麻醉科2019年05月23日耳鼻喉手術的麻醉12/22/20221麻醉科2019年05月23日耳鼻喉手術的麻醉12/18/2目錄CONTENTS1一般特征2術前訪視3麻醉過程4相關手術12/22/20222目錄CONTENTS1一般特征2術前訪視3麻醉過程4相關手術一般特征0112/22/20223一般特征0112/18/20223耳手術：中耳炎手術、外耳畸形整復、人工耳蝸植入等鼻手術：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術，目前多在內(nèi)鏡引導下操作咽喉手術：聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會厭囊腫、咽成形氣管異物取出術12/22/2022一般特征4耳手術：中耳炎手術、外耳畸形整復、人工耳蝸植入等12/18/耳鼻喉科手術的患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術、人工耳蝸植入術、氣管內(nèi)異物取出術、外耳成形術等咽喉手術后出血水腫可能引起術后拔管困難，如咽成形術的患者本身就存在上呼吸道梗阻的因素，加上術后術野水腫，術后早期發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性極高，常需要帶氣管插管到監(jiān)護病房待患者完全清醒及術野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導管12/22/2022一般特征5耳鼻喉科手術的患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術、人工耳蝸植有些手術時間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效快作用時間短的藥物以增加麻醉的可控性因病變多涉及上呼吸道，所以困難氣道較多，術前應充分評估氣道情況喉癌等手術出血可能較多，且耗時較長，麻醉中血流動力學監(jiān)測是重點12/22/2022一般特征6有些手術時間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效快作用疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術期妥善處理手術部位多在腔隙深部,解剖結構復雜手術野小,操作困難范圍在頭頸和顏面部,手術常與麻醉共用同一氣道12/22/2022一般特征7疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術期妥善處理12/18術前訪視0212/22/20228術前訪視0212/18/20228評估氣道：有無聲門顯露困難：舌體大、頸短、頸部活動受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道的高危因素會厭囊腫或氣道內(nèi)腫物外突遮擋聲門亦可引起聲門顯露困難12/22/2022術前訪視9評估氣道：12/18/2022術前訪視9有無插管困難：聲門顯露困難者不一定需要多次嘗試才能成功插入氣管導管有些雖沒有聲門顯露困難卻存在困難插管的可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管需經(jīng)鼻氣管插管的患者注意是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題12/22/2022術前訪視10有無插管困難：12/18/2022術前訪視1012/22/2022術前訪視右側聲帶乳頭狀瘤聲帶囊腫1112/18/2022術前訪視右側聲帶乳頭狀瘤聲帶囊腫11有無插管困難：對喉腫物的患者要仔細閱讀纖維喉鏡檢查的結果，了解病變的大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂的腫物而蒂易于脫落等和術者交流是否進行麻醉前氣管切開，對極其危險的腫物（如已引起嚴重的喉狹窄、極易脫落或出血的腫物等）應規(guī)勸其麻醉前行氣管切開12/22/2022術前訪視12有無插管困難：12/18/2022術前訪視1212/22/2022術前訪視喉部腫物1312/18/2022術前訪視喉部腫物13對阻塞性睡眠呼吸暫停擬行咽成形術的患者應特別評價其發(fā)生面罩通氣困難的可能性，以決定是否需要清醒插管了解手術的范圍和程度以判斷術后是否需要到監(jiān)護病房恢復對一些罕見手術應與術者充分溝通以了解手術的步驟、對麻醉的要求、術后即刻患者的氣道狀況等，以決定患者術后是否可以早期拔管12/22/2022術前訪視1412/18/2022術前訪視14了解一般情況，對高齡、小兒、并發(fā)癥較多的患者應充分了