膽道疾?。≒BL）1編輯版ppt膽道疾病（PBL）1編輯版ppt問(wèn)題1：為什么膽囊能夠被切除？問(wèn)題2：為什么一般不做膽囊碎石？問(wèn)題3：急、慢性膽囊炎的臨床特點(diǎn)是什么？PBL2編輯版ppt問(wèn)題1：為什么膽囊能夠被切除？2編輯版ppt3編輯版ppt3編輯版ppt4編輯版ppt4編輯版ppt5編輯版ppt5編輯版ppt

膽道系統(tǒng)構(gòu)成：

毛細(xì)膽管→hering‘scanal→小葉間膽管→肝管+膽囊管→膽總管

劃分：

⑴肝內(nèi)膽管⑵肝門(mén)部膽管⑶肝外膽管6編輯版ppt膽道系統(tǒng)構(gòu)

肝內(nèi)膽管（intrahepaticducts）一級(jí)支：肝內(nèi)左、右肝管二級(jí)支：右前、后支；左內(nèi)、外葉支三級(jí)支：各肝段支7編輯版ppt肝內(nèi)膽管（intrahepaticIIIIII8編輯版pptIIIIII8編輯版ppt肝外膽道（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：L平緩

R粗短2.肝總管：φ0.4~0.6cm、2~4cm3.膽總管:φ0.6~0.8cm、5~8cm4.膽囊：底、體、頸部（Hartmann袋）5.膽囊管：φ0.3cm、2~3cm

Heister瓣、多銳角匯入9編輯版ppt肝外膽道（extrahepaticbiliarytract膽總管分段1.十二指腸上段2.后段3.胰腺段4.十二指腸壁內(nèi)段

70-80%共同通道（Vater壺腹、oddi括約肌包繞、開(kāi)口于乳頭）

10編輯版ppt膽總管分段1.十二指腸上段10編輯版ppt結(jié)構(gòu)：粘膜層、纖維肌層、漿膜層特點(diǎn)：上段：無(wú)明顯肌層中段：肌纖維逐漸增多下段：內(nèi)環(huán)外縱肌層本身無(wú)主動(dòng)的蠕動(dòng)?。≒BL）膽總管特點(diǎn)11編輯版ppt結(jié)構(gòu)：粘膜層、纖維肌層、漿膜層膽總管特點(diǎn)11編輯版ppt膽囊系膜：1-3%Hartmannpouch（膽囊壺腹）：結(jié)石嵌頓Heistervalve：膽汁在膽囊管中附著于膽囊壁，呈漩渦樣運(yùn)動(dòng)，粘液、膽紅素顆粒、膽固醇結(jié)晶等混合成粘液珠，誘發(fā)結(jié)石膽囊三角（Carot---）：

圍成：肝下緣、肝總管、膽囊管內(nèi)容：膽囊a、淋巴結(jié)/右肝a、副肝管12編輯版ppt膽囊系膜：1-3%12編輯版ppt膽道系統(tǒng)的淋巴引流韌帶右側(cè)淋巴結(jié)系統(tǒng)：膽囊前→膽總管前→膽總管右側(cè)→胰十二指腸上淋巴結(jié)韌帶前方淋巴結(jié)系統(tǒng)：

肝門(mén)部→韌帶左前方→肝固有a淋巴結(jié)群韌帶內(nèi)淋巴結(jié)系統(tǒng)：韌帶左側(cè)淋巴結(jié)系統(tǒng)：韌帶后方淋巴結(jié)系統(tǒng)：13編輯版ppt膽道系統(tǒng)的淋巴引流韌帶右側(cè)淋巴結(jié)系統(tǒng)：13編輯版ppt

變異-1副肝管（accessoryhepaticduct）：

指肝段膽管和肝外膽管任何部位的匯合右側(cè)發(fā)生率：10-20%90%進(jìn)入膽囊三角左側(cè)：0.5-2.5%多匯入肝總管膽囊管變異：平行膽總管匯入右側(cè)跨過(guò)肝總管前/后方匯入左側(cè)14編輯版ppt變異-1副膽囊動(dòng)脈：正常（約70%）：肝右a分支、平行于膽囊管（內(nèi)側(cè)）、淺支到膽囊表面/深支到膽囊床異常：雙膽囊動(dòng)脈（23%）、肝左a、肝總a、腸系膜上a肝右a：正常：肝固有a

異常：迷走肝右a（8-12%），發(fā)自腸系膜上a

變異-215編輯版ppt膽囊動(dòng)脈：變異-膽汁的生成、分泌和代謝分泌量：800~1200ml/d成分：膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌代謝：膽汁酸、膽固醇、卵磷脂呈Admirand-Small

三角關(guān)系16編輯版ppt膽汁的生成、分泌和代謝分泌量：800~1200ml/d16編Admirand-Small

三角微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中呈過(guò)飽和，析出結(jié)晶17編輯版pptAdmirand-Small

三角微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中生理-1膽汁：肝細(xì)胞及膽小管上皮分泌（PBL）空腹：膽囊內(nèi)濃縮（10-20倍），儲(chǔ)存肝膽汁50%餐后：進(jìn)入腸道膽囊可調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓！膽管梗阻時(shí)24h出現(xiàn)黃疸，如膽囊存在，可延遲至48h大白鼠、馬、鹿等無(wú)膽囊（PBL）18編輯版ppt生理-1膽汁：肝細(xì)胞及膽小管上皮分泌（PBL）18編肝膽汁分泌：肝細(xì)胞分泌壓為30cmH2O；Oddi括約肌末端3-4mm為一高壓區(qū)，基礎(chǔ)壓15mmHg，收縮壓130mmHg！總膽管內(nèi)壓12cmH2O

