國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）解讀德宏州芒市人民醫(yī)院感染科王朝山2017.05.27國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）解讀德宏州芒市人民1艾滋病抗病毒治療手冊第四版解讀教學(xué)課件2艾滋病抗病毒治療手冊第四版解讀教學(xué)課件第一章：目標第四版手冊第三版手冊國家免費艾滋病抗病毒治療的總目標是降低我國HIV感染者的發(fā)病率和病死率，并通過有效抗病毒治療減少HIV傳播。（一）總目標：艾滋病國家免費抗病毒藥物免費治療的總目標是降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率，并通過有效抗病毒治療減少傳播。（二）具體目標1.提供長期關(guān)懷服務(wù)，并盡可能為符合治療條件的患者免費提供長期抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（一下簡稱“免費抗病毒治療”），免費抗病毒治療覆蓋率達到80%以上。2.個體依從性比率達到95%，以實現(xiàn)長期的病毒抑制，將治療的重點放在治療前準備與治療支持上?！?第一章：目標第四版手冊第三版手冊國家免費艾滋病抗病毒治療的總第一章：治療策略概述第四版手冊第三版手冊……（六）關(guān)懷的持續(xù)性…….如果HIV感染者暫時未納入治療體系，確保將其持續(xù)保留在隨訪關(guān)懷系統(tǒng)中，在隨訪機構(gòu)接受常規(guī)隨訪，每年進行一次CD4+T細胞計數(shù)檢測，以評估疾病進展和機會性感染的發(fā)生，同時進行持續(xù)的抗病毒治療動員?！?HIV感染者可以接受常規(guī)的免疫接種，例如百白破加強疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。…….……（六）關(guān)懷的持續(xù)性為HIV感染者和艾滋病患者提供的醫(yī)療關(guān)懷和支持服務(wù)應(yīng)該是持續(xù)的，并且要能夠夠滿足病程中需求的不斷變化。停止抗病毒治療的患者應(yīng)該繼續(xù)獲得全面的關(guān)懷和支持?！谝徽拢褐委煵呗愿攀龅谒陌媸謨缘谌媸謨浴诙拢喝脒x和治療準備第四版手冊第三版手冊……HIV感染者是否符合治療的條件，應(yīng)通過以下標準來評估確定：確診HIV感染、醫(yī)學(xué)入選標準（包括臨床和實驗室標準）和治療前準備（包括臨床準備、依從性教育以及家庭或同伴支持）?！璈IV感染者是否符合免費治療的條件，應(yīng)通過以下標準來評估確定：確診HIV感染、醫(yī)學(xué)入選標準（包括臨床和實驗室標準）和治療前準備（包括臨床準備、依從性教育以及家庭或同伴支持）?！诙拢喝脒x和治療準備第四版手冊第三版手冊…………第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊一、HIV感染的診斷具體的實驗室檢測的流程和判斷標準參照最新版的《全國HIV檢測技術(shù)規(guī)范》的具體要求進行操作。HIV感染根據(jù)流行病學(xué)史、實驗室檢查和臨床表現(xiàn)進行綜合判斷。一、HIV感染的診斷成人和青少年（>14周歲）參照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2009年修訂版）》的要求確診HIV感染。嬰幼兒和兒童（14周歲）由于出生后的12～18個月內(nèi)，嬰幼兒體內(nèi)存在著來自母體的抗體，因此對于18月齡的嬰幼兒，HIV感染的診斷不能用抗體檢測來判斷?！?移至第五章《特殊人群的抗病毒治療》第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊一、HIV感染的診第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊二、醫(yī)學(xué)入選標準……所有HIV感染者，無論CD4水平多少，均可接受抗病毒治療。二、醫(yī)學(xué)入選標準……第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊二、醫(yī)學(xué)入選標準二第三章：抗病毒治療第四版手冊第三版手冊二、抗病毒治療藥物目前已獲得美國FDA批準的抗病毒藥物共6大類，分別為核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PI）、整合酶抑制劑、融合抑制劑、輔助受體拮抗劑?！?、抗病毒治療藥物目前已獲得美國FDA批準的抗病毒藥物共6大類，分別為核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶抑制劑、融合抑制劑、CCR5受體拮抗劑?！谌拢嚎共《局委煹谒陌媸謨缘谌媸謨远⒖共《局委熕幬锒?、第三章：抗病毒治療第四版手冊第三版手冊更新不良反應(yīng)新增藥物：NNRTI：利匹韋林復(fù)合制劑：TDF+FTC+RPV第三章：抗病毒治療第四版手冊第三版手冊更新不良反應(yīng)表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除：乳酸酸中毒合并脂肪變性，雖然很少發(fā)生，但有可能危及生命表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除：乳酸酸中毒合并表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除內(nèi)容：頭痛、失眠、腹瀉、惡心、皮疹、中性粒細胞減少癥、乳酸酸中毒、嚴重肝大合并肝脂肪變性表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除內(nèi)容：頭痛、失眠表3-2非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑表3-2非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：LPV/r600/150mg表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：LPV/r600/1表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：400mg，每日1次；若與EFV或TDF聯(lián)用則300mg加100mg利托那韋（RTV），每日1次。