NEUROSURGERY神經(jīng)外科課件新-daj1

顱內(nèi)壓增高

Increasedintracranialpressure顱內(nèi)壓增高

Increasedintracran2

一相關(guān)知識(shí)：

1顱腔：半封閉的腔隙，成人容積恒定。約1400~1500毫升。

2顱內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液。

3CSF循環(huán)：側(cè)腦室室間孔→三腦室導(dǎo)水管→四腦室中孔側(cè)孔

→蛛網(wǎng)膜下腔

4顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物對顱骨內(nèi)板所產(chǎn)生的壓力。臨床

(ICP)

通過腰穿測得。

顱內(nèi)壓正常值：成人70~200mmH2o（0.7~2.0Kpa)

兒童50~100mmH2o（0.5~1.0Kpa)

3神經(jīng)外科課件新-daj4二顱內(nèi)壓增高(Increasedintracranialpressure)定義因顱腔內(nèi)容物某種體積增大，使顱內(nèi)壓持續(xù)性超過200mmH2O（2.0Kpa)，而產(chǎn)生的臨床一系列生理及病理性改變，也稱為顱內(nèi)壓增高綜合癥。三顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制

1腦脊液的調(diào)節(jié)：當(dāng)ICP＞70mmH2O時(shí)，腦脊液分泌減少，吸收加快。當(dāng)ICP＜70mmH2O時(shí)，腦脊液泌加快，吸收減少。腦脊液占顱內(nèi)容物10%。起主要作用。

2腦組織的調(diào)節(jié)：很小。

3血液的調(diào)節(jié)：血液占顱內(nèi)容物2~11%。起部分作用。

4顱內(nèi)壓體積/壓力關(guān)系曲線：（見圖示)四顱內(nèi)壓增高的原因

1顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、寄生蟲病，膿腫等。

2顱內(nèi)容物體積增大：腦水腫、腦積水、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等。

3顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底畸形等。二顱內(nèi)壓增高(Increasedintracrania5神經(jīng)外科課件新-daj6五顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素

1

年齡：嬰幼兒及老年人病程較長。

2病變的生長速度：良性病變，病程相對較長。

3病變的部位：中線部位腫瘤，病程相對較短。

4伴隨腦水腫的程度：炎性病變，病程較短。

5合并全身系統(tǒng)性疾病：尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病等。（二）顱內(nèi)壓增高的后果

1腦血流量減少：正常成人入顱血量1200ml/min。

2腦移位及腦疝：（見急性腦疝）

3

腦水腫：血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫。

4庫欣(Cushing)反應(yīng)：

5胃腸功能紊亂及消化道出血：

6神經(jīng)源性肺水腫：五顱內(nèi)壓增高的病理生理7六顱內(nèi)壓增高的分類

（一）按病因分類：

1彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦水腫、交通性腦積水等。

2局灶性顱內(nèi)壓增高：半球腫瘤、血腫、寄生蟲病等。

（二）按病程分類：

1急性顱內(nèi)壓增高：外傷性急性血腫、高血壓腦出血等。

2亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)炎癥等。

3慢性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)良性腫瘤、慢性顱內(nèi)血腫等。七顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增高“三主癥”

1

頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。

2

嘔吐：頭痛最嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的噴射狀嘔吐。

3視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征。

（二）意識(shí)障礙：嗜睡→昏迷→死亡。（三）生命體征變化：Cushing反應(yīng)。（四）其它：頭暈、耳鳴、視力↓、外展神經(jīng)麻痹、頭顱增大等。六顱內(nèi)壓增高的分類8八顱內(nèi)壓增高的診斷

主要根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征及輔助檢查。輔助檢查：1腰穿

2顱平片

3頭顱CT4頭顱MRI5DSA九顱內(nèi)壓增高的治療

1一般治療：保持呼吸道通暢，病人體位，飲補(bǔ)液量，觀測瞳孔、意識(shí)、生命體征變化及二便情況（尿潴者留置尿管，避免高位灌腸，用緩瀉劑）。

2

病因治療：最根本的治療方法。

3脫水治療：口服藥（雙氫克脲噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、安體舒通、50%甘油鹽水等）肌注藥(速尿）靜脈用藥（20%甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋白等）。

4激素治療：臨床常用地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍等。八顱內(nèi)壓增高的診斷9

5冬眠低溫及亞低溫療法環(huán)境溫度18－20攝氏度使用冬眠療法先給冬眠藥后物理降溫密切觀察病情液體入量不宜超過1500ml/日預(yù)防并發(fā)癥防止低血壓、凍傷和壓瘡等終止冬眠療法先停物理降溫后停冬眠藥

6

氧療：面罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧及高壓氧倉等。7其他治療：止痛、鎮(zhèn)靜及抗癲癇等治療，避免使用嗎啡類藥物。

10

急性腦疝

urgentbrainhernia急性腦疝11一解剖知識(shí)

一解剖知識(shí)12

大腦鐮及小腦幕圖示大腦鐮及小腦幕圖示13二腦疝(brainhernia)的概念

顱腔內(nèi)有占位性病變時(shí)，局部壓力增高，導(dǎo)致腦組織沿著所產(chǎn)生的壓力差移位，使腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入正常硬腦膜間隙和孔隙中，而產(chǎn)生臨床一系列病理及生理性改變，稱腦疝。三腦疝的常見臨床類型

1小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）

2枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）（見圖示）

3大腦鐮下疝（扣帶回疝）四腦疝的臨床表現(xiàn)

