結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院風(fēng)濕科王曉東

總論概述風(fēng)濕性疾?。╮heumaticdises，簡(jiǎn)稱(chēng)風(fēng)濕病）是一組以?xún)?nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。彌漫性結(jié)締組織病簡(jiǎn)稱(chēng)結(jié)締組織?。╟onnectivetissuedisease，CTD）1.屬自身免疫病，曾稱(chēng)膠原病。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，包括肌肉、骨骼系統(tǒng)。4.同一疾病，在不同患者的臨床譜和預(yù)后差異甚大。5.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。6.其慢性病程和晚期累及多個(gè)器官損害造成醫(yī)療中學(xué)多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才能使患者得到良好的預(yù)后。風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)

風(fēng)濕性疾病的范疇和分類(lèi)

主要疾病名稱(chēng)彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、MCTD、血管炎病脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合癥、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)疾病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的關(guān)節(jié)骨病流行病學(xué)風(fēng)濕病在我國(guó)并不少見(jiàn)，據(jù)我國(guó)初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：RA患病率為0.32%—0.36%AS患病率為0.25%SLE患病率為0.07%pSS患病率為0.3%OA患病率為50%，且隨年齡增長(zhǎng)患病率逐漸增高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。病理1.炎癥性反應(yīng)：除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因尿酸鹽結(jié)晶所導(dǎo)致外，其余大部分因免疫反應(yīng)引起。表現(xiàn)為局部組織出現(xiàn)大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集。血管病變以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚、管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。2.非炎癥反應(yīng)

風(fēng)濕性疾病的病理特點(diǎn)病名

靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A

關(guān)節(jié)軟骨變性SSc

皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎SS唾液腺炎、淚腺炎DM/PM肌炎SLE小血管炎血管炎病不同大小的動(dòng)、靜脈炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥病史采集和體格檢查風(fēng)濕病是一個(gè)涉及多個(gè)學(xué)科、多個(gè)系統(tǒng)的疾病，其正確的診斷有賴(lài)于正確的病史采集和全身包括關(guān)節(jié)和脊柱的體格檢查。全面病史和體格檢查是必要的，有助于臨床醫(yī)師對(duì)風(fēng)濕病患者作出初步診斷并指導(dǎo)進(jìn)一步輔助檢測(cè)的方向。常見(jiàn)彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)SLE：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血、血小板減少、多漿膜炎pSS：口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，腎小管性酸中毒，高球蛋白血癥皮肌炎：上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無(wú)力SSc：雷諾現(xiàn)象，指短缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性Wegener肉芽腫：鞍鼻，肺遷移性浸潤(rùn)影或空洞大動(dòng)脈炎：無(wú)脈白塞?。嚎谇粷儭⑼怅帩?、針刺反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查一、一般性檢測(cè)血、尿常規(guī)、肝腎功能對(duì)風(fēng)濕病確診很有幫助，對(duì)用藥后可能出現(xiàn)的損害和比較打下基礎(chǔ)。二、特異性檢查包括關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平。

（一）關(guān)節(jié)鏡和關(guān)節(jié)液的檢查

關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)病具有診斷和治療作用。關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性和非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（antinuclearantibody，ANA）譜包括抗雙鏈（ds）DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜。滴度達(dá)1：80或以上者需認(rèn)真考慮CTD的可能。ANA最常見(jiàn)于SLE和MCTD，其它依次為pSS、SSc、RA。敏感性高，特異性差。

低滴度的ANA可出現(xiàn)于慢性感染性疾病如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、HIV感染等，有時(shí)也可見(jiàn)于健康老人?？筪sDNA抗體多出現(xiàn)在活動(dòng)期SLE，其特異性強(qiáng)?？笶NA抗體譜在臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)各個(gè)CTD診斷及有幫助?？笶NA抗體譜SLE：抗Sm抗體、抗SSA抗體pSS：抗SSA抗體、抗SSB抗體MCTD：抗RNP抗體DM/PM：抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗體SSc：ACA（抗著絲點(diǎn)）抗體、抗Scl-70抗體、抗核仁抗體2.類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoidfactor，RF）見(jiàn)于：RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，亦可見(jiàn)于：急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲(chóng)感染如瘧疾、血吸蟲(chóng)病等，慢性感染如結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等某些腫瘤類(lèi)風(fēng)濕因子與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系1.RF可在RA患者臨床癥狀發(fā)生之前出現(xiàn)2.RA患者的IgM-RF的陽(yáng)性率為70%-90%，高低度的IgM-RF提示有更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)病變，IgG和IgM-RF的存在與RA血管炎及類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)相關(guān)3.RF陽(yáng)性患者多攜帶RA易感基因HLA-DR4/DR1，反映了RF與RA發(fā)病及病變演變的密切關(guān)系4.RF陽(yáng)性不能確診RA，亦不能排除RA，需結(jié)合臨床綜合考慮3.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophiliccytoplasmicantibodies，ANCA）對(duì)血管炎病尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。其中絲氨酸蛋白酶3（PR3）和髓過(guò)氧化酶（MPO）與血管炎病密切相關(guān)。4.抗磷脂抗體包括：抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽(yáng)性等。與血小板減少、動(dòng)靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。5.抗角蛋白抗體譜是一組不同于RF而對(duì)RA有較高特異性的自身抗體?？购酥芤蜃樱ˋPF）抗體抗角蛋白（AKA）抗體均可出現(xiàn)在RA早期抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體具有更好的敏感性及特異性。（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)的判定。CH50的降低提示免疫反應(yīng)引起的或遺傳性個(gè)別補(bǔ)體成分缺乏或低下。SLE：CH50降低往往伴有C3或C4的低下。其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少。（四）病理

