**年**科質(zhì)量與安全管理工作實施方案為保障科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)醫(yī)院**年綜合質(zhì)量控制工作方案要求，結(jié)合**年科室質(zhì)量與安全管理實際，以及“三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”，特制定以下工作方案：一、質(zhì)量與安全管理組織組長：副組長：成員：職責(zé)：1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，和我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；2、每月組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施；4、每月對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；6、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。二、質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項工作制度和崗位職責(zé)：如《病歷書寫及評估標(biāo)準(zhǔn)》、《**科診療規(guī)范》、《**科技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》、《**科護(hù)理常規(guī)》、《醫(yī)院核心醫(yī)療制度》、《手術(shù)室管理制度》、《圍手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)安全核查制度》《手術(shù)風(fēng)險評估制度》、《重大手術(shù)上報制度》等。（二）質(zhì)量與安全指標(biāo)（可參照附件“全院醫(yī)療與安全指標(biāo)”：結(jié)合科室專業(yè)特點制定。床位使用率、平均住院日、藥品比例、抗菌藥物比例等指標(biāo)需以年初醫(yī)院給各科室制定指標(biāo)為準(zhǔn)。）1）平均住院日**天、床位使用率**、抗菌藥物使用率不超過**%、藥品比例控制在**%以下、不合理用血例數(shù)不超過**例；2）病案管理指標(biāo)：住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率**%;甲級病歷率》**%,無丙級病歷；3）醫(yī)院感染及傳染病上報率力爭達(dá)到**%;4）合理應(yīng)用抗菌藥物，門診抗生素使用率W**%,住院患者抗菌藥物比例低于**%,根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于**%;接受特殊使用級藥物抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于**%;5）門診病歷書寫合格率2**%;6）門診用藥要有依據(jù)。門診抗生素使用率W**%;7）患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到**%;8）門診相關(guān)制度知曉率**%;9）預(yù)約就診方式知曉率**%；10）基礎(chǔ)護(hù)理合格率2**%特護(hù)、一級護(hù)理合格率2**%危重患者基礎(chǔ)護(hù)理合格率，**%11）護(hù)士對患者病情知曉率2**%12）各種管道護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率2**%13）危重患者藥物治療準(zhǔn)確率**%14）急救藥品與器械完好率**%15）住院患者健康教育覆蓋率**%16）護(hù)理文件一次書寫合格率2**%17）警示標(biāo)識正確使用率，**%18）患者腕帶使用率**%19）各類不良事件發(fā)生**例；跌倒/墜床發(fā)生**例；意外脫管發(fā)生**例；用藥錯誤發(fā)生**例；住院期間非難免性壓瘡發(fā)生**例。20）化療后粒缺發(fā)熱〈*例21）放射性肺炎發(fā)生＜*例22）肝癌鼠氫刀術(shù)后失血性休克發(fā)生＜*例三、評價措施及方法1、考核方法：周考核、月匯總、年終評比。根據(jù)科室每月質(zhì)量管理考核方案，每周開展重點項目質(zhì)控檢查，每月進(jìn)行全面質(zhì)控檢查，進(jìn)行周點評、月總結(jié)，對檢查結(jié)果和院級質(zhì)控反饋認(rèn)真分析、制定整改措施，并對整改措施的實施進(jìn)行效果評價。2、每月如何落實院質(zhì)控考核結(jié)果。每月15日前針對院級綜合質(zhì)控考核反饋情況召開質(zhì)量與安全管理會議，根據(jù)科室院級質(zhì)控結(jié)果，分析發(fā)生問題原因，并根據(jù)情況對責(zé)任人進(jìn)行處罰。對全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)規(guī)定、政策及相關(guān)知識培訓(xùn)，確保全員知曉，全員掌握，制定整改措施，并將發(fā)生問題作為下個月科室質(zhì)控重點，動態(tài)考核，對整改措施的實施效果進(jìn)行效果評價。對相關(guān)責(zé)任人出現(xiàn)問題的原因進(jìn)行分析并制定限期整改措施，3、每月如何落實科室考核結(jié)果。每個月利用科級質(zhì)控會時間，對上月院級質(zhì)控發(fā)生的問題及當(dāng)月的重點問題，結(jié)合醫(yī)院要求，確定科級質(zhì)控指標(biāo)，根據(jù)每周科室自查情況對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育，分析原因，并要求對檢查相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行再次學(xué)習(xí)，跟蹤檢查，做到持續(xù)改進(jìn)，最終杜絕類似問題出現(xiàn)。將發(fā)生問題項目、指標(biāo)作為科室質(zhì)控重點，動態(tài)考核，對整改措施的實施效果進(jìn)行效果評價。4、年終如何依據(jù)院級