妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉女，31歲，孕16+周，合并右腎盂多發(fā)結(jié)石并右腎積液

能否手術(shù)？

開腹？腹腔鏡？區(qū)域阻滯？全麻？麻醉藥選擇？概述妊娠期孕婦生理變化圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理流行病學(xué)妊娠期間腹部手術(shù)最常見其次為婦科泌尿外科少數(shù)心臟外科及神經(jīng)外科與妊娠直接相關(guān)：宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關(guān)：卵巢囊腫…與妊娠不相關(guān)：闌尾切除、膽囊或外傷…妊娠早期大約有42%

妊娠中期大約有35%妊娠晚期大約有24%Mazze

RI,

Kallen

B.

Reproductive

outcome

after

anesthesia

and

operation

during

pregnancy:

a

registry

study

of

5405

cases.

Am

J

Obstet

Gynecol

1989;

161:

1178–85流行病學(xué)概述妊娠期孕婦生理變化圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理

孕婦生理變化

機制妊娠期間，激素濃度增加妊娠子宮增大的機械效應(yīng)孕婦及胎兒的高代謝需求增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)吸入性麻醉藥MAC降低40%靜脈麻醉藥用量減少局麻藥的有效量和中毒量均下降30%KuoCD,ChenGY,YangMJ,LoHM,TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrjAnaesth,2010,84(3):323-329概述妊娠期孕婦生理變化圍術(shù)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理胎盤結(jié)構(gòu)

胎盤物質(zhì)交換方式

簡單擴散

O2、CO2、水、鈉鉀電解質(zhì)等易發(fā)擴散葡萄糖的轉(zhuǎn)運主動運輸氨基酸、水溶性維生素及鈣、鐵等其它大分子蛋白質(zhì)免疫球蛋白等影響藥物通過胎盤因素擴散率Fick公式Q/t=K.A(cm-cf)/DK:擴散常數(shù)A:擴散面積D：可通透胎盤厚度

通透性K

分子量脂溶性離子化蛋白結(jié)合力蛋白結(jié)合率

藥物對妊娠影響致畸作用致畸性：是指某種物質(zhì)能夠增加胎兒特定缺陷的發(fā)生率而非出于偶然對人類而言，受孕后第15-60天是組織生成期，是最為關(guān)鍵時期中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到嬰兒出生還未充分發(fā)育，因此腦的致畸敏感期橫跨整個妊娠期

藥物致畸作用

沒有麻醉藥物被確證能使胎兒致畸不同時期器官的敏感性和易損性也不同

器官形成期（約受孕后15-60天）應(yīng)盡可能藥物暴露圍術(shù)期其他因素可能本身就能致畸或加強其他藥物致畸作用

缺氧、高碳酸血癥、應(yīng)激及電輻射藥物致畸作用氧氣亞氮人類流病學(xué)研究并不支持先天致畸風(fēng)險增加對嚙齒動物的致畸作用

高濃度長期使用：濃度>50%、時間>24小時抑制蛋氨酸合成酶，影響DNA的合成另有實驗不表明笑氣致畸與影響DNA的合成無關(guān)臨床應(yīng)用建議

并不禁用于妊娠期，但使用時濃度<50%對孕早期或超長手應(yīng)限制其使用已知致畸的藥物目前為止只有5種藥物被認(rèn)為有致畸性撒多利安異維甲酸華化林丙戊酸和葉酸拮抗劑

-----ASA2016知識更新：孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)麻醉（美國西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院麻醉科YaakovBeilin)(朱斌斌譯）妊娠用藥分級（FDA）A:對胎兒沒有危害有對照組，證明對胎兒無危害B:無證據(jù)顯示有危害動物實驗對胎兒無危害,但尚無人類研究或已證明對動物危險但在人類有對照組中未發(fā)現(xiàn)此作用C:不能排除有潛在危害人體實驗數(shù)據(jù)不足,動物實驗發(fā)現(xiàn)有不良影響D:有證據(jù)顯示有危害

已證明對人類潛在的風(fēng)險X:嚴(yán)禁使用

對動物和人類都有致命影響麻醉科常用藥物分級（FDA)妊娠期用藥原則概述妊娠期孕婦生理變化圍產(chǎn)期麻醉藥理學(xué)麻醉處理

麻醉的最佳目標(biāo)

