mrsa感染的問題和治療策略11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ隆?4、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。mrsa感染的問題和治療策略mrsa感染的問題和治療策略11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。MRSA感染的問題和治療策略

金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強的細菌，自青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產生青霉素酶，能水解β-內酰胺環(huán)，對青霉素耐藥。因而人們又研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年用于臨床，有效地控制了金黃色葡萄球菌產酶株的感染，可時隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內和社區(qū)感染的重要病原菌之一。農村教育是我國教育體系中的薄弱環(huán)節(jié)，因農村客觀條件限制，農村小學語文教學質量與城市相比具有較大差距，因此，學校及教師應加強農村小學語文教學研究，創(chuàng)新和變革語文教學模式，加強語文教師能力培養(yǎng)，從而提高農村小學語文教學水平。一、農村小學語文教學存在的問題1.農村小學語文教學過于依賴教材教材是小學語文教學的主要資源，也是教師開展各種教學活動的文本參考。但在當前農村小學語文教學中發(fā)現(xiàn)，其教學過于依賴語文教材，無法體現(xiàn)出小學語文教學的創(chuàng)新性與時代性[1]。造成上述問題的主要原因在于農村小學教學資源極其有限，教材成為農村小學語文教師唯一的教學資源，無論是教學內容、教學模式，還是課堂活動、作業(yè)布置，均通過教材了進行設計，這一情況制約了學生創(chuàng)新能力與創(chuàng)造能力的提升，同時也弱化了小學語文教學的效果。2.農村小學語文教學方式亟待創(chuàng)新信息時代背景下，當前各種先進教學方式被應用于各個學科之中，但由于農村各項教學設備缺失、教師教學能力不足等原因。在農村小學語文教學之中，依舊采用傳統(tǒng)教學模式，即教師在講臺上闡述教學內容，學生坐在教室里被動接受知識，在這一模式下，學生的主體性難以凸顯，農村學生語文學習積極性較低，整體語文課堂氛圍十分枯燥。小學生年齡較小，學生語文學習的主要動力源自興趣愛好，因此這種沉悶的課堂教學模式不利于學生語文學習，在一定程度上制約了學生的發(fā)展。3.農村小學語文教學理念嚴重滯后小學語文教師長期在農村教學，缺乏必要的教育培訓，從而造成語文教師對先進的教學理念不熟悉，無法在日常教學中靈活應用。因此，當前農村小學語文教學理念嚴重滯后，依舊以應試教育作為語文教學的主要目標，主要對學生語文基本技能及知識加以訓練，而忽視了學生情感教育及人文教育的重要性。長此以往，農村學生語文綜合能力水平無法體現(xiàn)，是城市、農村小學生語文素養(yǎng)培養(yǎng)差異的主要原因。二、農村小學語文教學改進策略1.農村小學校需加強語文教師能力農村小學各學科師資力量與城市相比具有明顯差距，眾所周知，農村學校薪資待遇較低、各方面基礎設施建設不足，導致農村小學教師崗位吸引力低下，部分農村小學語文教師數(shù)量無法滿足當前教學需求，甚至會出現(xiàn)一名語文教師需要負責3至5個班級教學的現(xiàn)象，嚴重影響了農村小學的師資水平與教學效果[2]。因此，必須加強農村小學師資力量建設，相關教育部門應加大農村教育投入力度，提升農村小學教師崗位吸引力，從而擴大農村師資隊伍，以滿足當前農村語文教學對教師數(shù)量的需要。另外，還需加強農村小學教師培養(yǎng)工作，教師能力與素養(yǎng)是改進農村小學語文課堂教學效果的重要因素，只有保障教師具有先進的教學技巧和方法，才能不斷加強農村小學語文教學質量，提高語文教學效率。筆者認為，可采取城鄉(xiāng)教師交流模式，將區(qū)域內農村與城市語文教師相互調換崗位，通過一段時間的體驗和溝通，提升農村語文教師教學水平，從而改善當前農村語文教學現(xiàn)狀[3]。2.農村小學語文重視學生評價方式鑒于當前部分農村學生對語文學習興趣不足、自信心較低的問題，筆者認為，語文教師應采用更為多元化的學生評價方式，轉變以往以考試成績作為學生評價方式，從而激發(fā)學生的學習興趣與積極性。在農村小學語文教學之中，教師應建立全面化、多元化評價體系，通過學生語文自評、生生互評、教師評價的方式，全面了解學生語文學習的實際情況。同時，降低期中、期末考試成績在學生評價中的比重，將學生語文課堂表現(xiàn)、學習態(tài)度、語文作業(yè)情況、活動參加情況等方面進行綜合性的分析，最終形成科學、全面的學生評價結果，這一評價方式考查學生多種能力及素養(yǎng)，能夠真實體現(xiàn)出學生的學習情況[4]。另外，科學的學生評價結果是教師語文教學參考內容之一，語文教師分析學生評價結果中的共性及特性情況，從而轉變小學語文教學方向與模式，有效提升農村小學語文教學質量。3.農村小學語文教師應用情境教學教學方式方法是轉變當前農村小學語文教學現(xiàn)狀的首要措施，教師應通過各種手段引入新型教學模式，從而加強學生語文學習水平，激發(fā)學生語文學習興趣。在語文教學之中，根據(jù)教學內容設計相應情境，使學生在生動且充滿趣味的情境中開展學習，這一教學模式被稱之為情境教學法。情境教學法是當前各個學科高效教學的重要手段，在農村小學語文教學之中，因其缺乏相應的教學資源，部分先進教學方法難以落，而情境教學法應用較為簡單，效果較好，可在農村小學語文課堂中廣泛應用。例如，在《爬山虎的腳》教學之中，為提升學生的學習興趣，培養(yǎng)學生善于觀察的能力和習慣，教師可帶領學生到自然環(huán)境之中，觀察爬山虎的實際形態(tài)，感受爬山虎腳的功能與特點，使學生在自然情境中進行學習，有效提升學生的學習質量和積極性，從而保障農村小學語文教學效果。通過這一形式，充分挖掘農村特有的鄉(xiāng)土教學資源，并利用鄉(xiāng)土資源開展語文教學，是當前農村小學語文教學質量提高的主要策略。結語綜上所述，語文學科是小學基礎教育中的重點，不僅影響到學生未來的語文學習，同時也是學生交流能力和人文素養(yǎng)培養(yǎng)的關鍵陣地，農村小學受到客觀條件的制約，其語文教學存在一定的問題，這需要上級教育部門、學校、教師及社會各界加以重視，從而完善農村小學語文教學，為學生未來學習奠定堅實基礎。綜合實踐活動課程與其他課程相比，最大的特點在于它的實踐性，這也是它對傳統(tǒng)課程的最大挑戰(zhàn)，同時也給我們常態(tài)化實施這門課程帶來了一定的困難，再加上在農村小學開發(fā)與組織實施課程資源的復雜性、艱巨性等因素，這門亮點課程在多數(shù)農村小學還僅僅停留在課程表上。