yī)案》看作是一部通過醫(yī)案進行醫(yī)學(xué)思想、醫(yī)學(xué)規(guī)范、治學(xué)方法教育的通俗讀物。徐氏醫(yī)案重在說理，故具體的診療細節(jié)往往略而不詳。案中僅載治法、方名或主藥數(shù)味，此為特點。《洄溪醫(yī)案》屬追憶式醫(yī)案，全書以治驗教人認識醫(yī)學(xué)，掌握醫(yī)學(xué)的106時證案西塘倪福徵，患時證，神昏脈數(shù)，不食不寢。醫(yī)者謂其虛，投以六味等藥，此方乃浙中醫(yī)家不論何病必用之方也。遂粒米不得下咽，而煩熱益甚，諸人束手。余診之曰：熱邪留于胃也。凡外感之邪久必歸陽明，邪重而有食則結(jié)成燥矢，三承氣主之；邪輕而無食則凝為熱痰，三瀉心湯主之。乃以瀉心湯加減及消痰開胃之藥兩劑而安。諸人以為神奇，不知此乃淺近之理，《傷寒論》具在，細讀自明也。若更誤治則無生理矣。時證案西塘倪福徵，患時證，神昏脈數(shù)，不食不寢。醫(yī)者謂其虛，投107按：不讀《傷寒論》，則覺此法此方神奇，而細讀《傷寒論》，則覺此法乃淺近之理。徐氏借此案勸導(dǎo)時醫(yī)認真讀《傷寒論》。

按：不讀《傷寒論》，則覺此法此方神奇，而細讀《傷寒論》，則覺108傷寒案蘇州柴行倪姓，傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣。余時欲往揚州，泊舟桐涇橋河內(nèi)，適當其門，晚欲登舟，其子哀泣求治。余曰：此乃大承氣湯證也，不必加減，書方與之。戒之曰：一劑不下則更服，下即止。遂至揚，月余而返，其人已強健如故矣，古方之神效如此。凡古方與病及證俱對者不必加減，若病同而證稍有異則隨證加減，其理甚明。而人不能用，若不當下者反下之，遂成結(jié)胸，以致聞?wù)咚煲韵聻榻?，顛倒若此，總由不肯以仲景《傷寒論》潛心體認耳。傷寒案蘇州柴行倪姓，傷寒失下，昏不知人，氣喘舌焦，已辦后事矣109按：傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯原方，不予加減而獲效者則奇。此案實以此針貶時醫(yī)不識《傷寒論》辨證論治之法，或濫用下法，或畏用下法之弊端而作。按：傷寒失下證本不奇，大承氣湯方亦不奇，而徐氏此案以大承氣湯110暑病案案一

蘆墟違耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋衣摸床。此陽越之證，將大汗而脫。急以參、附加童便飲之，少蘇而未識人也。余以事往郡，戒其家人曰：如醒而能言，則來載我。越三日來請，亟往，果生矣。醫(yī)者謂前藥已效，仍用前方，煎成未飲。余至曰：陽已回，火復(fù)熾，陰欲竭矣，附子入咽即危。命以西瓜啖之，病者大喜，連日啖數(shù)枚，更飲以清暑養(yǎng)胃而愈。暑病案案一蘆墟違耕石，暑熱壞證，脈微欲絕，遺尿譫語，尋111暑病案二毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面赤氣短，醫(yī)者仍作熱證治。余曰：此即刻亡陽矣，急進參、附以回其陽。其祖有難色。余曰：辱在相好，故不忍坐視，亦豈有不自信而嘗試之理，死則愿甘償命。方勉飲之。一劑而汗止，身溫得寐；更易以方，不十日而起。同時，東山許心一之孫倫玉，病形無異，余亦以參、附進，舉室疑駭。其外舅席際飛篤信余，力主用之，亦一劑而復(fù)。此證乃熱病所變，因熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則仍是熱證，誤用即死。死者甚多，傷心慘目，此等方非有實見，不可試也。暑病案二毛履和之子介堂，暑病熱極，大汗不止，脈微肢冷，面112按：暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經(jīng)驗。徐氏通過這兩個治驗，指出了辨證用藥的關(guān)鍵：①熱甚汗出而陽亡，茍非脈微足冷，汗出舌潤，則乃是熱證；②陽已回即需易方護陰。按：暑病屬熱者多，但亦有用溫藥者，然需有切實經(jīng)驗。113王孟英醫(yī)案