膽囊內(nèi)壓為10cmH2O生理-219編輯版ppt肝膽汁分泌：肝細(xì)胞分泌壓為30cmH2O；生理-219編輯版B超：簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)廉，首選準(zhǔn)確率：膽囊結(jié)石90-100%，膽總管下段結(jié)石50%

膽囊壁上2-3mm隆起性病變（獨(dú)有）黃疸原因93-96%不足：操作者經(jīng)驗(yàn)，重復(fù)檢查對(duì)比性不強(qiáng)常用檢查方式20編輯版pptB超：常用檢查方式20編輯版ppt常用檢查方式CT與MRI

可清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度、范圍，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平以及膽囊病變等；MRCP（Magneticresonancecholangiopancreat-ography）

無(wú)創(chuàng)、可顯示肝內(nèi)外膽道第三級(jí)，空間分辨率不高，對(duì)膽總管下端的細(xì)微變化敏感度差21編輯版ppt常用檢查方式CT與MRI21編輯版pptPTC

（Percutaneoustranshepaticcholangiography）

（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）操作簡(jiǎn)便，可清楚顯示膽道系統(tǒng)形態(tài)，梗阻情況，病變部位、范圍、性質(zhì)等；不足：屬于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥22編輯版pptPTC

（PercutaneoustranshepaticERCP

（Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography）

（經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）可在直視下或通過(guò)造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)病變情況；也可用于ENBD和EST等治療；容易誘發(fā)胰腺炎23編輯版pptERCP

（Enteroscopicretrograde

膽石?。╟holelithiasis）概述：膽囊結(jié)石膽管結(jié)石：肝內(nèi)外膽管結(jié)石流行病學(xué)資料：1981年前，膽管結(jié)石發(fā)病率高，膽色素結(jié)石多1983-1985年，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多膽石化學(xué)組成：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混和性結(jié)石24編輯版ppt膽石?。╟holelithiasis）概述：24編特點(diǎn)膽固醇結(jié)石：剖面放射狀，X線（—），80%膽囊膽色素結(jié)石：

黑色結(jié)石：膽囊

棕色結(jié)石：膽管混和性結(jié)石：膽石類(lèi)型25編輯版ppt特點(diǎn)膽固醇結(jié)石：剖面放射狀，X線（—），80%膽囊膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述：膽固醇結(jié)石+混合性結(jié)石+黑色膽色素結(jié)石

女性多見(jiàn)病因：TPN、高脂血癥、肝硬化、胃切除后膽汁的成分和理化性質(zhì)改變：膽固醇過(guò)飽和狀態(tài)成核因子：黏液糖蛋白膽汁流體力學(xué)改變：膽汁淤滯、沉淀臨床表現(xiàn)：膽絞痛（biliarycolic）、上腹部隱痛、積液、Mirizzi綜合癥診斷：癥狀+B超/CT、MRCP治療：有癥狀+/-并發(fā)癥LC/MC

＞10年，結(jié)石＞3cm，息肉＞1cm，壁增厚、鈣化

無(wú)癥狀（asymptomatic）20%

26編輯版ppt膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述：膽固治療膽囊切除術(shù)：

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy，OC）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）

小切口膽囊切除術(shù)（openminicholecystectomy，MC）非手術(shù)治療

碎石

基本廢棄不用（PBL）

溶石

鵝去氧膽酸（CDCA）和熊去氧膽酸（UDCA）降低膽汁內(nèi)膽固醇的飽和度，膽固醇處于不飽和狀態(tài)，結(jié)石中膽固醇溶解、脫

落，有慢性肝病、肝腎功能不正常、消化性潰瘍、炎性腸道疾病、未控制的

高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化癥、病理性肥胖，以及近期用過(guò)肝臟毒性藥物等，均不

宜應(yīng)用本品。服用期長(zhǎng)，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解膽石的作用27編輯版ppt治療膽囊切除術(shù)：27編輯版ppt并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎（gallstonepancreatitis）膽石性腸梗阻（gallstoneileus）膽囊癌變（gallbladdercarcinoma）28編輯版ppt并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplica膽總管探查指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石

有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實(shí)或懷疑有膽總管病變

術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒29編輯版ppt膽總管探查指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石29編輯版pptLC的優(yōu)點(diǎn)和局限性?xún)?yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高，

不能完全替代OC30編輯版pptLC的優(yōu)點(diǎn)和局限性?xún)?yōu)點(diǎn)30編輯版pptLC的禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能障礙、不能耐受麻醉和手術(shù)31編輯版pptLC的禁忌癥禁忌癥31編輯版ppt32編輯版ppt32編輯版ppt膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石（extrahepaticductstones）

繼發(fā)性：膽囊結(jié)石下移，膽固醇結(jié)石/黑色結(jié)石

原發(fā)性：棕色結(jié)石/混合結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）33編輯版ppt膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石3extrahepaticductstones

pathology膽管梗阻：急慢性膽管炎梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染：管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝損害：膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎：34編輯版pptextrahepaticductstonespathoextrahepaticductstones臨床表現(xiàn)平時(shí)可無(wú)癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛

結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起

右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱

膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥，弛張熱黃疸

波動(dòng)性和間歇性

常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢

輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無(wú)合并感染、有無(wú)膽囊有關(guān)35編輯版pptextrahepaticductstones臨床表現(xiàn)平時(shí)治療治療原則

取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流常用手術(shù)方法膽總管切開(kāi)取石+T管引流（3W）

拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開(kāi)放T管引流24h宜用膠質(zhì)T管對(duì)長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時(shí)間如結(jié)石殘留，6W以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石膽腸內(nèi)引流術(shù)：膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除Oddi括約肌成形術(shù)：適宜于膽總管擴(kuò)張程度較輕者內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）：膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓（<5個(gè),<1cm）；膽總管下段良性狹窄（<1.5cm）36編輯版ppt治療治療原則36編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療37編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）病因

肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說(shuō)）膽道寄生蟲(chóng)?。ɑ紫x(chóng)、中華支睪吸蟲(chóng)）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變