表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：400mg，每日1次；表3-4整合酶抑制劑表3-4整合酶抑制劑輔助受體拮抗劑和融合抑制劑輔助受體拮抗劑和融合抑制劑表3-7復(fù)合制劑表3-7復(fù)合制劑第三章：一線治療方案第四版手冊第三版手冊TDF*或AZT+3TC+EFV*或NVP*如無禁忌，優(yōu)先選擇使用TDF或EFV……5.使用EFV……（3）有研究顯示400mgEFV與600mgEFV療效相當，與600mg相比，使用400mgEFV可以減少毒副反應(yīng)發(fā)生。因此，可酌情考慮為部分感染者使用400mgEFV，特別是體重低于60kg者。必要時，可配合血藥監(jiān)測，以保障劑量恰當。但是對于孕婦、HIV合并結(jié)核病者應(yīng)謹慎使用400mg劑量，因為目前這兩類人群的研究數(shù)據(jù)非常有限?！?.選擇的治療方案包含AZT和3TC時，可考慮使用AZT與3TC的合劑。（二）表3-8外藥物的注意事項使用ABC：當TDF及AZT不能使用時，可考慮使用ABC。TDF或AZT+3TC+EFV或NVP……（二）表3-10外藥物的注意事項使用ABC……目前國家只免費提供ABC給兒童抗病毒治療，…….2.我國原推薦一線抗病毒治療方案中包括司坦夫定（d4T）。近年臨床大量研究表明，作為AZT的替代用藥，長期應(yīng)用d4T可以導(dǎo)致不可逆的恩智非常嚴重的毒性反應(yīng)，…….第三章：一線治療方案第四版手冊第三版手冊TDF*或AZT+3第四章：病毒學(xué)反應(yīng)的定義第四版手冊第三版手冊（一）病毒學(xué)反應(yīng)接受抗病毒后的病毒學(xué)反應(yīng)分為以下幾個類型：病毒完全抑制：HIVRNA水平確認低于檢測試劑的最低檢測值。病毒學(xué)失?。航邮芸共《局委?4周后，連續(xù)兩次血漿HIVRNA＞400拷貝/ml。值得注意的是，HIV感染者治療前基線病毒載量水平的高低會影響到對藥物的反應(yīng)時間，某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒。病毒反彈：病毒曾經(jīng)被完全抑制，但是目前可以檢測到HIVRNA＞400拷貝/ml。一過性病毒血癥：病毒被完全抑制后，偶爾一次可以檢測到HIVRNA＞400拷貝/ml，但隨后又回到檢測線以下。（一）病毒學(xué)失敗在治療失敗過程中最早出現(xiàn)的是病毒學(xué)失敗?？梢詮囊韵挛鍌€方面定義：病毒學(xué)失敗：未能達到抑制病毒復(fù)制并維持HIVRNA<400拷貝/毫升病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治療后24周后，連續(xù)2次血漿中HIVRNA>400拷貝/毫升?；颊叨容d量基線值的高低會影響到對藥物的反應(yīng)時間，某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒。病毒反彈：…….持續(xù)低水平病毒血癥：病毒載量可以檢出，但HIVRNA<1000拷貝/毫升一過性病毒血癥：…….第四章：病毒學(xué)反應(yīng)的定義第四版手冊第三版手冊（一）病毒學(xué)反應(yīng)第四章：免疫學(xué)失敗的定義第四版手冊第三版手冊（二）免疫學(xué)失敗無論病毒載量是否被完全抑制，HIV感染者在接受抗病毒治療后，CD4+T淋巴細胞計數(shù)降到治療前的基線水平（或之下），或持續(xù)低于100個/mm3，均考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。通常情況下，經(jīng)過抗病毒治療后，在病毒被完全抑制的情況下，HIV感染者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)會逐漸上升，平均每年上升50～150個/mm3。CD4+T淋巴細胞計數(shù)增長速度通常在治療后的前3個月里較快，并在其后的時間里逐漸增長，直至達到正常值（>500個/mm3）并進入平臺期。但是也有15%～20%的HIV感染者，由于他們治療前CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平較低（<200個/mm3）……（二）免疫學(xué)失敗無論病毒載量是否被完全抑制，CD4+T淋巴細胞下降到或低于治療前基線水平，或降低至峰值的50%，或持續(xù)低于100個/mm3，均可考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。CD4+T淋巴細胞計數(shù)的平臺期，通常發(fā)生在治療后病毒被完全抑制的4～6年后。第四章：免疫學(xué)失敗的定義第四版手冊第三版手冊（二）免疫學(xué)失敗第四章：臨床失敗的定義第四版手冊第三版手冊（三）臨床失敗有效進行抗病毒治療6個月以后，之前的機會性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進展的新的機會性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的WHO臨床分期Ⅳ期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意以下幾點：…….