論文評閱結(jié)果：論文評閱人：廣州醫(yī)科大學成人高等教育專升本畢業(yè)論文論文題目：臨床分離產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌藥敏及結(jié)果分析姓名：梁穎儀年級專業(yè)班：2012級醫(yī)學檢驗本科學號：2012502022論文提交時間：2014年06月TOC\o"1-5"\h\z摘要1關(guān)鍵詞1第一章研究背景2第二章研究對象及方法材料3方法3第三章研究結(jié)果3-4大腸埃希菌生物學特性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3大腸埃希菌在臨床標本中分布3-4科室分布4細菌感染產(chǎn)ESBLs及耐藥情況.4第四章討論5-6第五章結(jié)論6-7參考文獻7目的：探討醫(yī)院臨床分離大腸埃希菌的檢測及耐藥情況，為臨床耐藥性監(jiān)測和臨床用藥提供指導。方法：采用常規(guī)方法進行細菌的分離及鑒定；運用VITEK-2全自動細菌分析儀進行細菌的鑒定及藥敏分析。結(jié)果：自2014年1-6月分離出320株大腸埃希菌,產(chǎn)ESBLs菌229株，占71.5%,非產(chǎn)ESBLs菌91株，占28.5%,痰中分離96株,產(chǎn)ESBLs菌79株,非產(chǎn)ESBLs菌17株，尿中分離129株，產(chǎn)ESBLs菌84株，非產(chǎn)ESBLs菌45株;產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs菌株間耐藥性具有較大差異，不同來源的菌株對不同的抗菌藥物耐藥性也表現(xiàn)不同；所有分離菌株可首選哌拉西林/他睡巴坦、頭抱替坦、美羅培南,亞胺培南,進行治療。結(jié)論：醫(yī)院產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥性較為嚴重（71.5%）;醫(yī)院應加強抗菌藥物使用的管理，提高抗菌藥物的合理用，降低細菌耐藥率的產(chǎn)生。關(guān)鍵詞：大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶VITEK-2藥敏分析第一章研究背景作為人類醫(yī)療史上一項重大發(fā)明，抗生素曾經(jīng)為人類的健康做出過巨大的貢獻。然而時至今日，抗生素濫用卻成為當下一大難題，衛(wèi)生部有關(guān)專家更是發(fā)出“抗生素毀掉中國一代人”的警示?？股匾郧氨环Q為抗菌素，事實上它不僅能殺滅細菌而且對霉菌、支原體、衣原體等其它致病微生物也有良好的抑制和殺滅作用，近年來通常將抗菌素改稱為抗生素?？股乜梢允悄承┪⑸锷L繁殖過程中產(chǎn)生的一種物質(zhì)，用于治病的抗生素除由此直接提取外；還有完全用人工合成或部分人工合成的。通俗地講，抗生素就是用于治療各種細菌感染或抑制致病微生物感染的藥物。中國是抗生素使用大國，也是抗生素生產(chǎn)大國：目前，我國有6000多家藥廠，生產(chǎn)各類抗菌藥物1000多個品種、數(shù)萬個產(chǎn)品，年產(chǎn)抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其余自用（包括醫(yī)療與農(nóng)業(yè)使用），人均年消費量138克左右（美國僅13克）。據(jù)統(tǒng)計，中國平均每年每人要“掛8瓶水”，遠遠高于國際上2.5瓶到3.3瓶的水平，而抗生素的使用人均年消費量在138克左右，是美國人的10倍。最常見的抗生素包括青霉素、頭抱拉定和頭抱曲松等，抗生素濫用對人的健康造成極大威脅。近年來，由于抗生素的廣泛應用，新型耐藥菌株不斷出現(xiàn)，嚴重的醫(yī)院感染和細菌耐藥性已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，嚴重威脅著病人的健康，同時也造成了衛(wèi)生資源的浪費。目前，廣譜高效的抗菌藥物不斷的開發(fā)和臨床廣泛的應用，使細菌感染性疾病的治療取得了很大的進展，與此同時也產(chǎn)生了一些新的耐藥菌株。尤其是B-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物的大量應用，其選擇性壓力使革蘭陰性桿菌的耐藥性更加突出，給臨床治療帶來了新的困難。調(diào)查和了解醫(yī)院感染病原菌分布特征及耐藥譜，可以為臨床合理使用抗菌藥物提供科學的依據(jù)。對2014年1-6月的臨床分離的大腸埃希菌進行藥敏分析，以了解不同來源的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的耐藥性變化。第二章研究對象及方法材料臨床菌株來源320株的大腸埃希菌分離自2014年1-6月，臨床送檢的各類型標本，包括血液、尿液、痰液、膿液、胸水、腹水、分泌物等。藥敏紙片與培養(yǎng)基M-H培養(yǎng)基和藥敏紙片為北京天壇藥物生物試劑有限公司的產(chǎn)品。頭抱曝歷、頭抱他噬、頭抱嚷歷/克拉維酸、頭抱他呢/克拉維酸紙片由英國Oxoid公司生產(chǎn)。