.@;18F-FDG、11C-CholinePET/CT顯像與MRI鑒別診斷腦腫瘤放射性壞死與復(fù)發(fā)[摘要]目的評(píng)價(jià)18F-FDG、11C-CholinePET/CT顯像、MRI在腦腫瘤放療后壞死與復(fù)發(fā)鑒別診斷中的價(jià)值。方法腦瘤放療后懷疑復(fù)發(fā)或放射性壞死患者共55例，分別行MRI、11C-choline和18F-FDGPET/CT檢查,檢查結(jié)束后每個(gè)病例隨訪時(shí)間均為6個(gè)月以上，病理和隨訪結(jié)果與PET/CT顯像和MRI檢查結(jié)果比較。結(jié)果18F-FDG、11C-CholinePET/CT顯像及MRI對(duì)腦腫瘤放療后壞死與復(fù)發(fā)鑒別診斷的準(zhǔn)確率分別為72.7%、90.9%、85.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，X2=6.79，p<0.05，三種方法的準(zhǔn)確性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為：76.9％、92.3％、87.2％；陰性預(yù)測(cè)值分別為：62.5％、87.5％、81.3％。結(jié)論11C[關(guān)鍵詞]腦腫瘤；腫瘤復(fù)發(fā)；放射性壞死；PET；MRIContrastanalysisofdifferentiationbetweenradionecrosisandbraintumorrecurrencewith18F-FDG,11C[Abstract]ObjectiveToevaluatethedifferentialvaluebetweenbraintumorrecurrenceandradionecrosiswith18F-FDG,11C-CholinePET/CTandMRIcomparatively.Methods55patientswithsuspectedbraintumorrecurrenceorradionecrosisafterradiotherapyunderwentMRI,11C-cholineand18F-FDGPET/CTexaminationrespectively,then,allcaseshadafollowupofsixmonthsatleast.Thecomparisonbetweenmedicalimagesandpathologicalorfollowupoutcomeswasperformed.ResultsThediagnosticaccuracywith18F-FDG,11C-CholinePET/CTandMRIwas72.7%,90.9%,and85.5%respectively,andthedifferencewasstatisticalsignificance(X2=6.79,p<0.05);Positivepredictivevaluewas76.9％、92.3％、87.2％respectively；Negativepredictivevaluewas62.5％、87.5％、81.3％respectively.Conclusion11C-Cholineand18F-FDGPET/CTprovidethealternativeimagingwaystodistinguishrecurrentbraintumorfromradiationnecrosisexceptforMRI.11C-Choline[Keywords]Braintumor；Tumorreccurence；Radionecrosis；PET；MRI放射治療在腦腫瘤的治療中占有重要地位，但是腦部腫瘤放療后放射性損傷和腫瘤復(fù)發(fā)在臨床表現(xiàn)及常規(guī)影像學(xué)表現(xiàn)上都十分相似,正確加以鑒別直接影響著治療方法的選擇和預(yù)后。本研究對(duì)比分析55例腦腫瘤放療后同期行MRI、18F-FDG及11C-CholinePET顯像的檢查結(jié)果，以期了解18F-FDG及11資料和方法一、臨床資料抽取2005年4月到2008年3月我院的腦瘤放射治療后懷疑復(fù)發(fā)或放射性壞死患者共55例,男45例,女10例,年齡17～79歲,平均56.6歲。其中腦膠質(zhì)瘤患者37例，腦神經(jīng)母細(xì)胞瘤1例，腦淋巴瘤1例，腦生殖細(xì)胞瘤1例，腦轉(zhuǎn)移瘤15例(肺癌腦轉(zhuǎn)移患者9例,乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者2例，膀胱癌1例，腎癌1例，鼻咽癌1例，原發(fā)灶不明1例)。