1小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；進(jìn)行性意識(shí)障礙；病變側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失；病變對側(cè)肢體癱瘓，病理征陽性；生命體征改變（cushing反應(yīng)）。二腦疝(brainhernia)的概念14

腦疝圖示神經(jīng)外科課件新-daj15

2枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)較早；意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。五腦疝的診斷

主要依據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查。六腦疝的治療原則

1迅速靜脈輸注脫水藥物；

2術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)；

3姑息性手術(shù)：側(cè)腦室外引流術(shù)；腦脊液分流術(shù)；減壓性手術(shù)。

▲搶救治療流程：（見圖）2枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)16

顱腦損傷

craniocerebraltrauma

（總論）顱腦損傷17一顱腦損傷的分級(jí)（分型）

1Glasgow評(píng)分：是觀察病人病情變化的指標(biāo)。睜眼語言運(yùn)動(dòng)

自動(dòng)（4）正確（5）按令動(dòng)作（6）

呼喚（3）錯(cuò)亂（4）疼痛定位（5）刺激（2）含糊（3）疼痛躲避（4）

不能（1）發(fā)音（2）去皮層狀態(tài)（3）不能(1)去腦僵直（2）

不能(1)2按Glasgow評(píng)分分型

輕型：13~15分中型：8~12分

重型：3~7分

一顱腦損傷的分級(jí)（分型）18

3按病情輕重分型輕型（1級(jí)）：昏迷在20分鐘以內(nèi)，有頭痛、頭暈癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯異常。主要指腦震蕩（有或沒有顱骨骨折）中型（2級(jí)）：昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變。主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），無腦受壓征。重型（3級(jí)）：昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重，有明顯神經(jīng)統(tǒng)陽性體征及生命體征改變。主要指廣泛性腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)較大血腫等。3按病情輕重分型19頭皮損傷一頭皮挫傷二頭皮擦傷三頭皮血腫→四頭皮裂傷五頭皮撕脫傷

主要治療原則：1止血、抗休克、抗炎治療。2清創(chuàng)、縫合。3轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮。血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折頭皮損傷一頭皮挫傷血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體20★顱蓋骨骨折

一線形骨折

主要依據(jù)頭顱X線片及頭顱CT而診斷。一經(jīng)確診，應(yīng)留院察，如果不伴有腦損傷及顱內(nèi)血腫，一般不需特殊治療。當(dāng)骨折線通過硬腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化，以便及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。

★顱蓋骨骨折21凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折機(jī)理（圖示）22顱底骨折一分類

1前顱底骨折2中顱底骨折3后顱底骨折二臨床表現(xiàn)：淤血斑＋顱神經(jīng)損傷＋CSF漏。

1前顱底骨折：“熊貓眼”征、Ⅰ~Ⅱ顱神經(jīng)損傷、

CSF鼻漏。

2中顱底骨折：顳及耳后乳突根部皮下淤血、

Ⅲ~Ⅷ顱神經(jīng)損傷(ⅥⅦ顱神經(jīng)損傷常見）、CSF耳鼻漏。

3后顱底骨折：乳突根部及枕經(jīng)交界處皮下淤血、后組（Ⅸ~Ⅻ）顱神經(jīng)損傷。顱底骨折一分類23

三顱底骨骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。四顱底骨骨折的治療

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。

治療原則：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：頭稍高位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗有腦脊液漏鼻腔及外耳道，禁止經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④一般不主張做腰穿。

三顱底骨骨折的診斷24★彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)

（一）概念：屬于慣性力所致的彌慢性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用，造成腦血質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變分布于中線部位，大腦半球，體小腦，腦干。（二）臨床表現(xiàn)及頭CT檢查：受傷當(dāng)時(shí)即昏迷，CT顯大腦皮髓交界處，體，腦干，內(nèi)事區(qū)或三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血，腦室腦池受壓縮小或消失，中線結(jié)構(gòu)無移位?！飶浡暂S索損傷(diffuseaxonalinjury25★原發(fā)性腦干傷(primarybrain-steminjury)

臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長;

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。

頭顱MRI檢查有助于明確診斷，可以了解病灶的具體部位及范圍?！镌l(fā)性腦干傷(primarybrain-steminj26★下丘腦損傷（HypothalamusInjury）

多與彌散性腦損傷并存，表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。如果以上癥狀在傷后晚期出現(xiàn)，則為繼發(fā)性腦損傷所致。

下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜?！锵虑鹉X損傷（HypothalamusInjury）

27顱內(nèi)血腫（IntracranialHematoma）

分類：硬腦膜外血腫

按出血部位分類{硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫急性血腫按血腫引起癥狀時(shí)間分類{亞急性血腫慢性血腫

顱內(nèi)血腫常與原發(fā)腦損傷相伴發(fā)生，及時(shí)正確的治療，可以直接影響患者的預(yù)后。顱內(nèi)血腫（IntracranialHematoma）28★硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)

一發(fā)生率及出血來源

約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：主要是腦膜中動(dòng)脈破裂出血所致，部分為硬腦膜靜脈竇及板障血管出血所致。二臨床表現(xiàn)

1意識(shí)障礙：昏迷-清醒-再昏迷（中間清醒期）；

2顱內(nèi)壓增高癥狀；

3腦疝表現(xiàn)。三診斷

顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：骨板下梭形高密度影像。（見圖示）

四治療

以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。★硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)

一29慢性硬腦膜下血腫(ChronicSubduralHematoma)一形成機(jī)理

中老年人，頭部受輕度外傷后，橋靜脈出血，周圍形成血腫膜，新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。二特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