具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變，如梗阻肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管或1~2級(jí)膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張膽管炎：慢性增生性和肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌38編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）病因38編輯版Hepatolithiasis臨床表現(xiàn)可多年無(wú)癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性肝膽管炎（AOSHC）相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥39編輯版pptHepatolithiasis臨床表現(xiàn)可多年無(wú)癥狀39編輯版治療常用手術(shù)方法高位膽管切開(kāi)取石縱形切開(kāi)肝膽管，顯露1~2級(jí)肝管，矯正狹窄，取出結(jié)石膽腸內(nèi)引流（肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）必須摒棄企圖通過(guò)肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流的錯(cuò)誤做法去除肝內(nèi)感染病灶肝葉切除術(shù)（左外葉和右后葉）40編輯版ppt治療常用手術(shù)方法40編輯版ppt膽道感染急性膽囊炎（acutecholecystitis）：膽囊管梗阻+細(xì)菌感染急性結(jié)石性膽囊炎（95%）非結(jié)石性膽囊炎（5%）：70%伴動(dòng)脈膽汁淤滯+膽囊缺血慢性膽囊炎：急性梗阻性化膿性膽管炎：41編輯版ppt膽道感染急性膽囊炎（acutecholecystitis）

急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因：

⑴膽囊管梗阻⑵細(xì)菌感染病理：?jiǎn)渭冃浴⒒撔?、壞疽性，?nèi)瘺

炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周?chē)撃[引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺（cholecystoduodenalfistula)）甚至結(jié)石性腸梗阻（gallstoneintestinalobstruction）臨床表現(xiàn)：Murphy’ssign（+）診斷及鑒別診斷：

B超：壁厚＞4mm，“雙邊征”42編輯版ppt急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscho病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率50~70%致病菌主要為G-桿菌43編輯版ppt病因膽囊管梗阻43編輯版ppt治療非手術(shù)治療：60-80%可緩解禁食、補(bǔ)液、抗感染嗎啡等會(huì)增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用手術(shù)急診手術(shù)適應(yīng)癥

發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)

非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化

有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥方式LC/OC

膽囊造口術(shù)PTGD

44編輯版ppt治療非手術(shù)治療：60-80%可緩解44編輯版ppt慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病理：臨床表現(xiàn)診斷治療45編輯版ppt慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病chroniccholecystitis病因

70~95%合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病理

不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無(wú)功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)有膽絞痛消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹輕壓痛、不適感，Murphy征（+）46編輯版pptchroniccholecystitis病因46編輯版ppchroniccholecystitis診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低口服法膽囊造影顯示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低如結(jié)石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術(shù)應(yīng)慎重47編輯版pptchroniccholecystitis診斷47編輯版pp急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥病因：膽管結(jié)石（76-88.5%）、蛔蟲(chóng)（22.6-26.6%）、膽管良性狹窄（8.7-11%）。其它：如膽管癌、壺腹周?chē)⒛懩c吻合術(shù)后、PTC或ERCP術(shù)后等48編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：48編輯版pptAOSC病理：膽道的完全性梗阻與膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂性血栓病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門(mén)靜脈瘺形成致膽道出血膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等49編輯版pptAOSC病理：膽道的完全性梗阻與膽管內(nèi)化膿性感染49編輯版p細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，膽汁流暢非常重要。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，7-15cmH2O無(wú)菌，＞20cmH2O就會(huì)發(fā)生膽血返流，＞25cmH2O血培養(yǎng)陽(yáng)性率上升主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見(jiàn)單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%。50編輯版ppt細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，膽汁流暢非常重要。50編輯版臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP上升，肝功能受損可有水電酸堿平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等影像學(xué)檢查B超，CT51編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀51編輯版ppt診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬(wàn)/ul，血小板降低時(shí)，應(yīng)考慮AOSC。52編輯版ppt診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可治療治療原則

緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補(bǔ)充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。臟器功能支持，對(duì)癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因?yàn)樾菘硕诱`手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)治療目的是搶救病人生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單通常采用膽總管切開(kāi)減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENBD和PTCD，無(wú)效則及53編輯版ppt治療治療原則53編輯版ppt第九節(jié)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌54編輯版ppt第九節(jié)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變54編輯版ppt膽囊息肉樣病變

（polypoidlesionsofgallbladder）概念

又稱(chēng)膽囊隆起性病變，是向膽囊內(nèi)突出的局限性隆起性病變的總稱(chēng)。分類(lèi)腫瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非腫瘤性PLG:炎性息肉和膽固醇息肉等55編輯版ppt膽囊息肉樣病變

（polypoidle診斷臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，很難與膽囊結(jié)石、膽囊炎區(qū)分。影像學(xué)檢查B超、CT可診斷，但很難確診病變是腫瘤性或者非腫瘤性，良性或者惡性。

