肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院1（優(yōu)選）肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院（優(yōu)選）肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院2肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽囊癌轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）其他轉(zhuǎn)移性腫瘤第31章肝臟腫瘤肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌第31章3肝臟良性腫瘤肝囊腫肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝膽管錯(cuò)構(gòu)瘤第31章肝臟腫瘤肝臟良性腫瘤肝囊腫第31章4原發(fā)性肝癌

primarylivercancer第31章肝臟腫瘤原發(fā)性肝癌第31章5

肝細(xì)胞型（90%）

膽管細(xì)胞型

混合型（肝細(xì)胞+膽管細(xì)胞）一、肝癌病理類(lèi)型第31章肝臟腫瘤肝細(xì)胞型（90%）

61、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎70%肝癌病人有乙肝病史2%6%肝硬化其中1%15%肝癌3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史10%20%肝硬化其中1%8%肝癌二、肝癌高危人群第31章肝臟腫瘤1、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化二、肝癌高危人群74、長(zhǎng)期大量飲酒每天飲酒50～70克肝硬化長(zhǎng)期大量飲酒酒精增加HBV等誘發(fā)肝癌的作用酒精肝臟解毒功能下降全身免疫功能下降

第31章肝臟腫瘤4、長(zhǎng)期大量飲酒第31章8第31章肝臟腫瘤其中1%8%肝癌下述病例僅可作姑息性肝切除第31章肝臟腫瘤癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。LiverTranspalntation第31章肝臟腫瘤術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。PercutaneousEthanolInjection神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。第31章肝臟腫瘤肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；第31章肝臟腫瘤2%6%肝硬化5、嚴(yán)重脂肪肝肝臟重量的4%～5%是脂肪脂肪超過(guò)10%～15%

肝內(nèi)堆積形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤5、嚴(yán)重脂肪肝96、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)長(zhǎng)期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素亞硝酸胺、微量元素（硒）地區(qū)因素，氣候溫濕東南沿海多發(fā)，西北地區(qū)相對(duì)較少第31章肝臟腫瘤6、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)107、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查調(diào)查人區(qū)范圍兩系三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成員間染色體畸變率無(wú)差別第31章肝臟腫瘤7、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查11三、臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestations）

早期沒(méi)有癥狀難發(fā)現(xiàn)癥狀(symptoms)肝區(qū)疼痛消化道癥狀乏力、消瘦發(fā)熱癌旁表現(xiàn)體征(signs)：肝腫大與腹部腫塊黃疸腹水其他第31章肝臟腫瘤三、臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestatio12四、診斷（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超聲檢查+甲胎蛋白（AFP）

（首選檢查，一線篩查）甲胎蛋白明顯升高

＞400ng/mL+第31章肝臟腫瘤四、診斷（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）13不典型病例

1、無(wú)肝病病史；2、甲胎蛋白（AFP）正常，約30%；3、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊（livermass）占位病變(spaceoccupylesion)第31章肝臟腫瘤不典型病例1、無(wú)肝病病史；14診斷困難選擇如下檢查CT磁共振成像(MRI)PetCT肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查？第31章肝臟腫瘤診斷困難選擇如下檢查第31章15第31章肝臟腫瘤肝病病史（肝炎、肝硬化）一、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證3、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊（livermass）5cm,總的腫瘤直徑不超過(guò)8cm；第31章肝臟腫瘤占位病變(spaceoccupylesion)位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。超聲檢查+甲胎蛋白（AFP）病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.長(zhǎng)期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素其中1%8%肝癌肝癌家族和非肝癌家族成員間原發(fā)性肝癌的外科治療第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤原發(fā)性肝癌的外科治療16㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)(ChildPugh肝功能分級(jí)見(jiàn)表1)一、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證

第32章肝臟腫瘤㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器17肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第31章肝臟腫瘤肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；18項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級(jí)1分2分3分白蛋白(g/L)＞3528～35＜28總膽紅素(mmol/L)＜3434～51＞51腹水無(wú)輕重肝性腦病無(wú)1～2級(jí)3～4級(jí)凝血酶原活動(dòng)度＞50%30%～50%＜30%注:各項(xiàng)總分≤5分為A級(jí),6～9分為B級(jí),≥10分為C級(jí)表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第31章肝臟腫瘤項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級(jí)1分2分3分白蛋白(g/19㈡局部病變情況

