體外血液凈化技術(shù)與危重癥治療劉文虎北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系北京市血液凈化質(zhì)量控制與改進中心體外血液凈化技術(shù)與危重癥治療劉文虎北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的臨床危急重癥中膿毒癥、膿毒癥性休克最為棘手、最常見、預(yù)后最差；膿毒癥的主要特點：感染：有效抗生素；

系統(tǒng)性炎癥綜合征：缺乏滿意手段同；

其中發(fā)生的免疫功能異常更是多器官功能衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前依然沒有肯定有效的治療手段與措施膿毒癥的病理生理核心臨床危急重癥中膿毒癥、膿毒癥性休克最為棘手、最常見、預(yù)后最差急性腎損傷（AKI）：膿毒癥中最常見；

死亡的獨立預(yù)后因素；

增加患者的住院費用、臨床病理生理的復(fù)雜性；

ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥急性腎損傷（AKI）：ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥AKI時患者血清肌酐水平與死亡率之間的關(guān)系ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥AKI時患者血清肌酐水平與死亡率之間的關(guān)系ＡＫＩ是膿毒癥的核血清肌酐水平越高、死亡風(fēng)險率也越高ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平與患者的死亡率關(guān)系綠色：未校正；蘭色：年齡與性別校正后；灰色：多因素校正后；血清肌酐水平越高、死亡風(fēng)險率也越高ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平升高幅度越高醫(yī)療相關(guān)費用也就越高ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平升高幅度越高醫(yī)療相關(guān)費用也就越高ＡＫＩ是膿毒癥的危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的研究提示：體外替代凈化與支持技術(shù)，改善重癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂（包括生理、代謝性）；

調(diào)節(jié)免疫功能；

改善炎癥綜合征狀態(tài)；

進而達到改善膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸。血液凈化技術(shù)的主要作用研究提示：體外替代凈化與支持技術(shù)，血液凈化技術(shù)的主要作用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)炎癥因子風(fēng)暴感染器官衰竭炎癥血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)炎癥因子風(fēng)暴感染器官衰竭炎膿毒癥是一個致炎、抗炎細(xì)胞因子體系失平衡的結(jié)果。致炎性細(xì)胞因子的過度產(chǎn)生與釋放而出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)；

抗炎性細(xì)胞因子過度產(chǎn)生則會導(dǎo)致免疫麻痹狀態(tài)（immunoparalysis），或免疫曠置（immunesuspension)，更易導(dǎo)致死亡。血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)膿毒癥是一個致炎、抗炎細(xì)胞因子體系失平衡的結(jié)果。血液凈化技術(shù)動物模型注射LPS后可破壞毛細(xì)血管的完整性、干擾心血管系統(tǒng)功能，誘生多種細(xì)胞因子、以及活化凝血纖溶系統(tǒng)注射內(nèi)毒素后動物血清中炎癥性細(xì)胞因子IL-6、TNF－a水平變化血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)動物模型注射LPS后可破壞毛細(xì)血管的完整性、干擾心血管系統(tǒng)功注射內(nèi)毒素后動物體內(nèi)凝血系統(tǒng)活化（F1+2片段水平、TAT（凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物）復(fù)合物水平的變化）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)注射內(nèi)毒素后動物體內(nèi)凝血系統(tǒng)活化（F1+2片段水平、TAT（注射內(nèi)毒素后動物血管內(nèi)皮損作（vWF因子、PAP（纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物）復(fù)合物水平的變化）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)注射內(nèi)毒素后動物血管內(nèi)皮損作（vWF因子、PAP（纖溶酶－抗機體發(fā)生炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生一系列的炎性細(xì)胞因子，同時也會產(chǎn)生一系列相應(yīng)的抗炎因子，這兩種因子的失平衡現(xiàn)象，導(dǎo)致了膿毒癥患者免疫系統(tǒng)的紊亂或無反應(yīng)（免疫麻痹），進而危脅生命。血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)機體發(fā)生炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生一系列的炎性細(xì)胞因子，同時也會產(chǎn)生炎癥介質(zhì)血液循環(huán)靶器損害血液循環(huán)是炎癥與靶器官之間的橋梁血液凈化可清除失平衡物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境不僅替代腎臟而且可多臟器支持（MOST）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)炎癥介質(zhì)血液循環(huán)靶器損害血液循環(huán)是炎癥與靶器官之間的橋梁血液控制體液平衡，使心臟前、后負(fù)荷達到最佳化而進行心臟支持治療；清除肺間質(zhì)中多余的液體，改善肺臟的氧合功能，達到支持肺功能的目的；清除尿毒癥毒素、糾正代謝性酸中毒等手段，可以緩解膿毒癥性腦?。患m正滲透壓波動、血流動力學(xué)不穩(wěn)定對腦灌注壓力的沖擊或損害；清除尿毒癥毒素、逆轉(zhuǎn)膿毒癥性免疫麻痹、改善骨髓功能，如紅細(xì)胞生成過程；