下面，我就結合自己多年一線的教學實踐，談一談自己對農村小學開展綜合實踐活動的一些探索與思考。一、農村小學開展綜合實踐活動的現(xiàn)狀分析（一）對課程認識不足通過問卷調查，并依據(jù)調查結果進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學校的教學管理人員和綜合實踐活動課的一線任課教師對其課程的目標、性質和內容理解很不到位，如對教學課時的安排、活動地點的選擇指導、如何開發(fā)課程資源、如何開展活動等問題基本不了解，在這樣的背景下，所實施的綜合實踐活動也就偏離了開設這門課的宗旨。另外在調查中，還發(fā)現(xiàn)有的學校，甚至還在借綜合實踐活動這門新課程提升學校的辦學品位，但在實際實施過程中僅停留在上級檢查時做做樣子這一層次上。（二）對教材依賴性太強綜合實踐活動課是一種特殊的課程形態(tài)，在國家層面上只給我們制定了課程指導綱要及實施指南，沒有課程標準，更沒有整套的、系統(tǒng)的教材和教學參考書。在許多地區(qū)的自編教材中，由于編寫人員所占的高度與農村小學的實際差距太大，教材能真正面向農村推廣的可行性太小，而農村小學中的本類學科專家少之又少，加之教育行政部門的課程執(zhí)行大多停留在表面，長期以來，任教這門課程的教師產生了一種依賴心理，在等待給定的教材，這門課就這樣被忽略了。（三）農村學生自身因素的制約由于農村經濟條件的落后，學生家長普遍外出務工，導致現(xiàn)在農村小學，絕大多數(shù)學生是留守兒童，這些學生一般與年齡較大的爺爺奶奶生活在一起，相對而言，生活區(qū)域及平時的活動范圍較小，對信息的搜集整理及處理能力較弱，再加上這些爺爺輩奶奶輩的家長對這門新課程認識的不足，得不到重視，學生的正?；顒佣疾荒苷ｉ_展，因此師生對這門課程的積極性不高，從而影響了活動課的實施。二、農村小學開展綜合實踐活動的幾點對策（一）加強理論學習，轉變教師觀念綜合實踐活動課程的特殊性，決定了它是在沒有教材、沒有固定模式的情況下進行，而這對于長期習慣學科教學的教師來說，無論是理念意識、還是自身能力素質都極具挑戰(zhàn)性，因此，加強教師理論培訓，轉變教師教學理念是綜合實踐活動課常態(tài)化實施的重中之重。教師作為綜合實踐活動過程中的組織者、引導者、合作者，首先要有突破封閉的教材和封閉的課堂的意識，把農村生活與學生實踐結合起來，其次還要做好學校、家庭、社會間的相互溝通，取得家庭及社會的支持，三者間形成合力，最終促使綜合實踐活動課程在農村小學得以常態(tài)化實施。（二）發(fā)揮農村優(yōu)勢，挖掘課程資源農村是一個充滿朝氣、充滿生機的地方，它也是一本取之不竭、用之不盡的活教材，它的自然風光、風土人情為農村小學常態(tài)化實施綜合實踐活動課，提供了無限的可利用資源，而我們教師當前要做的就是要對這些可利用的課程資源進行整合、開發(fā)，使我們農村學生在農村這個大環(huán)境下，最大限度地親近農村，從中獲取知識，提高自身的綜合能力。教師可立足農村的農耕文化、人文文化及地理文化開發(fā)課程資源。農村中的風土人情、勞動人民的精神文化生活、大自然美景等都可以作為活動主題，譬如“農村某地農耕文化研究”、“農村某地紅白喜事風俗研究”、“關于農村農民交通安全意識的現(xiàn)狀調查”等等。通過這些活動主題，從農村農耕文化研究、農村風俗人情研究、農村歷史地理研究等維度切入，充分利用學生生在農村、長在農村的天然優(yōu)勢，激發(fā)學生探尋農村的欲望，增強學生熱愛農村、熱愛家鄉(xiāng)的情感。（三）課內外相結合，注重實踐能力綜合實踐活動課程最為顯著的特點就是能將課內學習與課外學習很好地融合到一起，而這也正是我們教師所追求的，讓學生通過課堂所學知識，并綜合運用課堂所學知識，走出課堂、主動實踐、親身體驗，真正實現(xiàn)學以致用。所以說，我們一線教師必須注重學生課內學習與課外學習實踐相結合，尤其是要注重對學生課外實踐能力的提升。例如開展“注意交通安全”活動，引導學生為農民講解交通法規(guī)、識別交通標志、做交通安全義務宣傳員，體驗為人民服務帶來的快樂；又如開展“認識秸稈焚燒的危害”這一活動，讓學生走出課堂訪問當?shù)丨h(huán)保部門的工作人員及到衛(wèi)生院采訪呼吸科的醫(yī)生，進行調查研究，使學生真正認識到焚燒秸稈帶來的危害，增強學生的環(huán)保意識。綜合實踐活動課不同于語、數(shù)、英等學科，決不能單純地依賴教師在教室內的傳授，而要把校內課程資源和校外大課程資源有機地融合起來，把學校教育、家庭教育和社會教育有機地融合起來。（四）巧用鄉(xiāng)土地理優(yōu)勢，豐富組織方式近年來，隨著學校布局調整的深入開展，在農村小學，學生生活的村落極為分散，學生在小組課外活動時很不方便，因此，在綜合實踐活動過程中，老師可針對農村特有的鄉(xiāng)土地理優(yōu)勢，對學生活動的具體組織形式進行重組。在校內或在學校周邊開展活動時，可由學生的興趣、特長、愛好，自由協(xié)商后成立活動小組，（下轉13頁）（上接5頁）同時讓小組的成員盡可能覆蓋更多的村莊，以利于將學生按地域劃分活動，保證學生課外活動順利進行，同時這樣還可以打破班級界限，以相對附近同學建立小組，不僅消除了學生課外活動可能帶來的安全隱患，而且使學生互相合作，體驗活動過程，分享活動收獲，一舉數(shù)得?？傊?，在農村小學常態(tài)化實施綜合實踐活動課，教師必須充分發(fā)揮農村優(yōu)勢，并最大限度地開發(fā)利用農村豐富的資源，就實避虛、因地制宜，合理指導學生開展具有農村特色的綜合實踐活動，讓學生走出課堂，親近大自然，為學生的健康成長提供開放的廣闊空間，促使他們養(yǎng)成良好的個性品質，以實現(xiàn)綜合實踐活動課程育人價值的最大化。mrsa感染的問題和治療策略11、獲得的成功越大，就越令人高1mrsa感染的問題和治療策略課件整理2mrsa感染的問題和治療策略課件整理3mrsa感染的問題和治療策略課件整理4mrsa感染的問題和治療策略課件整理5 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%Spneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008 UnitedStatesMRSA 54%VRE(E.faecium) 27(72)%S.pneumoniae/penicillin 15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%Spneumoniae/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%Spneumoniae/penicillin 13%

