糖尿病妊娠管理妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期首次發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，其不僅與圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，而且孕產(chǎn)婦和新生兒遠(yuǎn)期發(fā)生代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高。本次將從以下幾個(gè)方面加以闡述：1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀2妊娠期糖尿病影響3妊娠期糖尿病診斷4妊娠前后的血糖管理5總結(jié)妊娠期糖尿病現(xiàn)狀隨著生活方式的改變、生育年齡后移以及GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，GDM的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高趨勢。2018年IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）最新數(shù)據(jù)顯示，全球妊娠期高血糖患病率為17.8%，其中妊娠糖尿病占84%，孕前確診糖尿病占16%。我國的流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示，妊娠期高血糖流行狀況不容樂觀。首先隨著我國二胎政策的全面放開，以及其他一些因素（比如糖尿病及糖尿病發(fā)病年齡前提，妊娠年齡推遲，育齡女性超重肥胖，糖尿病孕婦增加等）導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)生率非常高，妊娠糖尿?。℅DM）發(fā)病率高達(dá)15%?20%。由于GDM對母兒的影響主要取決于孕期血糖水平，因此，如何進(jìn)行妊娠合并糖尿病患者的規(guī)范化診斷及管理至關(guān)重要。在第三屆東方婦產(chǎn)科學(xué)論壇上，北京大學(xué)第一醫(yī)院的楊慧霞教授以“妊娠期合并糖尿病的分層管理”為題發(fā)表了精彩演講。她指出：由于我國定期體檢的體系并不完善，孕前糖尿病的漏診率超過2/3。楊教授表示：“年齡偏大（30歲以上）、懷孕前超重或肥胖、有糖尿病家族史、有過GDM史的、分娩過巨大兒、合并多囊卵巢綜合征、及懷孕早期體重過快增長等高危因素的孕婦，在首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)進(jìn)行空腹血糖水平篩查，以檢出孕前漏診的孕期糖尿病?！?妊娠期糖尿病影響妊娠期高血糖不僅僅影響妊娠及分娩過程，還對孕婦未來的健康埋下隱患。GDM孕婦產(chǎn)后大多數(shù)血糖會恢復(fù)正常，但是其發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，國外隨訪調(diào)查數(shù)據(jù)指出，GDM患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生率高達(dá)70%。2型糖尿病防治指南中也將有妊娠糖尿病病史的女性列為2型糖尿病的高危人群。發(fā)生代謝綜合征（MS）的風(fēng)險(xiǎn)增加近4倍。發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。高血糖對孕婦與胎兒的近期影響孕婦：胚胎發(fā)育異常流產(chǎn)并發(fā)妊娠高血壓與子癇前期酮癥酸中毒巨大胎兒導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程延長、手術(shù)產(chǎn)增加產(chǎn)后出血再次妊娠增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)住院時(shí)間延長胎兒：巨大胎兒導(dǎo)致胎兒肩損傷胎兒生長受限，影響發(fā)育流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖住院時(shí)間延長高血糖對母親與子代的遠(yuǎn)期影響母親：產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病率顯著增加：28項(xiàng)研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)后T2DM發(fā)病率達(dá)70%。妊娠期糖尿病復(fù)發(fā)率高：GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM可能性為30%到50%。產(chǎn)后代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加：心血管疾病、高血壓、高血脂產(chǎn)后乳癌、胰腺癌，內(nèi)臟肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加子代：糖耐量異常及糖尿病發(fā)生率明顯升高。肥胖風(fēng)險(xiǎn)、代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加心血管系統(tǒng)異常，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常妊娠期糖尿病如果不進(jìn)行治療，在妊娠期及妊娠期以后對母體和胎兒都會造成一定的危害，因此，一旦診斷，應(yīng)該積極控制血糖達(dá)標(biāo)，讓母兒獲益。同時(shí)，健康的生活方式治療應(yīng)該維持終身，可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。