（三）臨床失敗抗病毒治療至少3個月以后，先前的機會性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進展的新的機會性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的WHO臨床分期IV期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意以下幾點：……第四章：臨床失敗的定義第四版手冊第三版手冊（三）臨床失?。ㄈ谒恼拢夯蛐湍退帣z測的推薦第四版手冊第三版手冊在有條件的地方，建議在以下情況時進行基因型耐藥檢測：（1）建議對所有接受抗病毒治療滿12個月、病毒載量>1000拷貝/ml的HIV感染者，在準備更換治療方案前進行耐藥檢測；對于治療滿12個月，病毒載量在500～1000拷貝/ml之間的HIV感染者，也可以考慮使用超敏方法檢測耐藥。注意對病毒學(xué)失敗病人進行耐藥檢測，要在病人仍在服藥狀態(tài)或停藥1個月之內(nèi)采集標本。（2）建議對急性期HIV感染者進行耐藥檢測。（3）對于已經(jīng)開展了抗病毒治療的婦女，如果發(fā)現(xiàn)妊娠，此時如果在血漿中檢測到HIVRNA，建議進行耐藥檢測；對于已經(jīng)懷孕的婦女，若發(fā)現(xiàn)HIV感染，在準備進行抗病毒治療前，建議進行耐藥檢測。在有條件的地方，建議在以下情況時進行基因型耐藥檢測：（1）建議對所有抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后病毒學(xué)失敗、病毒載量>1000拷貝/毫升的HIV/AIDS患者，在準備更換治療方案前進行耐藥檢測；對于治療后500拷貝/毫升<病毒載量<1000拷貝/毫升的患者，也可以考慮進行超敏方法檢測耐藥?！谒恼拢夯蛐湍退帣z測的推薦第四版手冊第三版手冊在有條件的地第四章：治療失敗換藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施?；颊哌B續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上（如果在治療12個月內(nèi)，有耐藥檢測結(jié)果顯示對某種藥物耐藥，可根據(jù)臨床情況酌情考慮換藥）?，F(xiàn)根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應(yīng)換藥時機標準。（1）有條件進行耐藥檢測的地區(qū)：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，按耐藥結(jié)果更換藥物。已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施。患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上?，F(xiàn)根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應(yīng)換藥時機標準。（1）有條件進行耐藥檢測的地區(qū)：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，按耐藥結(jié)果更換藥物第四章：治療失敗換藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊已接受一第四章：治療失敗換藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊（2）沒有條件進行耐藥檢測：可以進行病毒載量檢測的地區(qū)，對VL>1000拷貝/ml的患者，建議在確認依從性良好、兩次VL>1000拷貝/ml的情況下，更換二線藥物。（3）不能及時得到病毒載量檢測結(jié)果：當患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標準如下（至少滿足下列標準之一）：1）CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個月以上)。2）對于連續(xù)接受治療超過一年以上CD4+T淋巴細胞計數(shù)沒有達到過100個/mm3（建議確認服藥依從性，警惕免疫重建功能不良）?！?）沒有條件進行耐藥檢測：可以進行病毒載量檢測的地區(qū)，對VL>5000拷貝/ml的患者，建議在確認依從性良好的情況下，更換二線藥物。（3）不能及時得到病毒載量檢測結(jié)果：當患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標準如下（至少滿足下列標準之一）：1）CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個月以上)。2）連續(xù)2次（間隔3個月以上）CD4+T淋巴細胞計數(shù)由治療峰值下降>50%?！谒恼拢褐委熓Q藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊（2）沒第五章：合并結(jié)核感染的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動抗病毒治療：對CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50個/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在50～200個/mm3之間者，建議在抗病毒治療后2～4周啟動抗病毒治療。CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200個/mm3以上者應(yīng)在抗結(jié)核治療8周內(nèi)開始ART；治療過程中要注意藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用，必要時進行藥物濃度檢測。對于HIV孕婦合并活動性結(jié)核病，推薦在開始抗結(jié)核治療后盡早開始抗病毒治療，這樣既有利于孕婦本身的健康也可以有效減低HIV的母嬰傳播。