婦科盆腔器官脫垂診療常規(guī)【概述】盆腔器官脫垂是指盆腔器官和與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出?！綪OP的分類】1.前盆腔組織缺陷前盆腔組織缺陷（anteriorcompartmentdefect）主要是指陰道前壁的膨出即前膀胱膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出。臨床上兩種類型的膨出常同時(shí)存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關(guān)，后膀胱膨出為真性膀胱膨出。重度膀胱膨出患者可以掩蓋壓力性尿失禁的癥狀，需膨出組織復(fù)位后明確診斷。2.中盆腔組織缺陷中盆腔組織缺陷（middlecompartmentdefect）以子宮或陰道穹隆脫垂以及腸膨出、道格拉斯窩疝形成為特征。3.后盆腔組織缺陷后盆腔組織缺陷（posteriorcompartmentdefect）主要指直腸膨出和會(huì)陰體組織的缺陷?！驹\斷】一、臨床表現(xiàn)：1.癥狀：輕癥患者一般無(wú)不適。重癥患者可能有不同程度的腰骶部酸痛或墜脹感。2.體格檢查：患者取膀胱截石位進(jìn)行檢查，首先了解脫垂陰道的暴露上皮有無(wú)潰瘍，如潰瘍可疑癌變應(yīng)行活檢；鼓勵(lì)病人做Valsalva動(dòng)作獲得最大限度的膨出，按前、中、后區(qū)域分別進(jìn)行盆腔缺陷的評(píng)價(jià)。若此時(shí)檢查所見(jiàn)與患者描述的癥狀不相符，則膀胱排空后行站立位并向下用力檢查可能獲得滿意的效果，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估脫垂的程度。POP的分度目前國(guó)際上多采用盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)。此分期系統(tǒng)分別利用6點(diǎn)與處女膜的關(guān)系來(lái)界定盆腔器官脫垂程度。另外包括3線即陰裂(gh)的長(zhǎng)度，會(huì)陰體(pb)的長(zhǎng)度，以及陰道的總長(zhǎng)度(tvl)。測(cè)量值均為厘米表示(見(jiàn)表1，圖1)。POP-Q的3×3格表(見(jiàn)表2)客觀地反映盆腔器官脫垂變化各個(gè)部位的具體數(shù)值，并根據(jù)各個(gè)數(shù)值畫出脫垂圖形(見(jiàn)圖2)。POP-Q將盆腔器官脫垂按脫垂程度分為5期(表3)，針對(duì)每個(gè)個(gè)體采用3×3格表量化描述，再進(jìn)行分期。表1盆腔器官脫垂評(píng)估指示(POP-Q)指示點(diǎn)內(nèi)容描述范圍Aa陰道前壁中線距處女膜3c處，相當(dāng)于尿道膀胱溝處－3至＋3cm之間Ba陰道頂端或前穹隆到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)在無(wú)陰道脫垂時(shí)，此點(diǎn)位于一3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí)此點(diǎn)將為+TVLC宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端一TVL至+TVL之間D有宮頸時(shí)的后穹隆的位置，它提示了子宮骶骨韌帶附著到近端宮頸后壁的水平一TVL至+TVL之間或空缺(子宮切除后)Ap陰道后壁中線距處女膜3cm處，Ap與Aa點(diǎn)相對(duì)應(yīng)－3至＋3cm之間Bp陰道頂端或后穹隆到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn)，Bp與Ap點(diǎn)相對(duì)應(yīng)在無(wú)陰道脫垂時(shí)，此點(diǎn)位于一3cm，在子宮切除術(shù)后陰道完全外翻時(shí)，此點(diǎn)將為+TVLgh尿道外口中線到處女膜后緣的中線距離2cmpb陰裂的后端邊緣到肛門中點(diǎn)距離3cmtvl總陰道長(zhǎng)度10cm圖1POP-Q的6點(diǎn)解剖位置及陰裂、會(huì)陰體、陰道長(zhǎng)度示意圖表2記錄POP—Q的3x3格表陰道前壁Aa陰道前壁Ap宮頸或穹窿C陰裂大小gh會(huì)陰體長(zhǎng)度pb陰道總長(zhǎng)度tvl陰道后壁Ap陰道后壁Bp陰道后穹隆D－3Aa－3Aa－3Ba－8C2gh3pb10tvl－3Ap－3Bp－10D+3Aa+8Ba+8C4.5gh1.5pb8tvl+3Ap+8Bp圖23×3格表在盆腔器官位于位置正常及完全脫垂時(shí)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)值表3盆腔器官脫垂分期(POP—Q分期法)分度內(nèi)容0無(wú)脫垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm處，C、D兩點(diǎn)在陰道總長(zhǎng)度和陰道總長(zhǎng)度至一2cm之間，即C或D點(diǎn)量化值<[TVL一2]cmI脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上>lcm，即量化值<一lcmⅡ脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面下<1cm，即量化值>－1cm，但<+1cmⅢ脫垂最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜平面>1cm，但<陰道總長(zhǎng)度-2cm，即量化值>+1cm，但<[TVL-2]cmⅣ下生殖道呈全長(zhǎng)外翻，脫垂最遠(yuǎn)端即宮頸或陰道殘端脫垂超過(guò)陰道總長(zhǎng)-2cm，即量化值>[TVL-2]cm盆底肌肉功能檢查：患者取膀胱截石位行雙合診檢查，于處女膜內(nèi)沿骨盆側(cè)壁約4點(diǎn)和8點(diǎn)的位置觸摸恥骨直腸肌，感知基礎(chǔ)肌張力，收縮時(shí)是否張力增加；感知收縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和對(duì)稱性。