下述病例可作根治性肝切除

單發(fā)肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過(guò)CT或MRI測(cè)量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上（可通過(guò)CT或MRI測(cè)量）；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第31章肝臟腫瘤㈡局部病變情況下述病例可作根治性肝切除20下述病例僅可作姑息性肝切除3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。第31章肝臟腫瘤下述病例僅可作姑息性肝切除3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍21

肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，可術(shù)中行射頻消融或注射無(wú)水乙醇，也可術(shù)后進(jìn)行放射性治療。第31章肝臟腫瘤

肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，22周?chē)K器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。第31章肝臟腫瘤周?chē)K器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤23㈠病人一般情況

基本要求同肝切除術(shù)。應(yīng)注意的是，這種病人有阻塞性黃疸，故不能完全按表1判斷肝功能分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等。

二、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況

基本要求同肝切除術(shù)。24㈡局部情況按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化；第31章肝臟腫瘤㈡局部情況按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，癌灶是可25癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支;上述病例適合作膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除;如癌栓位于肝段級(jí)以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開(kāi)膽總管取癌栓。第31章肝臟腫瘤癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支;26

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。第31章肝臟腫瘤

第31章肝臟腫瘤27三、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝癌局部消融治療（射頻、冷凍及微波）病例的選擇第31章肝臟腫瘤三、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝癌局部消融治療（射頻、冷凍及微波）28肝癌或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè),最大直徑不超過(guò)3ｃｍ；心肺等重要器官功能正常；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第31章肝臟腫瘤癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支;第31章肝臟腫瘤全身免疫功能下降第31章肝臟腫瘤三代（三堂、三表）肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）正常范圍；第31章肝臟腫瘤Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.6、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。四、無(wú)水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇其中1%15%肝癌肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;第31章肝臟腫瘤癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；RadiofrequencyAblationRadiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.第31章肝臟腫瘤肝癌RadiofrequencyAblationRadio29PercutaneousRadiofrequencyAblation

第31章肝臟腫瘤PercutaneousRadiofrequencyAb30CryosurgeryCryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors.

第31章肝臟腫瘤CryosurgeryCryosurgeryisate31㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)或B級(jí)。第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟32㈡局部情況

單個(gè)癌灶，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)；癌灶直徑小于5cm；肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者。第31章肝臟腫瘤㈡局部情況單個(gè)癌灶，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)；癌灶直徑小于5cm33術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證

疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者，可對(duì)殘肝斷面進(jìn)行局部消融治療；主要病灶切除后,對(duì)術(shù)中Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)殘余灶進(jìn)行局部消融治療,既減少了癌殘留使治療更徹底,又最大程度地保留了正常肝組織；第31章肝臟腫瘤術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者，可對(duì)殘肝斷面進(jìn)行局34術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。第31章肝臟腫瘤術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局35經(jīng)腹腔鏡應(yīng)用適應(yīng)證

主要用于經(jīng)皮治療有困難者，包括肝癌靠近膈頂部,經(jīng)皮治療易損傷膈肌;肝癌靠近肝臟面,經(jīng)皮治療易損傷鄰近的胃腸等臟器;肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;第31章肝臟腫瘤經(jīng)腹腔鏡應(yīng)用適應(yīng)證主要用于經(jīng)皮治療有困難者，包括36四、無(wú)水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇

第31章肝臟腫瘤四、無(wú)水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇37PercutaneousEthanolInjection

Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions.第31章肝臟腫瘤PercutaneousEthanolInjection38㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；肝功能有明顯損害，不適宜作肝切除術(shù)；

第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況第31章肝39第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumors其中1%8%肝癌第31章肝臟腫瘤亞硝酸胺、微量元素（硒）肝臟重量的4%～5%是脂肪遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）第31章肝臟腫瘤癥狀(symptoms)染色體畸變率無(wú)差別術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；第31章肝臟腫瘤癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；㈡局部情況單個(gè)腫瘤，或多個(gè)結(jié)節(jié)型腫瘤，但癌灶不超過(guò)5個(gè)；肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者；第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤㈡局部情況單個(gè)腫瘤，或多個(gè)結(jié)節(jié)型腫瘤，40五、原發(fā)性肝癌合并肝硬變門(mén)靜脈