解患者目前狀況小兒尤其要注意其目前有無上呼吸道感染對有上感癥狀的小兒最好延期手術，原則上應該在上感后兩周再行擇期手術對控制不佳的冠心病、高血壓、糖尿病等應恰當用藥，使患者狀況在術前達到可能的最佳狀態(tài)同一般的手術12/22/2022術前訪視1512/18/2022術前訪視15麻醉過程0312/22/202216麻醉過程0312/18/202216必須全麻：需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止的氣管內(nèi)手術和喉顯微手術凡手術在呼吸道操作、有誤吸危險不能合作的小兒2022/12/22麻醉過程12/22/202217必須全麻：2022/12/18麻醉過程12/18/20221對預測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會厭者可用快速誘導；不能輕易顯露會厭者可用慢誘導或清醒鎮(zhèn)靜下完成插管少數(shù)困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經(jīng)口、鼻插管可能造成嚴重損傷或插管失敗者應行氣管造口2022/12/22麻醉過程12/22/202218對預測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術者密切合作完成氣管插管條件不佳者，仍先做氣管造口為安全激光術中保護導管不被激光束擊穿2022/12/22麻醉過程喉乳頭狀瘤12/22/202219兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管狹窄不兒童喉氣管異物取出術和氣管鏡檢查麻醉與手術共用公共氣道，噴射通氣可發(fā)揮較好效果2022/12/22麻醉過程12/22/202220兒童喉氣管異物取出術和氣管鏡檢查麻醉與手術共用公共氣道，噴射支氣管異物患兒的麻醉可采用控制通氣法，也可采用自主呼吸方法控制通氣有兩種方式：經(jīng)支氣管鏡側孔行控制通氣及經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣2022/12/22麻醉過程12/22/202221支氣管異物患兒的麻醉可采用控制通氣法，也可采用自主呼吸方法2鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，有時需要控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術，若患者躁動將可能造成內(nèi)鏡進入顱內(nèi)，失明和頸內(nèi)動脈的損傷術畢吸凈存血，觀察無活動性出血，患者清醒，咽喉部保護性反射恢復后拔管拔管時做好再插管準備，嚴重的上呼吸道出血、水腫或有病變等不應拔管全麻蘇醒期患者應加強上呼吸道監(jiān)測，尤其對鼾癥和鼻咽部手術、肥胖患者、兒童，應在麻醉恢復室至徹底清醒2022/12/22麻醉過程12/22/202222鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，有時需要控制性降特別注意鼻部手術術中和術后軟腭后方所積聚的血液拔管后該部位的血凝塊可能會脫落進入聲門導致完全性氣道阻塞即使是使用直接喉鏡檢查，仍可能漏掉一些血凝塊，吸引鼻腔和口腔可以減少意外的發(fā)生率2022/12/22麻醉過程12/22/202223特別注意鼻部手術術中和術后軟腭后方所積聚的血液2022/12相關手術0412/22/202224相關手術0412/18/202224中耳及內(nèi)耳手術時間長者應在全麻下進行耳科手術一般出血不多，但出血使顯微手術野不清，可取頭高位，以利靜脈回流耳手術后嘔吐很常見，應給與抗嘔吐藥12/22/2022相關手術耳手術2512/18/2022相關手術耳手術25中耳炎鼓膜置換者手術時間較短，應注意控制麻醉藥物的用量以利于患者快速蘇醒。人工耳蝸植入的患者小兒居多外耳成形術因其步驟復雜而耗時較長，且患者亦多為小兒，給術中液體管理增加了難度2022/12/22相關手術耳手術12/22/2022262022/12/18相關手術耳手術12/18/202226全麻下控制性降壓可減少術中出血，保持術野清晰為減少術野滲血，可取頭高位10度~20度下咽部填塞紗布，可防止血液流入胃內(nèi)，有助于減少術后惡心嘔吐術中常用腎上腺素棉片止血，應注意對心血管系統(tǒng)的影響2022/12/22相關手術鼻手術12/22/2022272022/12/18相關手術鼻手術12/18/202227術畢鼻腔填塞止血，應在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經(jīng)口呼吸通暢鼻內(nèi)鏡手術有時可能出現(xiàn