慢阻肺急性加重的非感染性因素邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科周畔慢阻肺急性加重的非感染性因素邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科周畔1概述慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者原有呼吸道癥狀（呼吸困難，咳嗽，和/或咳痰）的加重超過(guò)了正常的日間變異范圍，并且需要改變?cè)瓉?lái)治療方案的急性臨床事件。誘因分感染性和非感染性兩大類。概述慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)是指慢性阻塞性肺2一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（一）合并疾病1.胃食管返流病2.心血管疾病3.肺栓塞4.哮喘5.支氣管擴(kuò)張6.氣胸7.焦慮/抑郁8.慢阻肺疾病狀態(tài)一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（一）合并疾病3一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（二）疾病治療依從性差（三）環(huán)境因素/職業(yè)因素一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（二）疾病治療依從性差4（一）合并癥：1.胃食管返流病慢阻肺患者胃食管返流病發(fā)病率高于正常對(duì)照人群合并胃食管返流病的慢阻肺患者急性加重的發(fā)病率高于沒(méi)有合并胃食管返流病的慢阻肺患者通過(guò)食管-氣道返流或者微量吸入加重氣道反應(yīng)性和患者癥狀，從而誘發(fā)慢阻肺患者的急性加重是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（一）合并癥：1.胃食管返流病慢阻肺患者胃食管返流病發(fā)病率高5（一）合并癥：2.心血管疾?。?）高血壓是慢阻肺最常見(jiàn)的合并癥達(dá)60%蛋白水解酶作用水平的增高導(dǎo)致多器官?gòu)椥缘鞍酌傅慕到猓哐獕夯颊吣I素-血管緊張素軸以及其他神經(jīng)內(nèi)分泌通路的失衡，引起肺靜脈壓力升高、肺淤血，引起呼吸困難，誘發(fā)急性加重事件（一）合并癥：2.心血管疾?。?）高血壓是慢阻肺最常見(jiàn)的合6（一）合并癥：2.心血管疾?。?）心力衰竭肺氣腫及過(guò)度充氣，引起右心負(fù)荷升高，降低右心搏出量，左心收縮功能不全可引起心輸出量的降低，從而增加肺靜脈壓，呼吸困難加重誘發(fā)慢阻肺急性加重（一）合并癥：2.心血管疾?。?）心力衰竭7（一）合并癥：2.心血管疾病（3）心律失常房顫經(jīng)常并發(fā)于慢阻肺患者，房顫的發(fā)病也可誘發(fā)慢阻肺的急性加重使用射頻消融方法治療房顫后慢阻肺患者生活質(zhì)量明顯提高心動(dòng)過(guò)速可降低心輸出量，增加耗氧量（一）合并癥：2.心血管疾病（3）心律失常8（一）合并癥：2.心血管疾?。?）缺血性心臟病可引起慢阻肺患者更差的健康狀態(tài)，更嚴(yán)重的呼吸困難癥狀，并延長(zhǎng)慢阻肺急性發(fā)作期的病程（一）合并癥：2.心血管疾病（4）缺血性心臟病9（一）合并癥：3.肺栓塞

研究顯示肺栓塞在慢阻肺急性加重患者中發(fā)病率達(dá)19.9%肺栓塞急性發(fā)病階段，肺動(dòng)脈的阻塞區(qū)域血流量減少，通氣/血流比例失調(diào)，引起呼吸困難肺栓塞還引起肺泡出血，肺泡-血管間隔的損壞，表面活性物質(zhì)的丟失，支氣管收縮、粘液分泌、氣促、咳嗽加重（一）合并癥：3.肺栓塞

研究顯示肺栓塞在慢阻肺急性加重患10（一）合并癥：4.哮喘哮喘-慢阻肺重迭綜合征（asthma-COPDoverlapsyndrome,ACOS):慢阻肺患者同時(shí)合并哮喘。有較高的急性加重風(fēng)險(xiǎn)AEOS患者有更高的氣道反應(yīng)性，更易受變應(yīng)原刺激而誘發(fā)呼吸道癥狀的加重，并且具有更加嚴(yán)重的癥狀（一）合并癥：4.哮喘哮喘-慢阻肺重迭綜合征（asthma11（一）合并癥：5.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張與慢阻肺同時(shí)存在可能會(huì)延長(zhǎng)急性加重患者的住院時(shí)間支氣管擴(kuò)張容易發(fā)生革蘭氏陰性桿菌感染，病菌感染時(shí)常引起氣道炎癥及系統(tǒng)性炎癥加重（一）合并癥：5.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張與慢阻肺同時(shí)存在可能12（一）合并癥：6.氣胸慢阻肺患者尤其是大泡性肺氣腫患者比較容易發(fā)生自發(fā)性氣胸氣胸使肺容積急劇減少，氣體交換減少，容易發(fā)生呼吸衰竭，氣胸時(shí)受壓縮肺實(shí)質(zhì)通氣減少，發(fā)生解剖分流，通氣/血流比例失調(diào)，加重低氧血癥。（一）合并癥：6.