56編輯版ppt診斷臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，很難與膽囊結(jié)石、膽囊炎區(qū)分。56編輯版診治參考息肉大小及增長(zhǎng)快慢：直徑>1cm或短期內(nèi)增大迅速者惡性可能性大。數(shù)目：多發(fā)者常為膽固醇息肉等非腫瘤性息肉樣病變，腺瘤或腺癌多為單發(fā)。形狀：乳頭狀、蒂細(xì)長(zhǎng)者多為良性，不規(guī)則、基底寬、局部囊壁增厚者應(yīng)考慮惡性。部位：位于膽囊體部又疑為惡性，易浸潤(rùn)肝，應(yīng)采取積極的治療。癥狀：有癥狀者考慮手術(shù)治療57編輯版ppt診治參考息肉大小及增長(zhǎng)快慢：直徑>1cm或短期內(nèi)增大迅速者惡外科治療指征對(duì)息肉樣病變>1cm，特別是單發(fā)、寬蒂者。短期內(nèi)增大迅速者。伴有膽囊結(jié)石或有明顯臨床癥狀者。影像學(xué)檢查懷疑為惡變或惡性病變者。58編輯版ppt外科治療指征對(duì)息肉樣病變>1cm，特別是單發(fā)、寬蒂者。58編膽囊癌(Gallbladdercarcer)發(fā)病率（incidence）具有高侵襲性的惡性疾病，在老年人的發(fā)病率高，高峰年齡為60-70歲（占75%）。女性病人約2倍于男性（1.98:1），與膽囊結(jié)石女性多見(jiàn)有關(guān)。部分病人在膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)，占膽囊切除術(shù)病人的0.54-1.77%。病因（etiology）膽囊結(jié)石：70-98%的膽囊癌中合并有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤：6-36%癌變。膽囊腺肌樣增生，瓷化膽囊（porcelaingallbladder）59編輯版ppt膽囊癌(Gallbladdercarcer)發(fā)病率（inc病理(pathology)80%是腺癌，其他有未分化癌、鱗癌、腺鱗癌等。多途徑轉(zhuǎn)移，以淋巴轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。淋巴轉(zhuǎn)移：首先轉(zhuǎn)移至膽囊管附近和膽總管周?chē)馨徒Y(jié)，再向下轉(zhuǎn)移至胰上、胰頭后、腸系膜上動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)。肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。肝轉(zhuǎn)移：主要靠直接侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移。60編輯版ppt病理(pathology)60編輯版ppt分期（staging）---Nevin分期

I期:黏膜內(nèi)原位癌II期:侵犯黏膜和肌層III期:侵犯膽囊壁全層IV期:侵犯膽囊壁全層并周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移V期:侵犯肝臟或其他臟器轉(zhuǎn)移61編輯版ppt分期（staging）---Nevin分期61編輯版ppt臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)臨床分期缺乏特異的癥狀,主要癥狀是右上腹痛,但與常見(jiàn)的膽囊結(jié)石、膽囊炎的癥狀類(lèi)似。臨床上可分為非浸潤(rùn)期、早期浸潤(rùn)期和晚期浸潤(rùn)期。實(shí)驗(yàn)室檢查

CEA、CA-125、CA-129可升高，但無(wú)特異性。影像學(xué)檢查：

B超（36-84%），CT（70%）62編輯版ppt臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)臨床分治療(management)主要是手術(shù)治療，根據(jù)分期確定手術(shù)方法。NevinI期：?jiǎn)渭兡懩仪谐纯伞evinII,III,IV期：膽囊癌根治術(shù)部分NevinV期：擴(kuò)大根治術(shù)NevinV期伴梗阻性黃疸、腫塊不能切除者：內(nèi)引流手術(shù)或PTCD,EST放置內(nèi)支撐引流解決黃疸問(wèn)題。63編輯版ppt治療(management)主要是手術(shù)治療，根據(jù)分期確定手術(shù)64編輯版ppt64編輯版ppt預(yù)后（survival）極差，一年生存率僅11.8%，五年生存率為4.1%。預(yù)防(preventing)---對(duì)高危患者，早期膽囊切除中年以上，尤其是女性，慢性萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊患者。有癥狀的膽囊結(jié)石或巨大的膽囊結(jié)石。膽囊息肉直徑>1.0cm、或廣基、或合并結(jié)石者。65編輯版ppt預(yù)后（survival）65編輯版ppt膽管癌（cholangiocarcinoma）膽管癌是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。病因病因不明，可能與下列疾病有關(guān)：膽管結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，先天性膽管擴(kuò)張癥，中華支睪吸蟲(chóng)感染等。66編輯版ppt膽管癌（cholangiocarcinoma）膽管癌是指發(fā)生病理部位：肝門(mén)部膽管癌占50-75%，中1/3段占10-25%，胰腺段及以下的遠(yuǎn)端膽管癌占10%-20%大體形態(tài)：分為乳頭型、結(jié)節(jié)型及彌漫型組織學(xué)類(lèi)型主要是腺癌，其他罕見(jiàn)的有鱗癌和類(lèi)癌生長(zhǎng)緩慢，主要是沿膽管壁上、下浸潤(rùn)擴(kuò)散。淋巴轉(zhuǎn)移主要至肝門(mén)部，另外有沿神經(jīng)束膜轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移等途徑。67編輯版ppt病理部位：肝門(mén)部膽管癌占50-75%，中1/3段占10-25臨床表現(xiàn)多發(fā)生在60歲以上，男女發(fā)病率相似。主要表現(xiàn)是黃疸，呈進(jìn)行性加重，伴皮膚瘙癢、尿色加深、大便呈陶土色。常有右上腹隱痛不適，惡心、消瘦、乏力等非特異性癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)肝腫大，觸痛；腫瘤位于膽囊以下可觸及腫大的膽囊。68編輯版ppt臨床表現(xiàn)多發(fā)生在60歲以上，男女發(fā)病率相似。68編輯版ppt診斷實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為梗阻性黃疸，ALP及GPT升高。B超為首選檢查，其影像學(xué)檢查的一般順序?yàn)锽超-->CT-->MRCP-->ERCP。69編輯版ppt診斷實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為梗阻性黃疸，ALP及GPT升高。69編輯治療手術(shù)切除是主要治療手段。腫瘤能切除之手術(shù)方式：肝門(mén)部膽管癌可在腫瘤切除后行膽腸吻合術(shù)，淋巴結(jié)清掃按肝門(mén)血管骨胳化進(jìn)行；中段癌可行腫瘤切除及膽管空腸吻合術(shù)；下段癌需行胰十二指腸切除術(shù)。腫瘤不能切除，姑息手術(shù)：減黃術(shù)，如梗阻以上膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，經(jīng)PTC或ERCP置內(nèi)支撐支架，體內(nèi)體外架橋引流等。70編輯版ppt治療手術(shù)切除是主要治療手段。70編輯版ppt謝謝71編輯版ppt謝謝71編輯版ppt