)較為嚴重的出血，適當?shù)妮斞斠菏锹樽砉芾淼囊c之一2022/12/22相關手術鼻手術12/22/2022282022/12/18相關手術鼻手術12/18/202228為便于手術操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.0~6.0氣管導管）氧濃度不宜過高（0.25~0.3為宜），以防使用激光時發(fā)生燃燒和導管破壞為防止導管燃燒，可使用金屬導管，也可在導管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時套囊內(nèi)注入含亞甲藍的生理鹽水2022/12/22相關手術喉顯微激光手術12/22/2022292022/12/18相關手術喉顯微激光12/18/20222因可發(fā)生氣道水腫，手術后患者應吸入濕化氧并送入麻醉恢復室密切觀察，常規(guī)靜注地塞米松5~10mg聲帶息肉手術的時間有時較短，而放入直接喉鏡的操作對患者的刺激很強，需要的麻醉深度較大，而手術的結束又很快，所以麻醉時間的掌握有時比較難，盡可能選擇短效的麻醉藥和肌松藥2022/12/22相關手術喉顯微激光手術聲帶息肉手術12/22/2022302022/12/18相關手術喉顯微激光聲帶息肉12/18/2患者多為兒童，手術占用呼吸道，氣道控制難度大，可應用噴射通氣誘導不宜應用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來的同期障礙氣管鏡放入后可適當?shù)募由盥樽?，并以噴射通氣控制呼吸，采用常頻通氣不易發(fā)生二氧化碳蓄積。術前表麻或術中經(jīng)氣管鏡表麻有利于麻醉平穩(wěn)，降低喉痙攣發(fā)生的幾率2022/12/22相關手術氣道異物取出術12/22/2022312022/12/18相關手術氣道異物12/18/202231患者多肥胖，血粘滯度高，合并高血壓和心肌缺血較多術前訪視應全面了解和正確估計其代償能力，對氣管插管難度作出評估為便于手術操作，以經(jīng)鼻插管為宜。對預計插管難度大者，應在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、患者主動配合下，進行慢誘導插管由于麻醉殘余作用及手術創(chuàng)傷、壓迫造成的水腫，少數(shù)病例可發(fā)生拔管后氣道障礙和再插管困難，應有相應的技術和設備術后早期應到監(jiān)護病房恢復2022/12/22相關手術咽部成形術12/22/2022322022/12/18相關手術咽部成形術12/18/20223患者多為學齡前兒童，麻醉風險較高手術出血易于流入氣管，因此要選擇帶套囊的氣管導管在擠切扁桃體時，將切下來的扁桃體組織拿出口腔的過程很容易將氣管導管帶出聲門，因此手術過程中應經(jīng)常提醒術者注意有無碰到氣管導管密切觀察術者操作，一旦發(fā)現(xiàn)導管帶出聲門上，應立刻進行再次氣管插管2022/12/22相關手術扁桃體腺樣切除術12/22/2022332022/12/18相關手術扁桃體腺樣12/18/20223氣管導管的拔除應蘇醒且術野沒有活動性出血后進行拔出導管前應充分吸引口腔咽部積血，如發(fā)現(xiàn)積血較多，建議術者再判斷術野有無活動性出血，確認無活動性出血后拔管插管前在聲門和聲門上部局部使用2%利多卡因可將扁桃體切除術術后喘息和喉痙攣的發(fā)生降至最低，拔管前靜注利多卡因（1mg/kg）也可產(chǎn)生同樣的效果，但不會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜加深2022/12/22相關手術扁桃體腺樣切除術12/22/2022342022/12/18相關手術扁桃體腺樣12/18/20223扁桃體切除術兒童在麻醉恢復期間應保持“扁桃體體位”（側臥頭略低位），以便于血液和分泌物排出口腔而不是反流進入聲門內(nèi)病兒應在恢復室內(nèi)觀察至少60min無異常情況后才可送出，在送出前需再一次直視檢查咽喉有無出血2022/12/22相關手術扁桃體腺樣切除術12/22/2022352022/12/18相關手術扁桃體腺樣12/18/2022312/22/2022Thankyou!3612/18/2022Thankyou!3612/22/202237.12/18/202237.