重癥感染患者抗生素選擇1重癥感染患者抗生素選擇1主要內(nèi)容何為重癥感染流行病介紹重癥感染治療原則抗菌藥物治療方案制定其它2主要內(nèi)容何為重癥感染2何為重癥感染Chest.

1992Jun;101(6):1644-55.Sepsis1.0SEPSIS1.03何為重癥感染Chest.

1992Jun;101(6):1何為重癥感染2001Sepsis2.0=Sepsis1.0+21條CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3°C)低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min-1或多于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上的正常年齡值呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)

白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原高于正常值兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓（成人收縮壓<90

mmHg，MAP<70

mmHg，或收縮壓下降>40

mmHg或低于同齡正常水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差臟器功能衰竭指標(biāo)

動(dòng)脈低氧血癥（Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復(fù)蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個(gè)小時(shí)）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）組織灌注指標(biāo)

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋

4何為重癥感染2001Sepsis2.0=SepsisSIRS-NegativeSepsis/AllSepticshockPatients:13278/109663=12.1%,在重癥感染患者中有12.1％的患者并無SIRS的表現(xiàn)。以SIRS為基礎(chǔ)的嚴(yán)重感染的概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需改變。NEnglJMed2015;372:1629-38.5NEnglJMed2015;372:1629-38.何為重癥感染Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2SepticShock為Sepsis亞型，就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/L

qSOFARRGCSSBP

JAMA.2016Feb23;315(8):801-10..6何為重癥感染JAMA.2016Feb23;315(8)Sepsis3.0之10個(gè)疑問問題1：Sepsis3.0仍然是主觀的問題2：qSOFA&SOFA是預(yù)測死亡率的，并非為膿毒癥所設(shè)問題3：Sepsis3.0對(duì)感染敏感性低于Sepsis2.0問題4：qSOFA在病死率的預(yù)測上與SIRS相似問題5：qSOFA對(duì)疾病直接相關(guān)的低血壓、呼吸急促、或譫妄缺乏特異性問題6：qSOFA與預(yù)后模型（curb65）不一致問題7：qSOFA+SOFA聯(lián)合評(píng)分缺乏非ICU患者循證數(shù)據(jù)問題8：尚無{qSOFA+SOFA}聯(lián)合預(yù)測死亡率的報(bào)道。問題9：Sepsis3.0對(duì)膿毒癥整體靈敏度可能在ICU外<50%問題10：Sepsis3.0在美國未得到指南共識(shí)7Sepsis3.0之10個(gè)疑問7何為重癥感染威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長繁殖，引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能不全或衰竭的感染為重癥感染。重癥感染是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，Vo1.13，No.2中華內(nèi)科雜志，2015，vol.54，No.88何為重癥感染威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長重癥感染流行病介紹9重癥感染流行病介紹9重癥感染發(fā)病趨勢JournalofCriticalCare31(2016)58–6210重癥感染發(fā)病趨勢JournalofCriticalCa國內(nèi)近年重癥感染病死率變遷IntJInfectDis.2015Feb;31:9-14.11國內(nèi)近年重癥感染病死率變遷IntJInfectDis.國內(nèi)ICU重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16;9(9):e107181.

12國內(nèi)ICU重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014S重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16;9(9):e10718113重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16感染常見病源耐藥情況14感染常見病源耐藥情況14重癥感染治療原則早期診斷

基礎(chǔ)或原發(fā)病的表現(xiàn)往往與感染難以鑒別

原發(fā)病或基礎(chǔ)病?？蓪?dǎo)致器官功能障礙感染灶處理早期有效的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療感染的嚴(yán)重程度、感染部位、既往抗菌藥物暴露史、

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或ICU的病原體譜及耐藥情況等

重癥感染的微生物譜日益擴(kuò)大

目標(biāo)性抗感染治療

快速檢測手段的普及如，實(shí)時(shí)PCR、質(zhì)譜技術(shù)

降階梯策略的臨床可行性備受質(zhì)疑其它

持續(xù)性炎癥一免疫抑制一分解代謝15重癥感染治療原則早期診斷15重癥感染抗菌藥物治療策略

重錘猛擊及降階梯？16重癥感染抗菌藥物治療策略16盡早給予抗菌藥物CritCareMed2006Vol.34,No.617盡早給予抗菌藥物CritCareMed2006Vol重癥患者不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P(guān)因素Chest.