在肝衰，MARS、prometheus系統(tǒng)可清除白蛋白結(jié)合毒素如膽紅素，達到肝臟支持作用；強大的體外溫度調(diào)節(jié)器，用于高熱或低溫患者，通過延長管路、改變透析液或置換液的溫度。體外血液凈化技術(shù)可以支持多個衰竭的器官：控制體液平衡，使心臟前、后負(fù)荷達到最佳化而進行心臟支持治療；危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)重癥AKI是選擇間歇式、或連續(xù)式腎臟替代一直是爭議的焦點。常規(guī)間歇式：小分子溶質(zhì)清除率好，對多種炎性因子清除率低、或缺乏持續(xù)清除作用，短時透析對良好控制體液狀態(tài)不太有利。連續(xù)腎臟替代：適合膿毒癥時存在的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對包括炎癥介質(zhì)在內(nèi)的中大分子清除率高。上述假設(shè)到目前為止，仍沒有良好的隨機對?，F(xiàn)行膿毒癥生存率研究工作指南(thecurrentsurvivingsepsiscampaignguidelines)也沒有強調(diào)連續(xù)性有多大的優(yōu)勢，而提示兩者是等效的。間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)重癥AKI是選擇間歇式、或連續(xù)式薈萃分析顯示：CRRT與IRRT之間的總體死亡率無統(tǒng)計學(xué)區(qū)別；反而是患者的膿毒癥休克、嚴(yán)重程度、膜生物相容性、營養(yǎng)狀態(tài)，影響了患者的死亡率；間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)薈萃分析顯示：間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)6個研究提示，在各自研究中的死亡率、累積死亡率的風(fēng)險性方面，似乎有利于CRRT。只有最下面一個是隨機對照性研究。間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)6個研究提示，在各自研究中的死亡率、累積死亡率的風(fēng)險性方面，一個隨機對照性研究中發(fā)現(xiàn)如下結(jié)果,并未顯出連續(xù)性腎臟替代治療在生存率方面優(yōu)于間歇式腎臟替代治療模式間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)一個隨機對照性研究中發(fā)現(xiàn)如下結(jié)果,并未顯出連續(xù)性腎臟替代治療根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評分進行分層后，發(fā)現(xiàn)CRRT死亡率并沒有低于IRRT組間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評分進行分層后，發(fā)現(xiàn)CRRT死亡率并沒有低于預(yù)測患者死亡率因素是重癥評分、衰竭器官數(shù)、肝功能衰竭間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)預(yù)測患者死亡率因素是重癥評分、衰竭器官數(shù)、肝功能衰竭間歇式、確實CRRT組患者的血清肌酐、尿素氮水平低于IRRT組間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)確實CRRT組患者的血清肌酐、尿素氮水平低于IRRT組間歇式另一個隨機對照性研究提示，幾乎所有合并有急性腎衰的多臟衰患者均可以安全接受間歇式腎臟替代治療間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)另一個隨機對照性研究提示，幾乎所有合并有急性腎衰的多臟衰患者兩種不同模式的處方或參數(shù)間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩種不同模式的處方或參數(shù)間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組的不同時間點上的