對于已經(jīng)開始抗病毒治療的HIV感染者如果診斷為活動性結(jié)核病，則應(yīng)該立即開始抗結(jié)核治療，并根據(jù)藥物之間的配伍禁忌情況對抗病毒治療方案進行相應(yīng)調(diào)整。合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動抗病毒治療（ART）：對CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2～4周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200～500個/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2～4周、最長8周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)>500個/mm3也應(yīng)在8周內(nèi)開始ART。治療過程中要注意藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用，必要時進行藥物濃度檢測。第五章：合并結(jié)核感染的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊合并第五章：兒童/嬰幼兒的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊第五章：兒童/嬰幼兒的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊第五章：HIV感染嬰幼兒和兒童推薦方案推薦的一線抗病毒治療方案推薦嬰幼兒和兒童更換的二線藥物方案第五章：HIV感染嬰幼兒和兒童推薦方案推薦的一線抗病毒治療方第五章：HIV/HBV合并感染的抗病毒治療方案第五章：HIV/HBV合并感染的抗病毒治療方案第五章：HIV合并HCV感染的治療抗HCV治療期間HAART方案首選為：TDF+3TC+EFV(LPV/r)。一般根據(jù)患者的CD4+T淋巴細胞水平?jīng)Q定先抗HIV或是先抗HCV治療。對于HCV-1型、肝臟纖維化程度2級以上的患者建議采取更積極的抗HCV治療：CD4+T淋巴細胞數(shù)＞350/mm3可先抗HCV治療；CD4+T淋巴細胞數(shù)﹤200/mm3，推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時開始抗HCV治療；當CD4+T淋巴細胞數(shù)200～350個/mm3時，如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在開始HAART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險。如果使用不含干擾素的DAAs方案抗HCV治療，治療時機選擇可以不參照CD4+T淋巴細胞數(shù)。國際上已經(jīng)大量使用不含干擾素的DAAs方案抗HCV治療，而且HIV/HCV合并感染的療效與單獨HCV感染相似。…….第五章：HIV合并HCV感染的治療抗HCV治療期間HAART第五章：HIV感染孕產(chǎn)婦的抗病毒治療第四版手冊第三版手冊不論CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平及臨床分期，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案：齊多夫定（AZT）或替諾福韋（TDF）*+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）或依非韋倫（EFV）**具體治療方案可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT?？墒褂肨DF替換AZT，使用TDF的HIV感染者應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。**獲得LPV/RTV有困難時，可以考慮應(yīng)用EFV，但妊娠3個月內(nèi)避免使用EFV。抗病毒用藥從妊娠14周開始，孕婦推薦的抗病毒治療方案：AZT*+3TC+LPV/r***如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時中性粒細胞低于0.75×109/L，可使用TDF替換AZT，使用TDF的患者應(yīng)注意監(jiān)測腎功能**獲得LPV/r有困難時，可以考慮應(yīng)用EFV或NVP，但妊娠3個月內(nèi)避免使用EFV，NVP僅用于CD4<250/mm3的女性。在有條件的情況下，HIV感染孕產(chǎn)婦，不論CD4+T淋巴細胞水平及臨床分期，均建議開始抗病毒治療。第五章：HIV感染孕產(chǎn)婦的抗病毒治療第四版手冊第三版手冊不論第五章：HIV感染孕產(chǎn)婦第四版手冊第三版手冊（三）提供適宜的安全助產(chǎn)服務(wù)…….2.HIV感染不作為實施剖宮產(chǎn)的指征?！?（五）孕婦抗病毒治療的注意事項……3.

TDF雖然在孕婦中使用的安全性資料有限，但是已有的研究表明，TDF在孕期使用是安全的，并且世界衛(wèi)生組織的相關(guān)指南中也將TDF推薦為HIV感染孕婦的首選藥物之一?！?4.

