淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療史晗肩痛不是疾病的一部分肩痛可以發(fā)生在中風(fēng)后早期，也可發(fā)生在后期，甚至在數(shù)月之后，患肢可以表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，也可呈現(xiàn)出明顯得痙攣狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)半脫位可能同時存在，也可能不存在。但是由于大部分中風(fēng)患者早期有明顯得肩關(guān)節(jié)半脫位，所以邏輯上疼痛將隨后出現(xiàn)，并表現(xiàn)出排列紊亂。盡管有些肩痛是由于意外損傷而突然發(fā)生，但通常的發(fā)展是比較典型的。在治療或檢查中被動活動上肢時，患者在關(guān)節(jié)被動活動范圍的終末段感到劇烈疼痛，并可以準確指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛可能在一段時間內(nèi)很快加重，而且整個活動范圍都引起疼痛，特別是上肢上舉和外展時。某些患者可能僅在某一特定姿勢下疼痛，甚至晚間臥床也疼痛，有的突然劇痛可能不僅發(fā)生于全范圍活動，而且上肢再放到體側(cè)時或在運動的某一階段也會突然疼痛。不能認為肩痛是疾病的一部分。發(fā)病時并不存在肩痛，顯然，有些因素引起了肩痛。淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。1淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理2淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理3淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理4淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理5

肩關(guān)節(jié)運動學(xué)概要

循序漸進上介紹了肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動使上肢能被平滑的上舉的過程。在正常站立位，上肢垂于體側(cè)時，可以認為肩胛骨和肱骨均處于0度，當上肢外展時，肩胛骨外旋和肱骨運動的角度比為1：2，這意味著當上肢外展90度時，盂肱關(guān)節(jié)外展60度，肩胛骨外旋30度。當上肢上舉180度時，盂肱關(guān)節(jié)外展120度，肩胛骨外旋60度。肌張力正常時，整個運動的過程以平滑協(xié)調(diào)的模式進行。肩胛骨旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向，如果沒有肩胛骨旋轉(zhuǎn)，上肢則不能完全外展或舉過頭頂。如果要完全外展上肢，肱骨還必須能外旋，因為肱骨外旋使肱骨大結(jié)節(jié)可以從肩峰后方通過，而內(nèi)旋時，大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋，只能外展60度。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動必須伴有肱骨的外旋，外旋時肱骨大結(jié)節(jié)才能在喙肩弓下自由通過。如果偏癱患者肩痛，喪失了肩關(guān)節(jié)活動度，則部分或全部正常機制被異?；虿黄胶獾募埩λ茐摹Ｉ现d攣模式占優(yōu)勢。與肩痛尤其相關(guān)的機制的組成部分是肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨內(nèi)旋。

肩關(guān)節(jié)運動學(xué)概要

循序漸進上介紹了肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動使上肢能6

一、肩痛的原因1、肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失2、肱骨外旋不充分3、肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分

一、肩痛的原因1、肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失7肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失患者上肢離開身體向外抬起時，肩胛骨旋轉(zhuǎn)有一個延遲的過程。這樣肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個硬骨的機械性擠壓。當患肢被動抬起，而肩胛骨不能充分旋轉(zhuǎn)時，造成創(chuàng)傷，被擠壓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。如果患者不正確的做上肢自我輔助運動，上肢屈曲，而無充分的肩胛骨前伸和旋轉(zhuǎn)運動，也會發(fā)生損傷。肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失患者上肢離開身體向外抬起時，肩胛骨旋轉(zhuǎn)8肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是由于肩胛骨后縮及下沉的肌張力增高所致。上肢看起來像是遲緩性癱瘓，但即使肩胛骨周圍肌張力輕度的增高，也足以使其同步旋轉(zhuǎn)延遲。肩胛骨周圍的肌張力和上肢肌張力相同時，才能保持協(xié)調(diào)，并以同樣的速度一起運動，提供自然的保護。