睡眠實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)與評估

2007-4-10Tel:一睡眠室職能

2007-4-10

2007-4-1067.84.93.22.72.62.32.22.11.71.51.21.00.86.101020304050607080阻塞性睡眠呼吸暫停

發(fā)作性睡病上氣道阻力綜合征

原發(fā)性嗜睡

單純打鼾

情緒障礙

原發(fā)性失眠中樞性睡眠呼吸暫停睡眠時相延遲綜合征

睡眠不足

其他19個睡眠中心的病人構(gòu)成比總病例數(shù)=3970例

周期性腿動

不寧腿綜合征

精神性失眠二睡眠室環(huán)境

2007-4-10睡眠室環(huán)境應(yīng)安靜，遠(yuǎn)離噪聲，屏蔽效果好，安全性高。室溫適宜，為患者提供一個舒適、家居性環(huán)境，使之盡可能輕松入睡。記錄儀器應(yīng)在臨近房間，應(yīng)有視聽及傳呼應(yīng)答設(shè)備。搶救設(shè)施完善。檔案資料管理體系健全。診斷、治療一體化。

2007-4-10三睡眠室工作流程

2007-4-10（一）夜班工作流程物品準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備電極安裝病史采集數(shù)據(jù)采集壓力滴定結(jié)束采集患者記錄整理房間書寫記錄

2007-4-10（二）白班工作流程睡眠分圖夜間準(zhǔn)備預(yù)約登記日間監(jiān)測

2007-4-10一PSG技術(shù)PSG是用于診斷和治療睡眠紊亂的唯一的也是最重要的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，尤其對于與白天過度嗜睡相關(guān)的睡眠紊亂患者。1974年，PSG技術(shù)被提議用于記錄、分析、和解釋睡眠過程中同時發(fā)生的多種生理特征。從此，整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測取代了簡單的小睡實(shí)驗(yàn)。對患者進(jìn)行充分的臨床評估是PSG研究的先決條件。

2007-4-10（一）PSG準(zhǔn)備技術(shù)人員的準(zhǔn)備：技術(shù)員必須掌握充分的臨床信息，為了得到最有效的記錄可以進(jìn)行必要的PSG協(xié)議調(diào)整。盡可能與患者進(jìn)行最有效的溝通，告知操作過程的細(xì)節(jié)，解除其思想顧慮，獲得患者的知情同意?；颊邷?zhǔn)備：熟悉實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境，了解整個監(jiān)測過程，從心理上接受并愿意配合技術(shù)人員的工作流程。填寫睡前及醒后調(diào)查問卷，有助于更好地理解日常睡眠質(zhì)量和實(shí)際測試結(jié)果。

2007-4-10（二）PSG指征1.PSG常規(guī)用于睡眠呼吸紊亂性疾病的診斷。2.PSG用于有睡眠呼吸紊亂疾病的病人的CPAP壓力滴定。3.PSG用于評估進(jìn)行激光輔助懸雍垂腭成形術(shù)前的OSAS情況。4.PSG用于對于中重度患者采用口內(nèi)矯治器或手術(shù)治療后的治療效果的評估，包括初期療效良好，隨后癥狀重新出現(xiàn)的患者。5.CPAP治療后效果不明顯，或者初期療效良好，但隨后臨床癥狀重新出現(xiàn)時，體重顯著減輕或增加時，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀隨訪檢查以明確是否需要調(diào)整治療壓力。

2007-4-106.為診斷是否有嗜睡，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行整夜PSG和多次小睡潛伏實(shí)驗(yàn)。7.患者有不典型睡眠期行為異常，或有睡眠期暴力行為，可能危及患者本人或他人安全時，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀檢查，對典型且診斷明確的睡眠期行為異常患者不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀檢查。8.對于懷疑有夜間奪獲得病人應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。9.對懷疑有睡眠期周期性肢體運(yùn)動病的患者應(yīng)進(jìn)行整夜多導(dǎo)睡眠儀檢查，但對于不寧腿綜合征的診斷無需常規(guī)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀檢查。10.當(dāng)失眠患者經(jīng)行為或藥物治療無效時，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠儀檢查。對于高度懷疑有睡眠呼吸紊亂和周期性肢體運(yùn)動病的失眠患者應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。

2007-4-10（三）PSG參數(shù)PSG可同時記錄多種生理指標(biāo)用于進(jìn)行睡眠分期及清醒狀態(tài)的判定；呼吸、心臟循環(huán)功能及體動等情況的評估。睡眠分期是根據(jù)腦電圖EEG，眼動圖EOG，某些骨骼肌的肌電圖EMG，尤其是下頜肌的活動情況來綜合判斷的。PSG還可記錄氣流、呼吸努力、鼾聲、心電、體位、氧含量以及腿部肌肉運(yùn)動（尤其是雙側(cè)的脛前肌肌電圖）等。有些實(shí)驗(yàn)室還同時記錄食道內(nèi)壓和pH值。