氣胸慢阻肺患者尤其是大泡性肺氣腫患者比較13（一）合并癥：7.焦慮/抑郁臨床很少關(guān)注，但與慢阻肺的急性加重有一定關(guān)聯(lián)在慢阻肺患者中發(fā)病率高達(dá)55%焦慮/抑郁都與慢阻肺下丘腦-垂體-腎上腺軸以及增加的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)患者處于焦慮/抑郁精神狀態(tài)，自我照顧、疾病應(yīng)對(duì)能力以及自我管理能力都比較差，容易養(yǎng)成不良習(xí)慣及較差的治療依從性慢性心理應(yīng)急引起的機(jī)體生理失調(diào)可降低免疫功能（一）合并癥：7.焦慮/抑郁臨床很少關(guān)注，但與慢阻肺的急性14（一）合并癥：8.慢阻肺疾病狀態(tài)慢阻肺患者隨訪3年過(guò)程中急性加重的危險(xiǎn)因素：既往12個(gè)月內(nèi)疾病加重病史、較差的健康狀態(tài)、嚴(yán)重的氣流受限、高齡、較高程度的肺氣腫、以及較高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。既往12個(gè)月內(nèi)疾病加重病史與未來(lái)疾病急性加重住院治療的關(guān)系最密切（一）合并癥：8.慢阻肺疾病狀態(tài)慢阻肺患者隨訪3年過(guò)程中急15（二）疾病治療依從性差OzyilmazE的多因素分析發(fā)現(xiàn)ACEI/ARB使用、吸入藥物治療及定期門診隨訪的依從性差，以及FEV1《50%是再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用藥物尤其是激素治療的患者，ICS的抗炎作用可維持患者肺部炎癥/抗炎處于平衡狀態(tài)，但患者擅自停用激素是外來(lái)抗炎作用消失，機(jī)體抗炎作用明顯減弱，炎癥驟升，局部及系統(tǒng)性炎癥的增強(qiáng)便可誘發(fā)慢阻肺的急性加重，因此患者需要定期門診就診，專家對(duì)疾病評(píng)估的基礎(chǔ)上予以指導(dǎo)下一步用藥計(jì)劃，以防止患者調(diào)藥不當(dāng)所致機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，慢阻肺急性加重住院（二）疾病治療依從性差OzyilmazE的多因素分析發(fā)現(xiàn)A16（三）環(huán)境/職業(yè)因素空氣污染吸入變應(yīng)原吸煙氣溫變化如冬春季急性加重，可能由于較低溫度時(shí)患者更易發(fā)生呼吸道病毒及其他病毒、細(xì)菌等病原微生物引起上呼吸道或肺部感染所致。（三）環(huán)境/職業(yè)因素空氣污染17二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（一）健康宣教幫助患者避免急性加重的誘因，幫助患者盡早進(jìn)行肺康復(fù)嚴(yán)格戒煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并在醫(yī)師的幫助下制定長(zhǎng)期的家庭維持藥物治療方案，熟練掌握藥物吸入裝置的使用方法二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（一）健18二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（二）遵醫(yī)囑規(guī)范用藥1.吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（ICS/LABA）2.長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA)3.磷酸二酯酶抑制劑4.其他藥物（1）N-乙酰半胱氨酸：可能具有抗氧化作用（2）祛痰藥：目前已推薦為常規(guī)用藥（3）維生素D/鈣劑二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（二）遵19二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（三）肺康復(fù)/訓(xùn)練：可以降低慢阻肺患者急性加重或急性加重而住院的頻率（四）肺減容手術(shù)（五）氧療和無(wú)創(chuàng)通氣：可以糾正極重度慢阻肺患者的低氧血癥，改善其整體健康狀況，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持來(lái)避免插管這樣的操作二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（三）肺20二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（六）環(huán)境/職業(yè)因素的預(yù)防（七）自我管理：患者對(duì)自身狀況的認(rèn)識(shí)和管理對(duì)于疾病的控制是至關(guān)重要，尋求就醫(yī)幫助，提高識(shí)別和解釋自身癥狀變化的能力，是預(yù)防慢阻肺急性發(fā)作的有效手段。