高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證

第31章肝臟腫瘤五、原發(fā)性肝癌合并肝硬變門(mén)靜脈

高壓癥的手術(shù)適應(yīng)證41㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)；或肝功能屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后有明顯改善，肝功能恢復(fù)到A級(jí)。肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）正常范圍；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器42㈡局部情況可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)(WBC＜3×109/L，血小板＜50×109/L）表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)；第31章肝臟腫瘤㈡局部情況可切除的肝癌第43有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)；有嚴(yán)重胃粘膜病變者，如病人術(shù)中情況允許，應(yīng)作脾腎分流術(shù)或其他類(lèi)型的選擇性門(mén)腔分流術(shù)。第31章肝臟腫瘤有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管胃底曲張靜脈破裂大出44

術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)（WBC低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表現(xiàn)，無(wú)明顯食管靜脈胃底靜脈曲張者，作脾切除術(shù)的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化學(xué)藥物治療、冷凍治療或射頻治療等；第31章肝臟腫瘤

術(shù)中發(fā)現(xiàn)為不可切除的肝癌第45有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管靜脈胃底曲張靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除術(shù)，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作食管靜脈胃底靜脈斷流術(shù)，應(yīng)根據(jù)病人術(shù)中所見(jiàn)決定。肝癌可作射頻或冷凍治療；不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療。第31章肝臟腫瘤有明顯食管胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食管靜脈胃底曲張靜脈破裂46六、肝癌肝移植術(shù)指征第31章肝臟腫瘤六、肝癌肝移植術(shù)指征第31章47病人全身情況1.心肺等重要器官功能正常；2.肝功能C級(jí)；3.肝功能長(zhǎng)期處于B級(jí)。第31章肝臟腫瘤病人全身情況1.心肺等重要器官功能正常；48意大利Milan標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè),最大直徑不超過(guò)3ｃｍ；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。第31章肝臟腫瘤意大利Milan標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目49美國(guó)加州舊金山大學(xué)(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5cm，或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè),最大直徑不超過(guò)4.5cm,總的腫瘤直徑不超過(guò)8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。第31章肝臟腫瘤美國(guó)加州舊金山大學(xué)(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5c50LiverTranspalntationInpatientswithsmalltumorsandadvancedcirrhosis(ChildBorChildC)thetreatmentofchoiceislivertransplatation.第31章肝臟腫瘤LiverTranspalntationInpatien51介入放射法肝動(dòng)脈栓塞化學(xué)藥物治療（HACE）肝癌病例選擇的建議

第31章肝臟腫瘤介入放射法肝動(dòng)脈栓塞化學(xué)藥物治療（HACE）肝癌病例選擇的建52肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院53（優(yōu)選）肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院（優(yōu)選）肝臟腫瘤課件海南肝病專(zhuān)科醫(yī)院54肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌膽囊癌轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）其他轉(zhuǎn)移性腫瘤第31章肝臟腫瘤肝臟惡性腫瘤肝細(xì)胞癌第31章55肝臟良性腫瘤肝囊腫肝血管瘤肝腺瘤肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生肝膽管錯(cuò)構(gòu)瘤第31章肝臟腫瘤肝臟良性腫瘤肝囊腫第31章56原發(fā)性肝癌

primarylivercancer第31章肝臟腫瘤原發(fā)性肝癌第31章57

肝細(xì)胞型（90%）

膽管細(xì)胞型

混合型（肝細(xì)胞+膽管細(xì)胞）一、肝癌病理類(lèi)型第31章肝臟腫瘤肝細(xì)胞型（90%）

581、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎70%肝癌病人有乙肝病史2%6%肝硬化其中1%15%肝癌3、丙型肝炎20%肝癌病人有丙肝病史10%20%肝硬化其中1%8%肝癌二、肝癌高危人群第31章肝臟腫瘤1、肝硬化85%90%肝癌合并肝硬化二、肝癌高危人群594、長(zhǎng)期大量飲酒每天飲酒50～70克肝硬化長(zhǎng)期大量飲酒酒精增加HBV等誘發(fā)肝癌的作用酒精肝臟解毒功能下降全身免疫功能下降

第31章肝臟腫瘤4、長(zhǎng)期大量飲酒第31章60第31章肝臟腫瘤其中1%8%肝癌下述病例僅可作姑息性肝切除第31章肝臟腫瘤癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。LiverTranspalntation第31章肝臟腫瘤術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。PercutaneousEthanolInjection神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。第31章肝臟腫瘤肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；第31章肝臟腫瘤2%6%肝硬化5、嚴(yán)重脂肪肝肝臟重量的4%～5%是脂肪脂肪超過(guò)10%～15%