例如患者肢體近端和遠端的痙攣相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，這樣也使肩胛骨有時間慢慢的旋轉(zhuǎn)。因此某些肌張力明顯增高的患者，也可完全無肩痛或活動受限。同樣，肌張力明顯低下的患者，盡管未予很多治療，也可以無肩痛，遲緩的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一樣伴隨著運動。由于肩胛骨周圍肌張力高于肩關(guān)節(jié)周圍肌張力引起的任何不平衡，如果處理不當，都將產(chǎn)生由創(chuàng)傷引起的肩痛。肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是由于肩胛骨后縮及下沉的9肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強力的牽拉所致。被動外展運動時，肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛。如果壓力在結(jié)節(jié)局部，患者常有肩痛和觸壓痛。旋袖肌撕裂的一個常見機制為“當上肢被粗暴的外展時，未同時外旋，不能使大結(jié)節(jié)避開肩峰，結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，造成損傷。肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強力的牽拉10肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分雖然肩胛骨能充分活動，但是還是有好多的患者仍然有肩痛。觸診時能感覺到肱骨頭緊緊的貼于肩峰下。由于痙攣阻礙了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的向下運動，以致任何外展上肢的嘗試都會引起疼痛。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分雖然肩胛骨能充分活動，但是還是有11二、引起疼痛性損傷的活動1、被動運動時肩胛骨位置沒有必要的改變，肱骨沒有外旋2、幫助患者做床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了其上肢3、在輪椅中不正確的搬動4、護理活動中抬起上肢5、用滑輪進行交互運動二、引起疼痛性損傷的活動1、被動運動時肩胛骨位置沒有必要的改12肩胛骨位置無必要的改變，肱骨未外旋治療師抬起上肢遠端，使軟組織受到擠壓，而沒有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，隨后就出現(xiàn)惡性循環(huán)。疼痛及恐懼心理增加了屈肌張力，因此在被動活動中感覺到疼痛的患者屈肌張力將增高，甚至在下一次活動之前就會出現(xiàn)屈肌張力增高。屈肌痙攣模式的張力增高，使肩胛骨下沉，上肢內(nèi)旋。任何用力上抬上肢的嘗試都將引起嚴重的損傷。肩胛骨位置無必要的改變，肱骨未外旋治療師抬起上肢遠端，使軟組13床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了上肢一般我們在這方面比較注意，但是家屬往往忽視這方面的問題，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移動身體時迫使肩關(guān)節(jié)外展，特別容易導(dǎo)致肩的損傷。同樣當幫助患者行走時，抓住患者的手或患肢搭在幫助者的肩上。任何失去平衡或突然運動，都可使上肢被迫外展，肱骨頭靠近肩峰而造成損傷。床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了上肢一般我們在這方面比較注意，但是家屬往往忽14在輪椅中不正確的搬動患者在輪椅中下滑時，幫助者試圖糾正其姿勢，她把雙手置于患者雙臂下將其托向靠背。身體的重量迫使未受保護的肩關(guān)節(jié)被動外展。同樣，護理人員從浴盆里提起患者時也會發(fā)生相同的損傷。在輪椅中不正確的搬動患者在輪椅中下滑時，幫助者試圖糾正其姿勢15護理活動中抬起上肢被動穿衣洗腋窩在床上翻動患者護理活動中抬起上肢被動穿衣16用滑輪進行交互運動人們常常錯誤的認為，如果鼓勵患者用滑輪以健側(cè)肢帶動患肢進行手臂外展上舉運動，他將保持肩關(guān)節(jié)的全范圍活動度。正相反，試圖使內(nèi)旋的上肢做強制性上舉正好會損傷自己的肩關(guān)節(jié)，所以在進行交互運動時應(yīng)注意。用滑輪進行交互運動人們常常錯誤的認為，如果鼓勵患者用滑輪以健17三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎1、岡上肌腱炎當上肢外展至90度時，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的間隙最小，岡上肌很容易受到肩峰與大結(jié)節(jié)的擠壓、摩擦。因此肩關(guān)節(jié)頻繁的外展或外展用力過猛，均可以使岡上肌損傷，或繼發(fā)創(chuàng)傷性炎癥。診斷要點：A：肩部外側(cè)疼痛，可放散到頸部甚至手指。B：有明顯得壓痛點，常在岡上肌止點或肱骨大結(jié)節(jié)部。C：具有典型的疼痛弧征。外展60度以下無疼痛，60～120度時疼痛加重活動受限，超過120度時疼痛減輕并可自動上舉。