消化內科常用護理文書書寫消化內科:彭曉翠消化內科常用護理文書書寫1目錄長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑測單護理記錄單血糖監(jiān)測表各種申請單目錄2長期醫(yī)囑護理級別·病重、病危、無病重病危:無病重、病危的患者無須記錄首次護志(但記錄入院5測、跌倒/墜床評分、壓瘡評分、有生命體征的醫(yī)囑同樣記錄)飲食類別:注意暫禁食、暫禁食水。生命體征監(jiān)測各項治療的醫(yī)囑(詳見護理記錄單)長期備用醫(yī)囑(prn)按長期醫(yī)囑處理,患者需要時使用如無停止時間,長期備用醫(yī)囑(prn)一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次長期醫(yī)囑3臨時醫(yī)囑1臨時醫(yī)囑有效期24小時2臨時備用醫(yī)囑(S0S)有效期12小時。3立即醫(yī)囑(ST)15分鐘內執(zhí)行。4臨時醫(yī)囑簽字時間要與護理記錄吻合一致。5已作廢的醫(yī)囑不能有護士執(zhí)行簽名6同一時間醫(yī)囑開兩種皮試時,兩種皮試不能簽同一時間。至少間隔15分鐘。簽皮試者和錄入皮試結果者必須同一人。皮試陽性者,用紅色筆顯示(陽性)7輸血簽字、輸血核對者、書寫輸血記錄必須同一人。交叉配血簽字時間必須是在執(zhí)行輸血簽字時間的前面。臨時醫(yī)囑4科內案例分析時醫(yī)單BWNEorw片(aan科內案例分析5科內案例分析可:函化內病科內案例分析6科內案例分析桂陽縣第一人民醫(yī)院鑒時FIRSMMAwAN科內案例分析7三測單入院、出院、死亡時間:幾時幾分。不能用幾點幾分表示向最近的時間段靠近記錄入院時間?！まD科:我科轉出的病人,三測單中無須記錄,別科轉入的要記錄轉入的時間,三測的記錄與其前科室斷開?！んw溫的測量:1入院病人或<37.0℃連續(xù)測三天,每天測7:00-1500-19:002≥37.0℃≤380℃連續(xù)測三天,每天測7:00-11:00-15:00-19:00≥380℃連續(xù)測三天,每天測300-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00體重欄:能稱體重的患者記錄數(shù)值,若背送、抬送、輪椅、平車方式入院,未稱體重時,記錄“平車”,專頁時患者仍然不能稱體重時記錄“臥床”。三測單8三測單大便次數(shù)1昨日15:00至今日15:00大便的次數(shù)。2患者連續(xù)3天未解大便,需告知醫(yī)生處理。3除清潔灌腸外,其他的灌腸三測單中不需用"E"表示。大便5次以上用“※”表示。人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸用“E”表示。①“0/E”表示清潔灌腸后未解大便;②“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次;③“1,2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次:④“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上⑤“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次24小時尿量、出入水量的記錄。醫(yī)囑記出入水量時,按時間順序記錄在護理記錄單上,將24小時總量轉記在體溫單對應日期的相應欄內,每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時,按實際時間總量記錄,并標明實際計量時間過敏藥物(見圖)·血壓新入院患者首次血壓,以及住院期間每周次的血壓,記錄在體溫單對應日期的欄目內。醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上,按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上(含3次)者,記錄在護理記錄單上。