肝內(nèi)堆積形成脂肪肝脂肪性肝炎、肝硬化肝癌第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤5、嚴(yán)重脂肪肝616、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)長(zhǎng)期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素亞硝酸胺、微量元素（硒）地區(qū)因素，氣候溫濕東南沿海多發(fā)，西北地區(qū)相對(duì)較少第31章肝臟腫瘤6、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)627、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查調(diào)查人區(qū)范圍兩系三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成員間染色體畸變率無(wú)差別第31章肝臟腫瘤7、肝癌是否遺傳？江蘇啟東地區(qū)肝癌與遺傳關(guān)系調(diào)查63三、臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestations）

早期沒(méi)有癥狀難發(fā)現(xiàn)癥狀(symptoms)肝區(qū)疼痛消化道癥狀乏力、消瘦發(fā)熱癌旁表現(xiàn)體征(signs)：肝腫大與腹部腫塊黃疸腹水其他第31章肝臟腫瘤三、臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestatio64四、診斷（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超聲檢查+甲胎蛋白（AFP）

（首選檢查，一線篩查）甲胎蛋白明顯升高

＞400ng/mL+第31章肝臟腫瘤四、診斷（Diagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）65不典型病例

1、無(wú)肝病病史；2、甲胎蛋白（AFP）正常，約30%；3、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊（livermass）占位病變(spaceoccupylesion)第31章肝臟腫瘤不典型病例1、無(wú)肝病病史；66診斷困難選擇如下檢查CT磁共振成像(MRI)PetCT肝動(dòng)脈造影肝穿刺活組織檢查？第31章肝臟腫瘤診斷困難選擇如下檢查第31章67第31章肝臟腫瘤肝病病史（肝炎、肝硬化）一、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證3、影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)肝臟腫塊（livermass）5cm,總的腫瘤直徑不超過(guò)8cm；第31章肝臟腫瘤占位病變(spaceoccupylesion)位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。超聲檢查+甲胎蛋白（AFP）病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.長(zhǎng)期食用霉變食物，內(nèi)含黃曲霉毒素其中1%8%肝癌肝癌家族和非肝癌家族成員間原發(fā)性肝癌的外科治療第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤原發(fā)性肝癌的外科治療68㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)(ChildPugh肝功能分級(jí)見(jiàn)表1)一、原發(fā)性肝癌肝切除的手術(shù)適應(yīng)證

第32章肝臟腫瘤㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器69肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第31章肝臟腫瘤肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；70項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級(jí)1分2分3分白蛋白(g/L)＞3528～35＜28總膽紅素(mmol/L)＜3434～51＞51腹水無(wú)輕重肝性腦病無(wú)1～2級(jí)3～4級(jí)凝血酶原活動(dòng)度＞50%30%～50%＜30%注:各項(xiàng)總分≤5分為A級(jí),6～9分為B級(jí),≥10分為C級(jí)表1肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第31章肝臟腫瘤項(xiàng)目Child-Pugh肝功能分級(jí)1分2分3分白蛋白(g/71㈡局部病變情況

下述病例可作根治性肝切除

單發(fā)肝癌，表面較光滑，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%（可通過(guò)CT或MRI測(cè)量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30%，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50%以上（可通過(guò)CT或MRI測(cè)量）；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第31章肝臟腫瘤㈡局部病變情況下述病例可作根治性肝切除72下述病例僅可作姑息性肝切除3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除；或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50%以上。第31章肝臟腫瘤下述病例僅可作姑息性肝切除3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍73

肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)難以清掃者，可術(shù)中行射頻消融或注射無(wú)水乙醇，也可術(shù)后進(jìn)行放射性治療。第31章肝臟腫瘤

肝門(mén)部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，74周?chē)K器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。第31章肝臟腫瘤周?chē)K器（結(jié)腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤75㈠病人一般情況

基本要求同肝切除術(shù)。應(yīng)注意的是，這種病人有阻塞性黃疸，故不能完全按表1判斷肝功能分級(jí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)病人全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等。

二、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)指征第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況

基本要求同肝切除術(shù)。76㈡局部情況按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，癌灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化；第31章肝臟腫瘤㈡局部情況按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，癌灶是可77癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支;上述病例適合作膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除;如癌栓位于肝段級(jí)以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝癌的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開(kāi)膽總管取癌栓。第31章肝臟腫瘤癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支;78