膽道疾病（PBL）72編輯版ppt膽道疾?。≒BL）1編輯版ppt問(wèn)題1：為什么膽囊能夠被切除？問(wèn)題2：為什么一般不做膽囊碎石？問(wèn)題3：急、慢性膽囊炎的臨床特點(diǎn)是什么？PBL73編輯版ppt問(wèn)題1：為什么膽囊能夠被切除？2編輯版ppt74編輯版ppt3編輯版ppt75編輯版ppt4編輯版ppt76編輯版ppt5編輯版ppt

膽道系統(tǒng)構(gòu)成：

毛細(xì)膽管→hering‘scanal→小葉間膽管→肝管+膽囊管→膽總管

劃分：

⑴肝內(nèi)膽管⑵肝門(mén)部膽管⑶肝外膽管77編輯版ppt膽道系統(tǒng)構(gòu)

肝內(nèi)膽管（intrahepaticducts）一級(jí)支：肝內(nèi)左、右肝管二級(jí)支：右前、后支；左內(nèi)、外葉支三級(jí)支：各肝段支78編輯版ppt肝內(nèi)膽管（intrahepaticIIIIII79編輯版pptIIIIII8編輯版ppt肝外膽道（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：L平緩

R粗短2.肝總管：φ0.4~0.6cm、2~4cm3.膽總管:φ0.6~0.8cm、5~8cm4.膽囊：底、體、頸部（Hartmann袋）5.膽囊管：φ0.3cm、2~3cm

Heister瓣、多銳角匯入80編輯版ppt肝外膽道（extrahepaticbiliarytract膽總管分段1.十二指腸上段2.后段3.胰腺段4.十二指腸壁內(nèi)段

70-80%共同通道（Vater壺腹、oddi括約肌包繞、開(kāi)口于乳頭）

81編輯版ppt膽總管分段1.十二指腸上段10編輯版ppt結(jié)構(gòu)：粘膜層、纖維肌層、漿膜層特點(diǎn)：上段：無(wú)明顯肌層中段：肌纖維逐漸增多下段：內(nèi)環(huán)外縱肌層本身無(wú)主動(dòng)的蠕動(dòng)?。≒BL）膽總管特點(diǎn)82編輯版ppt結(jié)構(gòu)：粘膜層、纖維肌層、漿膜層膽總管特點(diǎn)11編輯版ppt膽囊系膜：1-3%Hartmannpouch（膽囊壺腹）：結(jié)石嵌頓Heistervalve：膽汁在膽囊管中附著于膽囊壁，呈漩渦樣運(yùn)動(dòng)，粘液、膽紅素顆粒、膽固醇結(jié)晶等混合成粘液珠，誘發(fā)結(jié)石膽囊三角（Carot---）：

圍成：肝下緣、肝總管、膽囊管內(nèi)容：膽囊a、淋巴結(jié)/右肝a、副肝管83編輯版ppt膽囊系膜：1-3%12編輯版ppt膽道系統(tǒng)的淋巴引流韌帶右側(cè)淋巴結(jié)系統(tǒng)：膽囊前→膽總管前→膽總管右側(cè)→胰十二指腸上淋巴結(jié)韌帶前方淋巴結(jié)系統(tǒng)：

肝門(mén)部→韌帶左前方→肝固有a淋巴結(jié)群韌帶內(nèi)淋巴結(jié)系統(tǒng)：韌帶左側(cè)淋巴結(jié)系統(tǒng)：韌帶后方淋巴結(jié)系統(tǒng)：84編輯版ppt膽道系統(tǒng)的淋巴引流韌帶右側(cè)淋巴結(jié)系統(tǒng)：13編輯版ppt

變異-1副肝管（accessoryhepaticduct）：

指肝段膽管和肝外膽管任何部位的匯合右側(cè)發(fā)生率：10-20%90%進(jìn)入膽囊三角左側(cè)：0.5-2.5%多匯入肝總管膽囊管變異：平行膽總管匯入右側(cè)跨過(guò)肝總管前/后方匯入左側(cè)85編輯版ppt變異-1副膽囊動(dòng)脈：正常（約70%）：肝右a分支、平行于膽囊管（內(nèi)側(cè)）、淺支到膽囊表面/深支到膽囊床異常：雙膽囊動(dòng)脈（23%）、肝左a、肝總a、腸系膜上a肝右a：正常：肝固有a

異常：迷走肝右a（8-12%），發(fā)自腸系膜上a

變異-286編輯版ppt膽囊動(dòng)脈：變異-膽汁的生成、分泌和代謝分泌量：800~1200ml/d成分：膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素調(diào)節(jié)：神經(jīng)內(nèi)分泌代謝：膽汁酸、膽固醇、卵磷脂呈Admirand-Small

三角關(guān)系87編輯版ppt膽汁的生成、分泌和代謝分泌量：800~1200ml/d16編Admirand-Small

三角微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中呈過(guò)飽和，析出結(jié)晶88編輯版pptAdmirand-Small

三角微膠粒溶液區(qū)膽固醇在膽汁中生理-1膽汁：肝細(xì)胞及膽小管上皮分泌（PBL）空腹：膽囊內(nèi)濃縮（10-20倍），儲(chǔ)存肝膽汁50%餐后：進(jìn)入腸道膽囊可調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓！膽管梗阻時(shí)24h出現(xiàn)黃疸，如膽囊存在，可延遲至48h大白鼠、馬、鹿等無(wú)膽囊（PBL）89編輯版ppt生理-1膽汁：肝細(xì)胞及膽小管上皮分泌（PBL）18編肝膽汁分泌：肝細(xì)胞分泌壓為30cmH2O；Oddi括約肌末端3-4mm為一高壓區(qū)，基礎(chǔ)壓15mmHg，收縮壓130mmHg！總膽管內(nèi)壓12cmH2O