G+全球耐藥狀況（2005-2006) EuropeJones,RN.PersonalCo6不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％7我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)8MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡風險1增加患病率2,3延長住院時間2,3增加住院費用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關性比較5：

MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA感染的危害MRSA感染可能1.RubinRJ,9美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，000*2005AIDS1，57982004TB6622004病毒性肝炎57932002SARS0全部禽流感*在醫(yī)院內死亡數(shù)0全部CID2008;46(S5):S344美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，10低血壓發(fā)生后第1h(H1)內接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金6小時CritCareMed2006;34:1589–1596早期有效的抗生素治療:黃金6小時CritCareMed111.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥1

呼吸機相關肺炎2病死率(患者的%)早期治療延誤治療P=.05P<.01金葡菌延誤正確的抗菌治療導致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延遲”、“及早”分界點為44.5h11.LodiseTP,etal.ClinInfe121.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機相關肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當?shù)目咕委烶<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰當?shù)某跏冀涷炐钥咕委煹挠绊懖磺‘敵跏贾委熓顾劳雎噬仙芯匡@示，不恰當治療是病死率高的重要獨立危險因素1-4不恰當初始治療定義為：分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感51.IbrahimEH,etal.Chest.213PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8VAP致病菌與經驗性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌金葡菌不動桿菌屬PA:Pseusoaeruginosa;SA:Stap14

由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早期治療和不恰當?shù)某跏伎咕委熓撬劳雎矢叩闹饕?。因此臨床醫(yī)生應當充分考慮MRSA感染的危險因素，不能因為等待病原學診斷而延誤早期經驗性治療的針對性。由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早15經驗性抗菌治療不是個人經驗或用藥習慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險因素當?shù)厮幟糍Y料指南推薦經驗性抗菌治療不是個人經驗或用藥習慣16HA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素CA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoClinic2007.Availabeat:mayoclinic/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素HA-MRSACA-MRSA1.MRSAInfec17肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接受多種抗GNB治療不效接受侵入性監(jiān)測或治療所在社區(qū)流行MRSA免疫功能低下吸毒者MV>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPC肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外18具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ-CO

利福霉素治療MRSA感染的藥物利奈唑胺具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ19萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（EliLilly化學家）從太平洋婆羅州島收集的土壤中發(fā)現(xiàn)東方鏈霉菌的發(fā)酵產物具有抗金葡菌（包括產酶株）活性。經純化獲得臨床可用制劑，命名Vancomycin（萬古霉素）。1958年根據(jù)萬古霉素治療耐青霉素金葡菌（PRSA）的開放性研究資料，F(xiàn)DA批準萬古霉素上市。1950’后期和60’初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治療PRSA感染。萬古霉素未能成為治療PRSA的主流藥物。60’初期很快出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA），隨之證明萬古霉素對MRSA有高度抗菌活性近30余年來，MRSA不斷增加，萬古霉素成為治療MRSA的代表性藥物。萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（El20隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對抗GNB藥物的開發(fā)。部分藥物已經上市。萬古霉素的廣泛應用，特別是治療“艱難梭桿菌腸炎”（抗生素相關腹瀉）口服萬古霉素的過多使用，出現(xiàn)VRE并呈不斷增加趨勢。日本1996年發(fā)現(xiàn)、1997年報道第一例萬古霉素中介耐藥的MRSA以來，MRSA對萬古霉素的耐藥成為世界熱點和焦點。隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對抗21

