住院病歷第次入院記錄姓名：*** 單位或住址：浙江溫州林溪鄉(xiāng)吳坑村性別：男 婚姻：已婚年齡：81歲 郵政編碼：325600民族：漢族 入院日期：2016年4月11日8時出生地：浙江溫州職業(yè)：務(wù)農(nóng)記錄日期：2016年4月11日10出生地：浙江溫州職業(yè)：務(wù)農(nóng)主訴:確診淋巴瘤4年余，上腹部隱痛2月。現(xiàn)病史:患者于4年余前發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，遂至我院就診，收住入院行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后病理示，“峽部甲狀腺彌漫非霍奇金氏惡性淋巴瘤”，免疫組化支持彌漫大B細胞淋巴瘤，CD20(+)。建議患者行化療聯(lián)合CD20單抗(美羅華)靶向治療，患者拒絕。予CHOP方案化療1次后完全緩解，后又鞏固化療5次。2月前患者于家中無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，輕微可耐受，休息后可緩解，無向肩背部放射痛，無緩解體位，伴進食后腹脹，有時伴四肢皮膚瘙癢，無鞏膜皮膚黃染，無皮膚淤點瘀斑，無心悸，無胸悶胸痛，無咳嗽咳痰，無反酸噯氣，無腹瀉，遂至我院就診，腹部CT示“肝多發(fā)結(jié)節(jié)團塊，腫瘤待排”，后收住肝膽外科，經(jīng)皮肝腫瘤活檢術(shù)提示“非霍奇金淋巴瘤可能，B細胞來源”，免疫組化CD20(+)。予R-CHOP方案化療一次后出院，腹部隱痛未緩解?，F(xiàn)為求再次化療，擬“淋巴瘤”收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神可，睡眠一般，胃納可，大便四五日解一次，較干燥，偶有泡沫尿，伴尿頻尿急尿痛，量少，兩月來體重下降7-8斤。既往史:一般健康情況:一般疾病史,傳染病史:肺結(jié)核無時間: 肝炎無時間:高血壓無時間: 糖尿病無時間:心臟病無時間:名稱名名藥名藥藥無無無無其他:無預(yù)防免疫接種史:不詳藥物過敏:其他過敏:長期用藥:成癮藥物:輸血史:無名稱名名藥名藥藥無無無無外傷:無 部位:手術(shù)史:2011.11.17頸部行雙側(cè)甲狀腺探查+左側(cè)甲狀腺部分+峽部部分組織切術(shù)系統(tǒng)回顧:

個人史:出生地浙江溫州生長史浙江溫州居住較長地區(qū)溫州時間81年疫區(qū)居留史：無冶游史：無飲酒習(xí)慣：無酒類每次ml已飲年已戒年吸煙習(xí)慣：無種類每天支已吸年已戒年工作性質(zhì)：務(wù)農(nóng)毒物及放射性物質(zhì)接觸史：無婚育史：結(jié)婚：已婚結(jié)婚年齡：21歲配偶健康情況：健康病名：子女：育 2子2女健康情況：健康月經(jīng)生育史：月經(jīng)史：歲————歲平素生育史：足月產(chǎn)次，早產(chǎn)次，流產(chǎn)次，現(xiàn)有子女個家族史：家族同類患者：無1土卄￥W與患者關(guān)系：父身體情況：已故病名：已故死因：母身體情況：已故病名：已故死因：兄弟姐妹健康情況：健康遺傳傾向的疾?。焊哐獕貉翰∠达L(fēng)糖尿病腫瘤癲癇先天發(fā)育異常精神病其他遺傳性疾病記錄兩系III級：祖父母，父母，兄弟姐妹遺傳病史一般情況：意識清晰 脈搏80次/分 呼吸20次/分血壓123/66mmHg體溫37.2°C體位自主體位病容慢性病容體重50kg身高165cm查體合作皮膚，粘膜：色澤無黃染皮疹無水腫無出血無手術(shù)疤痕無其他淺表淋巴結(jié)：未及腫大頭顱及其器官：頭顱外形無畸形結(jié)膜無充血水腫鞏膜無黃染瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏鼻竇通暢乳突壓痛無扁桃體無腫大口腔粘膜無充血、糜爛、潰瘍頸部：軟硬度軟氣管位置居中甲狀腺未及腫大頸靜脈無怒張其他無殊

胸部：外形無畸形肺臟：呼吸運動腹式、兩側(cè)對稱胸部：外形無畸形肺臟：呼吸運動腹式、兩側(cè)對稱呼吸音清心臟：心率80次/分雜音未聞及病理性雜音血管：周圍血管征陰性腹部：外形平坦蠕動波無壓痛劍突下壓痛反跳痛無肝臟肋下未及脾臟未及腸鳴音正常其他無殊外生殖器：未檢查直腸、肛門：未檢查肋間隙正常 乳房正常叩診音清音羅音無 其他無心律齊 心音中其他無殊腹壁緊張度軟包塊無膽囊未及、墨菲征陰性腎區(qū)叩痛無移動性濁音陰性四肢無畸形、活膝腱反射正常四肢、脊柱：脊柱正常生理彎曲、無畸形、無強直、無叩壓痛動自如、關(guān)節(jié)無紅腫熱痛神經(jīng)系統(tǒng)：肌力V級肌張力正常Babinski征雙側(cè)陰性其他：無殊補充及?？茩z查：脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓123/66mmHg,體溫37.2°C,精神可，神志清，慢性病容，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，有劍突下壓痛、無反跳痛，肝脾未及，無腹部包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查（外院檢查注明該醫(yī)院名稱、日期、檢查號）：胸部CT（2011.11.23，本院）：左上肺小結(jié)節(jié)，建議隨訪。