慢性腎功能衰竭

鄭智華

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病國家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)生部腎臟病臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的嚴(yán)重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀

基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、臨床分期

GFR（Ccrml/min）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）腎功能不全代償期>35－50<9<178（腎儲備功能減退期）腎功能不全失代償期20~35>9>178（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期<10－20>20>445尿毒癥晚期/終末期<10>30>707臨床分期CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、糖尿病腎病梗阻性腎病尿路結(jié)石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎腎血管性疾病高血壓腎病先天性腎臟病范可尼綜合癥遺傳性腎臟病多囊腎CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎CRF發(fā)病順序西方糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎中國腎小球性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病性腎病狼瘡性腎炎、高血壓性腎病、多囊腎CRF發(fā)病順序西方發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球三高學(xué)說（高灌注、高壓力、高濾過）腎小管高代謝學(xué)說尿毒癥毒素學(xué)說jonasBergstrom其他：脂質(zhì)代謝細(xì)胞生長因子腎內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球和腎小管的生理功能腎小球和腎小管的生理功能臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲留,低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素,輸血

、保鉀利尿劑酸中毒：常見的死因之一,CO2CP>13.5mmol,pH<7.1

低鈣、高磷血癥iPTH↑,鈣x磷>70高鎂血癥臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀厭食、惡心、嘔吐,胃出血潰瘍,肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：EPO↓出血傾向:PF3白細(xì)胞功能減弱臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：多為容量依賴性，部分為腎素依賴性心力衰竭：常見死亡原因尿毒癥性心包炎：血性心包積液為特征動脈粥樣硬化：主要死亡原因之一臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)精神癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍神經(jīng)病變、肌肉病變呼吸系統(tǒng)尿毒癥性肺炎臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥病因:1,25(OH)2D3↓、iPTH↑、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷↑、B2MG.分類：纖維性骨炎:iPTH↑尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病)1,25(OH)2D3

↓鈣化障礙骨質(zhì)疏松癥:代謝性酸中毒骨硬化癥:轉(zhuǎn)移性鈣化:臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)體溫調(diào)節(jié)異?！?、脂代謝異常：TG↑

高尿酸血癥易于并發(fā)感染常見于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌,OrSARS。是主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢基礎(chǔ)疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療?

治療?

治療原則治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使用腎替代治療

治療原則治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾??；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險(xiǎn)因素；可逆危險(xiǎn)因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營養(yǎng)療法飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量的60%。熱量攝入應(yīng)充足熱量要求30-35Kcal/kg.d，熱量來源60%來自碳水化合物,脂肪要求膽固醇少于300mg/日鹽攝入1-3克/日（40-130mlq/日）水?dāng)z入1500-3000ml/日前一日尿量+500ml磷GFR50-70ml/分磷攝入400-600mg/日飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)CRF飲食療法方案GFR>70ml/min正常飲食0.8/1g/kg/d蛋白GFR50-70ml/min低蛋白高生物效價(jià)蛋白飲食0.6－0.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<25-50ml/分極低蛋白飲食0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<5ml/min,中止低蛋白飲食療法透析情況下：1.1-1.3克/kg/日。CRF飲食療法方案GFR>70ml/min延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB高脂：降脂藥（他丁類）其他：高尿酸、抗血小板藥延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)失調(diào):水鈉平衡失調(diào)的治療高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因酸中毒:心血管：高脂血癥、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)：鐵劑、葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素(EPO)并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療:活性維生素D3、碳酸鈣神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療:藥物的使用（140－年齡year)×體重kg)Ccr(ml/min)=72×SCrmg/dl(女性×0.85)減少藥物劑量延長用藥時(shí)間藥物的使用腎替代治療治療腎替代治療治療腎替代治療透析治療血液透析腹膜透析腎移植

腎替代治療透析治療

血液透析PSAccessReturnEffluentDialysateHF+血液透析PSAccessReturnEfflue腹膜透析腹膜透析小結(jié)概念：CRF、ESRD、Uremia機(jī)制：健存腎單位學(xué)說、腎小球三高學(xué)說、腎小管高代謝學(xué)說、尿毒癥毒素學(xué)說臨床表現(xiàn)：診斷：病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療：基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素、延緩腎衰竭的進(jìn)展、并發(fā)癥的治療、藥物的使用、腎替代治療。小結(jié)概念：CRF、ESRD、UremiaThankYouVeryMuch!ThankYouVeryMuch!慢性腎功能衰竭課件慢性腎功能衰竭課件

其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時(shí)間遇見對的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)無悔歲月賜予的美好相遇。其實(shí)，人生之路的每一段相遇，都是一筆財(cái)富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會豐富你的生命，使你的生命更充實(shí)，更真實(shí)；豐盈你的內(nèi)心，使你的內(nèi)心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人。一路走來，愿相親相愛的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個(gè)朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！感謝您對文章的閱讀跟下載，希望本篇文章能幫助到您，建議您下載后自己先查看一遍，把用不上的部分頁面刪掉哦，當(dāng)然包括最后一頁，最后祝您生活愉快!其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

慢性腎功能衰竭

鄭智華

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科腎臟病國家重點(diǎn)學(xué)科衛(wèi)生部腎臟病臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療慢性腎功能衰竭

(CRF)主要內(nèi)容概念基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、CKD）：慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病的嚴(yán)重階段的臨床綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終共同轉(zhuǎn)歸表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物儲留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀

基本概念

慢性腎功能衰竭（CRF、ESRD、Uremia、臨床分期

GFR（Ccrml/min）BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）腎功能不全代償期>35－50<9<178（腎儲備功能減退期）腎功能不全失代償期20~35>9>178（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期<10－20>20>445尿毒癥晚期/終末期<10>30>707臨床分期CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎病繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、糖尿病腎病梗阻性腎病尿路結(jié)石、前列腺增生腎小管間質(zhì)疾病慢性腎盂腎炎腎血管性疾病高血壓腎病先天性腎臟病范可尼綜合癥遺傳性腎臟病多囊腎CRF病因原發(fā)性腎小球疾病慢性腎小球腎炎、IgA腎CRF發(fā)病順序西方糖尿病性腎病、高血壓性腎病、腎小球性腎炎、多囊腎中國腎小球性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病性腎病狼瘡性腎炎、高血壓性腎病、多囊腎CRF發(fā)病順序西方發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球三高學(xué)說（高灌注、高壓力、高濾過）腎小管高代謝學(xué)說尿毒癥毒素學(xué)說jonasBergstrom其他：脂質(zhì)代謝細(xì)胞生長因子腎內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說腎小球和腎小管的生理功能腎小球和腎小管的生理功能臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉儲留,低鈉血癥高鉀血癥：酸中毒、飲食因素,輸血

、保鉀利尿劑酸中毒：常見的死因之一,CO2CP>13.5mmol,pH<7.1

低鈣、高磷血癥iPTH↑,鈣x磷>70高鎂血癥臨床表現(xiàn)一水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀厭食、惡心、嘔吐,胃出血潰瘍,肝硬化血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：EPO↓出血傾向:PF3白細(xì)胞功能減弱臨床表現(xiàn)二全身各個(gè)系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓：多為容量依賴性，部分為腎素依賴性心力衰竭：常見死亡原因尿毒癥性心包炎：血性心包積液為特征動脈粥樣硬化：主要死亡原因之一臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)精神癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀周圍神經(jīng)病變、肌肉病變呼吸系統(tǒng)尿毒癥性肺炎臨床表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥病因:1,25(OH)2D3↓、iPTH↑、營養(yǎng)不良、鋁中毒、鐵負(fù)荷↑、B2MG.分類：纖維性骨炎:iPTH↑尿毒癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病)1,25(OH)2D3

↓鈣化障礙骨質(zhì)疏松癥:代謝性酸中毒骨硬化癥:轉(zhuǎn)移性鈣化:臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)體溫調(diào)節(jié)異?！?、脂代謝異常：TG↑

高尿酸血癥易于并發(fā)感染常見于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌,OrSARS。是主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢基礎(chǔ)疾病的診斷：尋找促使腎功能惡化的因素：血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化診斷病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療?

治療?

治療原則治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素延緩腎衰竭的進(jìn)展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓，糾正代謝紊亂并發(fā)癥的治療藥物的使用腎替代治療

治療原則治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾??；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征避免和消除危險(xiǎn)因素；可逆危險(xiǎn)因素血容量感染尿路梗阻心衰和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物急性應(yīng)激狀態(tài)高血壓、高血脂高鈣和高磷轉(zhuǎn)移性鈣化治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素早期預(yù)防、及時(shí)診斷和治療基礎(chǔ)疾延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營養(yǎng)療法飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質(zhì)平衡必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸延緩腎衰竭的進(jìn)展合理飲食方案和營養(yǎng)療法飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例，占總量的60%。熱量攝入應(yīng)充足熱量要求30-35Kcal/kg.d，熱量來源60%來自碳水化合物,脂肪要求膽固醇少于300mg/日鹽攝入1-3克/日（40-130mlq/日）水?dāng)z入1500-3000ml/日前一日尿量+500ml磷GFR50-70ml/分磷攝入400-600mg/日飲食治療的原則

限制膳食中蛋白質(zhì)CRF飲食療法方案GFR>70ml/min正常飲食0.8/1g/kg/d蛋白GFR50-70ml/min低蛋白高生物效價(jià)蛋白飲食0.6－0.8克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<25-50ml/分極低蛋白飲食0.3-0.5克/kg/日+必需氨基酸+酮酸GFR<5ml/min,中止低蛋白飲食療法透析情況下：1.1-1.3克/kg/日。CRF飲食療法方案GFR>70ml/min延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB高脂：降脂藥（他丁類）其他：高尿酸、抗血小板藥延緩腎衰竭的進(jìn)展控制全身和腎小球內(nèi)高壓：ACEI、ARB并發(fā)癥的治療水電解質(zhì)失調(diào):水鈉平衡失調(diào)的治療高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因酸中毒:心血管：高脂血癥、高血壓、心包炎、心衰血液系統(tǒng)：鐵劑、葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素(EPO)并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療:活性維生素D3、碳酸鈣神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療并發(fā)癥的治療腎性骨營養(yǎng)不良癥治療:藥物的使用（140－年齡year)×體重kg)Ccr(ml/min)=72×SCrmg/dl(女性×0.85)減少藥物劑量延長用藥時(shí)間藥物的使用腎替代治療治療腎替代治療治療腎替代治療透析治療血液透析腹膜透析腎移植

腎替代治療透析治療

血液透析PSAccessReturnEffluentDialysateHF+血液透析PSAccessReturnEfflue腹膜透析腹膜透析小結(jié)概念：CRF、ESRD、Uremia機(jī)制：健存腎單位學(xué)說、腎小球三高學(xué)說、腎小管高代謝學(xué)說、尿毒癥毒素學(xué)說臨床表現(xiàn)：診斷：病史+癥狀+體征+血生化+影像學(xué)+腎活檢治療：基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素、延緩腎衰竭的進(jìn)展、并發(fā)癥的治療、藥物的使用、腎替代治療。小結(jié)概念：CRF、ESRD、UremiaThankYouVeryMuch!ThankYouVeryMuch!慢性腎功能衰竭課件慢性腎功能衰竭課件

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