萬古霉素進入過時

VS決未過時的爭論EntersObsolescenceOrNotObsolescence萬古霉素進入過時

VS決未過22漸漸過時論（Obsolescence

）“MICCREEP”（MIC漂移），敏感范圍的上界(≤2μg/ml)出現(xiàn)治療失敗出現(xiàn)了VISA和VRSA由于分子量大（約1449Daltons）和親水性，其組織穿透力差。增加劑量以克服其不足的努力會涉及安全性和有效性漸漸過時論（Obsolescence）“MICCREE23決未過時論（NotObsolescence）VRSA和VISA很少，hVISA檢測技術缺少標準化，臨床意義不肯定。1997～2000年12個亞洲國家監(jiān)測，1357株MRSA中沒有發(fā)現(xiàn)VRSA和VISA。hVISA為4.3%。SENTRY每年監(jiān)測hVISA5.3%～7.8%，沒有顯示逐漸增加的趨勢。CLSI將金葡菌萬古霉素這點從MIC≦4μg/mL改為2μg/mL。但FDA規(guī)定的折點仍是4μg/mL萬古霉素傳統(tǒng)的體外藥敏和治療重癥MRSA感染的成功率之間沒有聯(lián)系。與抗MRSA新藥比較，療效并不遜色。萬古霉素仍然治療MRSA感染的標桿，新藥臨床實驗均以其作對照，雖然某些新藥在某些方面顯示有點，但總體上還沒有全面超優(yōu)萬古霉素的新藥。萬古霉素另有一個重要優(yōu)點，即沒有藥物相互作用。盡管萬古霉素使用說明書羅列了一系列副作用，但實際臨床應用非常安全。決未過時論（NotObsolescence）VRSA和VI24

國內葡萄球菌對萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全國細菌耐藥監(jiān)測結果1、李家泰,AllanJWeinstein,楊敏等.中國細菌耐藥監(jiān)測研究.中華醫(yī)學雜志2001;81(1):8-162-7.國家細菌耐藥性監(jiān)測中心監(jiān)測數(shù)據(jù)總結國內葡萄球菌對萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌25利奈唑胺利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和喹諾酮后，第三個合成的抗菌素靜脈、口服兩種劑型，口服吸收迅速完全，絕對生物利用度約為100%，可進行序貫治療作用機制與核糖體50S結合，阻止30S-mRNA復合物的形成，影響細菌蛋白質的合成而具有殺菌作用，且于其他抗菌素幾乎無交叉耐藥全面覆蓋G＋菌－金葡菌、腸球菌、鏈球菌獨特的藥代動力學，藥物快速分布于灌注良好的組織，具有強大的體液和組織穿透性藥物不影響細胞色素P450酶代謝，輕、中度肝功不全患者無需調整劑量。藥物對腎功能無影響。利奈唑胺利奈唑胺是一種全新類別的噁唑烷酮類藥物，也是繼磺胺和26利奈唑胺強大的組織穿透性

肺上皮襯液濃度血漿濃度金黃色葡萄球菌MIC90給藥后時間(小時)平均濃度(μg/mL)斯沃?在肺上皮襯液濃度遠高于金黃色葡萄球菌MIC90利奈唑胺強大的組織穿透性

肺上皮襯液濃度血漿濃度金黃色葡萄球27組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%10~10%9~50-60%8替考拉寧

~20%7~30%611-17%4,50-18%2,37-13%1萬古霉素

55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液

汗液肌肉

炎性滲出液

上皮細胞襯液

腦脊液

骨

組織

1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

組織濃度與血漿濃度的比例~40%10~40%1177%10~28萬古霉素和利奈唑胺治療院內肺炎療效相當在利奈唑胺提交給FDA的臨床報告中詳細描述了治療醫(yī)院內肺炎的臨床研究.該研究用萬古霉素和利奈唑胺進行對照顯示萬古霉素可評價臨床療效為60%,利奈唑胺可評價臨床療效57%0102030405060利奈唑胺萬古霉素

ZYVOX產品說明書信息DistributedbyPfizerPharmacia&UpjohnCompanyDivisonofPfizerInc,NY,NY10017LAB-0319-16.0%萬古霉素和利奈唑胺治療院內肺炎療效相當在利奈唑胺提交給FDA29穩(wěn)可信與利奈唑脘在醫(yī)院內肺炎的治愈率比較穩(wěn)可信與利奈唑脘在醫(yī)院內肺炎的治愈率比較30穩(wěn)可信與利奈唑脘在其適應癥內治愈率的比較詳見Zyvox產品說明書病征ITTMITT臨床上可評估的Zyvoxn/N(%)Vancomycinn/N(%)Zyvoxn/N(%)Vancomycinn/N(%)Zyvoxn/N(%)Vancomycinn/N(%)任何診斷150/186(81)69/83(83)86/108(80)44/49(90)106/117(91)49/54(91)來源不確定的菌學癥22/29(76)11/16(69)8/12(67)7/8(88)14/17(82)7/9(78)導管相關菌血癥30/41(73)8/12(67)25/35(71)22/23(96)46/49(94)26/27(96)復雜性皮膚與軟組織感染61/72(85)31/34(91)37/43(86)22/23(96)46/49(94)26/27(96)醫(yī)院內肺炎13/18(72)11/12(92)5/6(83)4/4(100)7/7(100)5/5(100)其他感染24/26(92)8/9(89)11/12(92)4/4(100)18/19(95)4/4(100)穩(wěn)可信與利奈唑脘在其適應癥內治愈率的比較詳見Zyvox產品說31可能的致病菌聯(lián)合抗菌治療表3列出的致病菌和MDR致病菌有抗假單胞菌活性的頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他定)銅綠假單胞菌或肺炎克雷伯菌(ESBL陽性)有抗假單胞菌活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美羅培南)不動桿菌或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑(哌拉西林-舒巴坦)＋有抗綠膿桿菌活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氧氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星，慶大霉素或妥布霉素)＋甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團菌2005ATS/IDSA指南推薦斯沃或