兩上肺少許纖維化灶，左側(cè)腋下多個腫大淋巴結(jié)，附見：甲狀腺彌漫性腫大。腹部CT（2011.11.23，本院）：肝臟多發(fā)小囊腫，右腎結(jié)節(jié)，囊腫？請結(jié)合B超或增強CT掃描。乙狀結(jié)腸充盈欠佳，腸壁增厚，必要時腸鏡檢查，前列腺多發(fā)鈣化灶。腹股溝B超（2011.11.26，本院）：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及（左側(cè)最大20*5mm,右側(cè)最大18*4mm）。B超（2011.12.8，本院）：雙側(cè)甲狀腺下極低回聲（分別為22*18mm，17*14mm）,術(shù)后改變可能，請結(jié)合臨床。雙側(cè)甲狀腺血流增多（左側(cè)甲狀腺殘余13*36*13彌漫，右側(cè)甲狀腺殘余17*45*15mm）。前列腺增大。前列腺結(jié)石。甲狀腺及頸部、腹股溝淋巴結(jié)B超（2012.1.11,本院）：雙側(cè)甲狀腺下極低回聲。雙上肢靜脈B超（2012.2.20，本院）：右側(cè)頭靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成伴完全閉塞，左側(cè)上肢深靜脈未見血栓形成。雙上肢靜脈B超（2012.3.2,本院）：右側(cè)鎖骨下靜脈血栓形成伴不完全閉塞，左側(cè)上肢深靜脈未見血栓形成。肝膽脾B超（2012.3.10，本院）：未見明顯異常。雙上肢靜脈B超（2012.3.14,本院）：雙側(cè)上肢深靜脈未見血栓形成。腹部CT（2016.2.22，本院）：肝多發(fā)結(jié)節(jié)團塊，膽總管輕度擴張。ECG,心電圖檢查（2016.2.23，本院）：正常范圍心電圖。胸部、心臟CT（2016.2.25，本院）：左肺尖結(jié)節(jié)，建議6個月HRCT隨訪，右肺少許纖維化灶。中上腹部CT，增強掃描（2016.2.25,本院）：肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)團塊，轉(zhuǎn)移瘤可能膽總管輕度擴張右腎多發(fā)囊腫。肝活檢組織病理（2016.3.8,本院）：“肝占位病變穿刺活檢”少量纖維組織及非典型淋巴樣細胞彌漫性增生，考慮非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源。甲狀腺，鎖骨上，頸部淋巴結(jié)，腹股溝B超（2016.3.10，本院）：雙側(cè)甲狀腺回聲改變，血供增多右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)探及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及。胸部、心臟CT（2016.3.21,本院）：右肺散在少許纖維、感染灶右肺下葉小結(jié)節(jié)，建議6-12個月隨訪左肺尖結(jié)節(jié)，對比老片病灶相仿附見：肝臟多發(fā)占位。ECG，床邊心電圖檢查（2016.3.21，本院）：竇性心動過速左心室肥大。超聲，心臟常規(guī)（2016.3.21,本院）：主動脈竇部擴張主動脈瓣輕度反流二尖瓣輕度反流左室收縮功能正常左室順應(yīng)性下降。腎、輸尿管、膀胱、前列腺B超（2016.3.21,本院）：右腎囊腫前列腺結(jié)石。肝膽脾超聲（2016.3.23,本院）：肝左葉、肝右葉各見一個團塊狀回聲大小分別為76*55*34mm、76*60*55mm，內(nèi)部回聲不勻，境界清，彩色多普勒示內(nèi)測及少許血流信號。肝膽脾超聲（2016.3.23,本院）：肝內(nèi)多發(fā)占位。實驗室檢查（外院檢查注明該醫(yī)院名稱、日期）：骨髓常規(guī)（2011.11.28,本院）：髓片未見骨髓小粒和巨核細胞，疑似部分稀釋。偶見分類不明細胞，比例為0.5%，請結(jié)合臨床。CEA+AFP+CA199+CA（2016.2.24,本院）：甲胎蛋白：1.5口g/L,癌胚抗原：4.3口g/L，CA125:25.5kU/L，CA199:14.6Ku/L。2016年2月24日凝血功能常規(guī)+DD：凝血酶原時間：12.1秒，PT-INR:1.15t，APTT-R:0.84!，D-二聚體：351ug/L仁免疫組化（2016.3.8，本院，檢查號I20160317）：腫瘤細胞CD20+、PAX5+、Bcl-6+、Bcl-2+、MUM-1部分+、k部分+、入部分+、Ki-67+（70-80%）、CD10-、CD3-、CD56-、CyclinDl-、CD38-、CD138-、CD34-、CK-、CK7-。B2MG+CRP+肝腎電脂心（含同型半胱氨酸）（2016.3.10，本院）：谷丙氨酸：16U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：28U/L，堿性磷酸酶：122U/L，總蛋白：47.9g/L!，白蛋白：23.9g/LI，總膽紅素：5.0口mol/L，直接膽紅素：2.5口mol/L，血清鉀：3.48mmol/L!，總膽固醇：2.55mmo