清潔護(hù)理工作任務(wù)六

情景案例陸某，男性，72歲。因腦血管意外，導(dǎo)致左側(cè)偏癱，大小便失禁，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部皮膚呈紫色，有水皰，皮下可觸及硬結(jié)，護(hù)理診斷：病人的“皮膚完整性受損”二期壓瘡。思考:

什么是壓瘡?壓瘡發(fā)生后如何護(hù)理?怎樣預(yù)防壓瘡?學(xué)習(xí)目標(biāo)工作任務(wù)具備皮膚及壓瘡護(hù)理基本知識(shí)；具有預(yù)防及護(hù)理壓瘡的操作技能；培養(yǎng)護(hù)生對(duì)病人的細(xì)心、耐心，對(duì)工作的責(zé)任心。思考:

什么是壓瘡?壓瘡發(fā)生后如何護(hù)理?怎樣預(yù)防壓瘡?什么是壓瘡?一、壓瘡的定義二、引起壓瘡的原因三、壓瘡的評(píng)估定義：

是身體局部組織長(zhǎng)期受壓致血液循環(huán)障礙和組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常功能，引起的組織破損和壞死。壓瘡的發(fā)生機(jī)率：一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%～8.8%，甚11.6%。脊髓損傷病人的發(fā)生率在25%～85%。住院老年人發(fā)生率為10%～25%，發(fā)生壓瘡的老年人較無(wú)壓瘡的老年人，死亡率增加4倍，如壓瘡不愈合，其死亡率增加6倍。

壓瘡的相關(guān)資料

壓力因素垂直壓力剪切力摩擦力引起壓瘡的原因營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良降低組織的修復(fù)能力、對(duì)缺氧的耐受力及對(duì)感染的抵抗力壓瘡引起壓瘡的原因局部潮濕、溫度潮濕和摩擦等物理因素的刺激導(dǎo)致酸堿度改變，皮膚角質(zhì)層受損，組織變得松軟而脆弱，抵抗力降低皮膚組織破潰年齡皮膚彈性及循環(huán)因年齡而變差，組織對(duì)缺氧的耐受力也降低，皮膚變薄，易損性增加。引起壓瘡的原因矯形器械使用不當(dāng)應(yīng)用石膏固定和牽引時(shí)，限制了患者運(yùn)動(dòng)，特別是夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過(guò)緊或肢體有水腫時(shí)，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。其他組織灌注不足/體重/感覺/精神心理因素等

引起壓瘡的原因壓瘡的評(píng)估2壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估1、患神經(jīng)系統(tǒng)疾病者2、老年人3、肥胖者4、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者5、水腫病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大、小便失禁病人9、發(fā)熱病人10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人11、貧血的病人

壓瘡的評(píng)估易患人群的評(píng)估

危險(xiǎn)因素的評(píng)估項(xiàng)目/分值4321精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營(yíng)養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況運(yùn)動(dòng)自如輕度受阻重度受阻運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)Cap再灌注迅速Cap再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6～37.2℃37.2～37.7℃37.7～38.3℃>38.3℃使用藥物未用鎮(zhèn)靜劑類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇用鎮(zhèn)靜劑和類固醇?jí)函彽脑u(píng)估易患部位的評(píng)估

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡的評(píng)估仰臥易發(fā)部位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥易發(fā)部位耳部肩峰肋部髖部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝部俯臥易發(fā)部位肩峰足趾膝部面頰耳廓乳房（女性）生殖器（男性）坐位易發(fā)部位壓瘡的預(yù)防技術(shù)有哪些?一、六勤一注意二、避免局部組織長(zhǎng)期受壓三、避免摩擦力和剪切力四、保護(hù)病人的皮膚五、增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)六、鼓勵(lì)病人活動(dòng)七、健康教育