萬古霉素治療MRSA感染ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.可能的致病菌聯(lián)合抗菌治療表3列出的致病菌和MDR致病菌有抗假32總結MRSA新的流行學特點和發(fā)展趨勢應當引起臨床的高度重視。應充分考慮MRSA感染的危險因素，提高早期經驗性治療的針對性?？筂RSA藥物的選擇需要參考多種因素，萬古霉素仍是MRSA感染治療的基本藥物，利奈唑胺作為抗MRSA的新藥，具有自己的獨特優(yōu)勢?？偨YMRSA新的流行學特點和發(fā)展趨勢3351、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責任感。——易卜生

54、唯書籍不朽。——喬特

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡。——陸游

52、34mrsa感染的問題和治療策略11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。mrsa感染的問題和治療策略mrsa感染的問題和治療策略11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。MRSA感染的問題和治療策略

金黃色葡萄球菌是常見的毒性較強的細菌，自青霉素問世后，金黃色葡萄球菌引起的感染性疾病受到較大的控制，但隨著青霉素的廣泛使用，有些金黃色葡萄球菌產生青霉素酶，能水解β-內酰胺環(huán)，對青霉素耐藥。因而人們又研究出一種新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年用于臨床，有效地控制了金黃色葡萄球菌產酶株的感染，可時隔兩年，英國的Jevons就首次發(fā)現(xiàn)了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillinresistantStaphylococcusaureus,MRSA),MRSA從發(fā)現(xiàn)至今感染幾乎遍及全球，已成為院內和社區(qū)感染的重要病原菌之一。農村教育是我國教育體系中的薄弱環(huán)節(jié)，因農村客觀條件限制，農村小學語文教學質量與城市相比具有較大差距，因此，學校及教師應加強農村小學語文教學研究，創(chuàng)新和變革語文教學模式，加強語文教師能力培養(yǎng)，從而提高農村小學語文教學水平。一、農村小學語文教學存在的問題1.農村小學語文教學過于依賴教材教材是小學語文教學的主要資源，也是教師開展各種教學活動的文本參考。但在當前農村小學語文教學中發(fā)現(xiàn)，其教學過于依賴語文教材，無法體現(xiàn)出小學語文教學的創(chuàng)新性與時代性[1]。造成上述問題的主要原因在于農村小學教學資源極其有限，教材成為農村小學語文教師唯一的教學資源，無論是教學內容、教學模式，還是課堂活動、作業(yè)布置，均通過教材了進行設計，這一情況制約了學生創(chuàng)新能力與創(chuàng)造能力的提升，同時也弱化了小學語文教學的效果。2.農村小學語文教學方式亟待創(chuàng)新信息時代背景下，當前各種先進教學方式被應用于各個學科之中，但由于農村各項教學設備缺失、教師教學能力不足等原因。在農村小學語文教學之中，依舊采用傳統(tǒng)教學模式，即教師在講臺上闡述教學內容，學生坐在教室里被動接受知識，在這一模式下，學生的主體性難以凸顯，農村學生語文學習積極性較低，整體語文課堂氛圍十分枯燥。小學生年齡較小，學生語文學習的主要動力源自興趣愛好，因此這種沉悶的課堂教學模式不利于學生語文學習，在一定程度上制約了學生的發(fā)展。3.農村小學語文教學理念嚴重滯后小學語文教師長期在農村教學，缺乏必要的教育培訓，從而造成語文教師對先進的教學理念不熟悉，無法在日常教學中靈活應用。因此，當前農村小學語文教學理念嚴重滯后，依舊以應試教育作為語文教學的主要目標，主要對學生語文基本技能及知識加以訓練，而忽視了學生情感教育及人文教育的重要性。長此以往，農村學生語文綜合能力水平無法體現(xiàn)，是城市、農村小學生語文素養(yǎng)培養(yǎng)差異的主要原因。二、農村小學語文教學改進策略1.農村小學校需加強語文教師能力農村小學各學科師資力量與城市相比具有明顯差距，眾所周知，農村學校薪資待遇較低、各方面基礎設施建設不足，導致農村小學教師崗位吸引力低下，部分農村小學語文教師數(shù)量無法滿足當前教學需求，甚至會出現(xiàn)一名語文教師需要負責3至5個班級教學的現(xiàn)象，嚴重影響了農村小學的師資水平與教學效果[2]。因此，必須加強農村小學師資力量建設，相關教育部門應加大農村教育投入力度，提升農村小學教師崗位吸引力，從而擴大農村師資隊伍，以滿足當前農村語文教學對教師數(shù)量的需要。另外，還需加強農村小學教師培養(yǎng)工作，教師能力與素養(yǎng)是改進農村小學語文課堂教學效果的重要因素，只有保障教師具有先進的教學技巧和方法，才能不斷加強農村小學語文教學質量，提高語文教學效率。筆者認為，可采取城鄉(xiāng)教師交流模式，將區(qū)域內農村與城市語文教師相互調換崗位，通過一段時間的體驗和溝通，提升農村語文教師教學水平，從而改善當前農村語文教學現(xiàn)狀[3]。2.農村小學語文重視學生評價方式鑒于當前部分農村學生對語文學習興趣不足、自信心較低的問題，筆者認為，語文教師應采用更為多元化的學生評價方式，轉變以往以考試成績作為學生評價方式，從而激發(fā)學生的學習興趣與積極性。在農村小學語文教學之中，教師應建立全面化、多元化評價體系，通過學生語文自評、生生互評、教師評價的方式，全面了解學生語文學習的實際情況。同時，降低期中、期末考試成績在學生評價中的比重，將學生語文課堂表現(xiàn)、學習態(tài)度、語文作業(yè)情況、活動參加情況等方面進行綜合性的分析，最終形成科學、全面的學生評價結果，這一評價方式考查學生多種能力及素養(yǎng)，能夠真實體現(xiàn)出學生的學習情況[4]。另外，科學的學生評價結果是教師語文教學參考內容之一，語文教師分析學生評價結果中的共性及特性情況，從而轉變小學語文教學方向與模式，有效提升農村小學語文教學質量。3.農村小學語文教師應用情境教學教學方式方法是轉變當前農村小學語文教學現(xiàn)狀的首要措施，教師應通過各種手段引入新型教學模式，從而加強學生語文學習水平，激發(fā)學生語文學習興趣。在語文教學之中，根據(jù)教學內容設計相應情境，使學生在生動且充滿趣味的情境中開展學習，這一教學模式被稱之為情境教學法。情境教學法是當前各個學科高效教學的重要手段，在農村小學語文教學之中，因其缺乏相應的教學資源，部分先進教學方法難以落，而情境教學法應用較為簡單，效果較好，可在農村小學語文課堂中廣泛應用。例如，在《爬山虎的腳》教學之中，為提升學生的學習興趣，培養(yǎng)學生善于觀察的能力和習慣，教師可帶領學生到自然環(huán)境之中，觀察爬山虎的實際形態(tài)，感受爬山虎腳的功能與特點，使學生在自然情境中進行學習，有效提升學生的學習質量和積極性，從而保障農村小學語文教學效果。通過這一形式，充分挖掘農村特有的鄉(xiāng)土教學資源，并利用鄉(xiāng)土資源開展語文教學，是當前農村小學語文教學質量提高的主要策略。