肝硬化病案分析鐘武裝肝硬化病案分析鐘武裝主訴患者，男，46歲，因反復腹脹、納差、尿黃、目黃、下肢浮腫5年，加重1周入院。主訴患者，男，46歲，因反復腹脹、納差、尿黃、目黃、下肢浮現(xiàn)病史患者10余年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功異常，間斷接受“護肝”治療。5年前外院確診肝硬化，此后多次因黃疸、腹水及下肢浮腫住院治療，但未正規(guī)抗病毒治療，此次癥狀加重入院。目前尿少、無黑便及發(fā)熱?，F(xiàn)病史患者10余年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功異常，間斷接既往史、個人及家族史曾嗜酒（每日4－6兩白酒）10余年、5年前確診肝硬化后戒酒。1992年前因下肢外傷接受手術(shù)及輸血。無生食魚、肉習慣，無血吸蟲疫區(qū)生活史，無藥物過敏史，直系親屬中無肝病病史。既往史、個人及家族史曾嗜酒（每日4－6兩白酒）10余年、5年查體歩行入科，肝病面容，皮膚、鞏膜輕度黃染，前胸及雙前臂可見散在蜘蛛痣、肝掌征陽性、淺表淋巴結(jié)不腫大，腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹壁靜脈曲張（血流方向：臍以上向上、臍向下），腹肌軟，肝未觸及，脾肋下1cm質(zhì)中等、無觸痛，全腹無明顯壓痛，下腹輕度反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性浮腫。查體歩行入科，肝病面容，皮膚、鞏膜輕度黃染，前胸及雙前臂可診斷思路病因：乙肝DNA，丙肝RNA、酒精慢性肝病及肝臟儲備功能：凝血酶原時間、白蛋白、膽堿酯酶、肝腎生化、蛋白電泳……..門脈高壓：血常規(guī)、B超、胃鏡評估肝臟炎癥：ALT、AST、γ－GT、膽紅素腹水鑒別：常規(guī)、生化、白蛋白、甲胎蛋白……..并發(fā)癥：自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝細胞癌、電解質(zhì)…….診斷思路病因：乙肝DNA，丙肝RNA、酒精檢查急診檢查：三大常規(guī)、肝腎生化、電解質(zhì)、血糖、降鈣素原、腹水穿刺化驗單：蛋白電泳、乙肝兩對半、乙肝DNA，丙肝RNA、凝血酶原時間、膽堿脂酶、甲胎蛋白。24小時尿鉀、尿鈉，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白影像學檢查：B超、胃鏡（鋇餐透視）。腹水化驗：常規(guī)、生化、白蛋白、甲胎蛋白。檢查急診檢查：三大常規(guī)、肝腎生化、電解質(zhì)、血糖、降鈣素原、臨床初步治療一般治療：臥床，記24小時出入量利尿：安體舒通100mg1/日，速尿40mg1/日臨時靜注一次抗生素根據(jù)電解質(zhì)血糖飲食量制定輸液量臨床初步治療一般治療：臥床，記24小時出入量化驗結(jié)果病毒學檢查：乙肝小三陽、乙肝DNA8×104copes/ml、丙肝RNA陰性。肝生化：ALT82U/L、AST109U/L、TBIL82umol/L、DBIL68umol/L，ALP215U/L、γ－GT336U/L，ALB24g/L，GLB36g/L；PT(INR)21.5；CHE900u/L；ADA63u/L;AFP1350ug/L。肌酐136umol/L、尿素氮23nmol/L。電解質(zhì)：血電解質(zhì)正常。24h尿鈉63ummol/d。血象：WBC12.1×109/L、HGB18.5G/L、PLT66×1012/L大便潛血：陽性降鈣素原：0.6ng/ml腹水常規(guī)：WBC600×106/L，中性90%，血清腹水白蛋白梯度1.3、AFP正?；灲Y(jié)果病毒學檢查：乙肝小三陽、乙肝DNA8×104co輔助檢查胃鏡：食道下段靜脈重度曲張滲血B超：肝硬化、門脈寬度1.5cm、肝右葉2.0×1.5cm低回聲占位性病變、脾大、腹腔積液（7cm）CT檢查提示：肝硬化脾大、腹腔積液、肝右葉2.3×1.6cm實性占位性病變、胃底靜脈曲張輔助檢查胃鏡：食道下段靜脈重度曲張滲血診斷分析：慢性肝功異常病史：慢性乙型病毒感染、長期大量飲酒等致病因素癥狀：乏力、納差、腹脹、出血傾向等四大癥狀體征：肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌肝生化檢查：降低：白蛋白（ALB）、膽堿酯酶、A/G比值升高：球蛋白、膽紅素延長：凝血酶原時間（INR）診斷分析：慢性肝功異常病史：慢性乙型病毒感染、長期大量飲酒等診斷分析：門脈高壓三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)開放及腹水脾腫大、門脈增寬(影像學)：脾亢、三系細胞減少（血小板降低）側(cè)枝循環(huán)形成與開放：腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張（體征）、食道胃底靜脈曲張（胃鏡、鋇餐）腹水：腹脹、腹水征陽性、影像學肝靜脈壓力梯度(HVPG)＞10mmHg為金標準診斷分析：門脈高壓三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)開放及腹水診斷分析：肝硬化診斷慢性肝細胞功能損害門靜脈高壓綜合征肝組織病理學診斷（金標準）診斷分析：肝硬化診斷慢性肝細胞功能損害診斷分析：肝硬化分期代償期失代償期：