六勤一注意：

勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、注意交班壓瘡的預(yù)防措施翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410AM平臥位局部皮膚無(wú)法紅，良好趙蘭13/412AM右側(cè)臥位良好趙蘭13/41PM平臥位良好趙蘭13/43PM左側(cè)臥位良好趙蘭壓瘡的預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓間歇性解除壓力：每2h更換姿勢(shì)，必要時(shí)每30min翻身一次。若坐位每15min至20min抬高臀部一次，并記錄保護(hù)骨隆突處：使用減壓床墊、明膠床墊、交替壓力和充水床墊；三馬牌噴氣式床墊、脈沖式充氣床墊、枕頭、水褥、海綿褥等。正確使用石膏、繃帶及夾板固定

壓瘡的預(yù)防措施避免摩擦力和剪切力1、床頭不應(yīng)高于30°2、避免因衣物、被子的皺折、縫線、結(jié)節(jié)引起的摩擦3、翻身、更換床單、衣物時(shí)，一定要抬起病人身體，避免拉、拽、拖等動(dòng)作4、便盆使用得當(dāng)，防止擦傷皮膚壓瘡的預(yù)防措施保護(hù)病人的皮膚保持皮膚和床單的清潔干燥使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊應(yīng)松軟適度對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，每天應(yīng)進(jìn)行ROM練習(xí)對(duì)于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織不主張按摩。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間臥床的嬰幼兒臀部因受壓或大小便刺激發(fā)紅的情況－臀部烤燈法，33cm，20～30min/次壓瘡的預(yù)防措施增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)1、予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證正氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面愈合2、不能進(jìn)食者——鼻飼3、水腫——限制水、鈉攝入4、脫水——補(bǔ)充水、電解質(zhì)5、感染——有效的抗生素6、潰瘍——ZnSO4

壓瘡的預(yù)防措施鼓勵(lì)病人活動(dòng)1、根據(jù)病人情況，適量活動(dòng)2、長(zhǎng)期臥床者，應(yīng)每日進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，以維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)有效的預(yù)防壓瘡，護(hù)士在工作中做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班壓瘡的預(yù)防措施健康教育使患者及家屬有效地參與或獨(dú)立地采取預(yù)防壓瘡的措施，使其了解發(fā)生壓瘡的原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和護(hù)理知識(shí)

壓瘡的預(yù)防措施壓瘡發(fā)生后如何護(hù)理?一、瘀血紅潤(rùn)期治療與護(hù)理二、炎性浸潤(rùn)期治療與護(hù)理三、淺度潰瘍期治療與護(hù)理四、壞死潰瘍期治療與護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙。主要表現(xiàn)：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常，此期皮膚的完整性未破壞是可逆。壓瘡的治療與護(hù)理護(hù)理:

此期主要的護(hù)理措施為增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓；避免及排泄物的刺激；摩擦、潮濕由于此時(shí)皮膚已經(jīng)受損，故不提倡局部按摩，以防造成進(jìn)一步損害；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。壓瘡的治療與護(hù)理炎性浸潤(rùn)期紅腫部位如果繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，病人有疼痛感。壓瘡的治療與護(hù)理護(hù)理:

此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)以上措施外，有水泡時(shí)，對(duì)于未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收。大水泡用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，不必剪去表皮，再涂上消毒液，最后用無(wú)菌敷料包扎。可用紫外線、紅外線烤燈配合理。壓瘡的治療與護(hù)理

淺度潰瘍期此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大破潰后，可顯露潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。重點(diǎn)是盡量保持局部瘡面清潔、干燥壓瘡的治療與護(hù)理護(hù)理:

此期護(hù)理原則是清潔瘡面，促進(jìn)愈合。仍需解除壓迫，應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距瘡面25cm處照射瘡面，每日1～2次，每次10～15分鐘，照射后以外科換藥法處理瘡面。還可采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療。壓瘡的治療與護(hù)理壞死潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者可引起敗血癥，危及生命。壓瘡的治療與護(hù)理護(hù)理:

此期護(hù)理原則是去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合?？刹捎弥胁菟幹委煛Ｈ绡徝嬗懈腥緯r(shí)，輕者可用生理鹽水或0.0