三測單9科內常見問題分析桂陽縣第一人民醫(yī)院桂陽具第一人民醫(yī)院科內常見問題分析10消化內科常用護理文書書寫課件11消化內科常用護理文書書寫課件12消化內科常用護理文書書寫課件13消化內科常用護理文書書寫課件14消化內科常用護理文書書寫課件15消化內科常用護理文書書寫課件16消化內科常用護理文書書寫課件17消化內科常用護理文書書寫課件18消化內科常用護理文書書寫課件19消化內科常用護理文書書寫課件20消化內科常用護理文書書寫課件21消化內科常用護理文書書寫課件22消化內科常用護理文書書寫課件23消化內科常用護理文書書寫課件24消化內科常用護理文書書寫課件25消化內科常用護理文書書寫課件26消化內科常用護理文書書寫課件27消化內科常用護理文書書寫消化內科:彭曉翠消化內科常用護理文書書寫28目錄長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑測單護理記錄單血糖監(jiān)測表各種申請單目錄29長期醫(yī)囑護理級別·病重、病危、無病重病危:無病重、病危的患者無須記錄首次護志(但記錄入院5測、跌倒/墜床評分、壓瘡評分、有生命體征的醫(yī)囑同樣記錄)飲食類別:注意暫禁食、暫禁食水。生命體征監(jiān)測各項治療的醫(yī)囑(詳見護理記錄單)長期備用醫(yī)囑(prn)按長期醫(yī)囑處理,患者需要時使用如無停止時間,長期備用醫(yī)囑(prn)一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次長期醫(yī)囑30臨時醫(yī)囑1臨時醫(yī)囑有效期24小時2臨時備用醫(yī)囑(S0S)有效期12小時。3立即醫(yī)囑(ST)15分鐘內執(zhí)行。4臨時醫(yī)囑簽字時間要與護理記錄吻合一致。5已作廢的醫(yī)囑不能有護士執(zhí)行簽名6同一時間醫(yī)囑開兩種皮試時,兩種皮試不能簽同一時間。至少間隔15分鐘。簽皮試者和錄入皮試結果者必須同一人。皮試陽性者,用紅色筆顯示(陽性)7輸血簽字、輸血核對者、書寫輸血記錄必須同一人。交叉配血簽字時間必須是在執(zhí)行輸血簽字時間的前面。臨時醫(yī)囑31科內案例分析時醫(yī)單BWNEorw片(aan科內案例分析32科內案例分析可:函化內病科內案例分析33科內案例分析桂陽縣第一人民醫(yī)院鑒時FIRSMMAwAN科內案例分析34三測單入院、出院、死亡時間:幾時幾分。不能用幾點幾分表示向最近的時間段靠近記錄入院時間。·轉科:我科轉出的病人,三測單中無須記錄,別科轉入的要記錄轉入的時間,三測的記錄與其前科室斷開。·體溫的測量:1入院病人或<37.0℃連續(xù)測三天,每天測7:00-1500-19:002≥37.0℃≤380℃連續(xù)測三天,每天測7:00-11:00-15:00-19:00≥380℃連續(xù)測三天,每天測300-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00體重欄:能稱體重的患者記錄數(shù)值,若背送、抬送、輪椅、平車方式入院,未稱體重時,記錄“平車”,專頁時患者仍然不能稱體重時記錄“臥床”。三測單35三測單大便次數(shù)1昨日15:00至今日15:00大便的次數(shù)。2患者連續(xù)3天未解大便,需告知醫(yī)生處理。3除清潔灌腸外,其他的灌腸三測單中不需用"E"表示。大便5次以上用“※”表示。人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸用“E”表示。①“0/E”表示清潔灌腸后未解大便;②“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次;③“1,2/E”表示清潔灌腸前解大便1次、清潔灌腸后解大便2次:④“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上⑤“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次24小時尿量、出入水量的記錄。醫(yī)囑記出入水量時,按時間順序記錄在護理記錄單上,將24小時總量轉記在體溫單對應日期的相應欄內,每隔24小時填寫1次。醫(yī)囑當日未滿24小時,按實際時間總量記錄,并標明實際計量時間過敏藥物(見圖)·血壓新入院患者首次血壓,以及住院期間每周次的血壓,記錄在體溫單對應日期的欄目內。醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上,按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上(含3次)者,記錄在護理記錄單上。三測單36科內常見問題分析桂陽縣第一人民醫(yī)院桂陽具第一人民醫(yī)院科內常見問題分析37消化內科常用護理文書書寫課件38消化內科常用護理文書書寫課件39消化內科常用護理文書書寫課件40消化內科常用護理文書書寫課件41消化內科常用護理文書書寫課件42消化內科常用護理文書書寫課件43消化內科常用護理文書書寫課件44消化內科常用護理文