消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科教研室消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科教研室第十章肝硬化目的：掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)掌握本病的鑒別診斷和并發(fā)癥了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和治療原則第十章肝硬化目的：第十章肝硬化概述肝硬化cirrhosisofliver是一種或多種病因長期反復(fù)作用引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變。主要病理特征為肝細(xì)胞廣泛性壞死、再生、纖維組織彌漫性增生。有肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及纖維間隔形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，肝變形、變硬。第十章肝硬化概述第十章肝硬化病因一、病毒性肝炎：為乙型、丙型，甲、戊不引起二、酒精中毒：>80g/d，>10年三、膽汁淤積：肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管梗阻四、化學(xué)毒物或藥物五、循環(huán)障礙：淤血性肝硬化第十章肝硬化病因第十章肝硬化病因六、代謝紊亂：銅、鐵七、血吸蟲?。簠R管區(qū)—結(jié)締組織增生—纖維化八、營養(yǎng)不良：肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，抵抗力低九、非酒精性脂肪肝十、原因不明：隱源性肝硬化第十章肝硬化病因第十章肝硬化發(fā)病機(jī)制肝星狀細(xì)胞纖維化的主要細(xì)胞各種原因－肌成纖維細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)降解肝纖維化沉積

失調(diào)核心環(huán)節(jié)第十章肝硬化發(fā)病機(jī)制失調(diào)核心環(huán)節(jié)肝細(xì)胞壞死及再生肝纖維化形成

肝再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)，假小葉形成

血管床縮小、扭曲、被擠壓肝逐漸變形、變硬而致肝硬化。

發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞壞死及再生肝硬化的病變特點(diǎn)

各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生、纖維組織增生假小葉形成肝硬變肝硬化的病變特點(diǎn)各種原因引起肝肝細(xì)胞再生、假小葉形成肝硬變第十章肝硬化病理

(一)小結(jié)節(jié)型肝硬化門脈性肝硬化

(二)大結(jié)節(jié)型肝硬化壞死后性肝硬化

(三)大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化

(四)不完全分隔型肝硬化再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，此型以血吸蟲病所致多見。第十章肝硬化病理

1．小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)的直徑＜1.0cm，大小均勻，纖維間隔較窄，結(jié)節(jié)中可有門脈管道。

病理分型

酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因

1．小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)的直徑＜1.0cm，大小2．大結(jié)節(jié)性

結(jié)節(jié)直徑>1.0cm，大者直徑可達(dá)5.0cm，結(jié)節(jié)由纖維隔分開，其中可含正常肝小葉。多見于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。2．大結(jié)節(jié)性

3．混合性

大小結(jié)節(jié)均有，兼有大、小結(jié)節(jié)兩型的病理特點(diǎn)，臨床上絕大多數(shù)肝硬化均為此型。

3．混合性4.不完全分隔型血吸蟲性肝纖維化：肝小葉由纖維圍成結(jié)節(jié)，纖維間隔可向小葉延伸，但分隔小葉不完全，再生結(jié)節(jié)不明顯。

4.不完全分隔型第十章肝硬化臨床表現(xiàn)☆——肝功能代償期、失代償期一、肝功能代償期癥狀較輕—乏力、食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉上腹不適或隱痛呈間歇性—過勞或伴發(fā)病而誘發(fā)．經(jīng)休息或治療后緩解。肝臟體征—常輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，可有輕壓痛；脾輕度或中度腫大．肝功能多正?；蜉p度異常；第十章肝硬化臨床表現(xiàn)☆——肝功能代償期、失代償期第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：面容消瘦、體重減輕、疲乏無力，面色灰暗（肝病面容），可有低熱、口角炎、面頰小血管擴(kuò)張或夜盲———食欲減退、消化吸收障礙、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)合成減少及維生素代謝障礙第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)2、消化道癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心、腹瀉、腹脹癥狀—門脈高壓癥引起消化道淤血、水腫、慢性炎癥，消化吸收不良及腸道菌群失調(diào)有關(guān)。第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)3、出血傾向及貧血：鼻粘膜出血，皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)或瘀斑。女性月經(jīng)過多，重者胃腸粘膜彌慢性出血—肝功能減退影響凝血酶原及其他凝血因子的合成；脾功能亢進(jìn)血小板減少。貧血—營養(yǎng)缺乏、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾亢第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)4．內(nèi)分泌失調(diào)雌激素增多——男性常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。面、頸、上胸、背部、兩肩、上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣及毛細(xì)血管擴(kuò)張；手掌大魚際、小魚際和手指末端斑狀發(fā)紅稱肝掌醛固酮——遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增多抗利尿激素——集合管水分吸收增多水鈉潴流第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥水鈉潴流蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣肝掌第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)阻力增加側(cè)支循環(huán)形成原因脾大門靜脈血流量增多腹水第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥肝硬化肝性腦病課件肝硬化肝性腦病課件第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥1、側(cè)支循環(huán)建立（1）食管下段胃底靜脈曲張胃左靜脈－胃短靜脈－食管靜脈叢－奇靜脈－上腔靜脈圖第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥1、側(cè)支循環(huán)建立（2）腹壁靜脈曲張上腹壁靜脈臍上：胸腹壁靜脈－上腔V臍靜脈、臍旁靜脈臍下：下腹壁靜脈－下腔V圖淺腹壁靜脈第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥1、側(cè)支循環(huán)建立（3）痔靜脈曲張腸系膜下靜脈－痔上靜脈－痔中、痔下靜脈－下腔靜脈圖第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥肝硬化肝性腦病課件食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥2、脾大脾大——脾充血和脾單核巨噬細(xì)胞增生，一般為輕中度增大，在發(fā)生上消化道大出血后脾?？s小。脾功能亢進(jìn)——白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均減少脾周圍炎——左上腹脾區(qū)隱痛不適第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化2、脾大第十章肝硬化2、脾大第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥3、腹水形成門靜脈壓力增高：>300mmH2O－流體靜脈壓－組織液回吸收－液體漏入腹腔血漿膠體滲透壓降低：白蛋白<25－30g/L淋巴液生成過多：靜脈回流受阻－肝竇淤血所致腎因素：鈉水潴留體液因素：醛固酮、抗利尿激素增多第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥3、腹水形成腹脹、腹部膨隆、行走困難、伴有胸水（膈淋巴管或裂間隙進(jìn)入，右側(cè)多見）第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥3、腹水形成

