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分中心小結(jié)表附表樣式、內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整附表樣式、內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整臨床試驗(yàn)題目臨床試驗(yàn)批件號批準(zhǔn)日期藥品注冊申請人臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)及專業(yè)名稱溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院本中心試驗(yàn)負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)/職稱參加試驗(yàn)人員（可提供附表）參加試驗(yàn)人員姓名、職稱、所在科室、研究中分工等信息參見附表1倫理委員會名稱溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理委員會批準(zhǔn)日期第一個(gè)受試者入組日期最后一個(gè)受試者結(jié)束隨訪日期試驗(yàn)計(jì)劃入組受試者數(shù)篩選人數(shù)隨機(jī)化/入組人數(shù)完成試驗(yàn)人數(shù)受試者入選情況一覽表（可提供附表）參見附表2、附表3主要數(shù)據(jù)的來源情況試驗(yàn)期間盲態(tài)保持情況試驗(yàn)盲態(tài)：￡雙盲￡單盲￡非盲有無緊急揭盲？￡無￡有嚴(yán)重和重要不良事件發(fā)生情況嚴(yán)重不良事件：￡無￡有若有，需增加附件若有，需增加附件重要不良事件：￡無￡有若有，需增加附件若有，需增加附件臨床研究監(jiān)查情況委派臨床試驗(yàn)監(jiān)查員單位：￡申請人￡CR監(jiān)查次數(shù)：次監(jiān)查質(zhì)量評價(jià)：主要研究者的評論本中心臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理部門審核意見蓋章：日期：附表1 參加試驗(yàn)人員列表姓名科室職稱研究中的職務(wù)附表2 受試者入選情況一覽表受試者篩選號/姓名縮寫知情同意日期篩選失敗原因入組日期藥物編

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