3妊娠期糖尿病診斷妊娠期高血糖有以下幾種情況：大約16%的人群是孕前就是糖尿病（DM）患者，包含確診及漏診患者。大約84%的人群是因懷孕引起的血糖升高，妊娠中后期才出現(xiàn)的高血糖，這部分人群被稱為GDM。GDM（妊娠糖尿?。┑脑\斷標(biāo)準(zhǔn)：所有的孕婦（或有高危因素者）應(yīng)在產(chǎn)前或首次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行FPG（空腹血糖）、糖化血紅蛋白和隨機(jī)血糖的檢查，如果檢查結(jié)果符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為顯性糖尿病，并進(jìn)行治療和隨訪，如果沒有診斷為顯性糖尿病，那么在妊娠24-28周進(jìn)行單步75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查。當(dāng)FPG水平介于5.1-6.9mmol/L和/或1h75gOGTT三10,0mmol/L和/或2h75gOGTT介于11.0mmol/L時(shí)，只要任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷GDM。WHO最新診斷標(biāo)準(zhǔn)不再根據(jù)孕周為診斷依據(jù)，而根據(jù)孕期的血糖水平來判斷將原來的“妊娠期間的糖尿病”改為“妊娠期間顯性糖尿病”不同指南中妊娠糖尿病診斷時(shí)的孕周-FPG-不同指南中妊娠糖尿病診斷時(shí)的孕周-FPG-7,0mmol/1-75gOGTT 血事>11.1mmol/1?E軍病癥狀且隨機(jī)血燃tll.Xmmol/1?FPG:5:69mmol/r-75gOGTT-IhfflM苣10.0mmol/1?2h|AlM：fi.5<11.0mmol/1中華產(chǎn)科、ADA、ACGO（美國婦產(chǎn)學(xué)會）：孕24?28周實(shí)施75gOGTT；CDS、IADPSG（國際糖尿病妊娠研究組織）、FIGO、WHO:不限定孕周，只要血糖達(dá)標(biāo)即可診斷；各國指南強(qiáng)調(diào)：未被診斷糖尿病的孕婦，必須孕24?28周，接受OGTT。綜上所述，中華糖尿病2017CDS指南將妊娠高血糖分為3類糖尿病合并妊娠：原有糖尿病基礎(chǔ)上妊娠妊娠期間顯性糖尿?。ㄔQ妊娠期間的糖尿?。篋IP，妊娠期間按普通糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的DM妊娠期糖尿?。℅DM）：妊娠期間按GDM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DM妊娠期高血糖的特點(diǎn)：糖尿病合并妊娠和妊娠期間顯性糖尿?。喝焉镌缙诰桶l(fā)現(xiàn)血糖升高幾乎都需要胰島素治療，對胰島素的敏感性有差異DM產(chǎn)后血糖異常繼續(xù)存在，DIP產(chǎn)后需要再次OGTT檢查妊娠期糖尿?。℅DM）：80?90%可以通過飲食和運(yùn)動(dòng)而達(dá)到血糖控制目標(biāo)，用胰島素者用量少于前者。產(chǎn)后血糖大部分是比較正常糖代謝，少數(shù)為糖調(diào)節(jié)受損是2型糖尿病的后備軍及高危人群4妊娠前后的血糖管理孕前血糖管理（1）糖尿病高危孕婦的孕前管理：妊娠期咨詢：建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損的婦女尋求專業(yè)人士的妊娠前咨詢。妊娠前行OGTT：有GDM史計(jì)劃再次妊娠者，妊娠前行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再進(jìn)行OGTT。高危人群干預(yù)：積極干預(yù)高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高齡者應(yīng)積極改善生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。（2）確診糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：?妊娠前血糖控制：妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無確切降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)；計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，HbA1c<6.5%；使用胰島素者HbAlc可<7.0%。?糖尿病并發(fā)癥的評價(jià)：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的評估。糖尿病視網(wǎng)膜病變者可采取積極的眼科檢查、激光治療、密切隨訪眼底變化

直至產(chǎn)后1年等措施；嚴(yán)重的腎功能不全（血清肌酐＞265〃mol/L或肌酐清除率＜50ml/min）時(shí)不建議患者妊娠。?妊娠前藥物合理利用：妊娠者應(yīng)停用禁忌藥物，如他汀類、貝特等藥物;補(bǔ)充含葉酸的多種維生素；應(yīng)用二甲雙胍的2型糖尿病患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意可在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。孕前血糖管理陶御尿病患舂孕前血糖管理陶御尿病患舂4.2孕期（中）血糖管理（1）孕中指標(biāo)的檢測：血糖：（2）孕中指標(biāo)的檢測：HbAlc、尿酮體、尿糖HbAlc：用于計(jì)劃妊娠和糖尿病合并妊娠期間監(jiān)測指標(biāo)；多用于妊娠糖尿病的初次評估；對于應(yīng)用胰島素治療的女性，推薦每2個(gè)月檢測1次。