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。統(tǒng)計分析利用VITEK22全自動細菌分析儀中的數(shù)據(jù)儲存系統(tǒng)的統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計。方法菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗大腸埃希菌的分離培養(yǎng)、鑒定均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版進行⑺;藥敏試驗則采用美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)推薦的K-B法；ESBLs檢測按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)1999年版推薦的雙紙片協(xié)同試驗和確證試驗進行。ESBL檢測分別測量頭抱他噬、頭抱嚷屈和頭抱他呢/克拉維酸、頭抱嚷肪/克拉維酸的抑菌環(huán)直徑，其中任意一種抗生素加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑大于不加克拉維酸的抑菌環(huán)直徑5mm￡>5mnS[J可確認該試驗菌株為產(chǎn)ESBLs菌株。第三章研究結(jié)果大腸埃希菌生物學特性革蘭陰性桿菌，在血平板上35c培養(yǎng)18-24小時，呈灰白色菌落，在麥康凱平板上形成不透明，粉紅色或者無色菌落，少數(shù)呈粘稠狀菌落。本菌特征：KSI或KIA為A/A,發(fā)酵葡萄糖，乳糖，甘露醇等多種糖類，產(chǎn)酸產(chǎn)氣。常規(guī)借種KIA,MIA管。大腸埃希菌在臨床標本中分布從臨床各類標本中共分離出大腸埃希菌

ESBLs-W株229株，其中尿液中分離率最高,占36.7%;痰液和咽拭子中分離率第2位，占34.5%。見表1。表1大腸埃希菌在標本中ESBLs價布構(gòu)成比(%)標本株數(shù)構(gòu)成比痰及咽拭子7934.5尿液8436.7膿液、分泌物3716.2膽汁、胸腹水引液198.3血液104.3合計2291003.3科室分布呼吸科12株、ICU16株、泌尿外科68株、普通外科18株、干部病房16株、門診29株、月中瘤科12株、消化科9株、婦產(chǎn)科2株、兒科13株、骨科9株、胸外科7株。3.4細菌感染產(chǎn)ESBLs及耐藥情況見表2.表2大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況及藥敏率(%抗菌藥物臨床分離菌株(n=229)痰液及咽拭子(n=79)尿液(n=84)氨卞四林/舒巴坦1.621.961.31哌拉西林/他口坐巴坦89.2288.9197.62頭抱睡林15.840.000.00頭抱曲松1.320.000.00頭抱他呢3.122.133.62頭抱叱歷3.762.464.06頭抱替坦89.6588.7694.34氨曲南2.122.431.17亞胺培南86.5292.2195.34劃、丙沙星8.128.784.32左氧氟沙星9.238.564.12復方新諾明16.5414.3418.94美羅培南100100100第四章討論檢測大腸埃希菌是否產(chǎn)生ESBLs主要是通過CLSI推薦的雙紙片擴散法進行的；另一種方法是儀器通過自帶的特殊軟件對相關(guān)藥物的MIC值進行分析,然后通過專家系統(tǒng)分析，推斷出是否產(chǎn)生了ESBLs使用的VITEK-2全自動細菌分析儀就屬于后者，儀器通過對頭抱叱歷、頭抱他噬、頭抱嚷屈及加克拉維酸的MIC值進行測定，如鑒定的細菌為大腸埃希菌，儀器的高級專家系統(tǒng)(AES)將根據(jù)內(nèi)定的標準對細菌是否產(chǎn)生了ESBLs進行判斷，如產(chǎn)生了ESBLs,則儀器的AES將對藥敏結(jié)果進行修正，即青霉素類、頭抱菌素類和單環(huán)類的藥敏結(jié)果都改為耐藥。有文獻顯示，VITEK-2全自動細菌分析儀對ESBLs的檢測結(jié)果值得信賴，特異性、敏感性分別為99.7%?口98.1%。大腸埃希菌為人體腸道正常菌群，對入侵人體腸道的少量致病菌可起到拮抗作用，能維持腸道菌群的生態(tài)平衡。但在人體因長期應用激素、月中瘤化療、器官移植應用免疫抑制劑、AIDS等原因?qū)е聶C體免疫狀態(tài)低下的情況下；長期大量應用廣譜抗菌藥物或創(chuàng)傷性醫(yī)療操作等情況下；或者改變了寄生部位時可成為機會致病菌，引起人體各部位內(nèi)源性醫(yī)院感染⑵。目前，大腸埃希菌已成為醫(yī)院感染的重要機會致病菌之一。