中小學(xué)學(xué)生個(gè)案心理服務(wù)轉(zhuǎn)介單中小學(xué)學(xué)生個(gè)案心理服務(wù)轉(zhuǎn)介單中小學(xué)學(xué)生個(gè)案心理服務(wù)轉(zhuǎn)介單xxx公司中小學(xué)學(xué)生個(gè)案心理服務(wù)轉(zhuǎn)介單文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度中小學(xué)學(xué)生個(gè)案心理服務(wù)轉(zhuǎn)介單轉(zhuǎn)介學(xué)校省

市縣鎮(zhèn)□小學(xué)/□中學(xué)

學(xué) 校導(dǎo) 師

姓名：電話（O）：手機(jī)：學(xué)校聯(lián)系方式主要聯(lián)絡(luò)人：職稱：電話（O）：手機(jī)：家長/監(jiān)護(hù)人姓名：電話（O）：手機(jī)：學(xué)生姓名性別：□男 □ 女班級(jí)年級(jí)班問題行為簡述轉(zhuǎn)介期待與目標(biāo)設(shè)定：問題行為類別與轉(zhuǎn)介需求勾選□1.外向性適應(yīng)欠佳行為問題(如偷竊、身體攻擊、干擾別人..)□2.內(nèi)向性適應(yīng)欠佳行為問題(如退縮、自卑...)□3.情緒障礙(如焦慮、情緒容易沖動(dòng)..)□4.發(fā)展障礙(如發(fā)展遲緩、智能不足、自閉癥..)□5.注意力缺陷過動(dòng)癥□6.學(xué)習(xí)障礙(如讀寫障礙、閱讀障礙..)□7.學(xué)習(xí)適應(yīng)問題(如上課分心、作業(yè)缺交..)□8.偏差或特定習(xí)慣行為(如口吃、尿床、咬指甲..)□9.衛(wèi)生習(xí)慣不良(如不刷牙、不洗澡、抽屜臟亂等..)□10.學(xué)校適應(yīng)問題(如懼學(xué)、逃學(xué)、中輟、拒學(xué)..)□11.人際關(guān)系困擾與退縮(如孤獨(dú)、人際技巧缺乏..)□12.嚴(yán)重自我傷害問題(如自我傷害、自殺..)□13.師生沖突問題(如對(duì)立反抗、忤逆..)□14.親子教育問題(如親子沖突、管教態(tài)度..)□15.親子沖突問題□16.新興兒童問題(如外配子女/學(xué)習(xí)適應(yīng)..)□17.特殊兒童社福問題(如目睹家庭暴力、受暴受虐、疏忽、性侵或安置等)□18.家庭結(jié)構(gòu)功能失調(diào)問題(如寄養(yǎng)、單親、失親、隔代教養(yǎng)..)□19.哀傷或受創(chuàng)兒童(如目睹死亡、親人意外、受災(zāi)、肢體受創(chuàng)..)□20.其它：學(xué)校已采取的輔導(dǎo)措施□社工師介入評(píng)估與處理(執(zhí)行者姓名/職稱：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：接案日期：年月)歷程說明：□心理評(píng)量/鑒定(執(zhí)行者姓名/職稱：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：進(jìn)行日期：年月)結(jié)果說明：□進(jìn)行認(rèn)輔(老師/輔導(dǎo)者姓名：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：已進(jìn)行_____個(gè)月)□親師溝通(執(zhí)行者姓名/職稱：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：已進(jìn)行_____次)□參與小團(tuán)輔(團(tuán)輔老師/職稱：聯(lián)絡(luò)電話/手機(jī)：已進(jìn)行_____次)□轉(zhuǎn)介醫(yī)療資源(就診醫(yī)院/專業(yè)人員姓名/職稱：就診日期：年月)□個(gè)案研討(