直腸陰道三合診檢查評(píng)價(jià)肛門括約肌復(fù)合體的基礎(chǔ)肌張力和收縮時(shí)的肌張力。輔助檢查：（1）尿道活動(dòng)性的測(cè)定：通過(guò)棉簽試驗(yàn)或是超聲檢查獲得。涂有利多卡因凝膠棉簽置于尿道膀胱交界處，測(cè)角器測(cè)量棉簽棒與地面之間形成的角度，包括靜息狀態(tài)下尿道角度和最大用力時(shí)的角度。應(yīng)用陰道超聲經(jīng)會(huì)陰體測(cè)定靜息和Valsalva動(dòng)作的尿道軸和恥骨聯(lián)合距離改變。（2）膀胱功能評(píng)估：清潔尿或者插管所得的尿液標(biāo)本行感染相關(guān)的檢查、殘余尿測(cè)定。（3）尿流動(dòng)力學(xué)檢查：有手術(shù)指征的患者需要進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查?！捐b別診斷】需與陰道壁腫物、子宮黏膜下肌瘤、慢性子宮內(nèi)翻鑒別?！局委煛棵摯沟闹委熁谒a(chǎn)生的特殊癥狀，而不只是基于脫垂的臨床所見(jiàn)。對(duì)于沒(méi)有癥狀或癥狀輕的患者，可選擇觀察。1．非手術(shù)治療：非手術(shù)治療包括保守性的行為療法和應(yīng)用器具。前者用于輕度到中度的脫垂患者，希望保留生育功能，以及不適合手術(shù)治療或者無(wú)法忍受手術(shù)及拒絕手術(shù)者。（1）改變生活方式：治療便秘、慢性咳嗽等可能引起腹壓增加的情況。（2）物理治療、盆底肌肉訓(xùn)練。（3）器具治療：子宮托治療多適合于脫垂較嚴(yán)重而且希望避免手術(shù)或者存在手術(shù)禁忌癥的老年患者2．手術(shù)治療：手術(shù)適用于有癥狀的中度或重度子宮脫垂者、保守治療失敗伴有明顯進(jìn)展者或不愿意保守治療的患者。手術(shù)路徑包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹部和腹腔鏡，或者這幾種方法的聯(lián)合進(jìn)行。依據(jù)脫垂的程度和部位，手術(shù)應(yīng)該包括陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁和會(huì)陰體的修補(bǔ)。還可能同時(shí)進(jìn)行尿失禁和便失禁的手術(shù)。脫垂的手術(shù)大致分為以下三類：①重建性：應(yīng)用病人自身的支持結(jié)構(gòu)；②代償性：用永久性的移植物來(lái)代替缺損的結(jié)構(gòu)；③封閉性：封閉或部分封閉陰道。（1）經(jīng)陰道手術(shù)途徑：1）前盆腔組織缺陷的相關(guān)手術(shù)：包括陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道陰道旁修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)加網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)閉孔陰道前壁網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)。2）中盆腔組織缺陷的相關(guān)手術(shù)：包括經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、髂尾肌筋膜固定術(shù)、子宮骶骨固定術(shù)、后穹隆成形術(shù)、陰道完全閉鎖術(shù)。3）后盆腔組織缺陷的相關(guān)手術(shù)：包括加用網(wǎng)片的陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、肛提肌縫合術(shù)、陰道后壁橋式縫合、復(fù)雜盆腔組織缺陷的聯(lián)合手術(shù)國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)已公認(rèn)的移植網(wǎng)片禁忌癥有：1.患者本身盆底血供可能收到影響的情況：1）盆腔的放射史2）糖尿病控制不佳3）嚴(yán)重的陰道萎縮；2.造成患者易感染的因素：1）全身激素的使用2）急性陰道炎3）吸煙次數(shù)頻繁（2）經(jīng)腹腔鏡手術(shù)途徑：腹腔鏡下陰道旁修補(bǔ)術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、子宮骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)等術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐漸替代開(kāi)腹手術(shù)?！绢A(yù)防措施】1.解除增加腹壓的誘因。2.提高助產(chǎn)技術(shù)，盡可能減少難產(chǎn)。3.注重產(chǎn)后婦女盆底肌功能的恢復(fù)訓(xùn)練?！玖鞒虉D】癥狀評(píng)估詳細(xì)體格檢查完成POPQ評(píng)分無(wú)癥狀癥狀評(píng)估詳細(xì)體格檢查完成POPQ評(píng)分無(wú)癥狀POPQ評(píng)分三個(gè)腔均小于Ⅱ有癥狀POPQ評(píng)分三個(gè)腔一個(gè)腔大于Ⅱ評(píng)估是否可行手術(shù)保守治療準(zhǔn)備手術(shù)改變生活方式準(zhǔn)備手術(shù)改變生活方式盆底康復(fù)鍛煉子宮托入院手術(shù)，填寫圍手術(shù)參數(shù)記錄入院手術(shù)，填寫圍手術(shù)參數(shù)記錄POPQPOPQ評(píng)分尿動(dòng)力檢查生活質(zhì)量評(píng)分性生活質(zhì)量評(píng)分選擇合適手術(shù)方式選擇合適手術(shù)方式年齡大于70歲，體質(zhì)差，或手術(shù)多次復(fù)發(fā)，年齡大于70歲，體質(zhì)差，或手術(shù)