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌灶不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。第31章肝臟腫瘤

第31章肝臟腫瘤79三、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝癌局部消融治療（射頻、冷凍及微波）病例的選擇第31章肝臟腫瘤三、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝癌局部消融治療（射頻、冷凍及微波）80肝癌或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；單個(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5ｃｍ,或腫瘤數(shù)目不超過(guò)3個(gè),最大直徑不超過(guò)3ｃｍ；心肺等重要器官功能正常；多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。第31章肝臟腫瘤癌栓未侵及健側(cè)2級(jí)以上膽管分支;第31章肝臟腫瘤全身免疫功能下降第31章肝臟腫瘤三代（三堂、三表）肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）正常范圍；第31章肝臟腫瘤Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.6、性別，男與女比例5～11:1,激素有關(guān)無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。四、無(wú)水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇其中1%15%肝癌肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;第31章肝臟腫瘤癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管；RadiofrequencyAblationRadiofrequencyablation(RFA)isanewtechniquethatmakesuseofa“heating”probetodestroytumorswithintheliver.Afterdeployingthetiparray,anelectricalcurrentisapplied,generatingheat(80–100°C)thatdestroysthetumor.第31章肝臟腫瘤肝癌RadiofrequencyAblationRadio81PercutaneousRadiofrequencyAblation

第31章肝臟腫瘤PercutaneousRadiofrequencyAb82CryosurgeryCryosurgeryisatechniqueutilizingsubzerotemperaturestodestroytumors.

第31章肝臟腫瘤CryosurgeryCryosurgeryisate83㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，功能狀況良好，或僅有輕度損害；肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)或B級(jí)。第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟84㈡局部情況

單個(gè)癌灶，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)；癌灶直徑小于5cm；肝切除術(shù)后近期復(fù)發(fā)的肝癌，不適宜或病人不愿接受再次肝切除者。第31章肝臟腫瘤㈡局部情況單個(gè)癌灶，或癌灶在5個(gè)以內(nèi)；癌灶直徑小于5cm85術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證

疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者，可對(duì)殘肝斷面進(jìn)行局部消融治療；主要病灶切除后,對(duì)術(shù)中Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)殘余灶進(jìn)行局部消融治療,既減少了癌殘留使治療更徹底,又最大程度地保留了正常肝組織；第31章肝臟腫瘤術(shù)中應(yīng)用適應(yīng)證疑腫瘤切緣有癌細(xì)胞殘留者，可對(duì)殘肝斷面進(jìn)行局86術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。將這些技術(shù)用于肝切除術(shù)中肝創(chuàng)面的處理，而且還有幫助創(chuàng)面止血的作用，增加了手術(shù)的安全性。第31章肝臟腫瘤術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局87經(jīng)腹腔鏡應(yīng)用適應(yīng)證

主要用于經(jīng)皮治療有困難者，包括肝癌靠近膈頂部,經(jīng)皮治療易損傷膈肌;肝癌靠近肝臟面,經(jīng)皮治療易損傷鄰近的胃腸等臟器;肝癌靠近膽囊,經(jīng)皮治療易損傷膽囊;第31章肝臟腫瘤經(jīng)腹腔鏡應(yīng)用適應(yīng)證主要用于經(jīng)皮治療有困難者，包括88四、無(wú)水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇

第31章肝臟腫瘤四、無(wú)水乙醇(酒精)瘤內(nèi)注射的病例選擇89PercutaneousEthanolInjection

Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumorslessthan5cmindiameterandpatientswithlessthanthreelesions.第31章肝臟腫瘤PercutaneousEthanolInjection90㈠病人一般情況病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；或心、肺、腎等重要臟器有器質(zhì)性病變，功能狀況不良；肝功能有明顯損害，不適宜作肝切除術(shù)；

第31章肝臟腫瘤㈠病人一般情況第31章肝91第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤第31章肝臟腫瘤Percutaneousethanolinjectionhasbeenusedprimarilytotreattumors其中1%8%肝癌第31章肝臟腫瘤亞硝酸胺、微量元素（硒）肝臟重量的4%～5%是脂肪遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（類(lèi)癌）第31章肝臟腫瘤癥狀(symptoms)染色體畸變率無(wú)差別術(shù)中對(duì)不可切除的巨塊型肝癌行肝動(dòng)脈插管栓塞化療后，聯(lián)合應(yīng)用局部消融治療。表