1999Feb;115(2):462-74.18重癥患者不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P(guān)因素Chest不恰當(dāng)?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關(guān)Chest.

2000Jul;118(1):146-55.19不恰當(dāng)?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關(guān)Chest.

20002001歐洲臨床微生物和感染會(huì)議“塔納戈納策略”首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hittinghard）及降階梯（de-escalation）治療策略ClinMicrobiolInfect，2001．7(1)：32，33．20首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hittinghard）奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮咯酸。去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、加壓素、碳酸氫鈉、芬太尼、咪達(dá)唑侖、異丙酚、維庫溴銨、萬古霉素、頭孢吡肟、甲氧芐啶–磺胺甲基異惡唑、左氧氟沙星、血小板。沙丁胺醇、異丙托銨、潑尼松NEnglJMed.2015Dec17;373(25):2456-6621奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮降階梯治療降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19％比5％，P=0．01)Crit

Care.

2010;14(6):R225.22降階梯治療降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19％比5％，P降階梯的困惑IntensiveCareMed，2014，40(10)：1399—1408．23降階梯的困惑IntensiveCareMed，2014，你降階梯了嗎？重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物降階梯治療策略實(shí)施情況調(diào)查.中華臨床感染病雜志.2015，Vol.8,No.124你降階梯了嗎？重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物降階梯治療策略實(shí)施情況調(diào)查2525固定療程的抗菌藥物治療（約4d）與長療程抗菌藥物治療（約8d，直至生理異常緩解）的預(yù)后相似NEnglJMed.2015May21;372(21):1996-200526固定療程的抗菌藥物治療（約4d）與長NEnglJMe推薦在重癥感染初始治療有效者實(shí)施流線型治療、早期停藥和短程治療，即3S(streamlinetherapy，stopuse，shortcourse)廣義降階梯治療。27推薦在重癥感染初始治療有效者實(shí)施流線型治療、早期停藥和短程治降階梯治療不適用于中性粒細(xì)胞減少重癥感染患者！降階梯策略應(yīng)用指征必須嚴(yán)格限定在免疫健全宿主重癥細(xì)菌性感染IntensiveCareMed，2014，40(1)：41-49．28降階梯治療不適用于中性粒細(xì)胞減少重癥感染患者！Intensi常見重癥感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性使用選擇29常見重癥感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性使用選擇29抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版30抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015慢性阻塞性肺疾病急性加重具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3項(xiàng)癥狀，或2項(xiàng)癥狀而其中1項(xiàng)為膿性痰為抗菌治療的指征。具備下列2條或2條以上標(biāo)準(zhǔn)，需考慮銅綠假單胞菌感染可能：最近住院史；經(jīng)常（每年4次）或最近3個(gè)月使用抗菌藥物；病情嚴(yán)重（FEV1＜30%預(yù)計(jì)值）；既往急性加重時(shí)曾分離出銅綠假單胞菌；有結(jié)構(gòu)性肺病（如支氣管擴(kuò)張）；使用糖皮質(zhì)激素者。31慢性阻塞性肺疾病急性加重具備呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰3支氣管擴(kuò)張合并感染32支氣管擴(kuò)張合并感染32社區(qū)獲得性肺炎33社區(qū)獲得性肺炎33醫(yī)院獲得性肺炎34醫(yī)院獲得性肺炎34細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫35細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫35血流感染主要病源菌及伴隨情況36血流感染主要病源菌及伴隨情況36血流感染抗菌藥物選擇37血流感染抗菌藥物選擇373838重癥患者優(yōu)化抗生素治療藥代/藥效學(xué)的思考

CurrOpinCritCare.

2015Oct;21(5):412-2039重癥患者優(yōu)化抗生素治療藥代/藥效學(xué)的思考

CurrOpinCurrOpinCritCare.

2015Oct;21(5):412-20.

40CurrOpinCritCare.

2015Oct;依據(jù)藥物PK/PD調(diào)整給藥方案IntensiveCareMed.

2016Jan11.41依據(jù)藥物PK/PD調(diào)整給藥方案IntensiveCareIntensiveCareMed.

2016Jan11.42IntensiveCareMed.