所有病例均為放療后半年內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。所有患者放射治療前行體格檢查和MRI、11C-choline和18二、PET/CT顯像1.儀器。顯像儀器為Siemens公司出品的BiographSensation16PET/CT（2007年10月以前）或BiographSensation64PET/CT掃描儀（2007年10月以后）。2.顯像劑。18F和11C由回旋加速器生產(chǎn)（RDS111，美國(guó)CTI公司及HM7，日本住友公司），11C-Choline和18F-FDG由北京派特生物技術(shù)有限公司提供的3.顯像方法。18F-FDG顯像在靜脈注射示蹤劑296-444MBq（8-12mci）后30分鐘后進(jìn)行，注射前處安靜、避光狀態(tài),并保持安靜至顯像前；11C-CholinePET顯像于靜脈注射示蹤劑296-370MBq（8-10mci）后10～15min進(jìn)行。CT圖像掃描參數(shù)：電壓120kv，電流50mAs，準(zhǔn)直/層厚5.0/0.75mm，0.5ms/轉(zhuǎn)，螺距1.25，F(xiàn)OV300mm三、MRI檢查。儀器為GE公司1.5TMRI,MRI檢查包括T1加權(quán)像、質(zhì)子密度像、T2加權(quán)像和增強(qiáng)T1加權(quán)像。四、病理診斷和隨訪方法。所有病例中17例患者接受手術(shù)病理證實(shí)（7例膠母Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤，3例Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤，1例II級(jí)膠質(zhì)瘤，1例轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)，5例放射性壞死為主）、4例立體定向穿刺獲得病理（均為復(fù)發(fā)），其余病例隨訪證實(shí),隨訪的方法為每3個(gè)月行一次MRI檢查，如果病灶縮小或經(jīng)抗放射性腦病治療有效則認(rèn)為是放射性腦病，如果病灶進(jìn)行性增大則認(rèn)為復(fù)發(fā)。每個(gè)病例隨訪時(shí)間均為6個(gè)月以上，病理和隨訪結(jié)果與PET/CT顯像和MRI檢查結(jié)果比較，計(jì)算其準(zhǔn)確率，上述病例隨訪率100%。五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。以上實(shí)驗(yàn)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS15.0forwindows完成，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)處理運(yùn)用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果一、經(jīng)病理及隨訪證實(shí)55例患者中復(fù)發(fā)39例，放射性壞死16例。55例患者中，11C-CholinePET/CT顯示11C-Choline異常濃聚診斷為復(fù)發(fā)的為38例，其中有2例為假陽(yáng)性，病理證實(shí)為1例為膠質(zhì)增生，另一例為放射治療后炎性肉芽腫；顯示11C-Choline攝取低下或缺損診斷為壞死的為17例，其中有3例假陰性。18F-FDGPET/CT顯示FDG異常濃聚診斷為復(fù)發(fā)的為36例，顯示FDG攝取低下或缺損診斷為壞死的為19例。MRI顯示腫瘤復(fù)發(fā)37例，放射性壞死18例。11C表111C-Choline、1818F-FDG11C最終診斷n+-+-+-復(fù)發(fā)39309363345放射性壞死16610214313結(jié)果顯示：18F-FDG、11C-CholinePET/CT顯像及MRI對(duì)病灶判斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為：76.9％、92.3％、87.2％；陰性預(yù)測(cè)值分別為：62.5％、87.5％、81.3％；準(zhǔn)確率分別為72.7%、90.9%、85.5%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，X2二、典型病例：病例1：男，68歲，2004年11月右下肺結(jié)節(jié)手術(shù)，病理：低分化癌，含神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成分，當(dāng)時(shí)分期其為T2N2M0，術(shù)后化療多次。