2007-4-101.定標(biāo)機(jī)器定標(biāo)對確定PSG放大器的功能狀態(tài)很重要，并且這種設(shè)定適合特定的協(xié)議。在確定電極及其它監(jiān)控器正常工作后，需進(jìn)行生理定標(biāo)來確保它們功能良好。生理定標(biāo)的指令

睜開眼，直視前方，記錄30秒閉上眼睛，放松，記錄30秒眼睛向上、向下、向左、向右看眨眼5次磨牙緩慢吸氣，緩慢呼氣屏氣10秒鐘模仿鼾聲屏住呼吸作胸腹運(yùn)動背屈左腳、右腳

2007-4-102.濾波和靈敏度的設(shè)置

為了理想地記錄多種生理特征，理解高、低頻濾波和靈敏度很重要。

交流放大器（AC）通常情況下用于記錄EEG、EOG、EMG、ECG，同時也能用于記錄氣流和呼吸努力。而直流放大器（DC）用于記錄慢活動電壓，比如：脈氧儀、pH值、CPAP壓力變化、食道內(nèi)壓變化和體位信號等。

2007-4-10PSG濾波和靈敏度的設(shè)置

記錄導(dǎo)聯(lián)高頻濾波（Hz）時間常數(shù)（s）低頻濾波（Hz）靈敏度EEG70或350.40 0.30 5-7μv/mm EOG70或35 0.400.305-7μv/mmEMG90 0.045.002-3μv/mmECG15 0.121.001mv/cm必要時調(diào)整氣流及呼吸努力151.000.105-7μv/mm必要時調(diào)整

2007-4-10傳統(tǒng)PSG標(biāo)準(zhǔn)記錄速度是每秒10mm，所以每一監(jiān)視屏或每一頁是30秒一幀。然而，對于特殊患者需依具體情況而定，如疑有夜間癲癇發(fā)作的病人，需用每秒30mm的記錄速度來鑒別癲癇棘波活動。數(shù)字化記錄系統(tǒng)越來越多地被應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室。數(shù)字記錄的優(yōu)點(diǎn)是在記錄結(jié)束后也可以任意調(diào)整濾波設(shè)置和靈敏度，并可重新設(shè)定記錄導(dǎo)聯(lián)組合，具有更好的機(jī)動性。

2007-4-103.腦電圖EEG根據(jù)Rechtschaffen和Kales的睡眠分期技術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)腦電電極包括C3/A2和C4/A1。臨床上常根據(jù)這些電極腦電波振幅進(jìn)行睡眠分期。然而，為了準(zhǔn)確標(biāo)定Ⅰ期睡眠，可增加枕部電極（O1、O2）來鑒別α波活動及消失況。

一般用中心帶小孔的鍍金杯狀電極或銀-氯化銀電極來記錄EEG。電極安置及設(shè)定導(dǎo)聯(lián)組合根據(jù)國際10-20分布法系統(tǒng)，電極阻抗必須小于5000Ω。

2007-4-10進(jìn)行整夜CPAP滴定時常規(guī)采用的PSG記錄組合

通道數(shù)名稱

1F3-C32F7-T33T3-T54T5-O15F4-C46F8-T47T4-T68T6-O29C3-A210C4-A111左眼

12右眼

13下頜肌電

14左脛前肌

15右脛前肌

16鼻氣流

17胸帶

18腹帶

19鼾聲

20心電

21心率

22體位

23動脈血氧含量

24CPAP

2007-4-104.眼動圖EOG

EOG記錄角膜和視網(wǎng)膜電壓的差值變化，這樣眼球在任何方向上的運(yùn)動都會改變兩極的方向。常規(guī)電極（金杯或銀-氯化銀）安置位置是：一個電極在一側(cè)眼睛外眥處的外上1cm,另一個電極在對側(cè)眼外眥處的外下1cm。兩個電極使用同一個參考電極。這樣安置導(dǎo)聯(lián)可以在兩導(dǎo)聯(lián)眼電圖上記錄到任何眼球運(yùn)動所致的矛盾運(yùn)動波形，但在慢波腦電活動混入時，眼電導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)方向一致的波形。

2007-4-105.肌電圖EMG監(jiān)測頦肌及下頦肌肌電活動可記錄軸向肌肉張力，肌張力在不同的睡眠階段會有不同的改變，如在REM期明顯降低。因而記錄EMG有助于睡眠分期并可記錄某些特殊的睡眠行為障礙。對于磨牙的患者，應(yīng)在咬肌上加一個額外電極。在標(biāo)準(zhǔn)PSG記錄中，也記錄左右脛前肌肌電圖來測定睡眠中周期性肢體運(yùn)動。對于懷疑有REM睡眠期行為異常的患者，應(yīng)在上肢增加電極，因?yàn)橛行┎∪耍赗EM睡眠期爆發(fā)的肌肉活動只能在上肢看到，而在腿部肌肉看不到。包括四肢的多組肌電圖記錄對于有夜間突發(fā)肌張力障礙的患者很重要。