凝血酶原明顯延長并出現(xiàn)明顯出血征象肝性腦病

出現(xiàn)腹水

明顯脾亢癥狀

門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血診斷分析：肝硬化分期代償期診斷分析：肝硬化并發(fā)癥?消化道出血

?肝性腦病?感染

?酸堿平衡紊亂?電介質(zhì)紊亂?原發(fā)性肝癌

?膽石癥、慢性膽囊炎?肝腎綜合征?肝肺綜合癥?門靜脈血栓形成診斷分析：肝硬化并發(fā)癥?消化道出血?原發(fā)性肝癌臨床初步診斷肝炎后肝硬化失代償期

1.1門脈高壓食管靜脈曲張出血

1.2自發(fā)性腹膜炎

1.3原發(fā)性肝癌?慢性乙型病毒性肝炎臨床初步診斷肝炎后肝硬化失代償期處置按食管靜脈曲張出血治療抗生素經(jīng)驗性治療：三代頭孢靜滴、白蛋白等抗病毒治療：恩替卡韋等利尿：循環(huán)穩(wěn)定后給以安體舒通，速尿保肝治療處置按食管靜脈曲張出血治療治療經(jīng)過查體：肌張力明顯增高、撲翼樣震顫陽性、病理反射（+）化驗：血氨230umol/l，降鈣素原3.3ng/ml、電解質(zhì)正常血氣分析：PH值7.45床邊腹水培養(yǎng)：見革蘭氏陰性桿菌生長

患者入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.80C，24小時尿量650ml，解黑便3次，糊狀，量約500克，患者出現(xiàn)躁動不安、昏睡治療經(jīng)過患者入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.80C，24分級精神意識神經(jīng)癥狀0沒有能察覺的行為、人格變化撲翼樣震顫（－）I抑郁或欣快。輕度認知障礙；注意時間縮短，加法計算能力降低；睡眠時間晝夜顛倒病理反射（－）撲翼樣震顫（±）II倦怠或淡漠定向力障礙（時間、空間）減法計算錯誤行為錯亂，語言斷續(xù)不清輕微人格改變撲翼樣震顫（+）病理反射（+）常見膝反射亢進、踝陣攣（+）肌張力可增強III昏睡到半昏迷（言語刺激反應(yīng)存在）意識模糊，狂躁擾動明顯定向力障礙撲翼樣震顫（±）病理反射（+）肌張力明顯增強生理反射存在IV完全昏迷一切反應(yīng)消失可有陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（－）生理反射消失病理反射（±）肝性腦病West-Haven分級標準病案分析廣州總醫(yī)院GuangzhouGeneralHospitalofPLA分級精神意識神經(jīng)癥狀0沒有能察覺的行為、人格變化撲翼樣震顫（補充診斷肝性腦病（C型Ⅲ期）門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血原發(fā)性腹膜炎補充診斷肝性腦?。–型Ⅲ期）處置消化道出血治療抗肝昏迷治療加強抗感染治療處置消化道出血治療治療經(jīng)過患者經(jīng)抗感染、止血、抗肝昏迷等治療，癥狀改善，腹水明顯消退患者甲胎蛋白升高，影像學顯示肝占位病變，考慮原發(fā)性肝癌治療經(jīng)過患者經(jīng)抗感染、止血、抗肝昏迷等治療，癥狀改善，腹水明診斷分析：Child-Pugh分級指標積分123肝性腦病無1~2級(或有誘因)3~4級(慢性)腹水無小/中量(利尿有效)張力性(利尿抵抗)膽紅素(mg/dl)<22~3>3白蛋白(G/L)>3528~35<28PT延長（秒）或INR<4<1.74~61.7~2.3>6>2.3總積分分級估計生存率（%）一年二年5－8A（輕度）100859－11B（中度）806012－15C（重度）4535診斷分析：Child-Pugh分級指標積分123肝性最后診斷1.原發(fā)性肝細胞癌（硬化型Ⅲ期）2.肝炎后肝硬化失代償期（Child-PughC級）