膽囊內(nèi)壓為10cmH2O生理-290編輯版ppt肝膽汁分泌：肝細(xì)胞分泌壓為30cmH2O；生理-219編輯版B超：簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、價(jià)廉，首選準(zhǔn)確率：膽囊結(jié)石90-100%，膽總管下段結(jié)石50%

膽囊壁上2-3mm隆起性病變（獨(dú)有）黃疸原因93-96%不足：操作者經(jīng)驗(yàn)，重復(fù)檢查對(duì)比性不強(qiáng)常用檢查方式91編輯版pptB超：常用檢查方式20編輯版ppt常用檢查方式CT與MRI

可清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的程度、范圍，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小，膽管梗阻的水平以及膽囊病變等；MRCP（Magneticresonancecholangiopancreat-ography）

無(wú)創(chuàng)、可顯示肝內(nèi)外膽道第三級(jí)，空間分辨率不高，對(duì)膽總管下端的細(xì)微變化敏感度差92編輯版ppt常用檢查方式CT與MRI21編輯版pptPTC

（Percutaneoustranshepaticcholangiography）

（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）操作簡(jiǎn)便，可清楚顯示膽道系統(tǒng)形態(tài)，梗阻情況，病變部位、范圍、性質(zhì)等；不足：屬于有創(chuàng)檢查，可能有出血、膽漏等并發(fā)癥93編輯版pptPTC

（PercutaneoustranshepaticERCP

（Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography）

（經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）可在直視下或通過(guò)造影顯示十二指腸乳頭、胰導(dǎo)管和膽道系統(tǒng)病變情況；也可用于ENBD和EST等治療；容易誘發(fā)胰腺炎94編輯版pptERCP

（Enteroscopicretrograde

膽石?。╟holelithiasis）概述：膽囊結(jié)石膽管結(jié)石：肝內(nèi)外膽管結(jié)石流行病學(xué)資料：1981年前，膽管結(jié)石發(fā)病率高，膽色素結(jié)石多1983-1985年，膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多膽石化學(xué)組成：膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混和性結(jié)石95編輯版ppt膽石病（cholelithiasis）概述：24編特點(diǎn)膽固醇結(jié)石：剖面放射狀，X線（—），80%膽囊膽色素結(jié)石：

黑色結(jié)石：膽囊

棕色結(jié)石：膽管混和性結(jié)石：膽石類(lèi)型96編輯版ppt特點(diǎn)膽固醇結(jié)石：剖面放射狀，X線（—），80%膽囊膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述：膽固醇結(jié)石+混合性結(jié)石+黑色膽色素結(jié)石

女性多見(jiàn)病因：TPN、高脂血癥、肝硬化、胃切除后膽汁的成分和理化性質(zhì)改變：膽固醇過(guò)飽和狀態(tài)成核因子：黏液糖蛋白膽汁流體力學(xué)改變：膽汁淤滯、沉淀臨床表現(xiàn)：膽絞痛（biliarycolic）、上腹部隱痛、積液、Mirizzi綜合癥診斷：癥狀+B超/CT、MRCP治療：有癥狀+/-并發(fā)癥LC/MC

＞10年，結(jié)石＞3cm，息肉＞1cm，壁增厚、鈣化

無(wú)癥狀（asymptomatic）20%

97編輯版ppt膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）概述：膽固治療膽囊切除術(shù)：

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（opencholecystectomy，OC）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）

小切口膽囊切除術(shù)（openminicholecystectomy，MC）非手術(shù)治療

碎石

基本廢棄不用（PBL）

溶石

鵝去氧膽酸（CDCA）和熊去氧膽酸（UDCA）降低膽汁內(nèi)膽固醇的飽和度，膽固醇處于不飽和狀態(tài)，結(jié)石中膽固醇溶解、脫

落，有慢性肝病、肝腎功能不正常、消化性潰瘍、炎性腸道疾病、未控制的

高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化癥、病理性肥胖，以及近期用過(guò)肝臟毒性藥物等，均不

宜應(yīng)用本品。服用期長(zhǎng)，一般需半年甚至一年以上，才能起到溶解膽石的作用98編輯版ppt治療膽囊切除術(shù)：27編輯版ppt并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplications）繼發(fā)性膽總管結(jié)石（choledocholithiasis）膽源性胰腺炎（gallstonepancreatitis）膽石性腸梗阻（gallstoneileus）膽囊癌變（gallbladdercarcinoma）99編輯版ppt并發(fā)癥（gallstone-relatedcomplica膽總管探查指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石

有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎有胰腺炎病史B超或膽道造影等發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、梗阻或擴(kuò)張術(shù)中證實(shí)或懷疑有膽總管病變

術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲(chóng)或腫塊發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚結(jié)石小可通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管胰腺炎膽總管穿刺出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒100編輯版ppt膽總管探查指征術(shù)前證實(shí)或懷疑有膽總管結(jié)石29編輯版pptLC的優(yōu)點(diǎn)和局限性?xún)?yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、痛苦輕、對(duì)腹腔內(nèi)臟干擾少術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短遺留疤痕少局限性術(shù)后并發(fā)癥率（出血、膽漏和膽管損傷）較高，

不能完全替代OC101編輯版pptLC的優(yōu)點(diǎn)和局限性?xún)?yōu)點(diǎn)30編輯版pptLC的禁忌癥禁忌癥疑有膽囊癌變者合并有原發(fā)性膽管結(jié)石或狹窄腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染和腹膜炎疑有腹腔廣泛粘連合并妊娠有出血傾向或凝血功能鄣礙嚴(yán)重心肺功能障礙、不能耐受麻醉和手術(shù)102編輯版pptLC的禁忌癥禁忌癥31編輯版ppt103編輯版ppt32編輯版ppt膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石