結語綜上所述，語文學科是小學基礎教育中的重點，不僅影響到學生未來的語文學習，同時也是學生交流能力和人文素養(yǎng)培養(yǎng)的關鍵陣地，農村小學受到客觀條件的制約，其語文教學存在一定的問題，這需要上級教育部門、學校、教師及社會各界加以重視，從而完善農村小學語文教學，為學生未來學習奠定堅實基礎。綜合實踐活動課程與其他課程相比，最大的特點在于它的實踐性，這也是它對傳統(tǒng)課程的最大挑戰(zhàn)，同時也給我們常態(tài)化實施這門課程帶來了一定的困難，再加上在農村小學開發(fā)與組織實施課程資源的復雜性、艱巨性等因素，這門亮點課程在多數(shù)農村小學還僅僅停留在課程表上。下面，我就結合自己多年一線的教學實踐，談一談自己對農村小學開展綜合實踐活動的一些探索與思考。一、農村小學開展綜合實踐活動的現(xiàn)狀分析（一）對課程認識不足通過問卷調查，并依據(jù)調查結果進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學校的教學管理人員和綜合實踐活動課的一線任課教師對其課程的目標、性質和內容理解很不到位，如對教學課時的安排、活動地點的選擇指導、如何開發(fā)課程資源、如何開展活動等問題基本不了解，在這樣的背景下，所實施的綜合實踐活動也就偏離了開設這門課的宗旨。另外在調查中，還發(fā)現(xiàn)有的學校，甚至還在借綜合實踐活動這門新課程提升學校的辦學品位，但在實際實施過程中僅停留在上級檢查時做做樣子這一層次上。（二）對教材依賴性太強綜合實踐活動課是一種特殊的課程形態(tài)，在國家層面上只給我們制定了課程指導綱要及實施指南，沒有課程標準，更沒有整套的、系統(tǒng)的教材和教學參考書。在許多地區(qū)的自編教材中，由于編寫人員所占的高度與農村小學的實際差距太大，教材能真正面向農村推廣的可行性太小，而農村小學中的本類學科專家少之又少，加之教育行政部門的課程執(zhí)行大多停留在表面，長期以來，任教這門課程的教師產生了一種依賴心理，在等待給定的教材，這門課就這樣被忽略了。（三）農村學生自身因素的制約由于農村經濟條件的落后，學生家長普遍外出務工，導致現(xiàn)在農村小學，絕大多數(shù)學生是留守兒童，這些學生一般與年齡較大的爺爺奶奶生活在一起，相對而言，生活區(qū)域及平時的活動范圍較小，對信息的搜集整理及處理能力較弱，再加上這些爺爺輩奶奶輩的家長對這門新課程認識的不足，得不到重視，學生的正?；顒佣疾荒苷ｉ_展，因此師生對這門課程的積極性不高，從而影響了活動課的實施。二、農村小學開展綜合實踐活動的幾點對策（一）加強理論學習，轉變教師觀念綜合實踐活動課程的特殊性，決定了它是在沒有教材、沒有固定模式的情況下進行，而這對于長期習慣學科教學的教師來說，無論是理念意識、還是自身能力素質都極具挑戰(zhàn)性，因此，加強教師理論培訓，轉變教師教學理念是綜合實踐活動課常態(tài)化實施的重中之重。教師作為綜合實踐活動過程中的組織者、引導者、合作者，首先要有突破封閉的教材和封閉的課堂的意識，把農村生活與學生實踐結合起來，其次還要做好學校、家庭、社會間的相互溝通，取得家庭及社會的支持，三者間形成合力，最終促使綜合實踐活動課程在農村小學得以常態(tài)化實施。（二）發(fā)揮農村優(yōu)勢，挖掘課程資源農村是一個充滿朝氣、充滿生機的地方，它也是一本取之不竭、用之不盡的活教材，它的自然風光、風土人情為農村小學常態(tài)化實施綜合實踐活動課，提供了無限的可利用資源，而我們教師當前要做的就是要對這些可利用的課程資源進行整合、開發(fā)，使我們農村學生在農村這個大環(huán)境下，最大限度地親近農村，從中獲取知識，提高自身的綜合能力。教師可立足農村的農耕文化、人文文化及地理文化開發(fā)課程資源。農村中的風土人情、勞動人民的精神文化生活、大自然美景等都可以作為活動主題，譬如“農村某地農耕文化研究”、“農村某地紅白喜事風俗研究”、“關于農村農民交通安全意識的現(xiàn)狀調查”等等。通過這些活動主題，從農村農耕文化研究、農村風俗人情研究、農村歷史地理研究等維度切入，充分利用學生生在農村、長在農村的天然優(yōu)勢，激發(fā)學生探尋農村的欲望，增強學生熱愛農村、熱愛家鄉(xiāng)的情感。（三）課內外相結合，注重實踐能力綜合實踐活動課程最為顯著的特點就是能將課內學習與課外學習很好地融合到一起，而這也正是我們教師所追求的，讓學生通過課堂所學知識，并綜合運用課堂所學知識，走出課堂、主動實踐、親身體驗，真正實現(xiàn)學以致用。所以說，我們一線教師必須注重學生課內學習與課外學習實踐相結合，尤其是要注重對學生課外實踐能力的提升。例如開展“注意交通安全”活動，引導學生為農民講解交通法規(guī)、識別交通標志、做交通安全義務宣傳員，體驗為人民服務帶來的快樂；又如開展“認識秸稈焚燒的危害”這一活動，讓學生走出課堂訪問當?shù)丨h(huán)保部門的工作人員及到衛(wèi)生院采訪呼吸科的醫(yī)生，進行調查研究，使學生真正認識到焚燒秸稈帶來的危害，增強學生的環(huán)保意識。綜合實踐活動課不同于語、數(shù)、英等學科，決不能單純地依賴教師在教室內的傳授，而要把校內課程資源和校外大課程資源有機地融合起來，把學校教育、家庭教育和社會教育有機地融合起來。（四）巧用鄉(xiāng)土地理優(yōu)勢，豐富組織方式近年來，隨著學校布局調整的深入開展，在農村小學，學生生活的村落極為分散，學生在小組課外活動時很不方便，因此，在綜合實踐活動過程中，老師可針對農村特有的鄉(xiāng)土地理優(yōu)勢，對學生活動的具體組織形式進行重組。在校內或在學校周邊開展活動時，可由學生的興趣、特長、愛好，自由協(xié)商后成立活動小組，（下轉13頁）（上接5頁）同時讓小組的成員盡可能覆蓋更多的村莊，以利于將學生按地域劃分活動，保證學生課外活動順利進行，同時這樣還可以打破班級界限，以相對附近同學建立小組，不僅消除了學生課外活動可能帶來的安全隱患，而且使學生互相合作，體驗活動過程，分享活動收獲，一舉數(shù)得?？傊谵r村小學常態(tài)化實施綜合實踐活動課，教師必須充分發(fā)揮農村優(yōu)勢，并最大限度地開發(fā)利用農村豐富的資源，就實避虛、因地制宜，合理指導學生開展具有農村特色的綜合實踐活動，讓學生走出課堂，親近大自然，為學生的健康成長提供開放的廣闊空間，促使他們養(yǎng)成良好的個性品質，以實現(xiàn)綜合實踐活動課程育人價值的最大化。mrsa感染的問題和治療策略11、獲得的成功越大，就越令人高35mrsa感染的問題和治療策略課件整理36mrsa感染的問題和治療策略課件整理37mrsa感染的問題和治療策略課件整理38mrsa感染的問題和治療策略課件整理39 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%Spneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008 UnitedStatesMRSA 54%VRE(E.faecium) 27(72)%S.pneumoniae/penicillin 15% AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%Spneumoniae/penicillin 32% LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%Spneumoniae/penicillin 13%