病理對(duì)診斷有決定性意義，并有指導(dǎo)治療的作用。唇腺活檢對(duì)干燥綜合征腎組織對(duì)狼瘡性腎炎血管炎不同病理表現(xiàn)對(duì)應(yīng)各種血管炎病影像學(xué)一、X線(xiàn)平片二、數(shù)碼X線(xiàn)相三、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）四、磁共振顯像（MRI）五、血管造影治療治療措施包括教育、物理治療、矯形、鍛煉、藥物、手術(shù)等。藥物治療主要包括：一、非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）二、糖皮質(zhì)激素三、改變病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD）四、輔助性治療一、非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）

臨床應(yīng)用廣泛，用作改善風(fēng)濕病的各類(lèi)關(guān)節(jié)腫痛的對(duì)癥藥物。它不能控制原發(fā)病的病情進(jìn)展。1.抗炎機(jī)制抑制環(huán)氧合酶，使前列腺素合成減少；抑制磷酸二酯酶：使細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜穩(wěn)定性增加，溶酶體活性降低；巨噬細(xì)胞合成過(guò)氧化物減少2.作用特點(diǎn)療效出現(xiàn)快，但不能阻斷疾病（如RA）的病情進(jìn)展；小劑量主要發(fā)揮止痛作用，而中大劑量可發(fā)揮抗炎作用3.禁忌癥活動(dòng)性胃腸潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎，過(guò)敏史，腎功能不全（尤其是丙酸類(lèi)）肝功能不全，血細(xì)胞減少，妊娠和哺乳婦女等4.適應(yīng)癥各種急、慢性炎性關(guān)節(jié)炎，如痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、賴(lài)特綜合征、OA、RA、AS等；各種軟組織風(fēng)濕病，如纖維肌痛綜合征、肩周炎、網(wǎng)球肘、頸肩臂綜合征和腰肌勞損；發(fā)熱（阿司匹林和吲哚美辛等）其他：運(yùn)動(dòng)性損傷，癌性疼痛，手術(shù)后疼痛，痛經(jīng)，膽絞痛或腎絞痛，預(yù)防血栓形成（小劑量阿司匹林）新用途：抑制腸道腫瘤（阿司匹林，特異性COX-2抑制劑），老年癡呆癥5.不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)；肝、腎功能受損；血液系統(tǒng)：再生障礙性貧血；消化道反應(yīng)；水鈉潴留；口腔綜合征6.注意事項(xiàng)注意個(gè)體差異性；不主張兩種或兩種以上聯(lián)合應(yīng)用；治療效果越好，不良反應(yīng)可能越大；不選用危險(xiǎn)性高和不良反應(yīng)大的藥物如保泰松等7.引發(fā)水腫的原因誘發(fā)中性粒細(xì)胞在血管內(nèi)的著邊和黏附，這種作用主要發(fā)身在微循環(huán)的靜脈斷，使后毛細(xì)血管的阻力增加在生理情況下，COX-1和COX-2可以同時(shí)表達(dá)于人體腎、腦、卵巢等組織。COX-1主要表達(dá)于胃粘膜，血小板僅有COX-1。COX-2產(chǎn)生的前列腺素主要見(jiàn)于炎癥部位，導(dǎo)致該組織的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生腫、痛、熱。要慎重選擇COX-2的NSAID，注意其尚不可預(yù)知的副作用，用藥期間要嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)。二、糖皮質(zhì)激素

作用機(jī)制：糖皮質(zhì)激素通過(guò)受體發(fā)揮很強(qiáng)而快速的抗炎作用。一個(gè)受體位于中樞神經(jīng)，以調(diào)節(jié)本激素的晝夜活性規(guī)律；另一個(gè)位于體內(nèi)各種細(xì)胞，具有抗炎和調(diào)節(jié)代謝的作用。種類(lèi)：半衰期短的：可的松、氫化可的松半衰期中度：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍半衰期長(zhǎng)的：地塞米松不良反應(yīng)：感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、撤要反跳、股骨頭無(wú)菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等臨床應(yīng)用時(shí)須掌握適應(yīng)癥和藥物劑量，同時(shí)監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)三、改變病情抗風(fēng)濕藥（diseasemodifyingantirh