表2大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況及藥敏率(%抗菌約物臨床分離菌株(n=229)痰液及咽拭子(n=79)尿液(n=84)氨芳西林/舒巴坦1.621.961.31哌拉西林/他嘎巴坦89.2288.9197.62頭抱嘎林15.840.000.00頭抱曲松1.320.000.00頭抱他咤3.122.133.62頭抱口比肌3.762.464.06頭抱替坦89.6588.7694.34氨曲南2.122.431.17亞胺培南86.5292.2195.34劃、丙沙星8.128.784.32左氧氟沙星9.238.564.12復方新諾明16.5414.3418.94美羅培南100100100ESBLs是常見的廣譜B-內(nèi)酰胺酶,其編碼基因位于質(zhì)粒并通過質(zhì)粒傳播。該酶除可水解青霉素類、第一、二代頭抱菌素類抗菌藥物，還能水解第三代頭抱菌素和單環(huán)B2內(nèi)酰胺類抗菌藥物使之失活。其廣譜多藥耐藥性及在菌株間的傳播性已引起全球關(guān)注，ESBLs主要由腸桿菌科細菌產(chǎn)生，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs的最重要代表菌種13'4,0第五章結(jié)論本調(diào)查中統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),2014年1-6月分離的320株大腸埃希菌中,產(chǎn)ESBLs菌株高達71.56%,遠高于先前文獻的報道I5'6,o這種耐藥性的差別除與地域有關(guān)外⑺，與B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的過多使用及濫用不無關(guān)系。在統(tǒng)計中我們還發(fā)現(xiàn)，不同科室分離的大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs并不相同，泌尿外科最高。所有菌株中，對氨葦西林/舒巴坦、頭抱睡林、頭抱曲松、頭抱他噬、頭抱叱歷、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復方新諾明共計9種抗菌藥物的敏感性＜40.0%,故不應憑經(jīng)驗將這些藥物作為大腸埃希菌臨床感染的治療。哌拉西林/他睡巴坦、頭抱替坦、亞胺培南、美羅培南的敏感性＞85.0%,故可選擇這些藥物進行臨床大腸埃希菌感染的治療，但要注意的是頭霉素類（如頭抱替坦）的過多使用容易引起細菌產(chǎn)生頭抱菌素酶（AmpC酶）。產(chǎn)ESBLs的菌株中，氨葦西林/舒巴坦、頭抱口坐林、頭抱曲松、頭抱他噬、頭抱口比歷、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星敏感性＜10.0%,特別是氨葦西林、頭抱睡林、頭抱曲松未出現(xiàn)敏感性菌株。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌是臨床感染及治療中非常頭疼的問題，因為該類菌不但對許多抗菌藥物具有耐藥性，同時也表現(xiàn)為對其他不同作用機制的抗菌藥物耐藥性也會產(chǎn)生影響；另外，該類菌容易產(chǎn)生其他類型的耐藥基因突變，如染色體或質(zhì)粒介導的AmpC酶，高水平青霉素酶，碳青酶烯酶等。綜上,亞胺培南和美羅培南仍是治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的首選藥物,三代頭抱菌素類抗生素對于大腸埃希菌感染仍然具有較好的療效，但隨著產(chǎn)ESBLs菌的日益增多，應該從兩方面著手控制其感染流行：①嚴格落實臨床抗生素管理規(guī)范，對臨床抗生素的應用實行監(jiān)管，減少來自過量或不合理應用抗生素的選擇性壓力；②研發(fā)針對產(chǎn)ESBLs耐藥菌的新型抗生素，通過對此類耐藥菌耐藥機制的研究，尋找新的抗生素作用靶點，防止“無藥可救”現(xiàn)象的發(fā)生。總之，抗生素類藥物有利有弊，我們要正確的認識這種藥物的利弊，讓它發(fā)揮有利的一面，為我們減輕痛苦，為醫(yī)療事業(yè)繼續(xù)發(fā)光發(fā)熱。而怎樣把握利弊，最關(guān)鍵的，是要把握適度原則。參考文獻中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].第3版.南京:東南大學出版社，2006.736-822.李智山，周樂翔,趙建忠，等.大腸埃希菌新的氨基糖甘類修飾酶基因研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007,17(8):914-916.馬越，李錦云，張新妹，等.2002年臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2004,27(1):38-45.陳慧紅，韓立中，余素飛，等.大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌超廣譜B2內(nèi)酰胺酶基因型研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2008,18(2):160-162.陳民鈞，王輝.中國重癥監(jiān)護病房革蘭陰性菌耐藥性連續(xù)7年監(jiān)