3、腹水形成

第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（三）肝臟觸診肝的大小硬度不一，與肝內(nèi)脂肪浸潤程度、肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮程度有關(guān)早期肝大、表面平滑晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀。進(jìn)行性肝壞死、并發(fā)肝周圍炎、門靜脈炎或門靜脈血栓形成時(shí)有壓痛。第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化臨床表現(xiàn)全身癥狀肝功能減退消化道癥狀出血傾向及貧血代償期內(nèi)分泌失調(diào)失代償期—

側(cè)支循環(huán)建立門脈高壓癥脾大腹水第十章肝硬化臨床表現(xiàn)第十章肝硬化

上消化道出血

肝性腦病

感染并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

原發(fā)性肝癌

功能性腎衰竭

肝肺綜合征第十章肝硬化上消化道出血第十章肝硬化

并發(fā)癥一、上消化道出血為最常見并發(fā)癥，多由食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生嘔血和（或）黑便，大量出血可致休克死亡或誘發(fā)肝性腦病。部分患者門脈高壓性胃粘膜病變，消化性潰瘍引起出血、第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化第十章肝硬化

門脈高壓胃腸病

門脈高壓性胃病門脈高壓性大腸病

門脈高壓胃腸病

門脈高壓性胃病門脈高壓性大腸病第十章肝硬化并發(fā)癥二、肝性腦病本病晚期嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死因之一亦稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷；第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥三、感染抵抗力低下，肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞功能減退、脾功能亢進(jìn)及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥或結(jié)核性腹膜炎等。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎之病菌多為革蘭氏陰性桿菌。典型表現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉、腹壁多有壓痛和腹膜刺激征，周圍血白細(xì)胞增高以中性粒細(xì)胞為主，腹水混濁呈滲出液、腹水培養(yǎng)有細(xì)菌生長。第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥四、電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：與鈉攝入減少、長期用利尿劑、放腹水及抗利尿激素增多等因素有關(guān)低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒：因嘔吐、腹瀉、攝入減少、繼發(fā)醛固酮增多及長期用利尿劑均可使鉀和氯減少，長期注射高滲葡萄糖也加劇血鉀降低。低鉀、低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒及肝性腦病。第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥五、原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。肝硬化者如短期內(nèi)肝迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)痛，血性腹水或肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)進(jìn)一步檢查并發(fā)肝癌的可能。第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥六、功能性腎衰竭（名解）又稱肝腎綜合征，一般均出現(xiàn)在晚期．其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，但腎并無器質(zhì)性病變。因大量腹水、進(jìn)食少，嘔吐、腹瀉、利尿劑使用不當(dāng)?shù)日T因——縮血管因素?cái)U(kuò)血管因素——腎血流——腎小球?yàn)V過率第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥七、肝肺綜合征進(jìn)展性肝病、低氧血癥和肺血管擴(kuò)張三聯(lián)征血管活性物質(zhì)代謝異常有關(guān)第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血、尿常規(guī)：輕重不等貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減低?？捎械鞍啄?、管型尿和血尿二、肝功能：代償期多正常。失代償期ALT