在分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，產(chǎn)婦均無需停藥?！谖逭拢篐IV感染孕產(chǎn)婦第四版手冊第三版手冊（三）提供適宜的第五章：配偶或性伴中一方HIV陽性第四版手冊第三版手冊HIV陽性一方在任何CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平均需提供的抗病毒治療。同時，仍須使用安全套，以預(yù)防其他的性傳播疾病。陰性的一方定期進行HIV抗體檢測。…….第五章：配偶或性伴中一方HIV陽性第四版手冊第三版手冊HIV第七章：不良反應(yīng)及其處理第三版：絕大多數(shù)抗病毒藥物，除了3TC第七章：不良反應(yīng)及其處理第三版：絕大多數(shù)抗病毒藥物，除了3T第七章：嚴重不良反應(yīng)和推薦處理方法刪除：神經(jīng)病變、胰腺炎第七章：嚴重不良反應(yīng)和推薦處理方法刪除：神經(jīng)病變、胰腺炎第八章：抗病毒治療的監(jiān)測第三版：于0、6、12、18月監(jiān)測CD4+T淋巴細胞計數(shù)啟動抗病毒治療6個月后應(yīng)進行病毒載量檢測，以監(jiān)測治療效果，至少按每年檢測一次的頻率進行。第八章：抗病毒治療的監(jiān)測第三版：于0、6、12、18月監(jiān)測C第十章：抗病毒治療的依從性第十章：抗病毒治療的依從性第十一章：HIV職業(yè)暴露的評估第四版手冊第三版手冊1.風(fēng)險增高的因素（1）污染物（例如針頭）有可見的血液；（2）針頭直接刺入靜脈或動脈；（3）空心針；（4）損傷較深；（5）暴露源為晚期HIV感染者；（6）高病毒載量（暴露源檢測不到病毒載量，發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險很低但并不是完全不可能，需要提供PEP）。2.不需要暴露后預(yù)防（PEP）（1）被暴露者本身為HIV感染者。（2）暴露源為HIV陰性者。（3）暴露的體液沒有感染HIV風(fēng)險：眼淚、沒有血跡的唾液、尿液、汗液。一級暴露……二級暴露……三級暴露…….第十一章：HIV職業(yè)暴露的評估第四版手冊第三版手冊1.風(fēng)險增第十一章：HIV職業(yè)暴露的預(yù)防用藥方案第四版手冊第三版手冊推薦職業(yè)暴露PEP方案為：

TDF+3TC（orFTC*）+LPV/r***有條件的可使用TDF與FTC的合劑。**如果LPV/r獲得困難，可以考慮使用EFV代替；有條件的可使用TDF+3TC（orFTC）+整合酶抑制劑。推薦服藥療程為4周。預(yù)防用藥時機經(jīng)過專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對感染風(fēng)險進行評估后，對于具有潛在HIV感染風(fēng)險的人員應(yīng)在暴露后盡快（2小時以內(nèi)）開始預(yù)防性治療，最好不要超過72小時。如果在此時間內(nèi)無法獲得藥物，即使超過72小時后也要將藥物提供給暴露者，但是動物研究顯示預(yù)防效果會下降。在發(fā)生HIV暴露后盡可能在最短的時間內(nèi)（盡可能在2小時內(nèi)）進行進行預(yù)防性用藥，最好不超過24小時，但即使超過24小時，也建議實施預(yù)防性用藥?；居盟幏桨负蛷娀盟幏桨傅寞熜Ь鶠?8天。第十一章：HIV職業(yè)暴露的預(yù)防用藥方案第四版手冊第三版手冊推謝謝您的聆聽!謝謝您的聆聽!40國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）解讀德宏州芒市人民醫(yī)院感染科王朝山2017.05.27國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第4版）解讀德宏州芒市人民41艾滋病抗病毒治療手冊第四版解讀教學(xué)課件42艾滋病抗病毒治療手冊第四版解讀教學(xué)課件第一章：目標第四版手冊第三版手冊國家免費艾滋病抗病毒治療的總目標是降低我國HIV感染者的發(fā)病率和病死率，并通過有效抗病毒治療減少HIV傳播。（一）總目標：艾滋病國家免費抗病毒藥物免費治療的總目標是降低我國HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率，并通過有效抗病毒治療減少傳播。（二）具體目標1.提供長期關(guān)懷服務(wù)，并盡可能為符合治療條件的患者免費提供長期抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（一下簡稱“免費抗病毒治療”），免費抗病毒治療覆蓋率達到80%以上。2.個體依從性比率達到95%，以實現(xiàn)長期的病毒抑制，將治療的重點放在治療前準備與治療支持上?！?第一章：目標第四版手冊第三版手冊國家免費艾滋病抗病毒治療的總第一章：治療策略概述第四版手冊第三版手冊……（六）關(guān)懷的持續(xù)性…….如果HIV感染者暫時未納入治療體系，確保將其持續(xù)保留在隨訪關(guān)懷系統(tǒng)中，在隨訪機構(gòu)接受常規(guī)隨訪，每年進行一次CD4+T細胞計數(shù)檢測，以評估疾病進展和機會性感染的發(fā)生，同時進行持續(xù)的抗病毒治療動員?！?HIV感染者可以接受常規(guī)的免疫接種，例如百白破加強疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。…….……（六）關(guān)懷的持續(xù)性為HIV感染者和艾滋病患者提供的醫(yī)療關(guān)懷和支持服務(wù)應(yīng)該是持續(xù)的，并且要能夠夠滿足病程中需求的不斷變化。停止抗病毒治療的患者應(yīng)該繼續(xù)獲得全面的關(guān)懷和支持?！谝徽拢褐委煵呗愿攀龅谒陌媸謨缘谌媸謨浴诙拢喝脒x和治療準備第四版手冊第三版手冊……HIV感染者是否符合治療的條件，應(yīng)通過以下標準來評估確定：確診HIV感染、醫(yī)學(xué)入選標準（包括臨床和實驗室標準）和治療前準備（包括臨床準備、依從性教育以及家庭或同伴支持）?！璈IV感染者是否符合免費治療的條件，應(yīng)通過以下標準來評估確定：確診HIV感染、醫(yī)學(xué)入選標準（包括臨床和實驗室標準）和治療前準備（包括臨床準備、依從性教育以及家庭或同伴支持）?！诙拢喝脒x和治療準備第四版手冊第三版手冊…………第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊一、HIV感染的診斷具體的實驗室檢測的流程和判斷標準參照最新版的《全國HIV檢測技術(shù)規(guī)范》的具體要求進行操作。