2007-4-106.心電圖ECG

PSG記錄一導(dǎo)心電就足夠了，目的在于記錄心率變化情況及有無心律失常發(fā)生。通常情況下，一個電極放在右側(cè)胸骨上，另一個電極放在左側(cè)腋中線位置。通過心電圖能看到伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的患者經(jīng)常發(fā)生的心動過速、心動過緩或者其它的心率失常。

2007-4-107.呼吸監(jiān)測在PSG中監(jiān)測呼吸對診斷呼吸暫停、低通氣及其他呼吸紊亂很重要。為了明確呼吸紊亂的特征，我們記錄口鼻氣流，以及通過監(jiān)測呼吸肌活動（通過胸、腹的伸張和放松來顯示）判斷呼吸努力。間接的半定量的方法是最常用的。口鼻間的電熱調(diào)節(jié)器或熱電偶通過測量溫度的改變（吸氣時氣流冷，呼吸時氣流溫暖）來監(jiān)測氣流的變化情況。電熱調(diào)節(jié)器是通過溫度的變化改變電阻，而熱電偶是通過溫度的變化引起電壓的改變來感知?dú)饬鞯膹?qiáng)弱。

2007-4-108.血氧飽和度

常規(guī)用指脈血氧儀監(jiān)測動脈血氧飽和度，它反映了氧化血色素的百分比。氧化血色素和還原血色素對光的吸收的不同決定了血氧飽和度。持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測是至關(guān)重要的，因?yàn)樗鼮槲覀兣袛嗪粑δ芪蓙y的嚴(yán)重程度提供了重要信息。

2007-4-109.食道內(nèi)壓、pH值監(jiān)測

食道內(nèi)壓監(jiān)測是測定呼吸努力的一項(xiàng)靈敏技術(shù)。它是能夠確定是否存在上氣道阻力綜合征的唯一方法，有時對區(qū)分中樞性和阻塞性呼吸暫停也是很有幫助的。然而它卻是一種創(chuàng)傷性的侵入檢查，檢查時需要將一個頂端帶球的鼻飼管放到食管末端，因而患者耐受程度差。食道pH值是通過讓病人咽下一個pH探針來測量食道內(nèi)的酸堿度的變化情況的，并通過一個直流放大器記錄輸出信號。對診斷夜間胃食管返流有重要的意義，因?yàn)樗吆粑鼤和５幕颊呖赡軙驗(yàn)樾貎?nèi)壓增加導(dǎo)致溢酸而引起嚴(yán)重的胸痛，但這些病人往往會被誤診為其他疾病。

2007-4-1011.體位及鼾聲體位是通過在肩膀上放置的一個傳感器和相應(yīng)的DC通道來監(jiān)測的。鼾聲和呼吸暫停在平臥位時會更嚴(yán)重，所以壓力滴定時為了得到理想的壓力必須觀察病人平臥位時的情況。鼾聲可以通過在病人頸部放置一個微型麥克風(fēng)來測定。

2007-4-1012.視頻監(jiān)測

在睡眠中視頻監(jiān)測病人行為對診斷REM期行為障礙性疾病和夜間奪獲很重要。視頻也能監(jiān)測出上氣道阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者所伴有的異常振顫和抽搐。通過整夜的視頻監(jiān)測我們可以看到任何異常事件的細(xì)節(jié)，有助于最后的診斷。

2007-4-10（四）監(jiān)測和記錄建立完整的檔案是首要的，包括：病人的姓名和編號，記錄日期，對研究的描述，技師姓名，使用儀器名稱。在記錄的開始標(biāo)“關(guān)燈”，結(jié)束時標(biāo)“開燈”。技術(shù)人員應(yīng)該對發(fā)生的異常事件進(jìn)行臨床描述。理想中病人應(yīng)被記錄8小時。病人清醒時應(yīng)進(jìn)行生理和生物定標(biāo)。病人應(yīng)填寫一個醒后問卷，包括他本人對入睡時間，睡眠持續(xù)時間，醒來時間和睡眠質(zhì)量的評估。