孕婦方面：孕婦生理改變對麻醉的影響麻醉考慮胎兒方面：藥物致畸作用？避免缺血缺氧？預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn)？

麻醉處理

胎兒氧合的影響因素

胎兒氧合氧分壓、攜氧能力、氧結(jié)合力

子宮胎盤灌注

孕婦PaO2短暫輕到中度降低胎兒能耐受胎兒血紅蛋白濃度高且對氧的親和力強孕婦嚴(yán)重的低氧會致胎兒缺氧、死亡插管困難、誤吸、麻醉平面過高子宮胎盤血灌注預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn)孕中期手術(shù)和不進(jìn)行子宮操作的手術(shù)揮發(fā)性麻醉藥能降低子宮平滑肌張力，可能對腹部手術(shù)及高風(fēng)險的操作有益β2-受體激動劑（安寶）和鎂劑------事實上，目前還沒有一種藥物或麻醉技術(shù)能影響流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生機率

妊娠早期：流產(chǎn)、致畸風(fēng)險

妊娠中期：最佳手術(shù)時機妊娠晚期：早產(chǎn)風(fēng)險當(dāng)孕婦病情危重時

首要問題：保護孕婦的生命安全次要問題：麻醉和手術(shù)對胎兒帶來的風(fēng)險

手術(shù)時機

手術(shù)時機手術(shù)方式孕早期手術(shù)選擇手術(shù)方式應(yīng)該慎重開腹手術(shù)：注意保溫，孕婦低體溫會導(dǎo)致FHR減慢避免刺刺激子宮術(shù)良好鎮(zhèn)痛腹腔手術(shù)：注意高碳酸血和低灌注需要全麻全身麻醉誘導(dǎo)導(dǎo)管選擇、惡心嘔吐、困難氣道麻醉維持：推薦使用中等深度吸入麻醉藥（不超過2MAC)相比吸入麻醉藥，阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性程度可能更明顯避免過度通氣不建議拮抗肌松劑膽堿脂酶抑制劑會增加子宮張區(qū)域麻醉

孕婦對局麻藥的需要減少

妊娠期間藥物與蛋白結(jié)合減少使未結(jié)合的藥物增多局麻藥中毒的風(fēng)險增加低血的處理

去氧腎上腺素最佳，麻黃堿加重胎兒的酸中毒接受鎂劑治療的患者

易發(fā)生低血壓，對升壓藥的作用產(chǎn)生抵抗

孕婦PaCO2監(jiān)測

PaCO2↑

胎兒酸血癥，導(dǎo)致胎兒心肌抑制和低血壓PaCO2↓血管收縮和孕婦氧離解曲線左移過度通氣致胸腔內(nèi)壓力↑→靜脈血液回流減少→子宮胎盤血流降低臨床參考范圍：PetCO230-35mmHg胎心監(jiān)護ACOG委員會的觀點1.必需有一位有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員解讀胎心監(jiān)護的結(jié)果2.如果胎兒低于可存活孕周。應(yīng)該在手術(shù)操作前后有選擇地使用胎心監(jiān)護3.如果胎兒到達(dá)可存活孕周。手術(shù)前后應(yīng)同時監(jiān)測胎心和宮縮。并應(yīng)該有產(chǎn)科醫(yī)生在場可及時介入術(shù)后鎮(zhèn)痛區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應(yīng)用阿片類藥物，因后者可能會降低FHR變異性

BrJObstetGynaecol2006;113:948-50JSocGynaecolInvest2006;13:108-11多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量局麻藥TAP或切口浸潤

NSAIDs：避免常規(guī)和長期使用風(fēng)險：胎兒動脈導(dǎo)管早閉和羊水過少相對安全的是對酰氨基酚

右美托咪啶動物實驗顯示孕期使用無致畸性，對神經(jīng)行為學(xué)無影響B(tài)asicClinPharmacolToxicol,2008,103:180-5減輕缺血缺氧性腦損傷Anesthesiology2002;96:134-41Anesthesiology2010;112:373-83對發(fā)育中的大腦可以減輕麻醉藥神經(jīng)毒性

Anesthesiology2009;110:1077