三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎1、岡上肌腱炎18三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎2、肱二頭肌長頭肌建炎當肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，肱二頭肌長腱在其腱鞘內(nèi)滑動幅度最大，最容易因反復(fù)摩擦導(dǎo)致?lián)p傷，滑膜層發(fā)生水腫等炎癥反應(yīng)，日久肌腱可變性、碎裂或粘連，以致限制肩關(guān)節(jié)活動。診斷要點：A：運動時肩關(guān)節(jié)前面疼痛，休息后緩解。夜間疼痛加重，影響睡眠。B：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，對抗治療師的阻力進行前臂的旋后，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。C：患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，對抗治療師的阻力進行肩關(guān)節(jié)的屈曲，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎2、肱二頭肌長頭肌建炎19四、預(yù)防和治療注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預(yù)防。尤其應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅的體位，注意在患者運動中所給予幫助的方法。在所有的上肢被動運動之前，都應(yīng)先進行肩胛骨的充分松動，在運動上肢遠端時，要使肩關(guān)節(jié)盂始終處于朝上朝前的位置。任何能引起疼痛的體位或活動都應(yīng)立即調(diào)整，并以無痛的方式進行。寧可完全不運動偏癱上肢也比運動時引起疼痛要好的多。運動引起疼痛時，患者應(yīng)立即告訴治療師，治療師通過患者的反饋指導(dǎo)活動，可以避免損傷易受損的結(jié)構(gòu)?；颊叩奶弁捶答佇畔⑹侵委煄熍袛嗷顒邮欠窈线m的唯一指征。四、預(yù)防和治療注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預(yù)防201、消除疼痛的早期癥狀如果一個沒有肩痛的患者某一天突然主訴有肩痛，治療師就要在當天使患者達到無痛的全范圍關(guān)節(jié)活動度。在活動上肢之前，要特別注意松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進行上肢自助性鍛煉，治療師要仔細檢查運動是否正確，不致引起疼痛。1、消除疼痛的早期癥狀如果一個沒有肩痛的患者某一天突然主訴有211、消除疼痛的早期癥狀鼓勵患者保持上肢運動很重要，因為當某處疼痛時，人們一般傾向于保持疼痛部位不動，甚至于屈曲位。例如，某人的肘關(guān)節(jié)砸在門框上，他就會屈曲上肢緊靠在身上，另一只手把住肘部，并且全身都呈一種屈曲狀態(tài)。如果患者肩痛，他就會抱住肩部于屈曲位，不愿意活動肩部。1、消除疼痛的早期癥狀鼓勵患者保持上肢運動很重要，因為當某221、消除疼痛的早期癥狀屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉后縮及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。如不把這一惡性循環(huán)打破，在其后的日子里，被動關(guān)節(jié)活動就會更加疼痛。避免反復(fù)損傷更加重要，特別要注意患者的轉(zhuǎn)移，以及如何幫助患者穿衣，如何幫助行走。檢查床上的體位擺放是否正確，應(yīng)盡可能以正確的姿勢向偏癱側(cè)臥，同時肩部充分前伸。1、消除疼痛的早期癥狀屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在232、嚴重肩痛的處理如果一個患者在未予治療前已經(jīng)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)強直，疼痛，處理方法應(yīng)有不同?；颊咴诘谝淮沃委煏r，就會立即告訴治療師，他的肩關(guān)節(jié)非常疼痛，同時請求治療師不要運動其肩部。這時治療師應(yīng)尊重患者的意愿，克服自己想立即檢查運動受限實際程度的沖動。如果治療師此時抬起患者上肢，必將使患者受傷，患者與治療師的關(guān)系將以不愉快為開端。2、嚴重肩痛的處理如果一個患者在未予治療前已經(jīng)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)強242、嚴重肩痛的處理從患者第一次主訴肩痛開始，醫(yī)生和治療師將運動上肢以評價關(guān)節(jié)活動度，而每一次都不可避免地使患者經(jīng)歷疼痛的痛苦。這時治療師應(yīng)暫不治療上肢，而治療其它方面的功能障礙，直到獲得患者的信賴和自信心，要達到這一目的，患者需要有成功的體驗，這一體驗可以在平衡訓(xùn)練，步行及上下樓梯或其它活動中獲得，所需時間長短將因人而異，甚至可能需要數(shù)周時間，但這也值得。肩關(guān)節(jié)強直并非一日形成，多花一周或兩周時間對治療結(jié)果也不會有不良影響。2、嚴重肩痛的處理從患者第一次主訴肩痛開始，醫(yī)生和治療師將運252、嚴重肩痛的處理如果患者因預(yù)感到疼痛而害怕運動，那么當活動上肢時，便會更早地出現(xiàn)疼痛?？謶謺黾铀腥说那埩?，人們恐懼時傾向于屈身。同樣患者也可以使屈肌群張力進一步增高，這些屈肌包括使肩胛骨下沉、后縮及肱骨內(nèi)旋的肌肉，所以治療師應(yīng)告訴患者，他不會牽拉他的患肢，并讓患者確信通過兩人的共同努力，最終將完全消除肩痛。2、嚴重肩痛的處理26（1）床上的體位擺放肩關(guān)節(jié)強直并疼痛的患者通常在床上被置于仰臥位。