麻醉科2019年05月23日耳鼻喉手術的麻醉12/22/202238麻醉科2019年05月23日耳鼻喉手術的麻醉12/18/2目錄CONTENTS1一般特征2術前訪視3麻醉過程4相關手術12/22/202239目錄CONTENTS1一般特征2術前訪視3麻醉過程4相關手術一般特征0112/22/202240一般特征0112/18/20223耳手術：中耳炎手術、外耳畸形整復、人工耳蝸植入等鼻手術：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等手術，目前多在內(nèi)鏡引導下操作咽喉手術：聲帶息肉、扁桃體腺樣體切除、鼻咽癌、喉癌、會厭囊腫、咽成形氣管異物取出術12/22/2022一般特征41耳手術：中耳炎手術、外耳畸形整復、人工耳蝸植入等12/18/耳鼻喉科手術的患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術、人工耳蝸植入術、氣管內(nèi)異物取出術、外耳成形術等咽喉手術后出血水腫可能引起術后拔管困難，如咽成形術的患者本身就存在上呼吸道梗阻的因素，加上術后術野水腫，術后早期發(fā)生上呼吸道梗阻的可能性極高，常需要帶氣管插管到監(jiān)護病房待患者完全清醒及術野無出血、水腫減輕后再拔除氣管導管12/22/2022一般特征42耳鼻喉科手術的患者小兒較多，如腺樣體扁桃體切除術、人工耳蝸植有些手術時間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效快作用時間短的藥物以增加麻醉的可控性因病變多涉及上呼吸道，所以困難氣道較多，術前應充分評估氣道情況喉癌等手術出血可能較多，且耗時較長，麻醉中血流動力學監(jiān)測是重點12/22/2022一般特征43有些手術時間較短，而對麻醉深度要求較高，因此宜選用起效快作用疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術期妥善處理手術部位多在腔隙深部,解剖結構復雜手術野小,操作困難范圍在頭頸和顏面部,手術常與麻醉共用同一氣道12/22/2022一般特征44疾病常累及氣道或壓迫氣管,需要在圍術期妥善處理12/18術前訪視0212/22/202245術前訪視0212/18/20228評估氣道：有無聲門顯露困難：舌體大、頸短、頸部活動受限、張口受限、上牙前突、小下頜、甲頜距離小、肥胖等均視為困難氣道的高危因素會厭囊腫或氣道內(nèi)腫物外突遮擋聲門亦可引起聲門顯露困難12/22/2022術前訪視46評估氣道：12/18/2022術前訪視9有無插管困難：聲門顯露困難者不一定需要多次嘗試才能成功插入氣管導管有些雖沒有聲門顯露困難卻存在困難插管的可能，如喉乳頭狀瘤等脆性腫物占據(jù)或遮擋聲門、喉頭狹窄、聲門下狹窄、頜下蜂窩織炎、喉頭水腫均可造成困難插管需經(jīng)鼻氣管插管的患者注意是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻后孔閉塞等問題12/22/2022術前訪視47有無插管困難：12/18/2022術前訪視1012/22/2022術前訪視右側聲帶乳頭狀瘤聲帶囊腫4812/18/2022術前訪視右側聲帶乳頭狀瘤聲帶囊腫11有無插管困難：對喉腫物的患者要仔細閱讀纖維喉鏡檢查的結果，了解病變的大小、位置、性狀，是否脆性較大易于出血，是否為帶蒂的腫物而蒂易于脫落等和術者交流是否進行麻醉前氣管切開，對極其危險的腫物（如已引起嚴重的喉狹窄、極易脫落或出血的腫物等）應規(guī)勸其麻醉前行氣管切開12/22/2022術前訪視49有無插管困難：12/18/2022術前訪視1212/22/2022術前訪視喉部腫物5012/18/2022術前訪視喉部腫物13對阻塞性睡眠呼吸暫停擬行咽成形術的患者應特別評價其發(fā)生面罩通氣困難的可能性，以決定是否需要清醒插管了解手術的范圍和程度以判斷術后是否需要到監(jiān)護病房恢復對一些罕見手術應與術者充分溝通以了解手術的步驟、對麻醉的要求、術后即刻患者的氣道狀況等，以決定患者術后是否可以早期拔管12/22/2022術前訪視5112/18/2022術前訪視14了解一般情況，對高齡、小兒、并發(fā)癥較多的患者應充分了解患者目前狀況小兒尤其要注意其目前有無上呼吸道感染對有上感癥狀的小兒最好延期手術，原則上應該在上感后兩周再行擇期手術對控制不佳的冠心病、高血壓、糖尿病等應恰當用藥，使患者狀況在術前達到可能的最佳狀態(tài)同一般的手術12/22/2022術前訪視5212/18/2022術前訪視15麻醉過程0312/22/202253麻醉過程0312/18/202216必須全麻：需行氣道隔離或需充分抑制咽喉部反射，使聲帶保持靜止的氣管內(nèi)手術和喉顯微手術凡手術在呼吸道操作、有誤吸危險不能合作的小兒2022/12/22麻醉過程12/22/202254必須全麻：2022/12/18麻醉過程12/18/20221對預測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉部，能輕易窺視到會厭者可用快速誘導；不能輕易顯露會厭者可用慢誘導或清醒鎮(zhèn)靜下完成插管少數(shù)困難插管需借助喉罩、纖維氣管鏡引導呼吸道外傷，聲門部巨大腫物，經(jīng)口、