1多發(fā)生于中老年人（50歲以上）；2輕微外傷史或無頭外傷史；

3慢性顱內(nèi)壓增高過程；4腦局灶性的癥狀與體征

5腦萎縮、腦供血不全表現(xiàn)：智力障礙、精神行為改變等。三診斷顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：骨板新月形高密度影像。（見圖示）四治療

首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。

慢性硬腦膜下血腫(ChronicSubduralHema30★腦內(nèi)血腫（IntracerebralHematoma）

一發(fā)生率及出血來源

約占顱內(nèi)血腫的10%。出血來源主要來自皮層內(nèi)及深部血管破裂出血。二臨床表現(xiàn)

1腦挫裂傷表現(xiàn)；2顱內(nèi)壓增高癥狀；

3腦疝表現(xiàn)。三診斷

顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：腦組織內(nèi)見不規(guī)則高密度影像。（見圖示）四治療

1血腫清除術(shù)2同腦挫裂傷治療★腦內(nèi)血腫（IntracerebralHematoma）31★創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

(traumaticintraventricularhemorrhage)

多由腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室或室管膜下靜脈破裂出血而致。病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。頭顱CT：腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影（見圖示），有助于確診。治療：腦室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流?！飫?chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

(traumaticintravent32（五）昏迷病人的護(hù)理與治療

1．呼吸道：保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。

2．頭位與體位：頭部升高15°，定時(shí)翻身。

3．營養(yǎng)：早期采用腸道外營養(yǎng)，及時(shí)給場內(nèi)營養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。（五）昏迷病人的護(hù)理與治療33（六）腦水腫的治療

1．脫水療法：常用的藥物為甘露醇、呋塞米(速尿)及白蛋白等。

2．激素皮質(zhì)激素用于重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚確定；如若使用，以盡早短期使用為宜。常用地塞米松。

3．過度換氣適用于重度腦損傷早期，已行氣管內(nèi)插管或氣管切開者。

4.其他：氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。（六）腦水腫的治療34

（七）手術(shù)治療

1．開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。

2．閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。（七）手術(shù)治療35

常用的手術(shù)方式有：

1．開顱血腫清除術(shù)

2．去骨瓣減壓術(shù)

3．鉆孔探查術(shù)

4．腦室外引流術(shù)

5．鉆孔引流術(shù)（八）對癥治療與并發(fā)癥處理

主要針對高熱、躁動(dòng)、癲癇、消化道出血、尿崩及神經(jīng)原性肺水腫等進(jìn)行治療。常用的手術(shù)方式有：36顱腦和脊髓先天畸形顱腦和脊髓先天畸形37

先天性腦積水

CONGENITALHYDROCEPHALUS先天性腦積水

CONGENITALHYDROCEPH38一概念

腦脊髓液循環(huán)與分泌吸收障礙，過多的腦脊液積于腦室內(nèi)，或在顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔積存，稱為腦積水。多有顱內(nèi)壓增高，嬰兒腦積水是常見的一類。二分類

1非交通性腦積水（梗阻性腦積水）

2交通性腦積水三病因

以先天性畸形如中腦導(dǎo)水管狹窄及閉塞、小腦扁桃體下疝及第四腦室中孔或側(cè)孔閉鎖為主要病因。也可見后天性病變?nèi)顼B內(nèi)感染、出血、顱內(nèi)腫瘤、外傷。

一概念39四臨床表現(xiàn)

頭圍增大，囟門擴(kuò)大隆起，顱縫增寬，頭皮靜脈怒張叩診“破罐音”,晚期眼呈“落日征’’（見圖示），嚴(yán)重者可以有眼球運(yùn)動(dòng)障礙或瞳孔反射異常，智力低下或抽搐發(fā)作等。

五診斷

病史+體征+輔助檢查（頭顱X線、CT、MRI等）（見圖示）六治療

1解除梗阻：

2分流術(shù)：（1）腦室腹腔分流術(shù)為最常采用（2）腦室心房分流術(shù)3）腰大池腹腔分流術(shù)。（見圖示）

四臨床表現(xiàn)40腦室引流的護(hù)理引流速度及量：每日＜500ml為宜。妥善固定，保持引流通暢。引流管的位置：開口高于側(cè)腦室10~15cm。觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀。嚴(yán)格無菌操作原則預(yù)防感染更換引流袋或搬運(yùn)時(shí)先暫時(shí)夾管。拔管：開顱術(shù)后一般放置3~4日。先抬高或夾閉引流管，觀察無顱內(nèi)壓增高癥狀方可拔管腦室引流的護(hù)理引流速度及量：每日＜500ml為宜。41

顱裂

craniumbifidum顱裂

42一分類

顱裂是顱骨的先天性缺損。分隱性顱裂和囊性（或稱顯性）顱裂兩種，前者極少見。因膨出的部位及大小而不同。包塊可逐漸長大，有一定壓縮性。神經(jīng)癥狀方面可表現(xiàn)為智力底下或其它腦損害癥，不同程度的癱瘓，腱反射亢進(jìn)，及小腦癥狀和體征。有時(shí)也可無神經(jīng)癥狀。一分類43四治療主要是手術(shù)治療。手術(shù)的目的是切除膨出包塊，包括可能切除的囊內(nèi)容。將硬腦膜缺損及軟組織缺損修補(bǔ)，顱骨缺損一般可不做修補(bǔ)。手術(shù)時(shí)機(jī)：生后半年~一年較安全。四治療44