為使肩胛骨能自由活動，患者側(cè)臥很有必要，但是要逐漸進行。開始患側(cè)臥位時可讓患者只轉(zhuǎn)側(cè)臥的一半，在此體位上臥15分鐘，或到出現(xiàn)疼痛為止，然后再轉(zhuǎn)回去。在以后的幾天內(nèi)時間逐漸延長，這樣很快就能完全側(cè)臥，同樣的方法也可用于健側(cè)。（1）床上的體位擺放肩關(guān)節(jié)強直并疼痛的患者通常在床上被置于仰27（2）特殊活動肩部運動不應(yīng)以上肢作為活動的杠桿最好是從近端部分活動肩胛骨和肩，而不是從遠端抬起上肢。（2）特殊活動肩部運動不應(yīng)以上肢作為活動的杠桿28（2）特殊活動A治療師促進患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長該側(cè)軀干。治療師坐于患者患側(cè)，一只手放于患者腋下，讓其重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移。治療師同時用手上抬患者肩帶，有節(jié)律的重復(fù)進行該運動?？勺屲|干做相對肩胛骨的運動，如果將患手平放在患者身邊的治療床上，通過伸直的手臂負重，其效果可進一步增加。治療師幫助患者保持伸肘。（2）特殊活動A治療師促進患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長29（2）特殊活動B患者坐位，治療師跪于患者前面，讓患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的雙腳?；颊咦⒁獠皇闺p腳向下蹬地面，開始時患者大概只能摸到治療師的膝，治療師把手放于肩胛骨上促進該運動。當患者能摸到自己的腳趾時，在不抬手的情況下患者的肩已運動達90度。（2）特殊活動B患者坐位，治療師跪于患者前面，讓患者向前平舉30（2）特殊活動C患者仍是坐位，雙手插握在一起，然后放在前面的一個大球上。身體前傾推球離開雙膝，然后再返回。實際上，運動發(fā)生在屈曲的髖關(guān)節(jié)上，但同時也做進一步上舉的運動。因為雙手有球支撐，所以不會誘發(fā)疼痛，患者能控制運動量，如果肩出現(xiàn)疼痛，就將球往回運動。（2）特殊活動C患者仍是坐位，雙手插握在一起，然后放在前面的31（2）特殊活動D患者坐于桌子前或治療床前，雙手插握置于一塊毛巾上，盡量向前推，無阻力的表面，可使患者不費力的進行運動，通過軀干的運動再次使肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生運動。（2）特殊活動D患者坐于桌子前或治療床前，雙手插握置于一塊毛32（2）特殊活動E從仰臥翻身成偏癱側(cè)臥，以抑制軀干和上肢的痙攣。治療師一只手保持偏癱肩充分向前于前伸位，另一只手幫助患者柔和、平穩(wěn)地向患側(cè)翻身。開始時可以先部分的翻身，然后還原，以避免損傷肩關(guān)節(jié)。翻回仰臥位時，治療師把患臂從床上抬起來，這樣可避免肩關(guān)節(jié)完全外展。隨著患者向患側(cè)翻身越來越容易，治療師可把患臂進一步抬高。當停止該活動時，治療師保持患者上肢向上于新達到的活動度，患者雙手插握在一起，做自助運動達到進一步的上舉。（2）特殊活動E從仰臥翻身成偏癱側(cè)臥，以抑制軀干和上肢的痙攣33（2）特殊活動F患者仰臥位，偏癱腿屈曲，并向健側(cè)傾靠，治療師可促進患者骨盆輕柔的搖動，有節(jié)律的搖動使軀干旋轉(zhuǎn)，降低整個患側(cè)的痙攣。治療師握住患臂，使之伸肘同時處于一個舒適的上舉位置，在患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)骨盆的同時，治療師能感到肩周肌肉的放松。然后治療師進一步使偏癱上肢上舉，同時密切注意患者的表情，如看到患者表情緊張，應(yīng)立即減少上肢上舉的程度?；顒又兄委煄煹恼Z調(diào)很重要。治療師低緩地語調(diào)可使患者骨盆旋轉(zhuǎn)時減少用力，還能降低肌張力。只要治療師保證不會突然牽拉偏癱上肢到疼痛范圍，通過上述方法上肢上舉能達到非常大的范圍。（2）特殊活動F患者仰臥位，偏癱腿屈曲，并向健側(cè)傾靠，治療師34（2）特殊活動G仰臥位，偏癱腿屈曲，放松的靠在健腿上，治療師幫助患者進行深呼吸。一只手置于患者胸前，在患者呼氣時向下及向中線方向擠壓，另一只手握住偏癱臂在無痛范圍內(nèi)做最大限度外旋上舉。幫助肋骨運動，使胸廓與肩胛骨及肩發(fā)生相對運動，抑制了肩胛骨及肩周肌肉的痙攣。這樣就可使手臂做進一步上舉的運動。在呼氣的同時讓患者發(fā)元音不僅提高興趣，而且還能同時改善其發(fā)音質(zhì)量及對呼吸的控制。（2）特殊活動G仰臥位，偏癱腿屈曲，放松的靠在健腿上，治療師35（3）增加被動活動度當患者已完全信任治療師并且肩胛骨很容易被動運動時，就可以逐漸進行上肢的被動上舉，其后再做主動上舉運動。在進行上肢運動之前，必須拉長偏癱側(cè)，并使肩胛骨前伸。患側(cè)腿必須保持屈曲靠向健腿，保證骨盆朝向健側(cè)，使整個患側(cè)痙攣被充分抑制。如果患腿在抑制體位不能保持放松，治療師就不要運動其上肢，否則會誘發(fā)疼痛。治療師小心的向前，向上運動偏癱臂，并保持肩外旋，肘伸展。（3）增加被動活動度當患者已完全信任治療師并且肩胛骨很容易被36（3）增加被動活動度如果患者很擔心的話，可讓患者雙手插握在一起，用健手帶動患手，在無痛范圍內(nèi)進行最大限度的活動。這樣可保持肩的外旋，并可隨時停止運動?？梢哉f是由患者自己掌握著該運動的進程。這樣治療師就知道患者活動到什么位置感到不適。