鼻插管可能造成嚴重損傷或插管失敗者應行氣管造口2022/12/22麻醉過程12/22/202255對預測氣管插管困難者，可在鎮(zhèn)靜表麻下用直接喉鏡輕柔快速觀察喉兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管狹窄不宜氣管造口，氣管插管和氣道管理難度大，需與術者密切合作完成氣管插管條件不佳者，仍先做氣管造口為安全激光術中保護導管不被激光束擊穿2022/12/22麻醉過程喉乳頭狀瘤12/22/202256兒童喉乳頭狀瘤擬行激光切除者已有部分呼吸道梗阻，因氣管狹窄不兒童喉氣管異物取出術和氣管鏡檢查麻醉與手術共用公共氣道，噴射通氣可發(fā)揮較好效果2022/12/22麻醉過程12/22/202257兒童喉氣管異物取出術和氣管鏡檢查麻醉與手術共用公共氣道，噴射支氣管異物患兒的麻醉可采用控制通氣法，也可采用自主呼吸方法控制通氣有兩種方式：經(jīng)支氣管鏡側孔行控制通氣及經(jīng)噴射通氣導管行手動噴射通氣2022/12/22麻醉過程12/22/202258支氣管異物患兒的麻醉可采用控制通氣法，也可采用自主呼吸方法2鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，有時需要控制性降壓鼻內(nèi)鏡手術，若患者躁動將可能造成內(nèi)鏡進入顱內(nèi)，失明和頸內(nèi)動脈的損傷術畢吸凈存血，觀察無活動性出血，患者清醒，咽喉部保護性反射恢復后拔管拔管時做好再插管準備，嚴重的上呼吸道出血、水腫或有病變等不應拔管全麻蘇醒期患者應加強上呼吸道監(jiān)測，尤其對鼾癥和鼻咽部手術、肥胖患者、兒童，應在麻醉恢復室至徹底清醒2022/12/22麻醉過程12/22/202259鼻咽部纖維血管瘤和上頜骨摘除手術出血多且急，有時需要控制性降特別注意鼻部手術術中和術后軟腭后方所積聚的血液拔管后該部位的血凝塊可能會脫落進入聲門導致完全性氣道阻塞即使是使用直接喉鏡檢查，仍可能漏掉一些血凝塊，吸引鼻腔和口腔可以減少意外的發(fā)生率2022/12/22麻醉過程12/22/202260特別注意鼻部手術術中和術后軟腭后方所積聚的血液2022/12相關手術0412/22/202261相關手術0412/18/202224中耳及內(nèi)耳手術時間長者應在全麻下進行耳科手術一般出血不多，但出血使顯微手術野不清，可取頭高位，以利靜脈回流耳手術后嘔吐很常見，應給與抗嘔吐藥12/22/2022相關手術耳手術6212/18/2022相關手術耳手術25中耳炎鼓膜置換者手術時間較短，應注意控制麻醉藥物的用量以利于患者快速蘇醒。人工耳蝸植入的患者小兒居多外耳成形術因其步驟復雜而耗時較長，且患者亦多為小兒，給術中液體管理增加了難度2022/12/22相關手術耳手術12/22/2022632022/12/18相關手術耳手術12/18/202226全麻下控制性降壓可減少術中出血，保持術野清晰為減少術野滲血，可取頭高位10度~20度下咽部填塞紗布，可防止血液流入胃內(nèi)，有助于減少術后惡心嘔吐術中常用腎上腺素棉片止血，應注意對心血管系統(tǒng)的影響2022/12/22相關手術鼻手術12/22/2022642022/12/18相關手術鼻手術12/18/202227術畢鼻腔填塞止血，應在完全吸盡殘血清醒后拔管，確保經(jīng)口呼吸通暢鼻內(nèi)鏡手術有時可能出現(xiàn)較為嚴重的出血，適當?shù)妮斞斠菏锹樽砉芾淼囊c之一2022/12/22相關手術鼻手術12/22/2022652022/12/18相關手術鼻手術12/18/202228為便于手術操作，氣管插管不宜過粗（成人選擇ID5.0~6.0氣管導管）氧濃度不宜過高（0.25~0.3為宜），以防使用激光時發(fā)生燃燒和導管破壞為防止導管燃燒，可使用金屬導管，也可在導管外包裹鋁箔或濕紗布，使用密閉通氣時套囊內(nèi)注入含亞甲藍的生理鹽水2022/12/22相關手術喉顯微激光手術12/22/2022662022/12/18相關手術喉顯微激光12/18/20222因可發(fā)生氣道水腫，手術后患者應吸入濕化氧并送入麻醉恢復室密切觀察，常規(guī)靜注地塞米松5~10mg聲帶息肉手術的時間有時較短，而放入直接喉鏡的操作對患者的刺激很強，需要的麻醉深度較大，而手術的結束又很快，所以麻醉時間的掌握有時比較難，盡可能選擇短效的麻醉藥和肌松藥2022/12/22相關手術喉顯微激光手術聲帶息肉手術12/22/2022672022/12/18相關手術喉顯微激光聲帶息肉12/18/2患者多為兒童，手術占用呼吸道，氣道控制難度大，可應用噴射通氣誘導不宜應用肌松藥，以防面罩加壓通氣改變異物位置及氣管鏡放入困難帶來的同期障礙氣管鏡放入后可適當?shù)募由盥樽?，并以噴射通氣控制呼吸，采用常頻通氣不易發(fā)生二氧化碳蓄積。術前表麻