尿酮體：及早發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能力攝取的情況；早期DKA的敏感指標(biāo)；孕婦血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測。尿糖：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。（3）孕中胎兒發(fā)育的監(jiān)測胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期（13-28周）應(yīng)用超聲對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。尤其是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育。胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期（28周后）應(yīng)每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，尤其注意監(jiān)測胎兒腹水和羊水量的變化。

（4）血糖控制目標(biāo)GDM及PDGM患者血糖控制目標(biāo)國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平，避免低血糖的發(fā)生。（5）血糖管理措施孕中血糖管理措施：孕中血糖管理更加強(qiáng)調(diào)以母-嬰為中心的多學(xué)科合作模式，確保孕期的血糖平穩(wěn)，減少相關(guān)并發(fā)癥。采取合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時(shí)起始胰島素治療。＞飲食控制要保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，盡可能選擇低升糖指數(shù)的碳水化合物；＞選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動(dòng)＞飲食、運(yùn)動(dòng)控制的目標(biāo)是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥。＞飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)（3?5天調(diào)整周期），及時(shí)起始胰島素治療。運(yùn)動(dòng)疔法每餐30min后進(jìn)彳亍一種低至中等強(qiáng)度的有案運(yùn)動(dòng)，適宜的薛為三?4次/周；I，GDIV1運(yùn)動(dòng)療法的禁忌證：二型糖房病合并妊娠、心臟病、視河襲病變、備胎妊娠、,宮頸機(jī)能不全、先^早產(chǎn)j或流產(chǎn)、胎J性化受限、前看胎盅、妊嶷高血壓疾病等；防止mH耨反腐口延遲性Ml霜，血糖水.平Y(jié)3.3mmWL率＞13.9mmH兒書應(yīng)停止運(yùn)孰運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身攜j帶餅干理糖果，有低血糖征兆時(shí)可及時(shí)食用：運(yùn)前卷間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)：脆痛、阻舒充血或露水、憋氣、頭墾眼花、嚴(yán)重頭痛、的肌無力等；避免清晨空腹豐，主射胰曳素，之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)“(1)藥物治療不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖?？崭够虿颓把牵?.3mmol/L或餐后1小時(shí)血糖水平三7.8mmol/L或餐后2h血糖三6.7mmol/L、或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。(2)胰島素治療的起始起始劑量：遵循個(gè)體化原則，從小劑量開始；多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天；可先用總量的1/2-1/3作為試探劑量；寧可偏小，不宜偏大。劑量分配：早餐前用胰島素總量的2/3或1/2,午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2,如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射。劑量調(diào)整：注意監(jiān)測血糖；2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U,直至血糖達(dá)到控制目標(biāo)；距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小。糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應(yīng)用特點(diǎn)如下：隨妊娠進(jìn)展，胰島素及抗激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加；妊娠32-26周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍有下降。另外，對于難達(dá)標(biāo)患者，在血糖控制過程中謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。(3)孕期血壓及并發(fā)癥的管理＞妊娠期血壓控制目標(biāo)為110?129/65?79mmHg；＞妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，可在妊娠前及妊娠期應(yīng)用；＞ACEI及ARB類藥物在妊娠期禁用，不推薦使用利尿劑；?