（3）增加被動活動度如果患者很擔心的話，可讓患者雙手插握在一37（3）增加被動活動度治療師一只手接過患者偏癱上肢，保持前伸、外旋，同時予以輕度的牽拉，另一只手支撐肱骨頭，用手指防止肱骨頭碰到周圍骨性隆凸，同時也可幫助肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動，以使上肢做進一步的無痛的上舉運動。有目標的定向運動有助于患者運動時不必擔心疼痛，因為患者是放松的，并把注意力集中在活動上，屈肌痙攣減輕，可以更自由更充分的運動上肢。例如可讓患者插握雙手推球或擊一只氣球給同伴。（3）增加被動活動度治療師一只手接過患者偏癱上肢，保持前伸、38（3）增加被動活動度肩胛下肌、胸大肌被認為是最常見的痙攣肌、失衡?。患珉蜗录’d攣是肩痛的主要原因，是上肢痙攣模式的主要成份，胸大肌是肩胛下肌的協(xié)同肌，使盂肱關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，在肩并發(fā)癥的預(yù)防及治療中應(yīng)特別注意。在應(yīng)用上肢反射性抑制模式及胸大肌的牽伸時，應(yīng)考慮到胸大肌的一部分纖維起于胸骨內(nèi)半，而另一部分起始于胸骨及第1－6肋軟骨，為了維持胸大肌最好的延伸性，必須使肩外展90°和150°分別牽伸。（3）增加被動活動度肩胛下肌、胸大肌被認為是最常見的痙攣肌、39（4）自助性手臂活動最后患者必須學(xué)習(xí)自己正確的運動肩關(guān)節(jié)，用健手帶動偏癱臂上舉。如沒有認真指導(dǎo)，很多患者試圖通過屈曲抬起手臂，這樣很容易損傷肩，在嘗試了幾次的疼痛之后就放棄努力如果患者在抬臂時伴肩胛骨后縮和肘屈曲，就會產(chǎn)生引起疼痛的機制，因偏癱臂屈曲、內(nèi)收，變得很沉重，患者需要非常用力才能抬起手臂，這種額外用力進一步增加痙攣。（4）自助性手臂活動最后患者必須學(xué)習(xí)自己正確的運動肩關(guān)節(jié)，用40（4）自助性手臂活動在治療師的幫助下，患者首先學(xué)習(xí)上肢前伸，以保證肩胛骨的前伸，然后伸肘，雙手掌相握在一起，最大限度的上舉雙臂。開始時患者可能只上舉數(shù)英寸，但其運動的質(zhì)量比運動數(shù)量更重要。治療小組的每位成員及其家庭成員和其它患者都要給患者以鼓勵，在一天當中，要正確的多次重復(fù)該運動，只要患者能自己成功地運動上肢，肩部疼痛就會很快消失。（4）自助性手臂活動在治療師的幫助下，患者首先學(xué)習(xí)上肢前伸，4131、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮。——郭沫若

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里42淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。32、鼓腹無所思。朝起暮歸眠。33、傾壺絕余瀝，窺灶不見煙。34、春秋滿四澤，夏云多奇峰，秋月?lián)P明輝，冬嶺秀孤松。35、丈夫志四海，我愿不知老。淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療史晗肩痛不是疾病的一部分肩痛可以發(fā)生在中風(fēng)后早期，也可發(fā)生在后期，甚至在數(shù)月之后，患肢可以表現(xiàn)為遲緩性癱瘓，也可呈現(xiàn)出明顯得痙攣狀態(tài)。肩關(guān)節(jié)半脫位可能同時存在，也可能不存在。但是由于大部分中風(fēng)患者早期有明顯得肩關(guān)節(jié)半脫位，所以邏輯上疼痛將隨后出現(xiàn)，并表現(xiàn)出排列紊亂。盡管有些肩痛是由于意外損傷而突然發(fā)生，但通常的發(fā)展是比較典型的。在治療或檢查中被動活動上肢時，患者在關(guān)節(jié)被動活動范圍的終末段感到劇烈疼痛，并可以準確指出疼痛部位。如果引起疼痛的因素未去除，疼痛可能在一段時間內(nèi)很快加重，而且整個活動范圍都引起疼痛，特別是上肢上舉和外展時。某些患者可能僅在某一特定姿勢下疼痛，甚至晚間臥床也疼痛，有的突然劇痛可能不僅發(fā)生于全范圍活動，而且上肢再放到體側(cè)時或在運動的某一階段也會突然疼痛。不能認為肩痛是疾病的一部分。發(fā)病時并不存在肩痛，顯然，有些因素引起了肩痛。淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療31、園日涉以成趣，門雖設(shè)而常關(guān)。43淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理44淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理45淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理46淺談偏癱并發(fā)癥“肩痛”治療課件整理47

肩關(guān)節(jié)運動學(xué)概要

循序漸進上介紹了肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動使上肢能被平滑的上舉的過程。在正常站立位，上肢垂于體側(cè)時，可以認為肩胛骨和肱骨均處于0度，當上肢外展時，肩胛骨外旋和肱骨運動的角度比為1：2，這意味著當上肢外展90度時，盂肱關(guān)節(jié)外展60度，肩胛骨外旋30度。當上肢上舉180度時，盂肱關(guān)節(jié)外展120度，肩胛骨外旋60度。肌張力正常時，整個運動的過程以平滑協(xié)調(diào)的模式進行。肩胛骨旋轉(zhuǎn)改變了關(guān)節(jié)盂的方向，如果沒有肩胛骨旋轉(zhuǎn)，上肢則不能完全外展或舉過頭頂。如果要完全外展上肢，肱骨還必須能外旋，因為肱骨外旋使肱骨大結(jié)節(jié)可以從肩峰后方通過，而內(nèi)旋時，大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋，只能外展60度。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)向下滑動必須伴有肱骨的外旋，外旋時肱骨大結(jié)節(jié)才能在喙肩弓下自由通過。如果偏癱患者肩痛，喪失了肩關(guān)節(jié)活動度，則部分或全部正常機制被異?；虿黄胶獾募埩λ茐?。上肢屈曲痙攣模式占優(yōu)勢。與肩痛尤其相關(guān)的機制的組成部分是肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨內(nèi)旋。