膽管內(nèi)形成，主要為膽色素結(jié)石或混和性結(jié)石繼發(fā)性膽管結(jié)石

膽囊內(nèi)結(jié)石排人膽總管者，主要為膽固醇結(jié)石肝外膽管結(jié)石（extrahepaticductstones）

繼發(fā)性：膽囊結(jié)石下移，膽固醇結(jié)石/黑色結(jié)石

原發(fā)性：棕色結(jié)石/混合結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石

廣泛分布于二葉或局限于某葉（左外或右后葉）104編輯版ppt膽管結(jié)石（bileductstones）原發(fā)性膽管結(jié)石3extrahepaticductstones

pathology膽管梗阻：急慢性膽管炎梗阻近側(cè)膽管不同程度擴(kuò)張和增厚，膽汁淤滯繼發(fā)感染：管壁充血、水腫，加重梗阻膽管內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥膽管糜爛、潰破，發(fā)生膽管、肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈瘺，導(dǎo)致膽道大出血肝損害：膽源性肝膿腫（肝細(xì)胞壞死）膽汁性肝硬化（膽管炎的反復(fù)發(fā)作）膽源性胰腺炎：105編輯版pptextrahepaticductstonespathoextrahepaticductstones臨床表現(xiàn)平時(shí)可無(wú)癥狀繼發(fā)感染及合并梗阻時(shí)，出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥腹痛

結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部引起

右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背放射，伴惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱

膿性膽汁返流入血，產(chǎn)生膿毒癥，弛張熱黃疸

波動(dòng)性和間歇性

常有尿色變深，糞色變淺，有時(shí)可出現(xiàn)瘙癢

輕重程度、出現(xiàn)時(shí)間與梗阻程度、有無(wú)合并感染、有無(wú)膽囊有關(guān)106編輯版pptextrahepaticductstones臨床表現(xiàn)平時(shí)治療治療原則

取盡結(jié)石，解除梗阻，通暢引流常用手術(shù)方法膽總管切開(kāi)取石+T管引流（3W）

拔除T管前，常規(guī)T管造影造影后開(kāi)放T管引流24h宜用膠質(zhì)T管對(duì)長(zhǎng)期使用激素、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)推遲拔管時(shí)間如結(jié)石殘留，6W以上經(jīng)竇道纖維膽道鏡取石膽腸內(nèi)引流術(shù)：膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術(shù)方法解除Oddi括約肌成形術(shù)：適宜于膽總管擴(kuò)張程度較輕者內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)（EST）：膽總管壺腹部結(jié)石嵌頓（<5個(gè),<1cm）；膽總管下段良性狹窄（<1.5cm）107編輯版ppt治療治療原則36編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及病理改變臨床表現(xiàn)診斷治療108編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepaticstones）病因及肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）病因

肝內(nèi)感染（Maki學(xué)說(shuō)）膽道寄生蟲(chóng)病（蛔蟲(chóng)、中華支睪吸蟲(chóng)）膽汁淤滯（膽管狹窄或梗阻）病理改變

具有肝外膽管結(jié)石的基本病理改變，如梗阻肝內(nèi)膽管狹窄：肝總管或1~2級(jí)膽管狹窄，狹窄近端膽管擴(kuò)張膽管炎：慢性增生性和肉芽腫性膽管炎，易繼發(fā)急性感染肝膽管癌109編輯版ppt肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）病因38編輯版Hepatolithiasis臨床表現(xiàn)可多年無(wú)癥狀合并梗阻和繼發(fā)感染則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱雙側(cè)膽管梗阻或膽汁性肝硬化晚期，可有黃疸可出現(xiàn)急性梗阻性化膿性肝膽管炎（AOSHC）相關(guān)并發(fā)癥膽源性肝膿腫膽管支氣管瘺膽汁性肝硬化、門(mén)脈高壓癥110編輯版pptHepatolithiasis臨床表現(xiàn)可多年無(wú)癥狀39編輯版治療常用手術(shù)方法高位膽管切開(kāi)取石縱形切開(kāi)肝膽管，顯露1~2級(jí)肝管，矯正狹窄，取出結(jié)石膽腸內(nèi)引流（肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）必須摒棄企圖通過(guò)肝外膽腸吻合，以解除狹窄以上肝內(nèi)膽管膽汁引流的錯(cuò)誤做法去除肝內(nèi)感染病灶肝葉切除術(shù)（左外葉和右后葉）111編輯版ppt治療常用手術(shù)方法40編輯版ppt膽道感染急性膽囊炎（acutecholecystitis）：膽囊管梗阻+細(xì)菌感染急性結(jié)石性膽囊炎（95%）非結(jié)石性膽囊炎（5%）：70%伴動(dòng)脈膽汁淤滯+膽囊缺血慢性膽囊炎：急性梗阻性化膿性膽管炎：112編輯版ppt膽道感染急性膽囊炎（acutecholecystitis）

急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscholecystitis）病因：

⑴膽囊管梗阻⑵細(xì)菌感染病理：?jiǎn)渭冃浴⒒撔?、壞疽性，?nèi)瘺

炎癥吸收好轉(zhuǎn)反復(fù)發(fā)作，呈慢性膽囊炎改變，甚至萎縮膽囊壞疽穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎或膽囊周?chē)撃[引起急性膽管炎和胰腺炎穿破十二指腸形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺（cholecystoduodenalfistula)）甚至結(jié)石性腸梗阻（gallstoneintestinalobstruction）臨床表現(xiàn)：Murphy’ssign（+）診斷及鑒別診斷：