脊柱裂

spinabifida脊柱裂

45（一）概述脊柱裂為脊椎軸線上的先天畸形，主要是在胚胎期的神經(jīng)管閉合時(shí)，中胚葉發(fā)育發(fā)生障礙所致。關(guān)鍵在于椎管閉合不全。最常見的形式為棘突及椎板缺如，椎管向背側(cè)開放，以骶尾部多見

.（見圖示）（二）臨床表現(xiàn)

病兒于出生后即見在脊椎后縱軸線上有囊性包塊突起，包塊常隨年齡增大，啼哭時(shí)則包塊張力高，安靜時(shí)背部包塊軟且張力不高，脊髓脊膜膨出均有不同程度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。X線照片顯示椎管擴(kuò)大，棘突及椎板缺損。（一）概述46三診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線結(jié)果，本病可以確診。結(jié)合CT及MRI 結(jié)果，可以了解膨出物結(jié)構(gòu)。四治療

囊性脊柱裂幾乎均須手術(shù)治療。如囊壁極薄或已破，須緊急或提前手術(shù)，其他病例以生后1～3個(gè)月內(nèi)手術(shù)較好，患兒也可年長后（1歲半后）手術(shù)。手術(shù)目的是切除膨出壁，松解脊髓和神經(jīng)根粘連，將膨出神經(jīng)組織回納入椎管，修補(bǔ)軟組織缺損，避免神經(jīng)組織遭到持性牽扯而加重癥狀。

三診斷47

顱底凹陷癥

basilarinvagination顱底凹陷癥

basi48一概念

顱底陷入癥是指以枕骨大孔為中心的顱底骨組織內(nèi)翻，環(huán)椎、樞椎齒狀突等上頸椎結(jié)構(gòu)陷入顱內(nèi)，致使顱后窩容積縮小和枕骨大孔前后徑縮短而產(chǎn)生癥狀。又稱顱底壓跡或顱底內(nèi)翻癥。病因以先天性發(fā)育畸形為常見．（見圖示）二診斷依據(jù)

1.有頸短、后發(fā)際低、頭頸歪偏、面頰耳廓不對稱。2.繼發(fā)神經(jīng)損害表現(xiàn)出枕頸疼痛或聲音嘶啞或四肢無力、尿潴留，共濟(jì)失調(diào)和發(fā)作性眩暈。3.有顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、雙眼視乳頭水腫。4.環(huán)枕區(qū)Ｘ線照片（包括斷層片）檢查示樞椎齒狀突分別高出腭枕線３ｍｍ。5計(jì)算機(jī)體層攝影有助于腦室系統(tǒng)和枕骨大孔區(qū)壓迫情況的了解。磁共振檢查發(fā)現(xiàn)小腦扁桃體下極疝出到枕大孔以下，腦室擴(kuò)大等。三治療診斷明確且癥狀明顯者，宜盡早手術(shù)治療。

一概念49

顱內(nèi)腫瘤

IntracranialTumors顱內(nèi)腫瘤

Intracrania50概述：顱內(nèi)腫瘤(IntracranialTumors)為神經(jīng)外科常見病，分原發(fā)和繼發(fā)二類。

原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤腫瘤發(fā)生于腦組織、腦膜、腦神經(jīng)、垂體、血管和殘余胚胎組織。年發(fā)病率7.8-12.5/10萬人。男性略多于女性，幕上多于幕下。

繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或侵入顱內(nèi)，以肺癌腦轉(zhuǎn)移最多見，主要經(jīng)血流到顱內(nèi)。概述：51顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生特點(diǎn)

顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-50歲年齡組。小兒——后顱窩和中線部位腫瘤多見，如髓母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤。成人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤，老人——膠質(zhì)細(xì)胞瘤和轉(zhuǎn)移瘤。顱內(nèi)腫瘤的發(fā)生特點(diǎn)顱內(nèi)腫瘤多發(fā)生于20-50歲年齡52發(fā)病部位

大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。不同性質(zhì)的腫瘤好發(fā)部位不同：星形細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤——大腦半球的皮層下室管膜瘤——腦室壁髓母細(xì)胞瘤——小腦引部腦膜瘤——與蛛網(wǎng)膜顆粒分布一致，多見于矢狀竇旁和大腦凸面神經(jīng)鞘瘤——橋腦小腦角垂體腺瘤——鞍區(qū)發(fā)病部位大腦半球發(fā)生腦腫瘤的機(jī)會(huì)最多。不同性質(zhì)的53臨床表現(xiàn)一顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征

1.頭痛：隨病情漸進(jìn)性加劇，幼兒、老

人頭痛發(fā)現(xiàn)較晚。

2.嘔吐：為噴射性。

3.視乳頭水腫：幕上腫瘤出現(xiàn)晚，幕下

腫瘤出現(xiàn)早

4.其他：頭暈、視力減退、復(fù)視、意識(shí)