肩關(guān)節(jié)運動學(xué)概要

循序漸進上介紹了肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動使上肢能48

一、肩痛的原因1、肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失2、肱骨外旋不充分3、肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分

一、肩痛的原因1、肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失49肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失患者上肢離開身體向外抬起時，肩胛骨旋轉(zhuǎn)有一個延遲的過程。這樣肩峰和肱骨頭之間的結(jié)構(gòu)受到兩個硬骨的機械性擠壓。當患肢被動抬起，而肩胛骨不能充分旋轉(zhuǎn)時，造成創(chuàng)傷，被擠壓的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。如果患者不正確的做上肢自我輔助運動，上肢屈曲，而無充分的肩胛骨前伸和旋轉(zhuǎn)運動，也會發(fā)生損傷。肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失患者上肢離開身體向外抬起時，肩胛骨旋轉(zhuǎn)50肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是由于肩胛骨后縮及下沉的肌張力增高所致。上肢看起來像是遲緩性癱瘓，但即使肩胛骨周圍肌張力輕度的增高，也足以使其同步旋轉(zhuǎn)延遲。肩胛骨周圍的肌張力和上肢肌張力相同時，才能保持協(xié)調(diào)，并以同樣的速度一起運動，提供自然的保護。例如患者肢體近端和遠端的痙攣相同，“沉重”的上肢只能被慢慢地外展，這樣也使肩胛骨有時間慢慢的旋轉(zhuǎn)。因此某些肌張力明顯增高的患者，也可完全無肩痛或活動受限。同樣，肌張力明顯低下的患者，盡管未予很多治療，也可以無肩痛，遲緩的上肢可以很容易地被抬起，肩胛骨也像影子一樣伴隨著運動。由于肩胛骨周圍肌張力高于肩關(guān)節(jié)周圍肌張力引起的任何不平衡，如果處理不當，都將產(chǎn)生由創(chuàng)傷引起的肩痛。肩胛肱骨協(xié)調(diào)活動的喪失肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲是由于肩胛骨后縮及下沉的51肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強力的牽拉所致。被動外展運動時，肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛。如果壓力在結(jié)節(jié)局部，患者常有肩痛和觸壓痛。旋袖肌撕裂的一個常見機制為“當上肢被粗暴的外展時，未同時外旋，不能使大結(jié)節(jié)避開肩峰，結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間，造成損傷。肱骨外旋不充分患者上肢不能外旋是由于痙攣的肩內(nèi)旋肌強力的牽拉52肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分雖然肩胛骨能充分活動，但是還是有好多的患者仍然有肩痛。觸診時能感覺到肱骨頭緊緊的貼于肩峰下。由于痙攣阻礙了肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)必要的向下運動，以致任何外展上肢的嘗試都會引起疼痛。肱骨頭在關(guān)節(jié)盂內(nèi)下移不充分雖然肩胛骨能充分活動，但是還是有53二、引起疼痛性損傷的活動1、被動運動時肩胛骨位置沒有必要的改變，肱骨沒有外旋2、幫助患者做床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了其上肢3、在輪椅中不正確的搬動4、護理活動中抬起上肢5、用滑輪進行交互運動二、引起疼痛性損傷的活動1、被動運動時肩胛骨位置沒有必要的改54肩胛骨位置無必要的改變，肱骨未外旋治療師抬起上肢遠端，使軟組織受到擠壓，而沒有控制好肩胛骨。一旦引起疼痛，隨后就出現(xiàn)惡性循環(huán)。疼痛及恐懼心理增加了屈肌張力，因此在被動活動中感覺到疼痛的患者屈肌張力將增高，甚至在下一次活動之前就會出現(xiàn)屈肌張力增高。屈肌痙攣模式的張力增高，使肩胛骨下沉，上肢內(nèi)旋。任何用力上抬上肢的嘗試都將引起嚴重的損傷。肩胛骨位置無必要的改變，肱骨未外旋治療師抬起上肢遠端，使軟組55床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了上肢一般我們在這方面比較注意，但是家屬往往忽視這方面的問題，只抓住患者的上肢，由于患者自身的重力，患者移動身體時迫使肩關(guān)節(jié)外展，特別容易導(dǎo)致肩的損傷。