G+全球耐藥狀況（2005-2006) EuropeJones,RN.PersonalCo40不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％不同地區(qū)MRSA發(fā)生率（GPRS)％41我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)我院MRSA發(fā)生率(80.55-85.5%)42MRSA感染的危害MRSA感染可能增加死亡風險1增加患病率2,3延長住院時間2,3增加住院費用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSE

etal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相關性比較5：

MRSAvsMSSA比值比研究MSSA:methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMRSA感染的危害MRSA感染可能1.RubinRJ,43美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，000*2005AIDS1，57982004TB6622004病毒性肝炎57932002SARS0全部禽流感*在醫(yī)院內死亡數(shù)0全部CID2008;46(S5):S344美國部分感染病的年死亡數(shù)感染病死亡數(shù)年份MRSA感染19，44低血壓發(fā)生后第1h(H1)內接受有效抗生素治療者：存活率79.9%低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療:黃金6小時CritCareMed2006;34:1589–1596早期有效的抗生素治療:黃金6小時CritCareMed451.LodiseTP,etal.ClinInfectDis.2003;36:1418-1423.2.IreguiMI,etal.Chest.2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥1

呼吸機相關肺炎2病死率(患者的%)早期治療延誤治療P=.05P<.01金葡菌延誤正確的抗菌治療導致病死率上升早期12.5h晚期28.6h2“延遲”、“及早”分界點為44.5h11.LodiseTP,etal.ClinInfe461.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.KhatibR,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2006;25:181-185.