王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，別字潛齋、夢影，又號半癡山人，浙江海寧人，居于杭州，世為醫(yī)。咸豐年間，太平軍攻杭州，王轉(zhuǎn)徙上海，時疫病大作，孟英療治，全活甚眾。孟英在溫病學(xué)說上貢獻尤大，著《溫熱經(jīng)偉》，以《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》之文為經(jīng)，葉、薛諸家之辨為緯，兼將昔賢諸說，擇善而從，并附以己見，所論亦平正明達，闡發(fā)精深?！疤柸~氏學(xué)者，要以士雄為巨擘”。（《清史稿》）醫(yī)案來源：《王孟英醫(yī)案》王孟英醫(yī)案王孟英（1808－1890），名士雄，字孟英，別114溫熱案案一李德昌之母，仲夏患感，醫(yī)診為濕，輒與燥劑，大便反瀉。遂疑高年氣陷，改用補土，導(dǎo)致氣逆神昏，汗多舌縮。已辦后事，始乞診于孟英。脈洪數(shù)無倫，右尺更甚，與大劑犀角、石膏、黃芩、黃連、黃柏、知母、花粉、梔子、石斛、竹葉、蓮心、元參、生地之藥。另以冷雪水調(diào)紫雪，灌一晝夜。舌即出齒，而喉舌赤腐，咽水甚痛。乃去三黃，加銀花、射干、豆根，并吹錫類散。三日后，脈證漸和，稀糜漸受。改投甘涼緩劑，旬日得堅黑矢而愈。溫熱案案一李德昌之母，仲夏患感，醫(yī)診為濕，輒與燥劑，大便115按：有此實熱證，用此寒涼方。誤用溫燥，大便反瀉，而遞進清熱，大便方得堅矢。王孟英之擅用寒涼，于此案可見一斑。案中紫雪，為紫雪丹，芳香開竅而清熱平肝。按：有此實熱證，用此寒涼方。誤用溫燥，大便反瀉，而遞進清熱，116案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患熱病甚危，服多劑涼解始愈。第寢食雖如常人，而五心恒熱，黑苔不退，口苦而渴，畏食葷膻。頻餌甘涼之藥，經(jīng)來色黑不紅。去年適吳氏，仍服涼藥，迄不能痊。今夏伊舅氏浼孟英診之，脈甚滑數(shù)，曰：此熱毒逗留陽明之絡(luò)，陷入沖脈，以沖隸陽明也。然久蘊深沉，尚不為大患者，以月事時下，猶有宣泄之路也。其頻年藥餌，寒之不寒者，以熱藏隧絡(luò)，湯劑不能搜剔也。令每日以豆腐皮包紫雪五分吞下。半月后，苔果退，渴漸減。改用元參、丹參、白薇、黃芩、青蒿煎湯，進服當歸龍薈丸。又半月，經(jīng)行色正，各恙皆蠲，尋即受孕焉。案二幼科王蔚文之甥女，向依舅氏。于三年前患熱病甚危，服多117按：陽熱體質(zhì)，故用藥如此寒涼。苔見黑色，經(jīng)血黑色，非虛寒，而是熱毒。紫雪丹用豆腐衣包后吞，意使藥力至腸中方發(fā)，為孟英巧思。按：陽熱體質(zhì)，故用藥如此寒涼。苔見黑色，經(jīng)血黑色，非虛寒，而118吐血案

案一王子能參軍令正，久患吐血，醫(yī)不能愈。延孟英視之，脈弦滑而搏指，右手較甚?？氏怖滹?，米谷礙于下咽，小溲如沸，夜不成眠。久服滋陰，毫無寸效。孟英以葦莖湯合雪羹，加石膏、知母、花粉、枇杷葉、竹茹、旋覆、滑石、梨汁，大劑投之，三十劑而痊。吐血案案一王子能參軍令正，久患吐血，醫(yī)不能愈。延孟英視119

按：

肺胃痰熱內(nèi)蘊，陰津已傷，法取清氣熱化痰養(yǎng)陰。辨證關(guān)鍵在脈弦滑而搏指，且右手較甚。從藥測證，當有咳痰黃稠諸癥。葦莖湯為治肺癰專方，雪羹（海蜇、荸薺）為江南醫(yī)家喜用的痰熱證要方，合白虎湯及天花粉、梨汁、竹茹、枇杷葉諸般清氣生津化痰之品，適中病機。此證病在肺胃，厚味滋填肝腎之陰，故難取效。按：肺胃痰熱內(nèi)蘊，陰津已傷，法取清氣熱化痰養(yǎng)陰。辨證關(guān)鍵120案二鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關(guān)洪滑，自汗口渴，稍一動搖，血即上溢，人皆慮其脫，意欲補之。孟英曰：如脫，惟我是問。與白虎湯加西洋參、大黃炭，一劑霍然。吐血案