同樣當幫助患者行走時，抓住患者的手或患肢搭在幫助者的肩上。任何失去平衡或突然運動，都可使上肢被迫外展，肱骨頭靠近肩峰而造成損傷。床椅轉(zhuǎn)移時牽拉了上肢一般我們在這方面比較注意，但是家屬往往忽56在輪椅中不正確的搬動患者在輪椅中下滑時，幫助者試圖糾正其姿勢，她把雙手置于患者雙臂下將其托向靠背。身體的重量迫使未受保護的肩關(guān)節(jié)被動外展。同樣，護理人員從浴盆里提起患者時也會發(fā)生相同的損傷。在輪椅中不正確的搬動患者在輪椅中下滑時，幫助者試圖糾正其姿勢57護理活動中抬起上肢被動穿衣洗腋窩在床上翻動患者護理活動中抬起上肢被動穿衣58用滑輪進行交互運動人們常常錯誤的認為，如果鼓勵患者用滑輪以健側(cè)肢帶動患肢進行手臂外展上舉運動，他將保持肩關(guān)節(jié)的全范圍活動度。正相反，試圖使內(nèi)旋的上肢做強制性上舉正好會損傷自己的肩關(guān)節(jié)，所以在進行交互運動時應(yīng)注意。用滑輪進行交互運動人們常常錯誤的認為，如果鼓勵患者用滑輪以健59三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎1、岡上肌腱炎當上肢外展至90度時，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間的間隙最小，岡上肌很容易受到肩峰與大結(jié)節(jié)的擠壓、摩擦。因此肩關(guān)節(jié)頻繁的外展或外展用力過猛，均可以使岡上肌損傷，或繼發(fā)創(chuàng)傷性炎癥。診斷要點：A：肩部外側(cè)疼痛，可放散到頸部甚至手指。B：有明顯得壓痛點，常在岡上肌止點或肱骨大結(jié)節(jié)部。C：具有典型的疼痛弧征。外展60度以下無疼痛，60～120度時疼痛加重活動受限，超過120度時疼痛減輕并可自動上舉。三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎1、岡上肌腱炎60三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎2、肱二頭肌長頭肌建炎當肩關(guān)節(jié)外展、外旋時，肱二頭肌長腱在其腱鞘內(nèi)滑動幅度最大，最容易因反復(fù)摩擦導(dǎo)致?lián)p傷，滑膜層發(fā)生水腫等炎癥反應(yīng)，日久肌腱可變性、碎裂或粘連，以致限制肩關(guān)節(jié)活動。診斷要點：A：運動時肩關(guān)節(jié)前面疼痛，休息后緩解。夜間疼痛加重，影響睡眠。B：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，對抗治療師的阻力進行前臂的旋后，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。C：患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，對抗治療師的阻力進行肩關(guān)節(jié)的屈曲，于結(jié)節(jié)間溝部發(fā)生疼痛。三、岡上肌腱炎、肱二頭肌長頭肌建炎2、肱二頭肌長頭肌建炎61四、預(yù)防和治療注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預(yù)防。尤其應(yīng)注意患者臥床及坐輪椅的體位，注意在患者運動中所給予幫助的方法。在所有的上肢被動運動之前，都應(yīng)先進行肩胛骨的充分松動，在運動上肢遠端時，要使肩關(guān)節(jié)盂始終處于朝上朝前的位置。任何能引起疼痛的體位或活動都應(yīng)立即調(diào)整，并以無痛的方式進行。寧可完全不運動偏癱上肢也比運動時引起疼痛要好的多。運動引起疼痛時，患者應(yīng)立即告訴治療師，治療師通過患者的反饋指導(dǎo)活動，可以避免損傷易受損的結(jié)構(gòu)?；颊叩奶弁捶答佇畔⑹侵委煄熍袛嗷顒邮欠窈线m的唯一指征。四、預(yù)防和治療注意避免引起肩痛的易患因素，肩痛完全可以預(yù)防621、消除疼痛的早期癥狀如果一個沒有肩痛的患者某一天突然主訴有肩痛，治療師就要在當天使患者達到無痛的全范圍關(guān)節(jié)活動度。在活動上肢之前，要特別注意松動肩胛骨及應(yīng)用軀干旋轉(zhuǎn)以抑制痙攣。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進行上肢自助性鍛煉，治療師要仔細檢查運動是否正確，不致引起疼痛。1、消除疼痛的早期癥狀如果一個沒有肩痛的患者某一天突然主訴有631、消除疼痛的早期癥狀鼓勵患者保持上肢運動很重要，因為當某處疼痛時，人們一般傾向于保持疼痛部位不動，甚至于屈曲位。例如，某人的肘關(guān)節(jié)砸在門框上，他就會屈曲上肢緊靠在身上，另一只手把住肘部，并且全身都呈一種屈曲狀態(tài)。如果患者肩痛，他就會抱住肩部于屈曲位，不愿意活動肩部。1、消除疼痛的早期癥狀鼓勵患者保持上肢運動很重要，因為當某641、消除疼痛的早期癥狀屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在下沉后縮及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋。如不把這一惡性循環(huán)打破，在其后的日子里，被動關(guān)節(jié)活動就會更加疼痛。避免反復(fù)損傷更加重要，特別要注意患者的轉(zhuǎn)移，以及如何幫助患者穿衣，如何幫助行走。檢查床上的體位擺放是否正確，應(yīng)盡可能以正確的姿勢向偏癱側(cè)臥，同時肩部充分前伸。1、消除疼痛的早期癥狀屈肌張力增高，使肩胛骨更加有力的固定在652、嚴重肩痛的處理如果一個患者在未予治療前已經(jīng)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)強直，疼痛，處理方法應(yīng)有不同?