護理查房:燒傷患者的護理歐陽光明(2021.03.07)護理查房類別：整體護理查房時間：2017年8月21日地點：主任辦公室主持人：何美萍參加人：護士長：我想對這次護理查房提幾點希望。首先，能對病人的基礎(chǔ)病的病因有所了解，并給與了相應(yīng)的護理。通過這次護理查房后護士對病人的護理有一個完整性概念，最重要的是讓護理查房不流于形式。護士長：首先責(zé)任護士介紹一下患者的病情。責(zé)任護士：患者陳思茹，女，19歲，因半小時余前被火焰燒傷致顏直、頸、右前臂部潮紅，刺痛，睜眼困難，于2017年8月17日由家人送我院就醫(yī)，門診以“全身多處燒傷”收住我科，燒傷以來，患者神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，入院診斷：全身多處燒傷。神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射正常，顏面.頸、右前臂部潮紅.腫脹，未見皮膚破損及水泡，頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛均有部分燒焦，結(jié)膜無水腫，□腔粘膜無水腫，耳部無燒傷。入院后立即予桐葉燒傷油燒傷換藥，并予抗感染.消腫等對癥支持治療?，F(xiàn)患者入院第5天,—般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無畏寒發(fā)熱，睡眠.欽食尚可，二便通暢。疼痛基本消除，顏⑥部腫脹逐步消退，膚色潮紅逐步淡化，繼續(xù)活血換藥等對癥治療。護士長：剛才責(zé)任護士給我們介紹了患者的病情以及告訴我們患者燒傷面積8%,這么大的燒傷面積我們是如何計算的呢？它的計算方法以及深度劃分的依據(jù)是什么？燕紅：燒傷廂積是以燒傷部位與全身體表⑥積百分比計算的。1、新九分法：頭、頸、廂各占3%,共占9%;雙上肢（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）共占18%;軀干（前13%、后13%、會陰1%）共占27%;雙下肢倆大腿21%.兩小腿13%、雙臀5%.足7%）共占46%。2、手掌法：傷員自己掌的面積，等于自己身體面積的1%計算。3、小兒頭大，肢體較小，需用下列公式計算。小兒的軀干和上肢所占體表⑥積的百分率與成人相同，頭大下肢小，并隨著年齡增大而改變，可按下列簡化公式計算：頭廂頸部面積％=9+（12-年齡）臀部及雙下肢面積%=46-（12-年齡）燒傷的程度的判斷方法常用三度四分法，將灼傷分為I°、淺II。、深I(lǐng)I°W111°（1） I。燒傷：僅傷及表皮，局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷。有疼痛和燒灼感，皮溫稍增高。3一5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。（2） II。燒傷：深達真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。淺II。者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健在。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)庖滲液明顯，創(chuàng)底腫脹發(fā)紅，有劇痛和感覺過敏，皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥，約2周后可愈，煎后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。深I(lǐng)I。者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變質(zhì)的表層組織稍厚，水泡較小或較扁等，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管，表廂滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3一4周可愈，煎后留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。111°燒傷：傷及皮膚全層，甚至可深達皮下、肌肉、骨骼等。皮膚壞死，脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)廂無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管，觸之如皮革，甚至已炭化。感覺消失，皮溫低。自然愈合甚緩慢，需待焦痂脫落，肉芽生長而后形成瘢痕。不僅喪失皮膚功能，而且常成畸形。I。容易識別，淺II。、深I(lǐng)I。與III°不易立即判斷。由于熱力不均勻，不同深度之間可有移行區(qū)，如創(chuàng)面發(fā)生感染或并發(fā)休克，可加深損傷深度。