2007-4-10醒后問卷

1.熄燈后，您大概用了多長時間入睡？____不到5分鐘

____5-30分鐘

____30-60分鐘

____60分鐘以上

____沒有睡著

2．與您平時入睡時間相比，這次______比平時時間短

______和平時一樣

______比平時時間長

3.睡得好嗎？

______不如平時睡得沉

______和平時一樣

______比平時睡得沉

4．能回憶起做的夢嗎？

______是

______否

5．您覺得您睡了幾個小時？

__________

6．和您平常在家里睡的時間相比，這次：______比平常時間短

______一樣

______比平常時間長

2007-4-10二便攜診斷技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是在實(shí)驗(yàn)室由有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)員監(jiān)視下進(jìn)行的，是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和其它睡眠紊亂的最有效手段。因?yàn)槎鄬?dǎo)睡眠監(jiān)測檢查環(huán)境要求高，價格昂貴，所以更快捷價格低廉的檢查--便攜式睡眠呼吸檢查得到了廣泛的應(yīng)用。

便攜式睡眠監(jiān)測無需人員監(jiān)視，所以雖然價錢便宜，但相對而言不是一種評估病情的好方法。

便攜式睡眠呼吸診斷裝置的優(yōu)點(diǎn)包括：易接近性、便捷、患者易接受性、可在家中進(jìn)行檢查、節(jié)省費(fèi)用。

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無人監(jiān)視的便攜式睡眠監(jiān)測也有一些局限性。無人監(jiān)視的情況下，我們不能糾正一些人為錯誤，不能對機(jī)器進(jìn)行調(diào)整，記錄結(jié)果與病人行為有相關(guān)性。進(jìn)行CPAP壓力滴定，要求室內(nèi)監(jiān)視記錄。然而在將來，隨著精確有效的自動CPAP壓力滴定儀的進(jìn)一步應(yīng)用，無人監(jiān)視的便攜式睡眠呼吸診斷檢查應(yīng)用會越來越廣泛。

2007-4-10便攜診斷技術(shù)指征具有嚴(yán)重的臨床癥狀，提示存在阻塞性睡眠呼吸暫停需盡快進(jìn)行治療而暫時無法安排標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測者。無法到睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行監(jiān)測，主要指病情不允許移動的住院患者。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠儀檢查確診并已經(jīng)開始治療后，可應(yīng)用便攜式裝置進(jìn)行隨訪評價治療效果。

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美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會建議：如果需要使用便攜式裝置進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停的診斷和治療效果的評價，應(yīng)該選用Ⅱ、Ⅲ級便攜式裝置。必須能夠同時記錄患者的睡眠體位，以便了解不同睡眠體位時的呼吸暫停嚴(yán)重程度。必須能夠記錄原始實(shí)測記錄，儲存的原始記錄必須能夠回放，以便進(jìn)行手工分析。

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美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會的其它建議包括睡眠醫(yī)師必須是經(jīng)過許可認(rèn)證的，由經(jīng)過專門培訓(xùn)的技術(shù)人員來監(jiān)測，由在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域經(jīng)過充分訓(xùn)練的醫(yī)生來為病人解釋。在便攜式睡眠裝置常規(guī)應(yīng)用之前，還需對便攜式睡眠診斷裝置和實(shí)驗(yàn)室記錄做長遠(yuǎn)的對比研究才能進(jìn)一步明確其使用價值。

2007-4-10嗜睡評估調(diào)查發(fā)現(xiàn)0.5%-5%的人存在不同程度的白天嗜睡，前往睡眠實(shí)驗(yàn)室就診的患者群中存在白天嗜睡癥狀者高達(dá)51%。很多疾病都可能導(dǎo)致出現(xiàn)白天嗜睡癥狀。在國際睡眠疾病分類（ICSD）中羅列的88種睡眠疾病中，有36種疾病可導(dǎo)致白天嗜睡癥狀。

2007-4-101.白天嗜睡程度分級ICSD和美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會在1999年的工作報告中均將白天嗜睡程度分為輕、中、重三度：（1）輕度：嗜睡癥狀僅見于安靜或不需要多少注意力的情況下，對社交和職業(yè)活動僅有輕度妨礙。（2）中度：癥狀每天均存在，出現(xiàn)于需要中等程度注意力的輕度體力活動時，對社交或職業(yè)活動有中等程度的妨礙。（3）重度：癥狀每天均存在，出現(xiàn)于需要更多注意力的體力活動時，對社交和職業(yè)活動有顯著妨礙。

2007-4-102.白天嗜睡評價方法評價白天嗜睡癥狀的方法可以分為客觀和主觀性兩類?？陀^性方法用來評價生理性嗜睡和癥狀性嗜睡，而主觀性方法（各種問卷表）是評價內(nèi)省性白天嗜睡癥狀的方法。

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臨床常見的白天嗜睡程度評價方法

白天嗜睡特征評價方法

生理性白天嗜睡多次小睡潛伏時間檢查（MSLT）瞳孔檢測儀（pupillography）癥狀性白天嗜睡覺醒維持能力檢查（MWP）行為和警覺度測驗(yàn)（performance-