2016Jan1注意抗菌藥物的非抗菌作用抗菌藥分類作用機(jī)非抗菌作用β-內(nèi)酰胺類與青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合，干擾細(xì)胞壁的合戒酒硫樣反應(yīng)：頭孢哌酮鈉，頭孢替安、頭孢美唑和頭孢替坦；滲透性利尿：高劑量羧芐西林和替卡西林；免疫調(diào)理：頭孢地秦；血小板抑制作用：所有的青霉素類大環(huán)內(nèi)酯與50S核糖體亞基不可逆地結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)；免疫調(diào)節(jié)作用。增加心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)：阿奇霉素氟喹諾酮抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)和重組所必需的DNA促旋酶血糖代謝障礙：加替沙星惡唑烷酮類選擇性地與50S核糖體亞基的23SrRNA結(jié)合，而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成治療血清素綜合征43注意抗菌藥物的非抗菌作用抗菌藥分類作用機(jī)非抗菌作用β-內(nèi)酰謝謝44謝謝44？45？45重癥感染患者抗生素選擇46重癥感染患者抗生素選擇1主要內(nèi)容何為重癥感染流行病介紹重癥感染治療原則抗菌藥物治療方案制定其它47主要內(nèi)容何為重癥感染2何為重癥感染Chest.

1992Jun;101(6):1644-55.Sepsis1.0SEPSIS1.048何為重癥感染Chest.

1992Jun;101(6):1何為重癥感染2001Sepsis2.0=Sepsis1.0+21條CritCareMed.2003Apr;31(4):1250-6確診或疑診的感染合并下列情況：一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3°C)低體溫（核心溫度<36°C）心率>90/min-1或多于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上的正常年齡值呼吸急促神志改變顯著的水腫或液體正平衡（>20mL/kg超過24h）無糖尿病的高血糖（血糖>140mg/dL或7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)

白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000μL-1）白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)<4000μL-1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10％幼稚細(xì)胞血漿C-反應(yīng)蛋白超過高于正常的值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血漿降鈣素原高于正常值兩個(gè)以上的標(biāo)準(zhǔn)差血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓（成人收縮壓<90

mmHg，MAP<70

mmHg，或收縮壓下降>40

mmHg或低于同齡正常水平兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差臟器功能衰竭指標(biāo)

動(dòng)脈低氧血癥（Pao2/Fio2<300）急性少尿（盡管有足夠的液體復(fù)蘇，尿量<0.5mL/kg/hr，至少2個(gè)小時(shí)）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2μmol/L凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60S）腸梗阻（腸鳴音缺乏）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100,000μL–1）高膽紅素血癥（血清總膽紅素>4mg/dL或70μmol/L）組織灌注指標(biāo)

高乳酸血癥（>3mmol/L）毛細(xì)血管再充盈量減少或花斑紋

49何為重癥感染2001Sepsis2.0=SepsisSIRS-NegativeSepsis/AllSepticshockPatients:13278/109663=12.1%,在重癥感染患者中有12.1％的患者并無SIRS的表現(xiàn)。以SIRS為基礎(chǔ)的嚴(yán)重感染的概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需改變。NEnglJMed2015;372:1629-38.50NEnglJMed2015;372:1629-38.何為重癥感染Sepsis3.0Sepsis3.0=感染+SOFA≥2SepticShock為Sepsis亞型，就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平＞2mmol/L

qSOFARRGCSSBP

JAMA.2016Feb23;315(8):801-10..51何為重癥感染JAMA.2016Feb23;315(8)Sepsis3.0之10個(gè)疑問問題1：Sepsis3.0仍然是主觀的問題2：qSOFA&SOFA是預(yù)測死亡率的，并非為膿毒癥所設(shè)問題3：Sepsis3.0對(duì)感染敏感性低于Sepsis2.0問題4：qSOFA在病死率的預(yù)測上與SIRS相似問題5：qSOFA對(duì)疾病直接相關(guān)的低血壓、呼吸急促、或譫妄缺乏特異性問題6：qSOFA與預(yù)后模型（curb65）不一致問題7：qSOFA+SOFA聯(lián)合評(píng)分缺乏非ICU患者循證數(shù)據(jù)問題8：尚無{qSOFA+SOFA}聯(lián)合預(yù)測死亡率的報(bào)道。問題9：Sepsis3.0對(duì)膿毒癥整體靈敏度可能在ICU外<50%問題10：Sepsis3.0在美國未得到指南共識(shí)52Sepsis3.0之10個(gè)疑問7何為重癥感染威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長繁殖，引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能不全或衰竭的感染為重癥感染。重癥感染是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，Vo1.13，No.2中華內(nèi)科雜志，2015，vol.54，No.853何為重癥感染威脅生命的感染為重癥感染，由致病生物在機(jī)體內(nèi)生長重癥感染流行病介紹54重癥感染流行病介紹9重癥感染發(fā)病趨勢JournalofCriticalCare31(2016)58–6255重癥感染發(fā)病趨勢JournalofCriticalCa國內(nèi)近年重癥感染病死率變遷IntJInfectDis.2015Feb;31:9-14.56國內(nèi)近年重癥感染病死率變遷IntJInfectDis.國內(nèi)ICU重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16;9(9):e107181.