嚴(yán)重壞死ASTAGA/G降低或倒置chEPT肝儲(chǔ)備功能異常。MAO、PⅢP、HA、板層素、纖維連接蛋白第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查三、免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞低于正常，IgG增高四、腹水檢查：漏出液并發(fā)腹膜炎時(shí)其透明度降低，比重增高、白細(xì)胞增多，分類以中性粒細(xì)胞為主。并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細(xì)胞為主第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查五、B超檢查可見肝內(nèi)光點(diǎn)增多、增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走向紊亂．肝包膜不光整，表面凹凸不平。脾腫大、有腹水時(shí)出現(xiàn)液性暗區(qū)。門靜脈高壓時(shí)門靜脈及脾靜脈增寬。第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查六、X線檢查七、胃鏡檢查八、肝穿刺活檢：確診，病理檢查，可見肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生，假小葉形成。第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化診斷——病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)為：①有病毒性肝炎、長期酗酒、血吸蟲病或營養(yǎng)不良病史；②有肝功能減退臨床表現(xiàn)；③肝早期腫大．后期縮小、質(zhì)堅(jiān)硬，脾大；④有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；⑤肝功能試驗(yàn)呈陽性結(jié)果；⑥B超或CT檢查符合肝硬化圖像；⑦肝活組織檢查有肝小葉第十章肝硬化診斷——病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查

Child-Pugh分級

指標(biāo)異常程度記分123肝性腦病無1～23～4腹水無輕中度以上血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34<28凝血酶原時(shí)間(秒)≤1415～17≥18注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷分級，A級≤6分，B級7－9分，

C級≥10分。

Child-Pugh分級 異常程度記分123肝第十章肝硬化治療代償期：應(yīng)除去肝硬化病因及發(fā)病始動(dòng)因素失代償期：主要是對癥治療，改善肝功能，治療并發(fā)癥。第十章肝硬化治療第十章肝硬化治療一、一般治療高熱量、高蛋白質(zhì)及維生素豐富、易消化食物伴有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入有腹水時(shí)應(yīng)于少鈉或無鈉鹽飲食有食管胃底靜脈曲張者應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物禁用對肝有損害藥物二、支持治療三、抗肝纖維化藥物治療第十章肝硬化治療

1．限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～

800mg（氯化鈉1．2～2．0g）；進(jìn)水量

1000ml左右

2．利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米

3．放腹水加輸注白蛋白

4．提高血漿膠體滲透壓

5．腹水濃縮回輸

6．腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）

7．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular

intrahepaticportosystemicshunt，TIPS）

四、腹水的治療

1．限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～

TIPSTIPSTIPSTIPS第十章肝硬化治療五、門脈高壓癥的手術(shù)治療分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)六、并發(fā)癥治療（一）上消化道出血：常因食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生大出血。急救措施有：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、靜臥，立即補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正休克、采用有效止血措施，預(yù)防肝性昏迷等第十章肝硬化治療第十章肝硬化治療六、并發(fā)癥治療（一）上消化道出血：藥物止血?dú)饽覊浩戎寡獌?nèi)鏡止血外科手術(shù)第十章肝硬化治療

1．β受體阻滯劑

普奈洛爾（心得安）

2．硝酸酯制劑

硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯

3．鈣通道拮抗劑

硝苯吡啶

預(yù)防出血及預(yù)防再出血降低門脈壓力！★

1．β受體阻滯劑普奈洛爾（心得安）

2．硝酸酯制劑第十章肝硬化治療六、并發(fā)癥治療（二）繼發(fā)感染：

按繼發(fā)感染的病因可采用各種抗生素，并加強(qiáng)支持治療，使用抗生素應(yīng)早期、足量、聯(lián)合用藥。（三）肝性腦?。ㄋ模┕δ苄阅I衰竭：改善腎血流量（五）脾亢：脾切除術(shù)、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)第十章肝硬化治療第十章肝硬化治療七、肝移植手術(shù)：終末期唯一有效的措施1234第十章肝硬化治療1234

肝硬化預(yù)后

一、與病因有關(guān):由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不哳A(yù)后較差二、與并發(fā)癥有關(guān):肝性腦病、上消化道大量出血、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染為常見死亡原因三、Child—Pugh分級:A級者較好，C級最差。

肝硬化預(yù)后

一、與病因有關(guān):由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不咧x謝謝謝第十二章肝性腦病目的掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病目的第十二章肝性腦病肝性腦?。╤epaticencephalopathy）亦稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷；第十二章肝性腦病肝性腦?。╤epaticencephal第十二章肝性腦病病因肝炎后肝硬化最常見病因，其他為急性或暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性肝脂肪變、嚴(yán)重膽道感染、門體靜脈分流術(shù)后等。第十二章肝性腦病第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門體靜脈間的側(cè)支循環(huán)形成，來自腸道的有害物質(zhì)(主要是含氮物質(zhì))未能被肝細(xì)胞代謝解毒，繞過肝直接進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障至腦部引起大腦功能紊亂。肝功能衰竭有害物質(zhì)肝體循環(huán)腦門體側(cè)支循環(huán)第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說三、ｒ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說五、其他因素第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說血氨主要來自腸、腎及骨骼肌，清除途徑為：來自腸的氨——（肝）鳥氨酸循環(huán)——尿素肝腎腦組織——ａ酮戊二酸+NH3→谷氨酸

