IntegrativeHarmReductionPsychotherapyinaCaseofMultipleTraumas,Dissociation,SuicidalityandLife-ThreateningSubstanceUse

綜合的減低危害心理治療在一個多重創(chuàng)傷、精神分離、自殺和藥物濫用案例中的運用·AndrewTatarsky,PhD凱瑟琳案例TheCaseofKatherineA33yearoldsingle,professionalwomanreferredbyherneurologist,himselfinAA,fordailydrinkingandmarijuanasmoking.她是一名33歲的單身職業(yè)女性，由她的神經(jīng)科醫(yī)師轉(zhuǎn)介。她自己因為每天酗酒和吸食大麻而正處于成癮者匿名小組（AA）的治療之中。Heavysubstanceusewaspotentiallylifethreateningbecauseahangovercouldandoccasionallydidprecipitategrandmalseizuresthatcouldkillorcauseseriousharm.嚴重的濫用潛在的威脅著生命，宿醉能夠----某種情況下也確實會導致癲痢發(fā)作、喪命或嚴重傷害。HarmreductionpsychotherapywasrecommendedbecauseherneurologisthadbeensuggestingA.A.andabstinenceforsevenyearsbutshewasonlyinterestedinpursuingmoderationandsaferuse.推薦使用減低危害心理療法，因為她的神經(jīng)科醫(yī)生7年來一直建議使用成癮者匿名治療和完全戒除，但她本人只希望適度和安全使用。Initialpresentation最初接觸Katherinewasasuccessful,intelligent,thoughtful,goodlooking,slightlyoverweightwomanwhodressedinasomewhatmasculinestyle.凱瑟琳是一位成功的、聰明的、思維周全的、漂亮的、有點豐滿的女性，她的穿著略帶男性風格。Sheappearedtobeopenandengaged,smilingfrequentlyandapparentlymotivatedforhelp.她顯得比較外向也比較投入，經(jīng)常微笑，并表現(xiàn)出明顯對于幫助的期望。However,hersmileseemedforcedandtherewasawooden“asif”qualitytoherwelladjustedpresentationthatmadeithardtoempathizewithher.然而，她的笑容感覺有點被動，在她從容的表達下，總有一種木然的模棱兩可的感覺，所以很難神會她的真實意思。Ifeltvaguelyanxiousinherpresenceimaginingthattherewasmuchmoretroubledpartofherthansherevealed.我隱約的為她感到焦慮，感到她并沒有完全說出她的困擾。InitialTherapeuticAlliance

最初的治療聯(lián)盟MywillingnesstoaccepthergoalsasthebasisforourworktogetherleftherexpressingreliefandgratitudeandagreeingtobeginmeetingtwiceweeklytoseeifIcouldbehelpful.我接受她的目標作為合作的基礎使她輕松了下來，也表示了感激，答應以后每周會面兩次，看我是否真能夠幫助她。Despiteherdangerousbehaviorandoddaffecttherewasalsosomethingaboutherthatleftmefeelinghopeful.雖然她有危險行為和奇怪的表現(xiàn)，我仍然感覺到她有某種東西讓我感覺希望的存在。MycountertransferenceleftmebothhopefulandworriedwithasensethatIhadtogoslow,respectherboundariesandfollowherlead.我的移入式感情共鳴使我既充滿信心，又讓我擔心，因為我必須一步步慢慢來，同時又要尊重她的界限，跟著她來行動。CapacitiesforChange1

改變的能力Mysuggestionthatclarifyingthepotentiallydangeroususe(whenshewokeuphungoverandlightheaded)andwhatwouldbelimitsthatwouldkeephersafesparkedhercuriosity.我建議認清潛在的危險使用（當她宿醉后醒來，頭重腳輕時）和什么才是使她保持安全的界限的建議，激起了她得好奇。Tosupportgreaterself-reflectiveawarenessIsuggestedthatshemonitorherusebetweensessionsbycountingandchartingherdrinksandpotsmokingandnotingthecircumstancesandfeelingssurroundingheruseandhowshefeltduringandthenextday.Shelikedthechartingsayingitgaveherasenseofcontrol.為了幫助她的自我審視意識，我建議她每天通過計量和記錄酗酒情況和吸食情況來進行監(jiān)控，注意使用時的環(huán)境和感受以及她當時和第二天的感覺，她喜歡情況記錄，說這樣使她感覺自己在控制情況。CapacitiesforChange2