4.TeixeiraPJZ,etal.JHospInfect.2007;65:361-367.5.TheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.a研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥社區(qū)獲得性-菌血癥金葡菌菌血癥呼吸機相關肺炎病死率(患者%)正確的抗菌治療不恰當?shù)目咕委烶<.0011a3P<.05P=.0224aP=.02不恰當?shù)某跏冀涷炐钥咕委煹挠绊懖磺‘敵跏贾委熓顾劳雎噬仙芯匡@示，不恰當治療是病死率高的重要獨立危險因素1-4不恰當初始治療定義為：分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感51.IbrahimEH,etal.Chest.247PA:Pseusoaeruginosa;SA:Staphylococcusaureus;AS:Acinetobacterspecies;KP:Klebsiellapneumoniae;ES:Enterobacterspecies;SP:StreppneumoniaeOther:Ecoli,Haemophilusinflu,SerratiaKollefMHClinicalInfDis2000,31(S4):131-8VAP致病菌與經驗性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌金葡菌不動桿菌屬PA:Pseusoaeruginosa;SA:Stap48

由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早期治療和不恰當?shù)某跏伎咕委熓撬劳雎矢叩闹饕?。因此臨床醫(yī)生應當充分考慮MRSA感染的危險因素，不能因為等待病原學診斷而延誤早期經驗性治療的針對性。由此可見目前臨床上MRSA感染發(fā)生率高，死亡率高，而延誤早49經驗性抗菌治療不是個人經驗或用藥習慣基本參考依據(jù)病原菌的分布頻率某類病原菌感染的危險因素當?shù)厮幟糍Y料指南推薦經驗性抗菌治療不是個人經驗或用藥習慣50HA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素CA-MRSA當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共用器械/毛巾吸毒1.MRSAInfection.MayoClinic2007.Availabeat:mayoclinic/health/mrsa/DS00735/DSECTION=4.2.GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素HA-MRSACA-MRSA1.MRSAInfec51肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎已接受多種抗GNB治療不效接受侵入性監(jiān)測或治療所在社區(qū)流行MRSA免疫功能低下吸毒者MV>7d氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPC肺炎(包括VAP)需要覆蓋MRSA的考慮流感、糖尿病、顱腦外52具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ-CO

利福霉素治療MRSA感染的藥物利奈唑胺具有抗MRSA活性的藥物包括:萬古霉素替考拉寧米諾環(huán)素SMZ53萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（EliLilly化學家）從太平洋婆羅州島收集的土壤中發(fā)現(xiàn)東方鏈霉菌的發(fā)酵產物具有抗金葡菌（包括產酶株）活性。經純化獲得臨床可用制劑，命名Vancomycin（萬古霉素）。1958年根據(jù)萬古霉素治療耐青霉素金葡菌（PRSA）的開放性研究資料，F(xiàn)DA批準萬古霉素上市。1950’后期和60’初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治療PRSA感染。萬古霉素未能成為治療PRSA的主流藥物。60’初期很快出現(xiàn)耐甲氧西林金葡菌（MRSA），隨之證明萬古霉素對MRSA有高度抗菌活性近30余年來，MRSA不斷增加，萬古霉素成為治療MRSA的代表性藥物。萬古霉素的發(fā)展史1952年KornfeldEC博士（El54隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對抗GNB藥物的開發(fā)。部分藥物已經上市。萬古霉素的廣泛應用，特別是治療“艱難梭桿菌腸炎”（抗生素相關腹瀉）口服萬古霉素的過多使用，出現(xiàn)VRE并呈不斷增加趨勢。日本1996年發(fā)現(xiàn)、1997年報道第一例萬古霉素中介耐藥的MRSA以來，MRSA對萬古霉素的耐藥成為世界熱點和焦點。隨著MRSA的增加，激起抗MRSA藥物開發(fā)的高潮，超過對抗55

萬古霉素進入過時

VS決未過時的爭論EntersObsolescenceOrNotObsolescence萬古霉素進入過時

VS決未過56漸漸過時論（Obsolescence

）“MICCREEP”（MIC漂移），敏感范圍的上界(≤2μg/ml)出現(xiàn)治療失敗出現(xiàn)了VISA和VRSA由于分子量大（約1449Daltons）和親水性，其組織穿透力差。增加劑量以克服其不足的努力會涉及安全性和有效性漸漸過時論（Obsolescence）“MICCREE57決未過時論（NotObsolescence）VRSA和VISA很少，hVISA檢測技術缺少標準化，臨床意義不肯定。1997～2000年12個亞洲國家監(jiān)測，1357株MRSA中沒有發(fā)現(xiàn)VRSA和VISA。hVISA為4.3%。SENTRY每年監(jiān)測hVISA5.3%～7.8%，沒有顯示逐漸增加的趨勢。CLSI將金葡菌萬古霉素這點從MIC≦4μg/mL改為2μg/mL。但FDA規(guī)定的折點仍是4μg/mL萬古霉素傳統(tǒng)的體外藥敏和治療重癥MRSA感染的成功率之間沒有聯(lián)系。與抗MRSA新藥比較，療效并不遜色。萬古霉素仍然治療MRSA感染的標桿，新藥臨床實驗均以其作對照，雖然某些新藥在某些方面顯示有點，但總體上還沒有全面超優(yōu)萬古霉素的新藥。萬古霉素另有一個重要優(yōu)點，即沒有藥物相互作用。盡管萬古霉素使用說明書羅列了一系列副作用，但實際臨床應用非常安全。決未過時論（NotObsolescence）VRSA和VI58

國內葡萄球菌對萬古霉素始終保持100%敏感率葡萄球菌菌株數(shù)R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-