2.1原發(fā)性腹膜炎

2.2門脈高壓食管下段靜脈曲張破裂出血

2.3

肝性腦?。–型Ⅲ期）3.慢性乙型病毒性肝炎最后診斷1.原發(fā)性肝細胞癌（硬化型Ⅲ期）南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院GeneralHospitalofSouthern鐘武裝謝謝聆聽南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)肝硬化病案分析鐘武裝肝硬化病案分析鐘武裝主訴患者，男，46歲，因反復腹脹、納差、尿黃、目黃、下肢浮腫5年，加重1周入院。主訴患者，男，46歲，因反復腹脹、納差、尿黃、目黃、下肢浮現(xiàn)病史患者10余年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功異常，間斷接受“護肝”治療。5年前外院確診肝硬化，此后多次因黃疸、腹水及下肢浮腫住院治療，但未正規(guī)抗病毒治療，此次癥狀加重入院。目前尿少、無黑便及發(fā)熱。現(xiàn)病史患者10余年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，肝功異常，間斷接既往史、個人及家族史曾嗜酒（每日4－6兩白酒）10余年、5年前確診肝硬化后戒酒。1992年前因下肢外傷接受手術(shù)及輸血。無生食魚、肉習慣，無血吸蟲疫區(qū)生活史，無藥物過敏史，直系親屬中無肝病病史。既往史、個人及家族史曾嗜酒（每日4－6兩白酒）10余年、5年查體歩行入科，肝病面容，皮膚、鞏膜輕度黃染，前胸及雙前臂可見散在蜘蛛痣、肝掌征陽性、淺表淋巴結(jié)不腫大，腹部膨隆，呈蛙狀腹，腹壁靜脈曲張（血流方向：臍以上向上、臍向下），腹肌軟，肝未觸及，脾肋下1cm質(zhì)中等、無觸痛，全腹無明顯壓痛，下腹輕度反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢中度凹陷性浮腫。查體歩行入科，肝病面容，皮膚、鞏膜輕度黃染，前胸及雙前臂可診斷思路病因：乙肝DNA，丙肝RNA、酒精慢性肝病及肝臟儲備功能：凝血酶原時間、白蛋白、膽堿酯酶、肝腎生化、蛋白電泳……..門脈高壓：血常規(guī)、B超、胃鏡評估肝臟炎癥：ALT、AST、γ－GT、膽紅素腹水鑒別：常規(guī)、生化、白蛋白、甲胎蛋白……..并發(fā)癥：自發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝細胞癌、電解質(zhì)…….診斷思路病因：乙肝DNA，丙肝RNA、酒精檢查急診檢查：三大常規(guī)、肝腎生化、電解質(zhì)、血糖、降鈣素原、腹水穿刺化驗單：蛋白電泳、乙肝兩對半、乙肝DNA，丙肝RNA、凝血酶原時間、膽堿脂酶、甲胎蛋白。24小時尿鉀、尿鈉，前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白影像學檢查：B超、胃鏡（鋇餐透視）。腹水化驗：常規(guī)、生化、白蛋白、甲胎蛋白。檢查急診檢查：三大常規(guī)、肝腎生化、電解質(zhì)、血糖、降鈣素原、臨床初步治療一般治療：臥床，記24小時出入量利尿：安體舒通100mg1/日，速尿40mg1/日臨時靜注一次抗生素根據(jù)電解質(zhì)血糖飲食量制定輸液量臨床初步治療一般治療：臥床，記24小時出入量化驗結(jié)果病毒學檢查：乙肝小三陽、乙肝DNA8×104copes/ml、丙肝RNA陰性。肝生化：ALT82U/L、AST109U/L、TBIL82umol/L、DBIL68umol/L，ALP215U/L、γ－GT336U/L，ALB24g/L，GLB36g/L；PT(INR)21.5；CHE900u/L；ADA63u/L;AFP1350ug/L。肌酐136umol/L、尿素氮23nmol/L。電解質(zhì)：血電解質(zhì)正常。24h尿鈉63ummol/d。血象：WBC12.1×109/L、HGB18.5G/L、PLT66×1012/L大便潛血：陽性降鈣素原：0.6ng/ml腹水常規(guī)：WBC600×106/L，中性90%，血清腹水白蛋白梯度1.3、AFP正?；灲Y(jié)果病毒學檢查：乙肝小三陽、乙肝DNA8×104co輔助檢查胃鏡：食道下段靜脈重度曲張滲血B超：肝硬化、門脈寬度1.5cm、肝右葉2.0×1.5cm低回聲占位性病變、脾大、腹腔積液（7cm）CT檢查提示：肝硬化脾大、腹腔積液、肝右葉2.3×1.6cm實性占位性病變、胃底靜脈曲張輔助檢查胃鏡：食道下段靜脈重度曲張滲血診斷分析：慢性肝功異常病史：慢性乙型病毒感染、長期大量飲酒等致病因素癥狀：乏力、納差、腹脹、出血傾向等四大癥狀體征：肝病面容、黃疸、蜘蛛痣、肝掌肝生化檢查：降低：白蛋白（ALB）、膽堿酯酶、A/G比值升高：球蛋白、膽紅素延長：凝血酶原時間（INR）診斷分析：慢性肝功異常病史：慢性乙型病毒感染、長期大量飲酒等診斷分析：門脈高壓三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)開放及腹水脾腫大、門脈增寬(影像學)：脾亢、三系細胞減少（血小板降低）側(cè)枝循環(huán)形成與開放：腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張（體征）、食道胃底靜脈曲張（胃鏡、鋇餐）腹水：腹脹、腹水征陽性、影像學肝靜脈壓力梯度(HVPG)＞10mmHg為金標準診斷分析：門脈高壓三大臨床表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)開放及腹水診斷分析：肝硬化診斷慢性肝細胞功能損害門靜脈高壓綜合征肝組織病理學診斷（金標準）診斷分析：肝硬化診斷慢性肝細胞功能損害診斷分析：肝硬化分期代償期失代償期：