改變、大小便失禁等臨床表現(xiàn)一顱內(nèi)壓增高的癥狀與體征54不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)一大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn)：最多見膠質(zhì)瘤，其次是腦膜瘤和轉(zhuǎn)移瘤。常見癥狀：①精神癥狀：額葉腫瘤。②癲癇發(fā)作:額葉、顳葉、頂葉腫瘤常見。③感覺障礙：為頂葉腫瘤常見癥狀。④運(yùn)動(dòng)障礙：額后頂區(qū)腫瘤。⑤失語癥;優(yōu)勢大腦半球腫瘤。⑥視野損害:顳枕葉深部腫瘤。不同部位顱內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)一大腦半球腫瘤的臨床表現(xiàn)：55二鞍區(qū)腫瘤①視力視野改變；②眼底視乳頭萎縮；③內(nèi)分泌功能紊亂。三松果體區(qū)腫瘤顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早，雙眼上視困難，兒童性早熟。二鞍區(qū)腫瘤56四后顱窩腫瘤①小腦半球腫瘤：肢體共濟(jì)障礙，爆破性語言，眼球震顫；②小腦蚓部腫瘤：步態(tài)不穩(wěn)，行走不能。③橋小腦角腫瘤：眩暈、耳鳴、進(jìn)行性聽力下降、Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)麻痹，后期ⅨⅪ后組顱神經(jīng)麻痹。四后顱窩腫瘤57◆各類不同性質(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)一神經(jīng)膠質(zhì)瘤1.星形細(xì)胞瘤（astrocytoma）：是最常見的神經(jīng)膠質(zhì)瘤，惡性程度較低，約占顱內(nèi)腫瘤40%，多見大腦半球，中青年多見，因界限不清，手術(shù)難切盡，術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)輔以化療，5年生存率30%。2.少突膠質(zhì)瘤：占膠質(zhì)瘤的7%，多見于大腦半球白質(zhì)，生長慢，瘤內(nèi)有鈣化。3.室管膜瘤：占膠質(zhì)瘤的12%，好發(fā)兒童、青年，多見于側(cè)腦室、四腦室、三腦室。4.髓母細(xì)胞瘤：高度惡性，好發(fā)2~10歲兒童，長于小腦蚓部突入四腦室。5.多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：占膠質(zhì)瘤的20%，大腦半球額頂顳葉多見?！舾黝惒煌再|(zhì)顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)一神經(jīng)膠質(zhì)瘤58二腦膜瘤（meningioma）

發(fā)病率僅次于膠質(zhì)瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的20%，多良性，病程長，女性與男性之比為2:3，發(fā)病高峰30-50歲，多見于矢狀竇旁和大腦凸面。腦膜瘤包膜完整，雙重供血，術(shù)中出血多，手術(shù)多可切盡，預(yù)后好。＜3cm可行X刀γ刀治療。三垂體腺瘤（pituitaryadenoma）

是最多見的鞍區(qū)腫瘤，來源于垂體前葉的良性腫瘤，腫瘤直徑＜1cm為微腺瘤，＞1cm為大腺瘤，＞3cm為巨腺瘤，癥狀包括內(nèi)分泌功能紊亂、視力視野改變和顱內(nèi)壓增高。二腦膜瘤（meningioma）59垂體腺瘤的分類按細(xì)胞分泌功能分類法：泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生長激素腺瘤（GH瘤）、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。垂體腺瘤的分類按細(xì)胞分泌功能分類法：泌乳素腺瘤60不同垂體腺瘤內(nèi)分泌功能紊亂的特點(diǎn)

泌乳素腺瘤（PRL瘤）：因PRL分泌過多，女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男性性功能減退

生長激素腺瘤（GH瘤）：巨人癥和肢端肥大癥

促腎上腺皮質(zhì)激素瘤（ACTH瘤）：因ACTH分泌過多，出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，如向心性肥胖、高血壓、性功能減退等。不同垂體腺瘤內(nèi)分泌功能紊亂的特點(diǎn)泌乳素腺瘤（PRL瘤61

垂體腺瘤的視力視野改變：視神經(jīng)和視交叉受壓—視力減退、視野缺損（雙顳側(cè)偏盲）、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。

垂體腺瘤的治療

治療以手術(shù)為主，入路有經(jīng)蝶和經(jīng)顱術(shù)。術(shù)后有殘留應(yīng)放療。伽瑪?shù)吨委熆晌⑾倭觥Ｐ犭[亭可用于泌乳素腺瘤的治療，可使腫瘤減小和減低泌乳素水平垂體腺瘤的視力視野改變：62垂體腺瘤垂體腺瘤63四聽神經(jīng)鞘瘤（acousticneuroma）位于橋腦小腦角內(nèi)，為第八腦神經(jīng)前庭支生長的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%。

臨床表現(xiàn)：

患側(cè)神經(jīng)性耳聾伴、耳鳴，面神經(jīng)（周圍性面癱）及后組腦神經(jīng)受累癥狀。同側(cè)小腦癥狀，眼球震顫、步態(tài)不穩(wěn)、閉目難立、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。顱內(nèi)壓增高癥狀。

治療：

以手術(shù)為主，切盡可根治，術(shù)后常有面癱。直徑<3cm可行伽瑪?shù)吨委煛Ｋ穆犐窠?jīng)鞘瘤（acousticneuroma）64五顱咽管瘤

先天性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的5%，多見于兒童、少年，男性多于女性，大多位于鞍上，腫瘤多為囊性，表現(xiàn)為視力障礙，視野缺損，尿崩、肥胖、發(fā)育遲緩。晚期可有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。治療以手術(shù)切除為主，也可以用立體定向穿刺行內(nèi)放療。

五顱咽管瘤65顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷

腦膿腫:

原發(fā)灶、發(fā)熱、腦膜刺激征、WBC升高,CT膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化。腦結(jié)核：

CT平掃示病灶呈混合密度灶，其內(nèi)及周壁可見點(diǎn)狀、片狀、及環(huán)狀鈣化另外，還應(yīng)該與腦寄生蟲病、慢性硬腦膜下血腫、腦血管病、良性顱內(nèi)壓增高等相鑒別。顱內(nèi)腫瘤的鑒別診斷腦膿腫:66顱內(nèi)腫瘤的治療原則1.降低顱內(nèi)壓治療①脫水治療；②腦脊液外引流；③綜合治療。