有微血管病變者分別進(jìn)行蛋白尿、腎功能、眼底檢查和血脂的檢測，監(jiān)測血壓及尿蛋白；＞不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，檢測血糖及尿酮水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?、甲狀腺功能監(jiān)測。（4）口服藥物在GDM中的應(yīng)用二甲雙胍、格列本脲尚未納入中國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意書的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。3.產(chǎn)后血糖的管理產(chǎn)后血糖的管理是降低產(chǎn)后并發(fā)癥的重要手段。GDM病史是產(chǎn)后多年發(fā)生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血壓高脂血癥、肥胖等。＞鼓勵(lì)和支持GDM和PGDM女性分娩后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。有助于產(chǎn)婦體重回降，減少胰島素的應(yīng)用，子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。＞產(chǎn)后健康生活方式：合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。＞對糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)。產(chǎn)后血糖的隨訪:推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行隨訪75g葡萄糖OGTT。＞產(chǎn)后FPG反復(fù)＞7.0mmol/L,應(yīng)視為PGDM,內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步治療。＞有GDM病史的婦女，如果已經(jīng)發(fā)展為糖尿病前期狀態(tài)，需要進(jìn)行生活方式干預(yù)或二甲雙胍等藥物干預(yù)，預(yù)防發(fā)生糖尿病。＞妊娠合并糖尿病的治療與管理需要貫穿孕前、孕期與產(chǎn)后，尤其是產(chǎn)后的管理容易被忽視，通過一個(gè)全程化的管理可以最大限度地減少孕期高血糖的危害。5總結(jié)：妊娠其糖尿病的管理孕前糖尿病漏診率高，需加強(qiáng)孕早期篩查由于我國定期體檢的體系并不完善，孕前糖尿病的漏診率超過2/3。與GDM相比，孕前糖尿病合并妊娠的診斷、治療對母兒結(jié)局的影響均與GDM存在明顯差異。因此，應(yīng)加強(qiáng)妊娠早期對孕前的篩查。具有年齡偏大（30歲以上）、懷孕前超重或肥胖、有糖尿病家族史、有過GDM史的、分娩過巨大兒、合并多囊卵巢綜合征、及懷孕早期體重過快增長等高危因素的孕婦，在首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)進(jìn)行空腹血糖水平篩查，以檢出孕前漏診的孕期糖尿病?！痹星疤悄虿』颊咴谠星靶枰龊米稍?，并良好控制血糖，評估糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)合理使用藥物。孕期對于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿?。≒GDM）、妊娠期糖尿?。℅DM）都需要嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測孕婦并發(fā)癥的狀況，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況。規(guī)范化、專業(yè)化、多學(xué)科合作的全程血糖管理可以降低妊娠糖尿病各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。4步走，做好妊娠糖尿病全程管理第一步，掌握GDM血糖控制目標(biāo)妊娠合并糖尿病孕期血糖控制目標(biāo)并不過低，且血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)減少血糖波動(dòng)。2017最新版CDS指南將妊娠高血糖分為3類，提出“妊娠期間顯性糖尿病”的新概念。指南對妊娠高血糖的分類診斷不限定孕周，而與血糖值直接相關(guān)；注意孕早期的單純空腹高血糖的診斷限定條件;未診斷糖尿病的孕婦均需在24?28周進(jìn)行OGTT?！酚?jì)劃妊娠的糖尿病婦女應(yīng)盡量將餐前、夜間血糖及空腹血糖控制在3.3-5.6mmol/L，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L。>GDM患者妊娠期血糖控制餐前W5.3mmol/L,餐后1h47.8mmol/L,餐后2hw6.7mmol/L,夜間三3.3mmol/L,HbA1c<5.5%。第二步，重視飲食管理、運(yùn)動(dòng)療法妊娠合并糖尿病的治療與管理都需貫穿全程一孕前、孕期及產(chǎn)后，應(yīng)遵循“孕前詳計(jì)劃，孕期嚴(yán)達(dá)標(biāo)，產(chǎn)后重隨訪”的原則，合理飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)貫穿孕整個(gè)孕期。建議孕婦嚴(yán)格限制每日總能量攝入（1800kcal/d）,其中碳水化合物供給每日不低于150-1758、每日主食（米或者面）不低于200g。肥胖或超重者適當(dāng)限制每日總熱量及碳水化合物攝入，可