HIV感染根據(jù)流行病學(xué)史、實驗室檢查和臨床表現(xiàn)進行綜合判斷。一、HIV感染的診斷成人和青少年（>14周歲）參照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2009年修訂版）》的要求確診HIV感染。嬰幼兒和兒童（14周歲）由于出生后的12～18個月內(nèi)，嬰幼兒體內(nèi)存在著來自母體的抗體，因此對于18月齡的嬰幼兒，HIV感染的診斷不能用抗體檢測來判斷。…….移至第五章《特殊人群的抗病毒治療》第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊一、HIV感染的診第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊二、醫(yī)學(xué)入選標準……所有HIV感染者，無論CD4水平多少，均可接受抗病毒治療。二、醫(yī)學(xué)入選標準……第二章：入選和治療準備第四版手冊第三版手冊二、醫(yī)學(xué)入選標準二第三章：抗病毒治療第四版手冊第三版手冊二、抗病毒治療藥物目前已獲得美國FDA批準的抗病毒藥物共6大類，分別為核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）、蛋白酶抑制劑（PI）、整合酶抑制劑、融合抑制劑、輔助受體拮抗劑?！?、抗病毒治療藥物目前已獲得美國FDA批準的抗病毒藥物共6大類，分別為核苷（酸）類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、整合酶抑制劑、融合抑制劑、CCR5受體拮抗劑?！谌拢嚎共《局委煹谒陌媸謨缘谌媸謨远?、抗病毒治療藥物二、第三章：抗病毒治療第四版手冊第三版手冊更新不良反應(yīng)新增藥物：NNRTI：利匹韋林復(fù)合制劑：TDF+FTC+RPV第三章：抗病毒治療第四版手冊第三版手冊更新不良反應(yīng)表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除：乳酸酸中毒合并脂肪變性，雖然很少發(fā)生，但有可能危及生命表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除：乳酸酸中毒合并表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除內(nèi)容：頭痛、失眠、腹瀉、惡心、皮疹、中性粒細胞減少癥、乳酸酸中毒、嚴重肝大合并肝脂肪變性表3-1核苷類和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑刪除內(nèi)容：頭痛、失眠表3-2非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑表3-2非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：LPV/r600/150mg表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：LPV/r600/1表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：400mg，每日1次；若與EFV或TDF聯(lián)用則300mg加100mg利托那韋（RTV），每日1次。表3-3蛋白酶抑制劑原推薦劑量為：400mg，每日1次；表3-4整合酶抑制劑表3-4整合酶抑制劑輔助受體拮抗劑和融合抑制劑輔助受體拮抗劑和融合抑制劑表3-7復(fù)合制劑表3-7復(fù)合制劑第三章：一線治療方案第四版手冊第三版手冊TDF*或AZT+3TC+EFV*或NVP*如無禁忌，優(yōu)先選擇使用TDF或EFV……5.使用EFV……（3）有研究顯示400mgEFV與600mgEFV療效相當，與600mg相比，使用400mgEFV可以減少毒副反應(yīng)發(fā)生。因此，可酌情考慮為部分感染者使用400mgEFV，特別是體重低于60kg者。必要時，可配合血藥監(jiān)測，以保障劑量恰當。但是對于孕婦、HIV合并結(jié)核病者應(yīng)謹慎使用400mg劑量，因為目前這兩類人群的研究數(shù)據(jù)非常有限?！?.選擇的治療方案包含AZT和3TC時，可考慮使用AZT與3TC的合劑。（二）表3-8外藥物的注意事項使用ABC：當TDF及AZT不能使用時，可考慮使用ABC。TDF或AZT+3TC+EFV或NVP……（二）表3-10外藥物的注意事項使用ABC……目前國家只免費提供ABC給兒童抗病毒治療，…….2.我國原推薦一線抗病毒治療方案中包括司坦夫定（d4T）。近年臨床大量研究表明，作為AZT的替代用藥，長期應(yīng)用d4T可以導(dǎo)致不可逆的恩智非常嚴重的毒性反應(yīng)，…….第三章：一線治療方案第四版手冊第三版手冊TDF*或AZT+3第四章：病毒學(xué)反應(yīng)的定義第四版手冊第三版手冊（一）病毒學(xué)反應(yīng)接受抗病毒后的病毒學(xué)反應(yīng)分為以下幾個類型：病毒完全抑制：HIVRNA水平確認低于檢測試劑的最低檢測值。病毒學(xué)失?。航邮芸共《局委?4周后，連續(xù)兩次血漿HIVRNA＞400拷貝/ml。值得注意的是，HIV感染者治療前基線病毒載量水平的高低會影響到對藥物的反應(yīng)時間，某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒。病毒反彈：病毒曾經(jīng)被完全抑制，但是目前可以檢測到HIVRNA＞400拷貝/ml。一過性病毒血癥：病毒被完全抑制后，偶爾一次可以檢測到HIVRNA＞400拷貝/ml，但隨后又回到檢測線以下。（一）病毒學(xué)失敗在治療失敗過程中最早出現(xiàn)的是病毒學(xué)失敗?？梢詮囊韵挛鍌€方面定義：病毒學(xué)失?。何茨苓_到抑制病毒復(fù)制并維持HIVRNA<400拷貝/毫升病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治療后24周后，連續(xù)2次血漿中HIVRNA>400拷貝/毫升?