（八）合并疾病的規(guī)范治療對(duì)預(yù)防慢阻肺急性加重起到積極作用。二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（六）環(huán)21三、總結(jié)導(dǎo)致慢阻肺患者病情急性加重的誘因，除了細(xì)菌、病毒等感染因素以外，還有環(huán)境/職業(yè)因素、合并系統(tǒng)性疾病、患者的治療依從性差等非感染性因素。醫(yī)務(wù)人員需對(duì)患者進(jìn)行正確的健康宣教，提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力，幫助患者制定長(zhǎng)期的家庭維持藥物治療方案，積極治療慢阻肺患者的合并癥。三、總結(jié)導(dǎo)致慢阻肺患者病情急性加重的誘因，除了細(xì)菌、病毒等感22三、總結(jié)通過(guò)以上的醫(yī)患共同努力，來(lái)達(dá)到有效的預(yù)防慢阻肺急性加重，減輕疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量，降低住院率，降低疾病死亡率的目的。三、總結(jié)通過(guò)以上的醫(yī)患共同努力，來(lái)達(dá)到有效的預(yù)防慢阻肺急性加23慢阻肺急性加重的非感染性因素邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科周畔慢阻肺急性加重的非感染性因素邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科周畔24概述慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)是指慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者原有呼吸道癥狀（呼吸困難，咳嗽，和/或咳痰）的加重超過(guò)了正常的日間變異范圍，并且需要改變?cè)瓉?lái)治療方案的急性臨床事件。誘因分感染性和非感染性兩大類。概述慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD)是指慢性阻塞性肺25一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（一）合并疾病1.胃食管返流病2.心血管疾病3.肺栓塞4.哮喘5.支氣管擴(kuò)張6.氣胸7.焦慮/抑郁8.慢阻肺疾病狀態(tài)一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（一）合并疾病26一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（二）疾病治療依從性差（三）環(huán)境因素/職業(yè)因素一、慢阻肺患者急性加重的非感染性因素（二）疾病治療依從性差27（一）合并癥：1.胃食管返流病慢阻肺患者胃食管返流病發(fā)病率高于正常對(duì)照人群合并胃食管返流病的慢阻肺患者急性加重的發(fā)病率高于沒(méi)有合并胃食管返流病的慢阻肺患者通過(guò)食管-氣道返流或者微量吸入加重氣道反應(yīng)性和患者癥狀，從而誘發(fā)慢阻肺患者的急性加重是慢阻肺急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（一）合并癥：1.胃食管返流病慢阻肺患者胃食管返流病發(fā)病率高28（一）合并癥：2.心血管疾病（1）高血壓是慢阻肺最常見(jiàn)的合并癥達(dá)60%蛋白水解酶作用水平的增高導(dǎo)致多器官?gòu)椥缘鞍酌傅慕到?，高血壓患者腎素-血管緊張素軸以及其他神經(jīng)內(nèi)分泌通路的失衡，引起肺靜脈壓力升高、肺淤血，引起呼吸困難，誘發(fā)急性加重事件（一）合并癥：2.心血管疾?。?）高血壓是慢阻肺最常見(jiàn)的合29（一）合并癥：2.心血管疾病（2）心力衰竭肺氣腫及過(guò)度充氣，引起右心負(fù)荷升高，降低右心搏出量，左心收縮功能不全可引起心輸出量的降低，從而增加肺靜脈壓，呼吸困難加重誘發(fā)慢阻肺急性加重（一）合并癥：2.心血管疾病（2）心力衰竭30（一）合并癥：2.心血管疾?。?）心律失常房顫經(jīng)常并發(fā)于慢阻肺患者，房顫的發(fā)病也可誘發(fā)慢阻肺的急性加重使用射頻消融方法治療房顫后慢阻肺患者生活質(zhì)量明顯提高心動(dòng)過(guò)速可降低心輸出量，增加耗氧量（一）合并癥：2.心血管疾?。?）心律失常31（一）合并癥：2.心血管疾病（4）缺血性心臟病可引起慢阻肺患者更差的健康狀態(tài)，更嚴(yán)重的呼吸困難癥狀，并延長(zhǎng)慢阻肺急性發(fā)作期的病程（一）合并癥：2.心血管疾?。?）缺血性心臟病32（一）合并癥：3.肺栓塞

研究顯示肺栓塞在慢阻肺急性加重患者中發(fā)病率達(dá)19.9%肺栓塞急性發(fā)病階段，肺動(dòng)脈的阻塞區(qū)域血流量減少，通氣/血流比例失調(diào)，引起呼吸困難肺栓塞還引起肺泡出血，肺泡-血管間隔的損壞，表面活性物質(zhì)的丟失，支氣管收縮、粘液分泌、氣促、咳嗽加重（一）合并癥：3.肺栓塞

