各類心絞痛臨床特點與鑒別診斷心絞痛系指急性暫時性心肌缺血、缺氧而引起發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征典型部位位于胸骨后、左胸前區(qū)，范圍約拳頭大小，也可遍及前區(qū)，可放射至咽部、牙齦、面頰、下頜、左肩、左上肢內(nèi)側(cè)直至無名指、小指。每次發(fā)作疼痛部位常常相對固定。如疼痛位置多變或呈點狀、線狀分布即不支持心絞痛。鈍痛，多為壓迫、憋悶、緊縮、燒灼等不適感。重度發(fā)作時常伴出汗、焦慮。一、勞力性心絞痛1、初發(fā)型患者中約半數(shù)以上的患者兼有休息時或睡眠時心絞痛，故有人將此型稱為初發(fā)型心絞痛，但不包括變異型心絞痛或僅在休息時發(fā)作的自發(fā)型心絞痛。患者年齡相對較輕，其臨床表現(xiàn)差異較大，心絞痛可在較重勞力、輕勞力和休息時發(fā)作。同一患者，其心絞痛在不同勞力程度下發(fā)作，反映了心絞痛閾值幅度較大，提示動力性阻塞在其發(fā)病中的重要作用。本型心絞痛的初發(fā)階段病情很不穩(wěn)定，頭1個月內(nèi)有8%~14%的急性心肌梗死的發(fā)生率，其中第廣2周發(fā)生率最高，1個月梗死發(fā)生率顯著降低，初發(fā)勞力型心絞痛患者中少數(shù)于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗死，其后多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定勞力型心絞痛，部分患者心絞痛可消失，故應加強內(nèi)科治療。2、穩(wěn)定型胸痛發(fā)作有明確的勞力或情緒誘因，發(fā)作一定在勞力的當時而非在其后。發(fā)作的持續(xù)時間和程度相對固定。疼痛可經(jīng)休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。癥狀在廣3個月以上穩(wěn)定不變者即可定為穩(wěn)定型勞力性心絞痛。本型患者的冠狀動脈均有固定性阻塞病變，至少一支大冠狀動脈的狹窄在50%以上。冠狀動脈造影顯示此類患者血管病變譜廣，多支比單支病變更常見。缺血相關血管的狹窄程度多在70%~95%，當狹窄超過90%時，均有良好的側(cè)支循環(huán)。一般來說，穩(wěn)定型勞力性心絞痛的發(fā)作程度與缺血相關血管的阻塞程度相平行。3、惡化型其發(fā)作特點為多數(shù)患者心絞痛加重前無明顯誘因。在原先能很好耐受的勞力水平下，心絞痛突然發(fā)生，其后心絞痛發(fā)作次數(shù)增加。部分患者心絞痛癥狀的惡化與較重的一次勞力因素或精神刺激有關。心絞痛以清晨日?；顒訒r易發(fā)作為特點，白天活動量亦較前受限。發(fā)作持續(xù)時間較以前延長，有時，休息時不能使之完全緩解，硝酸甘油用量明顯增加。發(fā)作時常出現(xiàn)ST段顯著壓低，發(fā)作緩解后有時可見T波到置，但無血清酶的升高，此型心絞痛經(jīng)內(nèi)科積極治療，約90%的患者病情可逐步穩(wěn)定，8%~10%的患者于不穩(wěn)定期發(fā)生急性心肌梗死。4、分級勞力型心絞痛的分級是根據(jù)1972年加拿大心血管協(xié)會而制定的。I級：一般體力活動不受限，費力大、速度快、時間長的體力活動時引起心絞痛發(fā)作。II級：日常體力活動受限，飯后、遇冷風、著急時更明顯。m級：日常體力活動明顯受限，一般速度平地步行一個街區(qū)，或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。W級：輕微活動可引起心絞痛，甚至休息時也有發(fā)作。二、自發(fā)型心、絞痛自發(fā)型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣，冠脈供血減少所致心肌缺血。心絞痛發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關系。心絞痛一般發(fā)作時間較長，程度較重，發(fā)作時心電圖ST段降低或T波變化。如心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)暫時性ST段抬高稱為“變異型心絞痛”，屬于自發(fā)型心絞痛的一種類型。是由于冠脈某一分支發(fā)生嚴重的痙攣所致透壁性心肌缺血。臨床特點為發(fā)作呈周期性且有定時發(fā)作的傾向。由于半年內(nèi)發(fā)生心肌梗死和死亡率高，有人將其列入不穩(wěn)定心絞痛的范疇。三、變異型心絞痛發(fā)作特點：（1）心絞痛多發(fā)生于休息時和一般日?；顒訒r。（2）發(fā)作呈周期性，幾乎都在每天的同一時間段發(fā)生，尤以后半夜和清晨為多見，可于睡眠中痛醒，也可于睡眠時出現(xiàn)，午休時或午休醒后也易發(fā)作。（3）清晨起床后，穿衣、疊被、洗漱和大小便時易發(fā)作，但于下午同等活動量不宜誘發(fā)。冠狀動脈造影顯示清晨冠狀動脈的主支的直徑較小，其張力明顯高于下午，表明變異型心絞痛患者運動能力有晝夜變化。（4）部分患者發(fā)作時心率、血壓的升高和降低可呈交替變化。