+NH3→谷氨酰氨腎——排泄尿素肺——排泄少量氨正常情況第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制正第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說外源性生成過多內(nèi)源性血氨增高清除減少肝功能減退側(cè)支循環(huán)建立第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用ａ酮戊二酸+NH3→谷氨酸+NH3→谷氨酰氨①輔酶、ａ酮戊二酸—三羧酸循環(huán)—能量②谷氨酸（+）—大腦抑制（-）③谷氨酰氨—

星形細(xì)胞腫脹、腦水腫第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說氨中毒的誘因①低鉀性堿中毒②氨攝入過多③低血容量與缺氧④便秘⑤感染⑥低血糖⑦其他如鎮(zhèn)靜安眠藥、手術(shù)麻醉第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰芳香族氨基酸－細(xì)菌脫羧－酪氨、苯乙氨－肝－側(cè)支－腦－β位羥化—β-羥酪胺、苯乙醇胺（假性神經(jīng)遞質(zhì)）—神經(jīng)傳導(dǎo)障礙多巴胺去甲腎（酪氨酸苯丙氨酸）第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制（酪氨酸苯丙氨酸）第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制三、ｒ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說ｒ氨基丁酸（-）—血腦屏障—GABA受體—腦（腸道細(xì)菌產(chǎn)生）苯二氮卓苯二氮卓復(fù)合體——

昏迷GABA受體巴比妥類激活敏感第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制激活敏感第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說肝腦—芳香族—分解代謝障礙—血濃度支鏈——進(jìn)入肌組織—血濃度胰島素滅活障礙腦競爭排斥第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制腦競爭排斥第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制五、其他因素（一）硫醇類：蛋氨酸在結(jié)腸內(nèi)受細(xì)菌作用形成（二）短鏈脂肪酸：抑制氧化磷酸化，抑制神經(jīng)沖動(dòng)（三）谷氨酰胺和其他胺類：神經(jīng)毒性第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)肝性腦病的臨床表現(xiàn)常因原有肝病性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急和誘因不同而有較大差異。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變．將肝性腦病由輕微精神改變到深昏迷分為四期第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)★一期：前驅(qū)期二期：昏迷前期三期：昏睡期四期：昏迷期0期：亞臨床或隱性肝性腦病第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)★第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)一、前驅(qū)期有輕度性格行為異常，撲翼樣震顫，腦電圖多正常。二、昏迷前期意識錯(cuò)亂，行為及睡眠失常，錐體束征陽性，撲翼樣震顫陽性，腦電圖特征性改變第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)三、昏睡期以昏睡、神志不清．精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，撲翼樣震顫陽性、錐體束征陽性、腦電圖明顯異常波。四、昏迷期神志完全喪失、不能喚醒，淺昏迷時(shí)對疼痛或不適體位有反應(yīng)，錐體束征陽性。深昏迷時(shí)各種反射消失、肌張力下降、瞳孔散大，腦電圖明顯異常。第十二章肝性腦病臨床表現(xiàn)第十二章肝性腦病分期精神改變撲翼樣震顫腦電圖改變I（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，欣快或淡漠，失定向，思維變慢，言語不清+輕度II（昏迷前期）意識錯(cuò)亂，行為及睡眠失常++中度III（昏睡期）昏睡、神志不清．精神錯(cuò)亂+/--重度IV（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時(shí)對痛覺亦無反應(yīng)--重度臨床表現(xiàn)第十二章肝性腦病分期精神改第十二章肝性腦病實(shí)驗(yàn)室檢查一、血氨：慢性—血氨急性—血氨二、腦電圖：節(jié)律變慢θ波或δ波三、簡易智能檢測四、其他：肝功、B超、CT等第十二章肝性腦病實(shí)驗(yàn)室檢查第十二章肝性腦病診斷診斷依據(jù)為：①有嚴(yán)重肝病或伴有廣泛門—體側(cè)支循環(huán)；②有肝性腦病的誘因；③明顯的肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、肝臭④精神神經(jīng)改變；⑤B超、CT及腦電圖改變。第十二章肝性腦病診斷第十二章肝性腦病鑒別診斷其他引起昏迷的疾病鑒別糖尿病急性并發(fā)癥、低血糖、尿毒癥、鎮(zhèn)靜劑過量、酒精中毒、腦血管意外、腦部感染、腦腫瘤、腦外傷第十二章肝性腦病鑒別診斷第十二章肝性腦病治療一、消除誘因煩躁癥狀者可予抗組胺藥撲爾敏或苯海拉明。應(yīng)及時(shí)防治感染、上消化道出血、避免快速大量利尿、大量放腹水、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡。含氮物質(zhì)可使血氨升高應(yīng)禁用。二、飲食應(yīng)以碳水化合物為主，每日熱量8400kJ，開始數(shù)日需禁食蛋白質(zhì)，逐步增加蛋白質(zhì)至40一60g／d。植物蛋白較易第十二章肝性腦病治療第十二章肝性腦病治療三、減少腸內(nèi)有毒物質(zhì)的生成吸收（一）灌腸或?qū)a：可用生理鹽水清潔灌腸或用弱酸性溶液如稀醋液灌腸，忌用堿性肥皂液。（二）口服抗生素、抑制腸內(nèi)細(xì)菌：甲硝唑200mg，qid。（三）其他：乳果糖10-20g口服、乳梨醇第十二章肝性腦病治療第十二章肝性腦病治療四、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂(一)降氨藥物①精氨酸10—20g呈酸性，對血PH偏高者較為適用②谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，每次4支，1—2次／日。尿少時(shí)慎用鉀，大量腹水、水腫時(shí)使用鈉，系堿性藥物，注射前液體內(nèi)宜加入維生素C5—10g，又因谷氨酸與氨結(jié)合消耗ATP，也應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。第十二章肝性腦病治療第十二章肝性腦病治療四、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂（二）支鏈氨基酸（三）人工肝支持療法五、ｒ氨基丁酸/苯二氮卓受體拮抗劑第十二章肝性腦病治療第十二章肝性腦病治療六、拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)七、肝移植八、對癥治療：糾正水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，記出入量，有腹水者入液量＝尿量＋1000ml；保護(hù)腦細(xì)胞；保持呼吸道通暢。第十二章肝性腦病治療第十二章肝性腦病預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好。因門體靜脈分流術(shù)進(jìn)高蛋白飲食引起的肝性腦病經(jīng)適當(dāng)處理可望恢復(fù)。同時(shí)有腹水、黃疸、出血傾向者肝功能差，預(yù)后不良。暴發(fā)性肝炎伴肝昏迷者預(yù)后最差。第十二章肝性腦病預(yù)后第十二章肝性腦病預(yù)防積極防治肝硬化避免引起肝昏迷的各種誘因及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理亞臨床肝性腦病消除幽門螺桿菌第十二章肝性腦病預(yù)防肝性腦病護(hù)理措施一、一般護(hù)理休息活動(dòng)、飲食營養(yǎng)二、病情觀察疼痛腹瀉三、用藥護(hù)理抗結(jié)核藥解痙止痛藥四、心理護(hù)理五、健康指導(dǎo)肝性腦病護(hù)理措施一、一般護(hù)理休息活動(dòng)、飲食營養(yǎng)謝謝謝謝