改變的能力Ialsosuggestedsheparticularlyseeifshecouldnoticethedesiretouse,slowlybreatheasshedescribedtherelatedsensations,thoughtsandfeelings(Urgesurfingforaffecttoleranceandmanagement).我同時建議她具體看是否她能夠體會到自己想要吸食和酗酒時的感覺，在她描述相關的感覺、思想和體會時慢慢呼吸（效果忍受和管理的沖動體會）CapacitiesforChange3

改變的能力ExploringAmbivalence

Unwrappingtheurgerevealsthedissociated1

探索矛盾揭露欲求昭示了脫離關系Wewonderedtogetherwhysheputherselfatsuchgreatrisk,i.e.whatwastheurgetooverdrinkcarrying?我們一同想：為什么她會置自己于如此大的危險之中，也就是，是什么欲求促使她過量飲用？ItwasasifthelidwasflungoffPandora’sBoxunleashinganintensedepressionexpressedbygrief,rage,self-hateandunremittingimagesofstabbingandshootingherselfinthehead似乎潘多拉盒子被打開，釋放出表現(xiàn)為難過、憤怒、自我仇視的極端憂郁，也釋放出了刀刺、射擊頭顱的畫面Traumarevealed展露的創(chuàng)傷Firstgrandmalseizureinschoollunchroomin8thgrade8年級在學校餐廳第一次癲痢的發(fā)作Sheawokefromtheseizuretofindeveryonestarringather“inhorror,likeamonster”,“notfeelingalive”,“l(fā)ikeaghost”.她醒來后，發(fā)現(xiàn)每個人都在以一種“恐懼的，動物一般的”“認為她死了”“感覺她是幽靈般”的眼神盯著她Theledtohumiliationandrejectionbypeersatschool這次事件導致學校同學對她的排斥和羞辱EarlyTrauma早期創(chuàng)傷IremarkedthatIwasstruckbyhowpunitivehermotherhadbeen.我說我很驚異你的母親為什么這樣懲罰性的對待她Historyofacontrolling,punitivemotherwhospankedherandhadhersitinthecornerfor“doinganythingmotherdisapprovedof”擁有嚴厲的、愛懲罰的母親的過去，母親會因為她做了母親不允許的事情而打她，讓她蹲在角落Mother’sdailyspankingwouldescalateifK.criedorresistedandtookonasexualqualityasmotherpulledherunderpantsdownandputK.overherknee.如果凱瑟琳喊叫或反抗，母親每天的毆打會升級，母親還會脫下她的內(nèi)褲，讓她跪著打她EarlyTrauma早期創(chuàng)傷Fatherwasdistantanduninvolved父親離得遠，不參與這些事情K.rememberedfeeling“l(fā)ikeawoodendollcompletelycontrolledlikeapuppet”凱瑟琳還記得那種像一個完全被控制的木偶的感覺Thisearliertraumaticrelationshipwithmotherprovidedthemodelforhowshedealtwiththelatertraumaswiththeaidofsubstances這些早期的和母親的創(chuàng)傷關系使她學會了通過使用物質(zhì)（酗酒和吸毒）來處理日后的創(chuàng)傷ConsequencesofTrauma

創(chuàng)傷的后果She“floated”throughhighschoolandcollege,increasingdailydrinkingandpotsmoking,havingfrequentseizures,sometimescomingtoconsciousnessinthewoods,dirty,withtornclothesandlost.她“飄’著渡過了高中和大學，酒的飲用和大麻的吸食每天在增加，伴隨著頻繁的癲痢，有時候醒來會發(fā)現(xiàn)自己在森林，滿身污垢、衣服也被撕破。Shewascompletelyisolatedwithnofriends,speakinglittleinclass,expectinghumiliationanddevelopingthesenseofbeingawalkingdeadperson,“l(fā)ikeFrankenstein”.她完全把自己孤立起來，沒有朋友，在課上基本不說話，怕受到羞辱，覺得自己就是一個行尸走肉，像弗蘭克斯坦。Shedriftedintoherprofessionbecauseitwaseasywithlittleconnectiontodesireorinterestinanything.她飄進了工作，因為這份工作很容易，不需要對任何事情有欲求和興趣ConsequencesofTrauma