凝血酶原明顯延長并出現(xiàn)明顯出血征象肝性腦病

出現(xiàn)腹水

明顯脾亢癥狀

門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血診斷分析：肝硬化分期代償期診斷分析：肝硬化并發(fā)癥?消化道出血

?肝性腦病?感染

?酸堿平衡紊亂?電介質(zhì)紊亂?原發(fā)性肝癌

?膽石癥、慢性膽囊炎?肝腎綜合征?肝肺綜合癥?門靜脈血栓形成診斷分析：肝硬化并發(fā)癥?消化道出血?原發(fā)性肝癌臨床初步診斷肝炎后肝硬化失代償期

1.1門脈高壓食管靜脈曲張出血

1.2自發(fā)性腹膜炎

1.3原發(fā)性肝癌?慢性乙型病毒性肝炎臨床初步診斷肝炎后肝硬化失代償期處置按食管靜脈曲張出血治療抗生素經(jīng)驗性治療：三代頭孢靜滴、白蛋白等抗病毒治療：恩替卡韋等利尿：循環(huán)穩(wěn)定后給以安體舒通，速尿保肝治療處置按食管靜脈曲張出血治療治療經(jīng)過查體：肌張力明顯增高、撲翼樣震顫陽性、病理反射（+）化驗：血氨230umol/l，降鈣素原3.3ng/ml、電解質(zhì)正常血氣分析：PH值7.45床邊腹水培養(yǎng)：見革蘭氏陰性桿菌生長

患者入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.80C，24小時尿量650ml，解黑便3次，糊狀，量約500克，患者出現(xiàn)躁動不安、昏睡治療經(jīng)過患者入院第二天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.80C，24分級精神意識神經(jīng)癥狀0沒有能察覺的行為、人格變化撲翼樣震顫（－）I抑郁或欣快。輕度認知障礙；注意時間縮短，加法計算能力降低；睡眠時間晝夜顛倒病理反射（－）撲翼樣震顫（±）II倦怠或淡漠定向力障礙（時間、空間）減法計算錯誤行為錯亂，語言斷續(xù)不清輕微人格改變撲翼樣震顫（+）病理反射（+）常見膝反射亢進、踝陣攣（+）肌張力可增強III昏睡到半昏迷（言語刺激反應(yīng)存在）意識模糊，狂躁擾動明顯定向力障礙撲翼樣震顫（±）病理反射（+）肌張力明顯增強生理反射存在IV完全昏迷一切反應(yīng)消失可有陣發(fā)性抽搐撲翼樣震顫（－）生理反射消失病理反射（±）肝性腦病West-Haven分級標準病案分析廣州總醫(yī)院GuangzhouGeneralHospitalofPLA分級