消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科教研室消化系統(tǒng)疾病內(nèi)科教研室第十章肝硬化目的：掌握肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)掌握本病的鑒別診斷和并發(fā)癥了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和治療原則第十章肝硬化目的：第十章肝硬化概述肝硬化cirrhosisofliver是一種或多種病因長期反復(fù)作用引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變。主要病理特征為肝細(xì)胞廣泛性壞死、再生、纖維組織彌漫性增生。有肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)及纖維間隔形成，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，肝變形、變硬。第十章肝硬化概述第十章肝硬化病因一、病毒性肝炎：為乙型、丙型，甲、戊不引起二、酒精中毒：>80g/d，>10年三、膽汁淤積：肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管梗阻四、化學(xué)毒物或藥物五、循環(huán)障礙：淤血性肝硬化第十章肝硬化病因第十章肝硬化病因六、代謝紊亂：銅、鐵七、血吸蟲?。簠R管區(qū)—結(jié)締組織增生—纖維化八、營養(yǎng)不良：肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，抵抗力低九、非酒精性脂肪肝十、原因不明：隱源性肝硬化第十章肝硬化病因第十章肝硬化發(fā)病機(jī)制肝星狀細(xì)胞纖維化的主要細(xì)胞各種原因－肌成纖維細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)降解肝纖維化沉積

失調(diào)核心環(huán)節(jié)第十章肝硬化發(fā)病機(jī)制失調(diào)核心環(huán)節(jié)肝細(xì)胞壞死及再生肝纖維化形成

肝再生結(jié)節(jié)出現(xiàn)，假小葉形成

血管床縮小、扭曲、被擠壓肝逐漸變形、變硬而致肝硬化。

發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞壞死及再生肝硬化的病變特點(diǎn)

各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生、纖維組織增生假小葉形成肝硬變肝硬化的病變特點(diǎn)各種原因引起肝肝細(xì)胞再生、假小葉形成肝硬變第十章肝硬化病理

(一)小結(jié)節(jié)型肝硬化門脈性肝硬化

(二)大結(jié)節(jié)型肝硬化壞死后性肝硬化

(三)大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化

(四)不完全分隔型肝硬化再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化，此型以血吸蟲病所致多見。第十章肝硬化病理

1．小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)的直徑＜1.0cm，大小均勻，纖維間隔較窄，結(jié)節(jié)中可有門脈管道。

病理分型

酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因

1．小結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)的直徑＜1.0cm，大小2．大結(jié)節(jié)性

結(jié)節(jié)直徑>1.0cm，大者直徑可達(dá)5.0cm，結(jié)節(jié)由纖維隔分開，其中可含正常肝小葉。多見于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson’s病。2．大結(jié)節(jié)性