；颊叨容d量基線值的高低會影響到對藥物的反應(yīng)時間，某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠完全抑制病毒。病毒反彈：…….持續(xù)低水平病毒血癥：病毒載量可以檢出，但HIVRNA<1000拷貝/毫升一過性病毒血癥：…….第四章：病毒學(xué)反應(yīng)的定義第四版手冊第三版手冊（一）病毒學(xué)反應(yīng)第四章：免疫學(xué)失敗的定義第四版手冊第三版手冊（二）免疫學(xué)失敗無論病毒載量是否被完全抑制，HIV感染者在接受抗病毒治療后，CD4+T淋巴細胞計數(shù)降到治療前的基線水平（或之下），或持續(xù)低于100個/mm3，均考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。通常情況下，經(jīng)過抗病毒治療后，在病毒被完全抑制的情況下，HIV感染者的CD4+T淋巴細胞計數(shù)會逐漸上升，平均每年上升50～150個/mm3。CD4+T淋巴細胞計數(shù)增長速度通常在治療后的前3個月里較快，并在其后的時間里逐漸增長，直至達到正常值（>500個/mm3）并進入平臺期。但是也有15%～20%的HIV感染者，由于他們治療前CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平較低（<200個/mm3）……（二）免疫學(xué)失敗無論病毒載量是否被完全抑制，CD4+T淋巴細胞下降到或低于治療前基線水平，或降低至峰值的50%，或持續(xù)低于100個/mm3，均可考慮發(fā)生了免疫學(xué)失敗。CD4+T淋巴細胞計數(shù)的平臺期，通常發(fā)生在治療后病毒被完全抑制的4～6年后。第四章：免疫學(xué)失敗的定義第四版手冊第三版手冊（二）免疫學(xué)失敗第四章：臨床失敗的定義第四版手冊第三版手冊（三）臨床失敗有效進行抗病毒治療6個月以后，之前的機會性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進展的新的機會性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的WHO臨床分期Ⅳ期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意以下幾點：…….（三）臨床失敗抗病毒治療至少3個月以后，先前的機會性感染重新出現(xiàn)，或者出現(xiàn)預(yù)示臨床疾病進展的新的機會性感染或惡性腫瘤，或者出現(xiàn)新發(fā)或復(fù)發(fā)的WHO臨床分期IV期疾病，可考慮發(fā)生了臨床失敗，但需注意以下幾點：……第四章：臨床失敗的定義第四版手冊第三版手冊（三）臨床失?。ㄈ谒恼拢夯蛐湍退帣z測的推薦第四版手冊第三版手冊在有條件的地方，建議在以下情況時進行基因型耐藥檢測：（1）建議對所有接受抗病毒治療滿12個月、病毒載量>1000拷貝/ml的HIV感染者，在準備更換治療方案前進行耐藥檢測；對于治療滿12個月，病毒載量在500～1000拷貝/ml之間的HIV感染者，也可以考慮使用超敏方法檢測耐藥。注意對病毒學(xué)失敗病人進行耐藥檢測，要在病人仍在服藥狀態(tài)或停藥1個月之內(nèi)采集標本。（2）建議對急性期HIV感染者進行耐藥檢測。（3）對于已經(jīng)開展了抗病毒治療的婦女，如果發(fā)現(xiàn)妊娠，此時如果在血漿中檢測到HIVRNA，建議進行耐藥檢測；對于已經(jīng)懷孕的婦女，若發(fā)現(xiàn)HIV感染，在準備進行抗病毒治療前，建議進行耐藥檢測。在有條件的地方，建議在以下情況時進行基因型耐藥檢測：（1）建議對所有抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后病毒學(xué)失敗、病毒載量>1000拷貝/毫升的HIV/AIDS患者，在準備更換治療方案前進行耐藥檢測；對于治療后500拷貝/毫升<病毒載量<1000拷貝/毫升的患者，也可以考慮進行超敏方法檢測耐藥?！谒恼拢夯蛐湍退帣z測的推薦第四版手冊第三版手冊在有條件的地第四章：治療失敗換藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施?；颊哌B續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上（如果在治療12個月內(nèi)，有耐藥檢測結(jié)果顯示對某種藥物耐藥，可根據(jù)臨床情況酌情考慮換藥）。現(xiàn)根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應(yīng)換藥時機標準。（1）有條件進行耐藥檢測的地區(qū)：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，按耐藥結(jié)果更換藥物。已接受一線治療的患者，必須具備以下條件才能考慮更換新的治療方案：首先必須評估患者依從性，確定患者具備良好的服藥依從性，更換二線治療方案不是緊急措施。患者連續(xù)接受過一線治療方案至少12個月以上?，F(xiàn)根據(jù)各地檢測能力不同，制定相應(yīng)換藥時機標準。（1）有條件進行耐藥檢測的地區(qū)：對于VL>1000拷貝/ml的患者，耐藥檢測顯示出現(xiàn)耐藥突變時，按耐藥結(jié)果更換藥物第四章：治療失敗換藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊已接受一第四章：治療失敗換藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊（2）沒有條件進行耐藥檢測：可以進行病毒載量檢測的地區(qū)，對VL>1000拷貝/ml的患者，建議在確認依從性良好、兩次VL>1000拷貝/ml的情況下，更換二線藥物。