57國內(nèi)ICU重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014S重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16;9(9):e10718158重癥感染流行病介紹PLoSOne.2014Sep16感染常見病源耐藥情況59感染常見病源耐藥情況14重癥感染治療原則早期診斷

基礎(chǔ)或原發(fā)病的表現(xiàn)往往與感染難以鑒別

原發(fā)病或基礎(chǔ)病常可導(dǎo)致器官功能障礙感染灶處理早期有效的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療感染的嚴(yán)重程度、感染部位、既往抗菌藥物暴露史、

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或ICU的病原體譜及耐藥情況等

重癥感染的微生物譜日益擴(kuò)大

目標(biāo)性抗感染治療

快速檢測手段的普及如，實(shí)時(shí)PCR、質(zhì)譜技術(shù)

降階梯策略的臨床可行性備受質(zhì)疑其它

持續(xù)性炎癥一免疫抑制一分解代謝60重癥感染治療原則早期診斷15重癥感染抗菌藥物治療策略

重錘猛擊及降階梯？61重癥感染抗菌藥物治療策略16盡早給予抗菌藥物CritCareMed2006Vol.34,No.662盡早給予抗菌藥物CritCareMed2006Vol重癥患者不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P(guān)因素Chest.

1999Feb;115(2):462-74.63重癥患者不恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熓亲≡核劳雎实南嚓P(guān)因素Chest不恰當(dāng)?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關(guān)Chest.

2000Jul;118(1):146-55.64不恰當(dāng)?shù)某醮慰咕幬锱c病死率增加相關(guān)Chest.

20002001歐洲臨床微生物和感染會(huì)議“塔納戈納策略”首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hittinghard）及降階梯（de-escalation）治療策略ClinMicrobiolInfect，2001．7(1)：32，33．65首次提出重癥感染“重錘猛擊”（hittinghard）奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮咯酸。去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、加壓素、碳酸氫鈉、芬太尼、咪達(dá)唑侖、異丙酚、維庫溴銨、萬古霉素、頭孢吡肟、甲氧芐啶–磺胺甲基異惡唑、左氧氟沙星、血小板。沙丁胺醇、異丙托銨、潑尼松NEnglJMed.2015Dec17;373(25):2456-6666奧塞米韋、特治星、左氧氟沙星、穩(wěn)可信、克林霉素、甲潑尼龍、酮降階梯治療降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19％比5％，P=0．01)Crit

Care.

2010;14(6):R225.67降階梯治療降階梯治療顯著降低二重感染發(fā)生率(19％比5％，P降階梯的困惑IntensiveCareMed，2014，40(10)：1399—1408．68降階梯的困惑IntensiveCareMed，2014，你降階梯了嗎？重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物降階梯治療策略實(shí)施情況調(diào)查.中華臨床感染病雜志.2015，Vol.8,No.169你降階梯了嗎？重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物降階梯治療策略實(shí)施情況調(diào)查7025固定療程的抗菌藥物治療（約4d）與長療程抗菌藥物治療（約8d，直至生理異常緩解）的預(yù)后相似NEnglJMed.2015May21;372(21):1996-200571固定療程的抗菌藥物治療（約4d）與長NEnglJMe推薦在重癥感染初始治療有效者實(shí)施流線型治療、早期停藥和短程治療，即3S(streamlinetherapy，stopuse，shortcourse)廣義降階梯治療。72推薦在重癥感染初始治療有效者實(shí)施流線型治療、早期停藥和短程治降階梯治療不適用于中性粒細(xì)胞減少重癥感染患者！降階梯策略應(yīng)用指征必須嚴(yán)格限定在免疫健全宿主重癥細(xì)菌性感染IntensiveCareMed，2014，40(1)：41-49．73降階梯治療不適用于中性粒細(xì)胞減少重癥感染患者！Intensi常見重癥感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性使用選擇74常見重癥感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性使用選擇29抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版75