3．混合性

大小結(jié)節(jié)均有，兼有大、小結(jié)節(jié)兩型的病理特點(diǎn)，臨床上絕大多數(shù)肝硬化均為此型。

3．混合性4.不完全分隔型血吸蟲性肝纖維化：肝小葉由纖維圍成結(jié)節(jié)，纖維間隔可向小葉延伸，但分隔小葉不完全，再生結(jié)節(jié)不明顯。

4.不完全分隔型第十章肝硬化臨床表現(xiàn)☆——肝功能代償期、失代償期一、肝功能代償期癥狀較輕—乏力、食欲不振、惡心、腹脹、腹瀉上腹不適或隱痛呈間歇性—過勞或伴發(fā)病而誘發(fā)．經(jīng)休息或治療后緩解。肝臟體征—常輕度腫大，表面光滑，質(zhì)地偏硬，可有輕壓痛；脾輕度或中度腫大．肝功能多正?；蜉p度異常；第十章肝硬化臨床表現(xiàn)☆——肝功能代償期、失代償期第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)1、全身癥狀：面容消瘦、體重減輕、疲乏無力，面色灰暗（肝病面容），可有低熱、口角炎、面頰小血管擴(kuò)張或夜盲———食欲減退、消化吸收障礙、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)合成減少及維生素代謝障礙第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)2、消化道癥狀：食欲減退、上腹飽脹不適、惡心、腹瀉、腹脹癥狀—門脈高壓癥引起消化道淤血、水腫、慢性炎癥，消化吸收不良及腸道菌群失調(diào)有關(guān)。第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)3、出血傾向及貧血：鼻粘膜出血，皮膚、粘膜有瘀點(diǎn)或瘀斑。女性月經(jīng)過多，重者胃腸粘膜彌慢性出血—肝功能減退影響凝血酶原及其他凝血因子的合成；脾功能亢進(jìn)血小板減少。貧血—營養(yǎng)缺乏、腸道吸收障礙、胃腸失血和脾亢第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（一）肝功能減退臨床表現(xiàn)4．內(nèi)分泌失調(diào)雌激素增多——男性常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕。面、頸、上胸、背部、兩肩、上肢等上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣及毛細(xì)血管擴(kuò)張；手掌大魚際、小魚際和手指末端斑狀發(fā)紅稱肝掌醛固酮——遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收增多抗利尿激素——集合管水分吸收增多水鈉潴流第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥水鈉潴流蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣肝掌第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥門靜脈系統(tǒng)阻力增加側(cè)支循環(huán)形成原因脾大門靜脈血流量增多腹水第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥肝硬化肝性腦病課件肝硬化肝性腦病課件第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥1、側(cè)支循環(huán)建立（1）食管下段胃底靜脈曲張胃左靜脈－胃短靜脈－食管靜脈叢－奇靜脈－上腔靜脈圖第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥1、側(cè)支循環(huán)建立（2）腹壁靜脈曲張上腹壁靜脈臍上：胸腹壁靜脈－上腔V臍靜脈、臍旁靜脈臍下：下腹壁靜脈－下腔V圖淺腹壁靜脈第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥1、側(cè)支循環(huán)建立（3）痔靜脈曲張腸系膜下靜脈－痔上靜脈－痔中、痔下靜脈－下腔靜脈圖第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥肝硬化肝性腦病課件食管靜脈曲張食管靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥2、脾大脾大——脾充血和脾單核巨噬細(xì)胞增生，一般為輕中度增大，在發(fā)生上消化道大出血后脾常縮小。脾功能亢進(jìn)——白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板均減少脾周圍炎——左上腹脾區(qū)隱痛不適第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化2、脾大第十章肝硬化2、脾大第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥3、腹水形成門靜脈壓力增高：>300mmH2O－流體靜脈壓－組織液回吸收－液體漏入腹腔血漿膠體滲透壓降低：白蛋白<25－30g/L淋巴液生成過多：靜脈回流受阻－肝竇淤血所致腎因素：鈉水潴留體液因素：醛固酮、抗利尿激素增多第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（二）門脈高壓癥3、腹水形成腹脹、腹部膨隆、行走困難、伴有胸水（膈淋巴管或裂間隙進(jìn)入，右側(cè)多見）第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥3、腹水形成

3、腹水形成

第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥（三）肝臟觸診肝的大小硬度不一，與肝內(nèi)脂肪浸潤程度、肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮程度有關(guān)早期肝大、表面平滑晚期縮小、堅(jiān)硬、表面結(jié)節(jié)狀。進(jìn)行性肝壞死、并發(fā)肝周圍炎、門靜脈炎或門靜脈血栓形成時(shí)有壓痛。第十章肝硬化二、失代償期—肝功能減退、門脈高壓癥第十章肝硬化臨床表現(xiàn)全身癥狀肝功能減退消化道癥狀出血傾向及貧血代償期內(nèi)分泌失調(diào)失代償期—