2006年11月左小腦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，放療，2008年2月MRI發(fā)現(xiàn)左小腦半球病灶伴水腫，增強(qiáng)后大小為1.0×1.3cm，MRS未見膽堿峰，考慮放療后改變。18F-FDGPET示該病灶未見FDG攝取，11C-CholinePET顯像見該病灶呈高攝取，提示復(fù)發(fā)（圖1）。2008年5月復(fù)查MRI，結(jié)果示左小腦半球病變?cè)龃螅?.2×第一排第二排第三排第四排第一排第二排第三排第四排冠狀位矢狀位橫斷位圖1（第一、二排分別為11C-CholinePET圖像、PET/CT圖像；第三、四排分別為18F-FDGPET圖像、PET/CT圖像；從左向右分別為冠狀位、矢狀位、橫斷位）11C-CholinePET顯像見該病灶呈高攝?。ǖ谝慌牛t箭）；病例2：患者，女性，2003年3月因左側(cè)顳葉膠質(zhì)瘤II級(jí)手術(shù)，術(shù)后行放射治療。術(shù)后2年（2005年8月）MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)顱底占位，懷疑復(fù)發(fā)。18F-FDGPET及1118F-FDGPET/CT圖像11圖218F-FDGPET示右側(cè)顱底腦組織FDG高攝取(紅箭)；11討論鑒別放射性腦損傷和腫瘤復(fù)發(fā)是當(dāng)前腦腫瘤研究方面的難題之一,因?yàn)閮烧叩呐R床特征和神經(jīng)影像學(xué)的表現(xiàn)都有相似之處。盡管有眾多的非侵襲性影像技術(shù)被用作鑒別診斷手段,然而沒有證據(jù)證明其中的某一項(xiàng)研究在診斷靈敏度和特異性方面肯定優(yōu)于其他一項(xiàng)。因此臨床在選擇何種影像技術(shù)要由其實(shí)用性、腫瘤的部位和大小及臨床判斷來決定。當(dāng)然精確的鑒別診斷最終依賴于切除標(biāo)本的組織學(xué)檢查。而最終的鑒別結(jié)果直接影響治療方案的取舍，對(duì)于神經(jīng)臨床醫(yī)生來講,腦腫瘤復(fù)發(fā)和放射性腦損傷的鑒別診斷非常重要,在最終確診之前制定治療計(jì)劃一定要慎重,以免給患者造成不應(yīng)有的嚴(yán)重后果[1,2]。一般說來MRI對(duì)于腦腫瘤患者可提供很好的解剖圖像，但仍有其局限性。MRI較難準(zhǔn)確區(qū)別腫瘤殘留與手術(shù)后早期手術(shù)本身造成的影響，因?yàn)槭中g(shù)區(qū)肉芽組織增生、血腦屏障破壞以及腫瘤殘留組織在，MRI上經(jīng)常表現(xiàn)為不同程度的強(qiáng)化影。更為重要的是惡性腫瘤放射治療后放射性腦損傷與腫瘤術(shù)后放射治療后的腫瘤殘留皆可表現(xiàn)為逐漸增大的強(qiáng)化灶、水腫和占位效應(yīng)以及局部壞死、囊變等，這給MRI在鑒別診斷上帶來一定的困難，病理學(xué)研究表明，復(fù)發(fā)的腫瘤組織常常與放射性壞死組織混雜存在，在MRI上鑒別這種混雜狀態(tài)非常困難,因此僅靠MRI對(duì)鑒別放射性壞死與復(fù)發(fā)是不夠的[3]，本研究亦表明MRI在鑒別腦腫瘤放射性壞死及復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率相對(duì)較低，為85.5%。由于18F-FDGPET/CT顯像原理是惡性腫瘤組織中腫瘤細(xì)胞代謝增強(qiáng)、細(xì)胞增殖加快從而使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白mRNA增加和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平相應(yīng)提高，葡萄糖的類似物FDG可以在高代謝部位、惡性腫瘤組織等處異常濃聚，所以18F-FDGPET/CT顯像能無創(chuàng)、定量、動(dòng)態(tài)地從細(xì)胞分子水平觀察腫瘤組織特有的生物學(xué)特性，因此，在腫瘤病變的定性上有較高的特異性和準(zhǔn)確性[1,2]。