B超：壁厚＞4mm，“雙邊征”113編輯版ppt急性結(jié)石性膽囊炎（acutecalculouscho病因膽囊管梗阻結(jié)石阻塞或嵌頓膽囊管或頸部結(jié)石直接損傷黏膜高濃度的膽汁酸鹽損傷黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染逆行或血循環(huán)或淋巴途徑感染膽汁或膽囊壁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率50~70%致病菌主要為G-桿菌114編輯版ppt病因膽囊管梗阻43編輯版ppt治療非手術(shù)治療：60-80%可緩解禁食、補(bǔ)液、抗感染嗎啡等會(huì)增高膽道內(nèi)壓，須與解痙劑合用手術(shù)急診手術(shù)適應(yīng)癥

發(fā)病在48-72小時(shí)內(nèi)

非手術(shù)治療無(wú)效且病情惡化

有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、AOSC等并發(fā)癥方式LC/OC

膽囊造口術(shù)PTGD

115編輯版ppt治療非手術(shù)治療：60-80%可緩解44編輯版ppt慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病理：臨床表現(xiàn)診斷治療116編輯版ppt慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）病chroniccholecystitis病因

70~95%合并膽囊結(jié)石，急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病理

不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生、囊壁增厚。嚴(yán)重者疤痕形成、膽囊萎縮、甚至無(wú)功能。臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)有膽絞痛消化不良、右上腹隱痛（肩背部放射）等右上腹輕壓痛、不適感，Murphy征（+）117編輯版pptchroniccholecystitis病因46編輯版ppchroniccholecystitis診斷B超檢查顯示膽囊縮小，囊壁增厚，排空功能降低口服法膽囊造影顯示膽囊顯影淡薄或不顯影，收縮功能降低如結(jié)石缺乏，癥狀不典型，須與潰瘍病、胰腺炎等鑒別治療伴有膽囊結(jié)石者均應(yīng)膽囊切除術(shù)未伴有結(jié)石、癥狀較輕、膽囊有一定功能者，手術(shù)應(yīng)慎重118編輯版pptchroniccholecystitis診斷47編輯版pp急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：在膽道梗阻的基礎(chǔ)上，由細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥病因：膽管結(jié)石（76-88.5%）、蛔蟲(chóng)（22.6-26.6%）、膽管良性狹窄（8.7-11%）。其它：如膽管癌、壺腹周?chē)?、膽腸吻合術(shù)后、PTC或ERCP術(shù)后等119編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）定義：48編輯版pptAOSC病理：膽道的完全性梗阻與膽管內(nèi)化膿性感染梗阻以上膽管擴(kuò)張，管壁增厚，膽管黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍形成肝細(xì)胞腫脹、變性，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽小管內(nèi)膽汁淤滯，肝竇擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)有膽砂性血栓病變晚期肝細(xì)胞大片壞死形成多發(fā)性肝膿腫，膽管門(mén)靜脈瘺形成致膽道出血膿性膽汁返流入血，引起膿毒癥和MSOD等120編輯版pptAOSC病理：膽道的完全性梗阻與膽管內(nèi)化膿性感染49編輯版p細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，膽汁流暢非常重要。細(xì)菌進(jìn)入血流與膽道內(nèi)壓力有關(guān)，7-15cmH2O無(wú)菌，＞20cmH2O就會(huì)發(fā)生膽血返流，＞25cmH2O血培養(yǎng)陽(yáng)性率上升主要為G-細(xì)菌，G+細(xì)菌與厭氧菌感染也常見(jiàn)單一細(xì)菌感染占40%，兩種細(xì)菌感染占40%，三種及以上20%。121編輯版ppt細(xì)菌學(xué)正常情況下，膽汁是無(wú)菌的，膽汁流暢非常重要。50編輯版臨床表現(xiàn)癥狀多有膽道疾病或手術(shù)史，起病急，進(jìn)展快Reynolds五聯(lián)癥（Charcot三聯(lián)癥+[休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)]）腹部體征劍突下或右上腹有不同程度的壓痛和腹膜刺激征可有肝腫大和肝區(qū)叩擊痛，可觸及腫大的膽囊。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、CRP上升，肝功能受損可有水電酸堿平衡紊亂、腎功能損害、低氧血癥等影像學(xué)檢查B超，CT122編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀51編輯版ppt診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可作出診斷。不具備五聯(lián)癥者，當(dāng)體溫持續(xù)在39℃以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>2萬(wàn)/ul，血小板降低時(shí)，應(yīng)考慮AOSC。123編輯版ppt診斷結(jié)合Reynolds五聯(lián)癥表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查可治療治療原則

緊急手術(shù)，解除梗阻，減壓引流。非手術(shù)治療抗生素治療，要求聯(lián)合、足量、有效、廣譜。糾正水電紊亂補(bǔ)充有效循環(huán)血量，使用激素，必要時(shí)使用血管活性藥物。臟器功能支持，對(duì)癥治療。邊抗休克邊手術(shù)治療，絕不能因?yàn)樾菘硕诱`手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)治療目的是搶救病人生命，手術(shù)力求簡(jiǎn)單通常采用膽總管切開(kāi)減壓，T管引流。要注意肝內(nèi)膽管梗阻及肝膿腫的處理。非手術(shù)方法置管減壓引流常用方法有ENBD和PTCD，無(wú)效則及124編輯版ppt治療治療原則53編輯版ppt第九節(jié)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變膽囊癌膽管癌125編輯版ppt第九節(jié)膽道腫瘤膽囊息肉樣病變54編輯版ppt膽囊息肉樣病變

（polypoidlesionsofgallbladder）概念

又稱(chēng)膽囊隆起性病變，是向膽囊內(nèi)突出的局限性隆起性病變的總稱(chēng)。分類(lèi)腫瘤性PLG:包括腺瘤和腺癌等。非腫瘤性PLG:炎性息肉和膽固醇息肉等126編輯版ppt膽囊息肉樣病變

（polypoidle診斷臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，很難與膽囊結(jié)石、膽囊炎區(qū)分。影像學(xué)檢查B超、CT可診斷，但