側(cè)支循環(huán)建立門脈高壓癥脾大腹水第十章肝硬化臨床表現(xiàn)第十章肝硬化

上消化道出血

肝性腦病

感染并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂

原發(fā)性肝癌

功能性腎衰竭

肝肺綜合征第十章肝硬化上消化道出血第十章肝硬化

并發(fā)癥一、上消化道出血為最常見并發(fā)癥，多由食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生嘔血和（或）黑便，大量出血可致休克死亡或誘發(fā)肝性腦病。部分患者門脈高壓性胃粘膜病變，消化性潰瘍引起出血、第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化第十章肝硬化

門脈高壓胃腸病

門脈高壓性胃病門脈高壓性大腸病

門脈高壓胃腸病

門脈高壓性胃病門脈高壓性大腸病第十章肝硬化并發(fā)癥二、肝性腦病本病晚期嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死因之一亦稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷；第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥三、感染抵抗力低下，肝內(nèi)庫普弗細(xì)胞功能減退、脾功能亢進(jìn)及門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥或結(jié)核性腹膜炎等。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎之病菌多為革蘭氏陰性桿菌。典型表現(xiàn)發(fā)熱、腹脹，腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉、腹壁多有壓痛和腹膜刺激征，周圍血白細(xì)胞增高以中性粒細(xì)胞為主，腹水混濁呈滲出液、腹水培養(yǎng)有細(xì)菌生長。第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥四、電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：與鈉攝入減少、長期用利尿劑、放腹水及抗利尿激素增多等因素有關(guān)低鉀低氯血癥及代謝性堿中毒：因嘔吐、腹瀉、攝入減少、繼發(fā)醛固酮增多及長期用利尿劑均可使鉀和氯減少，長期注射高滲葡萄糖也加劇血鉀降低。低鉀、低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒及肝性腦病。第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥五、原發(fā)性肝癌多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。肝硬化者如短期內(nèi)肝迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)痛，血性腹水或肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊應(yīng)進(jìn)一步檢查并發(fā)肝癌的可能。第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥六、功能性腎衰竭（名解）又稱肝腎綜合征，一般均出現(xiàn)在晚期．其特征為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥、低尿鈉，但腎并無器質(zhì)性病變。因大量腹水、進(jìn)食少，嘔吐、腹瀉、利尿劑使用不當(dāng)?shù)日T因——縮血管因素?cái)U(kuò)血管因素——腎血流——腎小球?yàn)V過率第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化并發(fā)癥七、肝肺綜合征進(jìn)展性肝病、低氧血癥和肺血管擴(kuò)張三聯(lián)征血管活性物質(zhì)代謝異常有關(guān)第十章肝硬化并發(fā)癥第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查

一、血、尿常規(guī)：輕重不等貧血。脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減低。可有蛋白尿、管型尿和血尿二、肝功能：代償期多正常。失代償期ALT

嚴(yán)重壞死ASTAGA/G降低或倒置chEPT肝儲(chǔ)備功能異常。MAO、PⅢP、HA、板層素、纖維連接蛋白第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查三、免疫學(xué)檢查：T細(xì)胞低于正常，IgG增高四、腹水檢查：漏出液并發(fā)腹膜炎時(shí)其透明度降低，比重增高、白細(xì)胞增多，分類以中性粒細(xì)胞為主。并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，以淋巴細(xì)胞為主第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查五、B超檢查可見肝內(nèi)光點(diǎn)增多、增強(qiáng)或呈現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，肝內(nèi)血管走向紊亂．肝包膜不光整，表面凹凸不平。脾腫大、有腹水時(shí)出現(xiàn)液性暗區(qū)。門靜脈高壓時(shí)門靜脈及脾靜脈增寬。第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查六、X線檢查七、胃鏡檢查八、肝穿刺活檢：確診，病理檢查，可見肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生，假小葉形成。第十章肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢查第十章肝硬化診斷——病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)為：①有病毒性肝炎、長期酗酒、血吸蟲病或營養(yǎng)不良病史；②有肝功能減退臨床表現(xiàn)；③肝早期腫大．后期縮小、質(zhì)堅(jiān)硬，脾大；④有門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；⑤肝功能試驗(yàn)呈陽性結(jié)果；⑥B超或CT檢查符合肝硬化圖像；⑦肝活組織檢查有肝小葉第十章肝硬化診斷——病史、臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查

Child-Pugh分級

指標(biāo)異常程度記分123肝性腦病無1～23～4腹水無輕中度以上血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2～51.3>51.3血清白蛋白(g/L)≥3528～34<28凝血酶原時(shí)間(秒)≤1415～17≥18注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷分級，A級≤6分，B級7－9分，

C級≥10分。

Child-Pugh分級 異常程度記分123肝第十章肝硬化治療代償期：應(yīng)除去肝硬化病因及發(fā)病始動(dòng)因素失代償期：主要是對癥治療，改善肝功能，治療并發(fā)癥。第十章肝硬化治療第十章肝硬化治療一、一般治療高熱量、高蛋白質(zhì)及維生素豐富、易消化食物伴有肝性腦病者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入有腹水時(shí)應(yīng)于少鈉或無鈉鹽飲食有食管胃底靜脈曲張者應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙食物禁用對肝有損害藥物二、支持治療三、抗肝纖維化藥物治療第十章肝硬化治療