另外，18F-FDGPET顯像還可用于腦部腫瘤惡性程度的判斷，Buchpiguel等[4]的研究證實(shí)，根據(jù)局部病變有無明顯FDG攝取可以將放射治療后的腦壞死與腫瘤殘留區(qū)別開來。高度惡性腫瘤的無氧酵解高于低度惡性腫瘤，18F-FDGPET顯像可以探測(cè)腫瘤細(xì)胞生理生化過程，定量測(cè)定腦腫瘤的葡萄糖代謝率。Meyer[5]用絕對(duì)定量法測(cè)定了23例腦膠質(zhì)瘤的葡萄糖代謝率，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示低度惡性膠質(zhì)瘤的葡萄糖代謝率為（4.0±1.8）mg?(100g)-1?min-1，高度惡性膠質(zhì)瘤為（7.4±3.5）mg?(100g)-1但實(shí)際應(yīng)用中FDGPET鑒別腦腫瘤放療后壞死及復(fù)發(fā)時(shí)，仍有一定的假陰性和假陰性存在，本研究表明單獨(dú)應(yīng)用18F-FDGPET/CT顯像鑒別腦腫瘤放療后壞死及復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率為72.7%，是三種方法中最低的，我們認(rèn)為假陰性主要與兩個(gè)因素有關(guān)：①FDG在腦內(nèi)有較高的本底，而腦部腫瘤放療后代謝減低，對(duì)FDG的濃聚顯著下降；②與腦腫瘤的分化程度有關(guān)，有研究表明FDG的攝取與腫瘤的分化程度有關(guān)，分化程度低的腫瘤FDG攝取增高，分化程度好的腦腫瘤FDG的攝取與腦白質(zhì)相似[6]因此，要提高腦部腫瘤放療后壞死及復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確率，還需要靈敏度更高的的非FDG顯像劑。我們知道因?yàn)檎ＤX組織膽堿攝取量很低，而腦腫瘤的一個(gè)重要特征是細(xì)胞膜的合成明顯增加，因此對(duì)于作為細(xì)胞膜合成主要成分的膽堿腦腫瘤的攝取率要較周圍正常腦組織及壞死的腦組織高得多（瘤與腦的放射性攝取比約為11.0）[7]。因此11C-CholinePET顯像可提高腦腫瘤壞死及復(fù)發(fā)的診斷準(zhǔn)確率，本研究表明11C-CholinePET/CT顯像診斷準(zhǔn)確率為90.9%，顯著高于MRI及18F-FDGPET/CT顯像。但11C-CholinePET/CT顯像在鑒別腦腫瘤壞死及復(fù)發(fā)中也存在一定的假陽(yáng)性及假陰性，本文中有2例假陽(yáng)性，均為膠質(zhì)增生，此與放療后病灶邊緣細(xì)胞增殖活躍有關(guān)。假陰性3例，一例為星形細(xì)胞瘤II級(jí),假陰性可能與分化良好有關(guān)，另兩例為膠母IV級(jí)，假陰性的原因可能因距放療放療結(jié)束時(shí)間較短，均小于3月，放射治療可能直接抑制了顯像劑的攝取。有研究表明11C-CholinePET/CT顯像假陰性者主要與腫瘤分級(jí)及血供有關(guān)，低級(jí)別的膠質(zhì)瘤11C-Choline攝取率低，而高級(jí)別的膠質(zhì)瘤11C-Choline攝取率高[8總之，11C-Choline、18F-FDGPET/CT顯像對(duì)于鑒別腦腫瘤放療后復(fù)發(fā)及壞死提供了一種新的、有效的檢查手段，所以對(duì)MRI鑒別壞死及復(fù)發(fā)有困難的病例，可考慮選擇11C參考文獻(xiàn)[1]SchallerBJ,.ModoM,BuchfelderM.MolecularImagingofBrainTumors:ABridgeBetweenClinicalandMolecularMedicine?MolImagingBioll2007,9:60-71.[2]SchallerB.Usefulnessofpositronemissiontomographyindiagnosisandtreatmentfollow-upofbraintumors.NeurobiologyofDisease,2004,15:437–448[3]蔡莉,高碩.PET在腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死鑒別診斷中的價(jià)值.中國(guó)腫瘤臨床,2004,31(19)：1134-1137[4]BuchpiguelCA,AlaviJB,AlaviA,etal.PETversusSPECTindistinguishingradiationnecrosisfromtumorrecurrenceinthebrain.JNuclMed,1995,36:159-164.[5]