創(chuàng)傷的后果Desireforcontactwasdissociatedasshesawherselfassomeonewhowouldneverhaveanintimaterelationship和他人建立聯(lián)系的欲求被剝離了，因為她覺得自己不可能會和誰有比較親密的關系。Shefeltbanishedfromcivilizationasshehadfeltbanishedtoherroomasachild她感覺自己已經(jīng)被文明所放逐，就像自己還是孩子時被放逐在自己的房間Sheworkedwiththemetaphoroflivinginasmalltentinthedesertandnotbeingallowedtoenterthecityshecouldseeoffinthedistance她的工作就像在沙漠中的一個小帳篷，她只能從遠處觀望城市的繁華而不允許進入這個城市GoalsChange目標改變

TherapeuticRelationshipHeals

治療關系愈合Thefocusbecamehealingthetraumaandkeepinghersafe關注點開始變?yōu)橛纤膭?chuàng)傷，保證她的安全Myempathic,attuned,respectforherboundariesandpaceenabledhertoexpressthepainthathadneverbeenarticulated.我共鳴式的、適當?shù)膶λ缦藓筒秸{(diào)的尊重使她表達了自己從未表達出的痛苦Iwasthesymboliccomfortingmotherwitnesstotheflowofpreviouslyunexpressedterror,rage,griefandself-hateassheintegratedtheseexperiences.我變成了一個象征性的安慰母親，見證了她的一系列經(jīng)歷過的而早先沒有表達過的恐懼、憤怒、傷心和自我仇視Ialsorecommendedapsychiatricevaluationandshebeganananti-depressant.我同時建議她做一個精神評估，并開始服用抗憂郁藥Re-enactmenttransformed

重現(xiàn)改變Iwascuriousaboutandhadtomanagemycounter-transference,oneofthemostimportantpartsofthiswork.我很好奇，開始調(diào)整我的共鳴式反應，這是工作的最重要部分。FeelingcriticizedandconfusedbecauseIthoughtIwasprovidingsafetyandempathicsupport,IsaidIreallyfeltlikeIcaredandwonderedwhyshedidn’t.受了批評，同時感覺疑惑，因為我一直認為我在提供安全和理解的支持，我對她說我真得在乎，想知道為什么她沒有這么想？Shesaid,“Yousaygoodbyebeforetheweekend,goofftoyourfamilyandIgoofftomyhomealonefeelinglikekillingmyselfandputtingmyselfatriskwithsubstances”.她說：“周末前你對我道別然后回到家里和家人團聚，我回到家卻只有我一個人，感覺只想自殺，就特別想喝酒和吸毒”Re-enactmenttransformed

重現(xiàn)改變Ihadfallenintoatherapeuticstancethewasuncannilyreminiscentoftheearlyauthoritiesinherlife我不知不覺使自己變成了她早期生活記憶中感覺的那些治療權威IaskedhowshewouldknowIcaredandhowIcouldbemorehelpful.我問她如何才能讓她了解我在乎她，我如何才能更多的幫她Shesaidsheneededmetobemuchmoreactivelyinvolvedinsupportingherinplanningforsafety,managingherfrighteningfeelingsandplanningalternativewaysofcaringforherself.她說她需要我更積極地幫助支持她在安全方面的計劃，幫助她控制她的害怕感覺以及尋找其它方式照顧自己的計劃。RepairingtheRuptureTransformedbothofUs修補裂痕改變了我們雙方ShesaidthatfeltrightandifshereallycouldbelieveIcared,thatshewasworthyofcaring,shemightnothavetodothatagain.她說她感覺很好，如果她早點相信我在乎她，而她也值得在乎，她可能不會那樣做Hertrustinmeincreased,herselfesteembegantoimproveandheroptimismaboutthefutureimproved她的信任開始增加，她的自尊開始增強、對未來的樂觀心態(tài)開始提高Shebecamemoremotivatedtodramaticallyreducehersubstanceusethatshenowfeltwasathreat.她變得更有動力去減少她的濫用，因為她感覺濫用目前對她是一種威脅StrategizingforPositiveChange正性改變的策略Clarifyingwhenshecouldcallme