少數(shù)發(fā)作時心率、血壓可無明顯變化或僅有一項有變化。（5）情緒因素誘發(fā)痙攣性缺血，但不作為重要的誘發(fā)因素。（6）變異型心絞痛發(fā)作的，持續(xù)時間差異較大，短則幾十秒，長則可達20~30min，但總的來說，短暫發(fā)作較長時間發(fā)作更為常見。（7）含硝酸甘油或確苯地平可迅速緩解變異型心絞痛。心電圖特點（1）發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高，伴對應導聯(lián)ST段壓低。發(fā)作緩解后ST段迅速恢復正常。（2）T波增高相當常見，并且較ST段抬高更敏感。在ST段明顯抬高前多先見T波高尖。發(fā)作較輕時可僅見T波高尖。（3）發(fā)作前ST段呈壓低或T波倒置者，發(fā)作時可表現(xiàn)為“假正?；?。（4）發(fā)作時常并發(fā)各種類型心律失常。前壁缺血時多伴有頻發(fā)室性期前收縮，短陣室性心動過速和室上性期前收縮等快速性心律失常，少數(shù)可出現(xiàn)束支傳導阻滯；下壁缺血時多見嚴重竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏和房室傳導阻滯等緩慢性心律失常。（5）發(fā)作緩解后，原ST段抬高導聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置。（6）當冠狀動脈發(fā)生痙攣致急性心肌梗死時，梗死部位多與變異型心紋痛發(fā)作時ST段抬高的導聯(lián)相符合。心肌梗死可表現(xiàn)為透壁性和非透壁性，后者更常見。心電圖特點為倒置丁波逐漸加深，伴有或不伴有Q波形成。四、臥位型心絞痛臥位型心絞痛是指平臥時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時需立即坐起或站立。多支嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性狹窄是其主要的病理基礎，其冠脈循環(huán)貯備力明顯降低。平臥時由于回心血量增加，導致心肌氧耗量增加所致。因此，屬于勞力型心絞痛的范疇。多見于有重度勞力心絞痛患者。臨床資料表明，所有患者在出現(xiàn)臥位型心絞痛前，均先有勞力性心絞痛。臥位型心絞痛是勞力性心絞痛晚期的表現(xiàn)，屬重癥勞力性心絞痛的一種類型。發(fā)作時間：臥位型心絞痛患者夜間第1次發(fā)作多在平臥的1~3h內(nèi)，一夜可發(fā)作多次，白天平臥也能誘發(fā)，而餐后平臥最易誘發(fā)，嚴重臥位型心絞痛患者發(fā)作可于平臥后數(shù)十分鐘內(nèi)發(fā)生，因此無論白天或夜間，患者均不能平臥。發(fā)作前后情況：平均心率偏快是臥位型心絞痛患者的又一特點。在有效的藥物治療前，白天輕度活動時，心率常在90~1次/min，而夜間平均心率不低于70次/min。從開始平臥至胸痛發(fā)作前，心率血壓乘積逐漸增加。心電圖的心肌缺血表現(xiàn)也明顯早于胸痛發(fā)作。胸痛發(fā)作時心率、血壓進一步增加，尤以血壓升高為著。ST段顯著壓低，多表現(xiàn)在左心導聯(lián)，特別是前側(cè)壁、心尖部的心肌缺血。胸痛較一般勞力型心絞痛劇烈，并且持續(xù)時間亦長，尤其是當患者于熟睡中被驚醒時，發(fā)作時需立即坐起或站立，甚至有些患者喜下床走動，同時含硝酸甘油可加快癥狀的緩解。五、梗死后心絞痛是指急性心肌梗死后早期（1個月內(nèi)）出現(xiàn)的心絞痛，為一種不穩(wěn)定心肌缺血狀態(tài)。臨床表現(xiàn)大多為自發(fā)性心絞痛，且發(fā)作時心電圖缺血改變發(fā)作在梗死導聯(lián)區(qū)為I型，提示為梗死周圍缺血，多見于非Q波梗死者；心電圖缺血改變發(fā)生在遠離梗死區(qū)為II型，多見于Q波梗死者。梗死后心絞痛的發(fā)病是在梗死相關血管再通后但有嚴重狹窄或多支血管病變基礎上因冠脈張力改變（或冠脈痙攣），使供血減少或心肌耗氧量增加而出現(xiàn)。六、不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛早先稱之為心肌梗死前狀態(tài)、急性冠脈功能不全、中間綜合征等。從這些名稱中提示它是介于穩(wěn)定型心絞痛與心肌梗死之間的一種不穩(wěn)定心肌缺血癥候群，易發(fā)展為急性心肌梗死或猝死。不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)病可能是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上并發(fā)某些急性因素如：冠狀動脈痙攣、斑塊破裂出血、血小板聚積、不全堵塞的血栓形成使冠脈狹窄在短期內(nèi)迅速加重，導致了不穩(wěn)定心肌缺血狀態(tài)。不穩(wěn)定心絞痛包括初發(fā)心絞痛、惡化心絞痛、變異型心絞痛、心肌梗死后早期心絞痛、發(fā)作頻繁的臥位心絞痛。最后，給大家提個醒，需要注意與心肌缺血引起的心絞痛相鑒別的是非心肌缺血引起的胸痛。非心肌缺血引起的胸痛特點：（1）疼痛范圍局限、較小，星一