；颊咴诘谝淮沃委煏r，就會立即告訴治療師，他的肩關(guān)節(jié)非常疼痛，同時請求治療師不要運動其肩部。這時治療師應(yīng)尊重患者的意愿，克服自己想立即檢查運動受限實際程度的沖動。如果治療師此時抬起患者上肢，必將使患者受傷，患者與治療師的關(guān)系將以不愉快為開端。2、嚴重肩痛的處理如果一個患者在未予治療前已經(jīng)出現(xiàn)了肩關(guān)節(jié)強662、嚴重肩痛的處理從患者第一次主訴肩痛開始，醫(yī)生和治療師將運動上肢以評價關(guān)節(jié)活動度，而每一次都不可避免地使患者經(jīng)歷疼痛的痛苦。這時治療師應(yīng)暫不治療上肢，而治療其它方面的功能障礙，直到獲得患者的信賴和自信心，要達到這一目的，患者需要有成功的體驗，這一體驗可以在平衡訓(xùn)練，步行及上下樓梯或其它活動中獲得，所需時間長短將因人而異，甚至可能需要數(shù)周時間，但這也值得。肩關(guān)節(jié)強直并非一日形成，多花一周或兩周時間對治療結(jié)果也不會有不良影響。2、嚴重肩痛的處理從患者第一次主訴肩痛開始，醫(yī)生和治療師將運672、嚴重肩痛的處理如果患者因預(yù)感到疼痛而害怕運動，那么當活動上肢時，便會更早地出現(xiàn)疼痛。恐懼會增加所有人的屈肌張力，人們恐懼時傾向于屈身。同樣患者也可以使屈肌群張力進一步增高，這些屈肌包括使肩胛骨下沉、后縮及肱骨內(nèi)旋的肌肉，所以治療師應(yīng)告訴患者，他不會牽拉他的患肢，并讓患者確信通過兩人的共同努力，最終將完全消除肩痛。2、嚴重肩痛的處理68（1）床上的體位擺放肩關(guān)節(jié)強直并疼痛的患者通常在床上被置于仰臥位。為使肩胛骨能自由活動，患者側(cè)臥很有必要，但是要逐漸進行。開始患側(cè)臥位時可讓患者只轉(zhuǎn)側(cè)臥的一半，在此體位上臥15分鐘，或到出現(xiàn)疼痛為止，然后再轉(zhuǎn)回去。在以后的幾天內(nèi)時間逐漸延長，這樣很快就能完全側(cè)臥，同樣的方法也可用于健側(cè)。（1）床上的體位擺放肩關(guān)節(jié)強直并疼痛的患者通常在床上被置于仰69（2）特殊活動肩部運動不應(yīng)以上肢作為活動的杠桿最好是從近端部分活動肩胛骨和肩，而不是從遠端抬起上肢。（2）特殊活動肩部運動不應(yīng)以上肢作為活動的杠桿70（2）特殊活動A治療師促進患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長該側(cè)軀干。治療師坐于患者患側(cè)，一只手放于患者腋下，讓其重心向治療師一側(cè)轉(zhuǎn)移。治療師同時用手上抬患者肩帶，有節(jié)律的重復(fù)進行該運動?？勺屲|干做相對肩胛骨的運動，如果將患手平放在患者身邊的治療床上，通過伸直的手臂負重，其效果可進一步增加。治療師幫助患者保持伸肘。（2）特殊活動A治療師促進患者坐位重心向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)移，著重拉長71（2）特殊活動B患者坐位，治療師跪于患者前面，讓患者向前平舉雙手，身體前傾摸自己的雙腳。患者注意不使雙腳向下蹬地面，開始時患者大概只能摸到治療師的膝，治療師把手放于肩胛骨上促進該運動。當患者能摸到自己的腳趾時，在不抬手的情況下患者的肩已運動達90度。（2）特殊活動B患者坐位，治療師跪于患者前面，讓患者向前平舉72（2）特殊活動C患者仍是坐位，雙手插握在一起，然后放在前面的一個大球上。身體前傾推球離開雙膝，然后再返回。實際上，運動發(fā)生在屈曲的髖關(guān)節(jié)上，但同時也做進一步上舉的運動。因為雙手有球支撐，所以不會誘發(fā)疼痛，患者能控制運動量，如果肩出現(xiàn)疼痛，就將球往回運動。（2）特殊活動C患者仍是坐位，雙手插握在一起，然后放在前面的73（2）特殊活動D患者坐于桌子前或治療床前，雙手插握置于一塊毛巾上，盡量向前推，無阻力的表面，可使患者不費力的進行運動，通過軀干的運動再次使肩關(guān)節(jié)產(chǎn)生運動。（2）特殊活動D患者坐于桌子前或治療床前，雙手插握置于一塊毛74（2）特殊活動E從仰臥翻身成偏癱側(cè)臥，以抑制軀干和上肢的痙攣。治療師一只手保持偏癱肩充分向前于前伸位，另一只手幫助患者柔和、平穩(wěn)地向患側(cè)翻身。開始時可以先部分的翻身，然后還原，以避免損傷肩關(guān)節(jié)。翻回仰臥位時，治療師把患臂從床上抬起來，這樣可避免肩關(guān)節(jié)完全外展。隨著患者向患側(cè)翻身越來越容易，治療師可把患臂進一步抬高。當停止該活動時，治療師保持患者上肢向上于新達到的活動度，患者雙手插握在一起，做自助運動達到進一步的上舉。（2）特殊活動E從仰臥翻身成偏癱側(cè)臥，以抑制軀干和上肢的痙攣75（2）特殊活動F患者仰臥位，偏癱腿屈曲，并向健側(cè)傾靠，治療師可促進患者骨盆輕柔的搖動，有節(jié)律的搖動使軀干旋轉(zhuǎn)，降低整個患側(cè)的痙攣。治療師握住患臂，使之伸肘同時處于一個舒適的上舉位置，在患者繼續(xù)旋轉(zhuǎn)骨盆的同時，治療師能感到肩周肌肉的放松。然后治療師進一步使偏癱上肢上舉，同時密切注意患者的表情，如看到患者表情緊張，應(yīng)立即減少上肢上舉的程度?；顒又兄委煄煹恼Z調(diào)很重要。治療師低緩地語調(diào)可使患者骨盆旋轉(zhuǎn)時減少用力，還能降低肌張力。只要治療師保證不會突然牽拉偏癱上肢到疼痛范圍，通過上述方法上肢上舉能達到非常大的范圍。（2）特殊活動F患者仰臥位，偏癱腿屈曲，并向健側(cè)傾靠，治療師76（2）特殊活動G仰臥位，偏癱腿屈曲，放松的靠在健腿上，治療師幫助患者進行深呼吸。一只手置于患者胸前，在患者呼