研究顯示肺栓塞在慢阻肺急性加重患33（一）合并癥：4.哮喘哮喘-慢阻肺重迭綜合征（asthma-COPDoverlapsyndrome,ACOS):慢阻肺患者同時(shí)合并哮喘。有較高的急性加重風(fēng)險(xiǎn)AEOS患者有更高的氣道反應(yīng)性，更易受變應(yīng)原刺激而誘發(fā)呼吸道癥狀的加重，并且具有更加嚴(yán)重的癥狀（一）合并癥：4.哮喘哮喘-慢阻肺重迭綜合征（asthma34（一）合并癥：5.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張與慢阻肺同時(shí)存在可能會(huì)延長(zhǎng)急性加重患者的住院時(shí)間支氣管擴(kuò)張容易發(fā)生革蘭氏陰性桿菌感染，病菌感染時(shí)常引起氣道炎癥及系統(tǒng)性炎癥加重（一）合并癥：5.支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張與慢阻肺同時(shí)存在可能35（一）合并癥：6.氣胸慢阻肺患者尤其是大泡性肺氣腫患者比較容易發(fā)生自發(fā)性氣胸氣胸使肺容積急劇減少，氣體交換減少，容易發(fā)生呼吸衰竭，氣胸時(shí)受壓縮肺實(shí)質(zhì)通氣減少，發(fā)生解剖分流，通氣/血流比例失調(diào)，加重低氧血癥。（一）合并癥：6.氣胸慢阻肺患者尤其是大泡性肺氣腫患者比較36（一）合并癥：7.焦慮/抑郁臨床很少關(guān)注，但與慢阻肺的急性加重有一定關(guān)聯(lián)在慢阻肺患者中發(fā)病率高達(dá)55%焦慮/抑郁都與慢阻肺下丘腦-垂體-腎上腺軸以及增加的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)患者處于焦慮/抑郁精神狀態(tài)，自我照顧、疾病應(yīng)對(duì)能力以及自我管理能力都比較差，容易養(yǎng)成不良習(xí)慣及較差的治療依從性慢性心理應(yīng)急引起的機(jī)體生理失調(diào)可降低免疫功能（一）合并癥：7.焦慮/抑郁臨床很少關(guān)注，但與慢阻肺的急性37（一）合并癥：8.慢阻肺疾病狀態(tài)慢阻肺患者隨訪3年過(guò)程中急性加重的危險(xiǎn)因素：既往12個(gè)月內(nèi)疾病加重病史、較差的健康狀態(tài)、嚴(yán)重的氣流受限、高齡、較高程度的肺氣腫、以及較高水平的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。既往12個(gè)月內(nèi)疾病加重病史與未來(lái)疾病急性加重住院治療的關(guān)系最密切（一）合并癥：8.慢阻肺疾病狀態(tài)慢阻肺患者隨訪3年過(guò)程中急38（二）疾病治療依從性差OzyilmazE的多因素分析發(fā)現(xiàn)ACEI/ARB使用、吸入藥物治療及定期門診隨訪的依從性差，以及FEV1《50%是再次入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，使用藥物尤其是激素治療的患者，ICS的抗炎作用可維持患者肺部炎癥/抗炎處于平衡狀態(tài)，但患者擅自停用激素是外來(lái)抗炎作用消失，機(jī)體抗炎作用明顯減弱，炎癥驟升，局部及系統(tǒng)性炎癥的增強(qiáng)便可誘發(fā)慢阻肺的急性加重，因此患者需要定期門診就診，專家對(duì)疾病評(píng)估的基礎(chǔ)上予以指導(dǎo)下一步用藥計(jì)劃，以防止患者調(diào)藥不當(dāng)所致機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡，慢阻肺急性加重住院（二）疾病治療依從性差OzyilmazE的多因素分析發(fā)現(xiàn)A39（三）環(huán)境/職業(yè)因素空氣污染吸入變應(yīng)原吸煙氣溫變化如冬春季急性加重，可能由于較低溫度時(shí)患者更易發(fā)生呼吸道病毒及其他病毒、細(xì)菌等病原微生物引起上呼吸道或肺部感染所致。（三）環(huán)境/職業(yè)因素空氣污染40二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（一）健康宣教幫助患者避免急性加重的誘因，幫助患者盡早進(jìn)行肺康復(fù)嚴(yán)格戒煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并在醫(yī)師的幫助下制定長(zhǎng)期的家庭維持藥物治療方案，熟練掌握藥物吸入裝置的使用方法二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（一）健41二、預(yù)防非感染性誘因所致的慢性阻塞性肺疾病的急性加重（二）遵醫(yī)囑規(guī)范用藥1.吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（ICS/LABA）2.長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA)3.磷酸二酯酶抑制劑4.其他藥物（1）N-乙酰半胱氨酸：可能具有抗氧化作用（