案二鄭某，吐血盈碗，孟英脈之，右關(guān)洪滑，自汗口渴，稍一動121按：自汗口渴，脈洪滑，為白虎湯證，雖吐血盈碗，仍為邪氣充熾。白虎湯加西洋參，氣陰兩補，加大黃炭一味，取清熱逐瘀止血，尤妙。按：自汗口渴，脈洪滑，為白虎湯證，雖吐血盈碗，仍為邪氣充熾。122案三鎖某，弱冠吐血，楊醫(yī)連進歸脾湯，吐益甚。孟英視之，面有紅光，脈形豁大。因問曰：足冷乎？探之果然。遂與六味地黃湯送飯丸肉桂心一錢，覆杯而愈。案三鎖某，弱冠吐血，楊醫(yī)連進歸脾湯，吐益甚。孟英視之，面123按：歸脾湯證當有面黃色萎、食減便溏、心悸諸心脾不足之候，而面有紅光，脈形豁大，屬熱無疑，王氏以足冷而認定虛陽上越，而不犯虛虛之誤。六味地黃湯加肉桂是養(yǎng)陰與引火歸原合法。

按：歸脾湯證當有面黃色萎、食減便溏、心悸諸心脾不足之候，而面124腹痛案案一陳春湖令郎子莊，體素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢冷，息微。咸謂元虛欲脫，孟英診之，脈雖沉伏難尋，而苔色黃膩，口干溺赤,當從證也。與連、樸、楝、梔、元胡、蠶砂、省頭草等藥，服之而康。次年患感，復(fù)誤死于補。腹痛案案一陳春湖令郎子莊，體素弱，季秋，患腹痛，自汗，肢125案二夏醞泉延孟英視錢嫗之病，腹痛欲絕，因見弦滑之脈，與當歸龍薈丸而安。案二夏醞泉延孟英視錢嫗之病，腹痛欲絕，因見弦滑之脈，與當126按：邪之所湊，其體必虛，虛體受邪，其病則實。案一患者體質(zhì)素弱，且見自汗、肢冷，息微，虛象迭見，然腹痛，苔黃膩，口干溺赤，非虛候甚明，故王氏舍脈從證，投苦泄辛通法。案二患者見弦滑之脈，病多實，故與當歸龍薈丸而安。按：邪之所湊，其體必虛，虛體受邪，其病則實。127泄瀉案葉杏江仲郎，患發(fā)熱泄瀉，醫(yī)治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶氣逆。所親許芷卿，薦孟英診之。脈數(shù)大渴，汗多苔黃。以竹葉石膏湯加減，十余劑漸以向愈，大便反極堅燥，繼予滋養(yǎng)而康。泄瀉案葉杏江仲郎，患發(fā)熱泄瀉，醫(yī)治十七日不效，骨瘦如柴，音嘶128按：泄瀉多責之濕熱、脾虛、肝旺，此證投以竹葉石膏湯向愈者，實因氣熱未清，脾胃之陰耗劫，而升降無權(quán)所致，其發(fā)熱、脈數(shù)、大渴、汗多、苔黃，均支持氣熱證之診斷。竹葉石膏湯原治“傷寒解后，虛贏少氣，氣逆欲吐”，亦即熱病后氣陰兩傷、余熱不清之證，在此用之，甚合病機。按：泄瀉多責之濕熱、脾虛、肝旺，此證投以竹葉石膏湯向愈者，實129痰證案方氏女，久患泄瀉，脫病，間兼齒痛，汛事不調(diào)，極其畏熱，治不能愈。上年初夏。所親崔映溪為延孟英診之。體豐脈不甚顯，而隱隱然弦且滑焉。曰：此肝強痰盛耳。然病根深錮，不可再行妄補。渠母云：溏泄十余年，本元虛極，廣服培補，尚無寸效。再攻其病，豈不可虞？痰證案方氏女，久患泄瀉，脫病，間兼齒痛，汛事不調(diào)，極其畏熱，130孟英曰：非然也。今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補。舉國如狂，目擊心傷，可勝浩嘆！且所謂應(yīng)者，不外乎陰與陽也。今肌肉不瘦，冬不知寒，是陰虛乎？抑陽虛乎？只因久瀉，遂不察其脈證，而全疑為虛寒之病矣。須知痰之為病，最頑且幻，益以風(fēng)陽，性尤善變。治必先去其病，而后補其虛，不為晚也。否則，養(yǎng)癰為患，不但徒費參藥耳。母不之信，遍訪醫(yī)療，千方一律，無非補藥。至今秋頸下起一痰核，黃某敷之使平，更以大劑溫補。連投百日，忽吐瀉膠痰斗余而亡。