（3）不能及時得到病毒載量檢測結(jié)果：當患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標準如下（至少滿足下列標準之一）：1）CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個月以上)。2）對于連續(xù)接受治療超過一年以上CD4+T淋巴細胞計數(shù)沒有達到過100個/mm3（建議確認服藥依從性，警惕免疫重建功能不良）?！?）沒有條件進行耐藥檢測：可以進行病毒載量檢測的地區(qū)，對VL>5000拷貝/ml的患者，建議在確認依從性良好的情況下，更換二線藥物。（3）不能及時得到病毒載量檢測結(jié)果：當患者出現(xiàn)免疫學(xué)失敗，也可更換二線藥物；免疫學(xué)失敗的標準如下（至少滿足下列標準之一）：1）CD4+T淋巴細胞計數(shù)降低至或低于開始一線治療前的基線水平（連續(xù)2次，間隔3個月以上)。2）連續(xù)2次（間隔3個月以上）CD4+T淋巴細胞計數(shù)由治療峰值下降>50%?！谒恼拢褐委熓Q藥病例入選標準第四版手冊第三版手冊（2）沒第五章：合并結(jié)核感染的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動抗病毒治療：對CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50個/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在50～200個/mm3之間者，建議在抗病毒治療后2～4周啟動抗病毒治療。CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200個/mm3以上者應(yīng)在抗結(jié)核治療8周內(nèi)開始ART；治療過程中要注意藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用，必要時進行藥物濃度檢測。對于HIV孕婦合并活動性結(jié)核病，推薦在開始抗結(jié)核治療后盡早開始抗病毒治療，這樣既有利于孕婦本身的健康也可以有效減低HIV的母嬰傳播。對于已經(jīng)開始抗病毒治療的HIV感染者如果診斷為活動性結(jié)核病，則應(yīng)該立即開始抗結(jié)核治療，并根據(jù)藥物之間的配伍禁忌情況對抗病毒治療方案進行相應(yīng)調(diào)整。合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動抗病毒治療（ART）：對CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2～4周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200～500個/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2～4周、最長8周內(nèi)開始ART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)>500個/mm3也應(yīng)在8周內(nèi)開始ART。治療過程中要注意藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用，必要時進行藥物濃度檢測。第五章：合并結(jié)核感染的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊合并第五章：兒童/嬰幼兒的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊第五章：兒童/嬰幼兒的抗病毒治療時機第四版手冊第三版手冊第五章：HIV感染嬰幼兒和兒童推薦方案推薦的一線抗病毒治療方案推薦嬰幼兒和兒童更換的二線藥物方案第五章：HIV感染嬰幼兒和兒童推薦方案推薦的一線抗病毒治療方第五章：HIV/HBV合并感染的抗病毒治療方案第五章：HIV/HBV合并感染的抗病毒治療方案第五章：HIV合并HCV感染的治療抗HCV治療期間HAART方案首選為：TDF+3TC+EFV(LPV/r)。一般根據(jù)患者的CD4+T淋巴細胞水平?jīng)Q定先抗HIV或是先抗HCV治療。對于HCV-1型、肝臟纖維化程度2級以上的患者建議采取更積極的抗HCV治療：CD4+T淋巴細胞數(shù)＞350/mm3可先抗HCV治療；CD4+T淋巴細胞數(shù)﹤200/mm3，推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時開始抗HCV治療；當CD4+T淋巴細胞數(shù)200～350個/mm3時，如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在開始HAART前先抗HCV治療，以降低免疫重建后肝臟疾病惡化的危險。如果使用不含干擾素的DAAs方案抗HCV治療，治療時機選擇可以不參照CD4+T淋巴細胞數(shù)。國際上已經(jīng)大量使用不含干擾素的DAAs方案抗HCV治療，而且HIV/HCV合并感染的療效與單獨HCV感染相似?！?第五章：HIV合并HCV感染的治療抗HCV治療期間HAART第五章：HIV感染孕產(chǎn)婦的抗病毒治療第四版手冊第三版手冊不論CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平及臨床分期，應(yīng)即刻給予抗病毒治療。治療方案：齊多夫定（AZT）或替諾福韋（TDF）*+拉米夫定（3TC）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）或依非韋倫（EFV）**具體治療方案可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。*如果孕婦出現(xiàn)Hb≤90g/L，或者基線時中性粒細胞低于0.75×109/L，建議不選或停用AZT?？墒褂?/p>