1．限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～

800mg（氯化鈉1．2～2．0g）；進(jìn)水量

1000ml左右

2．利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米

3．放腹水加輸注白蛋白

4．提高血漿膠體滲透壓

5．腹水濃縮回輸

6．腹腔-頸靜脈引流（LeVeen引流法）

7．經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular

intrahepaticportosystemicshunt，TIPS）

四、腹水的治療

1．限制鈉、水的攝入：每日攝入鈉鹽500～

TIPSTIPSTIPSTIPS第十章肝硬化治療五、門脈高壓癥的手術(shù)治療分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)六、并發(fā)癥治療（一）上消化道出血：常因食管胃底靜脈曲張破裂發(fā)生大出血。急救措施有：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、禁食、靜臥，立即補(bǔ)充有效血容量(靜脈輸液、輸鮮血)以糾正休克、采用有效止血措施，預(yù)防肝性昏迷等第十章肝硬化治療第十章肝硬化治療六、并發(fā)癥治療（一）上消化道出血：藥物止血?dú)饽覊浩戎寡獌?nèi)鏡止血外科手術(shù)第十章肝硬化治療

1．β受體阻滯劑

普奈洛爾（心得安）

2．硝酸酯制劑

硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯

3．鈣通道拮抗劑

硝苯吡啶

預(yù)防出血及預(yù)防再出血降低門脈壓力！★

1．β受體阻滯劑普奈洛爾（心得安）

2．硝酸酯制劑第十章肝硬化治療六、并發(fā)癥治療（二）繼發(fā)感染：

按繼發(fā)感染的病因可采用各種抗生素，并加強(qiáng)支持治療，使用抗生素應(yīng)早期、足量、聯(lián)合用藥。（三）肝性腦?。ㄋ模┕δ苄阅I衰竭：改善腎血流量（五）脾亢：脾切除術(shù)、部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)第十章肝硬化治療第十章肝硬化治療七、肝移植手術(shù)：終末期唯一有效的措施1234第十章肝硬化治療1234

肝硬化預(yù)后

一、與病因有關(guān):由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不哳A(yù)后較差二、與并發(fā)癥有關(guān):肝性腦病、上消化道大量出血、肝腎綜合癥、繼發(fā)感染為常見死亡原因三、Child—Pugh分級:A級者較好，C級最差。

肝硬化預(yù)后

一、與病因有關(guān):由病毒性肝炎演變?yōu)楦斡不咧x謝謝謝第十二章肝性腦病目的掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病目的第十二章肝性腦病肝性腦?。╤epaticencephalopathy）亦稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷；第十二章肝性腦病肝性腦?。╤epaticencephal第十二章肝性腦病病因肝炎后肝硬化最常見病因，其他為急性或暴發(fā)性肝功能衰竭、原發(fā)性肝癌、妊娠期急性肝脂肪變、嚴(yán)重膽道感染、門體靜脈分流術(shù)后等。第十二章肝性腦病第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制病理生理基礎(chǔ)是肝功能衰竭和門體靜脈間的側(cè)支循環(huán)形成，來自腸道的有害物質(zhì)(主要是含氮物質(zhì))未能被肝細(xì)胞代謝解毒，繞過肝直接進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障至腦部引起大腦功能紊亂。肝功能衰竭有害物質(zhì)肝體循環(huán)腦門體側(cè)支循環(huán)第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說三、ｒ氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說四、氨基酸代謝不平衡學(xué)說五、其他因素第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說血氨主要來自腸、腎及骨骼肌，清除途徑為：來自腸的氨——（肝）鳥氨酸循環(huán)——尿素肝腎腦組織——ａ酮戊二酸+NH3→谷氨酸

+NH3→谷氨酰氨腎——排泄尿素肺——排泄少量氨正常情況第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制正第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說外源性生成過多內(nèi)源性血氨增高清除減少肝功能減退側(cè)支循環(huán)建立第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用ａ酮戊二酸+NH3→谷氨酸+NH3→谷氨酰氨①輔酶、ａ酮戊二酸—三羧酸循環(huán)—能量②谷氨酸（+）—大腦抑制（-）③谷氨酰氨—

星形細(xì)胞腫脹、腦水腫第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨代謝紊亂及氨中毒學(xué)說氨中毒的誘因①低鉀性堿中毒②氨攝入過多③低血容量與缺氧④便秘⑤感染⑥低血糖⑦其他如鎮(zhèn)靜安眠藥、手術(shù)麻醉第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制第十二章肝性腦病發(fā)病機(jī)制二、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說肝衰芳香族氨基酸－細(xì)菌脫羧－酪氨、苯乙氨－肝－側(cè)支－腦－β位羥化—β-羥酪胺、苯乙醇胺（假性神經(jīng)遞質(zhì)）—神經(jīng)傳導(dǎo)障礙多巴胺去甲腎（酪氨酸苯丙氨酸）