2.手術(shù)治療①腫瘤切除術(shù)；②內(nèi)減壓術(shù)；③外減壓術(shù)；④腦脊液分流術(shù)。

3.放射治療及放射外科①內(nèi)照射法；②外照射法；③等中心離子照射法。

4.化學(xué)治療顱內(nèi)腫瘤的治療原則1.降低顱內(nèi)壓治療①脫水治療；②67

椎管內(nèi)腫瘤

intraspinaltumor椎管內(nèi)腫瘤

68三臨床表現(xiàn)

1.刺激期：神經(jīng)根癥狀，“夜間痛”或“平臥痛”為其特征性表現(xiàn)。

2.脊髓部分受壓期：典型癥狀為脊髓半切綜合征（Brown-Sequard‘ssyndrome）表現(xiàn)為病變節(jié)段以下，同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓及觸覺深感覺的減退，對側(cè)病變平面2-3個(gè)節(jié)段以下的痛溫覺喪失。

3.脊髓癱瘓期：最終完全癱瘓。三臨床表現(xiàn)69四診斷

腰穿、X線平片、脊髓造影是椎管腫瘤診斷的重要手段；

CT增強(qiáng)掃描可清楚顯示腫瘤；

MRI三維成像是目前最有價(jià)值的診斷方法。五治療

手術(shù)切除椎管腫瘤是目前唯一有效的治療。四診斷70謝謝!謝謝!71NEUROSURGERY神經(jīng)外科課件新-daj72

顱內(nèi)壓增高

Increasedintracranialpressure顱內(nèi)壓增高

Increasedintracran73

一相關(guān)知識(shí)：

1顱腔：半封閉的腔隙，成人容積恒定。約1400~1500毫升。

2顱內(nèi)容物：腦組織、血液、腦脊液。

3CSF循環(huán)：側(cè)腦室室間孔→三腦室導(dǎo)水管→四腦室中孔側(cè)孔

→蛛網(wǎng)膜下腔

4顱內(nèi)壓：顱內(nèi)容物對顱骨內(nèi)板所產(chǎn)生的壓力。臨床

(ICP)

通過腰穿測得。

顱內(nèi)壓正常值：成人70~200mmH2o（0.7~2.0Kpa)

兒童50~100mmH2o（0.5~1.0Kpa)

74神經(jīng)外科課件新-daj75二顱內(nèi)壓增高(Increasedintracranialpressure)定義因顱腔內(nèi)容物某種體積增大，使顱內(nèi)壓持續(xù)性超過200mmH2O（2.0Kpa)，而產(chǎn)生的臨床一系列生理及病理性改變，也稱為顱內(nèi)壓增高綜合癥。三顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)機(jī)制

1腦脊液的調(diào)節(jié)：當(dāng)ICP＞70mmH2O時(shí)，腦脊液分泌減少，吸收加快。當(dāng)ICP＜70mmH2O時(shí)，腦脊液泌加快，吸收減少。腦脊液占顱內(nèi)容物10%。起主要作用。

2腦組織的調(diào)節(jié)：很小。

3血液的調(diào)節(jié)：血液占顱內(nèi)容物2~11%。起部分作用。

4顱內(nèi)壓體積/壓力關(guān)系曲線：（見圖示)四顱內(nèi)壓增高的原因

1顱內(nèi)占位性病變：腫瘤、血腫、寄生蟲病，膿腫等。

2顱內(nèi)容物體積增大：腦水腫、腦積水、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等。

3顱腔容積變?。邯M顱癥、顱底畸形等。二顱內(nèi)壓增高(Increasedintracrania76神經(jīng)外科課件新-daj77五顱內(nèi)壓增高的病理生理

（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素

1

年齡：嬰幼兒及老年人病程較長。

2病變的生長速度：良性病變，病程相對較長。

3病變的部位：中線部位腫瘤，病程相對較短。

4伴隨腦水腫的程度：炎性病變，病程較短。

5合并全身系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、肺性腦病等。（二）顱內(nèi)壓增高的后果

1腦血流量減少：正常成人入顱血量1200ml/min。

2腦移位及腦疝：（見急性腦疝）

3

腦水腫：血管源性腦水腫及細(xì)胞毒性腦水腫。

4庫欣(Cushing)反應(yīng)：

5胃腸功能紊亂及消化道出血：

6神經(jīng)源性肺水腫：五顱內(nèi)壓增高的病理生理78六顱內(nèi)壓增高的分類

（一）按病因分類：

1彌漫性顱內(nèi)壓增高：彌漫性腦水腫、交通性腦積水等。

2局灶性顱內(nèi)壓增高：半球腫瘤、血腫、寄生蟲病等。

（二）按病程分類：

1急性顱內(nèi)壓增高：外傷性急性血腫、高血壓腦出血等。

2亞急性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)炎癥等。

3慢性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)良性腫瘤、慢性顱內(nèi)血腫等。七顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（一）顱內(nèi)壓增高“三主癥”

1

頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀。

2

嘔吐：頭痛最嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)的噴射狀嘔吐。

3視神經(jīng)乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高的客觀體征。

（二）意識(shí)障礙：嗜睡→昏迷→死亡。（三）生命體征變化：Cushing反應(yīng)。（四）其它：頭暈、耳鳴、視力↓、外展神經(jīng)麻痹、頭顱增大等。六顱內(nèi)壓增高的分類79八顱內(nèi)壓增高的診斷