孟英曰：非然也。今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之131按：泄瀉10余年，還是實證，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟英之言，而死于溫補。如此不幸，當今依然可見。孟英“今之醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下一切之病，動手輒補。”按：泄瀉10余年，還是實證，因肌肉不瘦，冬不知寒。病家不信孟132

王旭高醫(yī)案

王旭高（1798－1862），名泰林，晚號退思居士，江蘇無錫人。初以瘍醫(yī)名馳江浙，后求治者益多，兼及內(nèi)科。王氏醫(yī)案辨證思路清晰，理論文字水平很好，是初學(xué)者較適宜的醫(yī)案讀本。王氏用藥，既有古方家的嚴謹，也有時方家的靈變；既重理法，亦重方證，“皆因古法而變化出之，彼胸無古書者，每讀之而猝難領(lǐng)會”。

醫(yī)案來源：《增評柳選四家醫(yī)案》王旭高醫(yī)案王旭高（1798－1862），名泰林，晚號退思133案一、虛黃案面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利。此仲景所謂虛黃也。即以仲景法治之。詒按：案明藥當。鄧評：如此認證，便覺了無疑義。引用古方，亦自確切不泛。孫評：仲景法，黃芪建中湯。桂枝黃芪白芍茯苓生姜炙草大棗案一、虛黃案面目身體悉黃，而中無痞悶，小便自利。此仲景所謂虛134按：《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯”。此案取法于此，意與黃芪建中湯建立中氣，使營衛(wèi)和面黃自愈。黃芪建中湯(《金匱要略》)黃芪白芍桂枝炙甘草生姜大棗飴糖小便自利，為中下無熱；中無痞悶，為無濕熱蘊郁，可與茵陳蒿湯證鑒別。按：《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：此案取法于此，意與135案二、小便不利案先腹痛數(shù)日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓。今已半月，屢用通利之藥，小便雖通不爽，少腹脹滿益甚。診脈弦緊，舌苔白膩，飲食少納，身無寒熱，大便頻泄，粘膩如痰。干姜炒黃肉桂茯苓澤瀉茅術(shù)木香茴香此中陽不足，水濕泛溢，膀胱氣化無權(quán)。法當溫土以御水寒，通陽以化濕濁。案二、小便不利案先腹痛數(shù)日，遂至小便不利，少腹脹滿如鼓。今已136孫評：方從舌膩便泄著筆。此案小便不通，為最急之癥，而用藥則全不用分利之味，可知治病總以病之來源著筆，不得以膚淺了事。喻氏所以有先議病、后議藥之說也。詒按：因舌膩便溏，故知其為寒濕。惟先曾腹痛，則方中又宜兼通氣分。擬再加牛膝、烏藥。鄧評：證脈來源，當必兼肝郁，郁則生火，一味溫燥，恐有妨礙。孫評：方從舌膩便泄著筆。此案小便不通，為最急之癥，而用藥則全137按：如諸家所評，舌膩便泄，是用溫通方藥的關(guān)鍵。按：如諸家所評，舌膩便泄，是用溫通方藥的關(guān)鍵。138案三、吐血案咳嗽內(nèi)傷經(jīng)絡(luò)，吐血甚多。脈不數(shù)，身不熱，口不渴。切勿見血投涼法。當益胃，擬理中加味。黨參元米炒扁豆炒焦炙甘草炮姜歸身炭血余炭丹皮炭白芍杏仁陳粳米藕節(jié)案三、吐血案咳嗽內(nèi)傷經(jīng)絡(luò)，吐血甚多。脈不數(shù)，身不熱，口不渴。139詒按：見識老到，立方精卓。鄧評：治血用溫，極宜詳慎。茍非血色淡紅，須有虛寒確據(jù)，如便溏食少、苔白脈遲等證；果宜溫而投涼，是亦速其危也。不識此病何如？詒按：見識老到，立方精卓。140按：鄧評極是，案中“脈不數(shù)，身不熱，口不渴”，是與熱證鑒別的關(guān)鍵，雖云理中加味，實不在溫脾而在益胃，故去白術(shù)，且有歸、芍、杏、米清潤和胃之品。按：鄧評極是，案中“脈不數(shù)，身不熱，口不渴”，是與熱證鑒別的141案四、口舌碎痛案左寸關(guān)搏指，心肝之陽亢；右脈小緊，脾胃之虛寒。是以腹中常痛，而大便不實也。病延四月，身雖微熱，是屬虛陽外越。近增口舌碎痛，亦屬虛火上炎，津液消灼，勞損何疑。今商治法，當以溫中為主，稍佐清上，