燒傷分度輕度燒傷：11°以下燒傷總廂積在9%以下；中度燒傷：11°燒傷面積10%—29%或III°燒傷⑥積不足10%;重度燒傷：總面積30%—49%或］11°燒傷⑥積IO%-"19%或II°.III°燒傷面積雖不達上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷；特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上或III°燒傷20%以上或己有嚴重并發(fā)癥。護士長：說得很詳細。那我們根據(jù)燕紅以上所說的，該患者應(yīng)該劃分為幾度燒傷？為什么？黃夢琴：該患者屬于中度燒傷。因為他的III燒傷不足10%,已經(jīng)符合中度燒傷。護士長：是的?；卮饘α?。我們大家都知道，燒傷病人病理轉(zhuǎn)歸三期中感染期所占時間最長。白細胞增長幅度很大，我想冋問白細胞的正常值是多少？張琴：白細胞的正常值是4-10x109/Lo護士長：燒傷病人由生病到轉(zhuǎn)歸要經(jīng)過1、休克期2感染期3、康復(fù)期。那么我們大致知道傷□的處理方法有哪幾種呢？歐春萍：：燒傷病人傷□處理的方法：暴露、包扎、濕敷、半暴露、浸浴暴露：使創(chuàng)面滲液及壞死組織干燥或成痂，以暫時保護創(chuàng)面。頭⑥、頸、會陰、臀部應(yīng)用暴露。包扎：以保護創(chuàng)⑥減輕疼痛，創(chuàng)庖滲液可被敷料吸收引流充分，包扎可使創(chuàng)副呆持濕潤，有利于創(chuàng)廂修復(fù)。四肢、關(guān)節(jié)部位宜用包扎。濕敷：可使創(chuàng)廂上的膿液、膿痂、壞死組織得以引流與清除，減少創(chuàng)面菌數(shù)，多用于肉芽創(chuàng)面、植皮前準備。加速創(chuàng)面清潔。半暴露：是用單層藥液或薄油紗布粘附創(chuàng)廂，任其暴露變干。用以保護肉芽面或去痂后的II度創(chuàng)面，固定植皮片，控制創(chuàng)廁感染等。*歐陽光明*創(chuàng)編 2021.03.07浸浴：1、比較徹底的清除創(chuàng)面膿汁及松動的膿痂和壞死組織。2、可減少創(chuàng)面細菌與毒素。3.使痂皮焦痂軟化，促進分離，便于剪痂，及有利于引流痂下積膿。浸浴能軟化焦痂，便其分離，有利于早期消滅創(chuàng)⑥。護士長：我相信該患者在我們?nèi)绱司淖o理下一定會早日康復(fù)的。那么最后我們應(yīng)該如何給患者做出院指導(dǎo)呢？黃思：L初愈的燒傷創(chuàng)面表皮薄嫩，應(yīng)該避免外傷，皮膚很癢時，不可過度磨擦和搔癢，勤剪指甲，小水泡形成后不能擠壓，會自行吸收，如破潰，可涂碘伏。2?注意皮膚清潔，保護創(chuàng)廁新生皮膚，病人每日用1:5000高錨酸鉀溶液清洗，或用75酒精及消毒石蠟油交替擦洗，有預(yù)防破潰及感染的作用。堅持溫水（38—39）浸浴，浸浴時應(yīng)先將浴盆進行消毒處理，浸浴中以柔軟的毛巾涂以中性浴液輕拭瘢痕，去除皮屑，但需注意不要損傷表皮，同時要注意活動燒傷各關(guān)節(jié)部位，為防止虛脫，浸浴時間不宜過長，一般為30分鐘。皮膚瘙癢及悶熱的處理；煎合皮膚可能出現(xiàn)瘙癢，這是燒傷后常有的現(xiàn)象，勿著急，勿亂抓，創(chuàng)面可涂潤膏保護，夏天局部采用冰敷可使癥狀緩解，室內(nèi)可裝空調(diào)。治愈的創(chuàng)面或植皮手術(shù)后的肢體，按醫(yī)護人員的交待及時使用合適的彈力中彈力繃帶，每日連續(xù)加壓包扎（大于23小時），堅持半年以上（小兒10個月以上），以預(yù)防或減輕瘢痕增生的程度，使用時避免擦破皮膚，如有皮膚破損，即停止使用，愈合再使用。6?深度燒傷后，瘢痕攣縮或關(guān)節(jié)活動受限，日久肌肉萎縮關(guān)節(jié)強直，因此，必須做好關(guān)節(jié)伸屈，旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉，活動初期，范圍不要過大，用力不要過猛，循序漸進地加強活動量。7.燒傷瘢痕攣縮所致日常生活或職業(yè)操作受限的病人，應(yīng)堅持日常生活，（如起床，洗漱，欽食，入廁，行走等），和職業(yè)操作（如持錘，持鋸，切菜，拖，抹桌，書寫，打字，繪畫，編織等）訓(xùn)練，訓(xùn)練時除得到醫(yī)護人員的指導(dǎo)外，最關(guān)鍵杲要樹立信心，從易到難，循序漸進，堅持訓(xùn)練。&盡量避免一切不利因素的刺激，如塵埃，吸煙，曬太陽，出汗，激烈活動等。9?注意小食或不食辛辣食品，多食易消化蛋白質(zhì)，高維生素飲食，如牛奶，雞蛋，雞鴨，魚肉，蔬菜，水果等。10.病人親屬的情結(jié)對患者的心理狀態(tài)會產(chǎn)生很大的影響，應(yīng)給予精神上、生活上無微不至的關(guān)心，使其保持有規(guī)律的生活和健康的心態(tài)。護士長：這次護理查房大家準