主要根據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征及輔助檢查。輔助檢查：1腰穿

2顱平片

3頭顱CT4頭顱MRI5DSA九顱內(nèi)壓增高的治療

1一般治療：保持呼吸道通暢，病人體位，飲補(bǔ)液量，觀測瞳孔、意識(shí)、生命體征變化及二便情況（尿潴者留置尿管，避免高位灌腸，用緩瀉劑）。

2

病因治療：最根本的治療方法。

3脫水治療：口服藥（雙氫克脲噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、安體舒通、50%甘油鹽水等）肌注藥(速尿）靜脈用藥（20%甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋白等）。

4激素治療：臨床常用地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍等。八顱內(nèi)壓增高的診斷80

5冬眠低溫及亞低溫療法環(huán)境溫度18－20攝氏度使用冬眠療法先給冬眠藥后物理降溫密切觀察病情液體入量不宜超過1500ml/日預(yù)防并發(fā)癥防止低血壓、凍傷和壓瘡等終止冬眠療法先停物理降溫后停冬眠藥

6

氧療：面罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧及高壓氧倉等。7其他治療：止痛、鎮(zhèn)靜及抗癲癇等治療，避免使用嗎啡類藥物。

81

急性腦疝

urgentbrainhernia急性腦疝82一解剖知識(shí)

一解剖知識(shí)83

大腦鐮及小腦幕圖示大腦鐮及小腦幕圖示84二腦疝(brainhernia)的概念

顱腔內(nèi)有占位性病變時(shí)，局部壓力增高，導(dǎo)致腦組織沿著所產(chǎn)生的壓力差移位，使腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠入正常硬腦膜間隙和孔隙中，而產(chǎn)生臨床一系列病理及生理性改變，稱腦疝。三腦疝的常見臨床類型

1小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）

2枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）（見圖示）

3大腦鐮下疝（扣帶回疝）四腦疝的臨床表現(xiàn)

1小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；進(jìn)行性意識(shí)障礙；病變側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失；病變對側(cè)肢體癱瘓，病理征陽性；生命體征改變（cushing反應(yīng)）。二腦疝(brainhernia)的概念85

腦疝圖示神經(jīng)外科課件新-daj86

2枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)較早；意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。五腦疝的診斷

主要依據(jù)臨床癥狀、體征及輔助檢查。六腦疝的治療原則

1迅速靜脈輸注脫水藥物；

2術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)；

3姑息性手術(shù)：側(cè)腦室外引流術(shù)；腦脊液分流術(shù)；減壓性手術(shù)。

▲搶救治療流程：（見圖）2枕骨大孔疝：顱內(nèi)壓增高癥狀；頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)87

顱腦損傷

craniocerebraltrauma

（總論）顱腦損傷88一顱腦損傷的分級(jí)（分型）

1Glasgow評(píng)分：是觀察病人病情變化的指標(biāo)。睜眼語言運(yùn)動(dòng)

自動(dòng)（4）正確（5）按令動(dòng)作（6）

呼喚（3）錯(cuò)亂（4）疼痛定位（5）刺激（2）含糊（3）疼痛躲避（4）

不能（1）發(fā)音（2）去皮層狀態(tài)（3）不能(1)去腦僵直（2）

不能(1)2按Glasgow評(píng)分分型

輕型：13~15分中型：8~12分

重型：3~7分

一顱腦損傷的分級(jí)（分型）89

3按病情輕重分型輕型（1級(jí)）：昏迷在20分鐘以內(nèi)，有頭痛、頭暈癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)及腦脊液檢查無明顯異常。主要指腦震蕩（有或沒有顱骨骨折）中型（2級(jí)）：昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有輕度生命體征改變。主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），無腦受壓征。重型（3級(jí)）：昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重，有明顯神經(jīng)統(tǒng)陽性體征及生命體征改變。主要指廣泛性腦挫裂傷、腦干損傷、顱內(nèi)較大血腫等。3按病情輕重分型90頭皮損傷一頭皮挫傷二頭皮擦傷三頭皮血腫→四頭皮裂傷五頭皮撕脫傷

主要治療原則：1止血、抗休克、抗炎治療。2清創(chuàng)、縫合。3轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮。血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折頭皮損傷一頭皮挫傷血腫類型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體91★顱蓋骨骨折

一線形骨折

主要依據(jù)頭顱X線片及頭顱CT而診斷。一經(jīng)確診，應(yīng)留院察，如果不伴有腦損傷及顱內(nèi)血腫，一般不需特殊治療。當(dāng)骨折線通過硬腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)密切觀察病情變化，以便及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。

★顱蓋骨骨折92凹陷性骨折機(jī)理（圖示）凹陷性骨折機(jī)理（圖示）93顱底骨折一分類

1前顱底骨折2中顱底骨折3后顱底骨折二臨床表現(xiàn)：淤血斑＋顱神經(jīng)損傷＋CSF漏。

1前顱底骨折：“熊貓眼”征、Ⅰ~Ⅱ顱神經(jīng)損傷、

CSF鼻漏。

2中顱底骨折：顳及耳后乳突根部皮下淤血、

Ⅲ~Ⅷ顱神經(jīng)損傷(ⅥⅦ顱神經(jīng)損傷常見）、CSF耳鼻漏。

3后顱底骨折：乳突根部及枕經(jīng)交界處皮下淤血、后組（Ⅸ~Ⅻ）顱神經(jīng)損傷。顱底骨折一分類94

三顱底骨骨折的診斷主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對診斷有幫助。四顱底骨骨折的治療

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。

治療原則：①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；②體位：頭稍高位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗有腦脊液漏鼻腔及外耳道，禁止經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④一般不主張做腰穿。

三顱底骨骨折的診斷95★彌漫性軸索損傷(diffuseaxonalinjury)

（一）概念：屬于慣性力所致的彌慢性腦損傷，由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪力或牽拉作用，造成腦血質(zhì)廣泛性軸索損傷。病變分布于中線部位，大腦半球，體小腦，腦干。（二）臨床表現(xiàn)及頭CT檢查：受傷當(dāng)時(shí)即昏迷，CT顯大腦皮髓交界處，體，腦干，內(nèi)事區(qū)或三腦室周圍多個(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血，腦室腦池受壓縮小或消失，中線結(jié)構(gòu)無移位?！飶浡暂S索損傷(diffuseaxonalinjury96★原發(fā)性腦干傷(primarybrain-steminjury)

臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長;

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等,

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。

頭顱MRI檢查有助于明確診斷，可以了解病灶的具體部位及范圍。★原發(fā)性腦干傷(primarybrain-steminj97★下丘腦損傷（HypothalamusInjury）

多與彌散性腦損傷并存，表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。如果以上癥狀在傷后晚期出現(xiàn)，則為繼發(fā)性腦損傷所致。

下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜?！锵虑鹉X損傷（HypothalamusInjury）

98顱內(nèi)血腫（IntracranialHematoma）

分類：硬腦膜外血腫

按出血部位分類{硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫急性血腫按血腫引起癥狀時(shí)間分類{亞急性血腫慢性血腫

顱內(nèi)血腫常與原發(fā)腦損傷相伴發(fā)生，及時(shí)正確的治療，可以直接影響患者的預(yù)后。顱內(nèi)血腫（IntracranialHematoma）99★硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)

一發(fā)生率及出血來源

約占顱內(nèi)血腫的30%。出血來源：主要是腦膜中動(dòng)脈破裂出血所致，部分為硬腦膜靜脈竇及板障血管出血所致。二臨床表現(xiàn)

1意識(shí)障礙：昏迷-清醒-再昏迷（中間清醒期）；

2顱內(nèi)壓增高癥狀；

3腦疝表現(xiàn)。三診斷

顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：骨板下梭形高密度影像。（見圖示）

四治療

以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重?！镉材X膜外血腫(EpiduralHematoma)

一100慢性硬腦膜下血腫(ChronicSubduralHematoma)一形成機(jī)理

中老年人，頭部受輕度外傷后，橋靜脈出血，周圍形成血腫膜，新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。二特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

1多發(fā)生于中老年人（50歲以上）；2輕微外傷史或無頭外傷史；

3慢性顱內(nèi)壓增高過程；4腦局灶性的癥狀與體征

5腦萎縮、腦供血不全表現(xiàn)：智力障礙、精神行為改變等。三診斷顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：骨板新月形高密度影像。（見圖示）四治療

首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。

慢性硬腦膜下血腫(ChronicSubduralHema101★腦內(nèi)血腫（IntracerebralHematoma）

一發(fā)生率及出血來源

約占顱內(nèi)血腫的10%。出血來源主要來自皮層內(nèi)及深部血管破裂出血。二臨床表現(xiàn)

1腦挫裂傷表現(xiàn)；2顱內(nèi)壓增高癥狀；

3腦疝表現(xiàn)。三診斷

顱外傷史+臨床表現(xiàn)+頭顱CT檢查。CT表現(xiàn)：腦組織內(nèi)見不規(guī)則高密度影像。（見圖示）四治療

1血腫清除術(shù)2同腦挫裂傷治療★腦內(nèi)血腫（IntracerebralHematoma）102★創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

(traumaticintraventricularhemorrhage)

多由腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室或室管膜下靜脈破裂出血而致。病情常較復(fù)雜嚴(yán)重，腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)，一般缺乏局灶癥狀或體征。頭顱CT：腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影（見圖示），有助于確診。治療：腦室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流?！飫?chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

(traumaticintravent103（五）昏迷病人的護(hù)理與治療

1．呼吸道：保證呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。

2．頭位與體位：頭部升高15°，定時(shí)翻身。

3．營養(yǎng)：早期采用腸道外營養(yǎng)，及時(shí)給場內(nèi)營養(yǎng)。

4.尿潴留保留導(dǎo)尿。

5.促蘇醒治療。（五）昏迷病人的護(hù)理與治療104（六）腦水腫的治療

1．脫水療法：常用的藥物為甘露醇、呋塞米(速尿)及白蛋白等。

2．激素皮質(zhì)激素用于重型腦損傷，其防治腦水腫作用不甚確定；如若使用，以盡早短期使用為宜。常用地塞米松。

3．過度換氣適用于重度腦損傷早期，已行氣管內(nèi)插管或氣管切開者。

4.其他：氧氣治療、亞低溫治療、巴比妥治療等。（六）腦水腫的治療105

（七）手術(shù)治療

1．開放性腦損傷原則上須盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，使之成為閉合性腦損傷。

2．閉合性腦損傷閉合性腦損傷的手術(shù)主要是針對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，其次為顱內(nèi)血腫引起的局灶性腦損害。（七）手術(shù)治療106

常用的手術(shù)方式有：

1．開顱血腫清除術(shù)

2．去骨瓣減壓術(shù)

3．鉆孔探查術(shù)

4．腦室外引流術(shù)

5．鉆孔引流術(shù)（八）對癥治療與并發(fā)癥處理

主要針對高熱、躁動(dòng)、癲癇、消化道出血、尿崩及神經(jīng)原性肺水腫等進(jìn)行治療。常用的手術(shù)方式有：107顱腦和脊髓先天畸形顱腦和脊髓先天畸形108

先天性腦積水

CONGENITALHYDROCEPHAL