預(yù)后情況死亡率、替代治療時間、住院時間、ICU住院時間方面均無差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組的不同時間點上的預(yù)后情況間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組生存曲線完全一致間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組生存曲線完全一致間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥并無明顯差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥并無明顯差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的大劑量或強化模式腎臟替代治療大劑量腎臟替代治療可提供更加充分的毒素清除率、減輕由于感染導(dǎo)致的SIRS。此概念主要源于Ronco的單中心RCT研究，429名重癥伴有AKI患者。研究發(fā)現(xiàn)，高容量CVVH（>35ml/kg/h）似乎可改善患者的生存預(yù)后，特別是在膿毒癥亞組患者中。最近3個RCT、2個系統(tǒng)性綜述研究強調(diào)了這一概念。大劑量或強化模式腎臟替代治療大劑量腎臟替代治療可提供更加充分2005年以前的研究似乎更多支持強化方案、之后未見到明顯的優(yōu)勢大劑量或強化模式腎臟替代治療2005年以前的研究似乎更多支持強化方案、之后未見到明顯的優(yōu)在強化方案收益組中，似乎只有體重是真正影響預(yù)后的因素在強化方案收益組中，似乎只有體重是真正影響預(yù)后的因素標(biāo)準(zhǔn)方案為35ml/kg/h，強化方案為45ml/kg/h：未能充分顯示強化治療對于腎功能恢復(fù)的收益大劑量或強化模式腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)方案為35ml/kg/h，強化方案為45ml/kg/h：進行患者體重權(quán)重以后，未發(fā)現(xiàn)強化治療在死亡風(fēng)險方面有優(yōu)勢（源于ATN與RENAL研究結(jié)果）大劑量或強化模式腎臟替代治療進行患者體重權(quán)重以后，未發(fā)現(xiàn)強化治療在死亡風(fēng)險方面有優(yōu)勢（源另一隨機對照性研究也沒有發(fā)現(xiàn)強化透析治療的收益大劑量或強化模式腎臟替代治療另一隨機對照性研究也沒有發(fā)現(xiàn)強化透析治療的收益大劑量或強化強化組患者的死亡概率并沒有下降大劑量或強化模式腎臟替代治療強化組患者的死亡概率并沒有下降大劑量或強化模式腎臟替代治療一級、二級終點事件也沒有統(tǒng)計學(xué)區(qū)別大劑量或強化模式腎臟替代治療一級、二級終點事件也沒有統(tǒng)計學(xué)區(qū)別大劑量或強化模式腎臟替代治替代相關(guān)并發(fā)癥基本相當(dāng)，除了低血壓、低磷血癥、低鉀血癥大劑量或強化模式腎臟替代治療替代相關(guān)并發(fā)癥基本相當(dāng)，除了低血壓、低磷血癥、低鉀血癥大劑量目前的研究結(jié)果并未證實大劑量腎臟替代治療對于膿毒癥患者具有更大的收益（CRRT35-40ml/kg/h、IRRT6次/周）。很可能是大劑量組的劑量仍然不夠大，所以沒有看到真正的收益。雖沒有看到大劑量組進一步改善患者預(yù)后，這并不能排除強化腎臟替代治療的重要性。至少在目前，對于膿毒癥患者的替代劑量推薦不應(yīng)該<20ml/kg/h或kt/v<1.2、每周3次大劑量或強化模式腎臟替代治療目前的研究結(jié)果并未證實大劑量腎臟替代治療對于膿毒癥患者具有更危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的高容量血液濾過急診透析質(zhì)量改進工作組定義高容量血液濾過為：流出液大于等于45ml/kg/h，維持治療達到24小時以上；或間歇式超高劑量（85－100ml/kg/h）維持6－8小時，其后續(xù)以標(biāo)準(zhǔn)劑量（20ml/kg/h)再進行其余16－18小時。兩種方式的治療時間均為連續(xù)24小時，只是24小時內(nèi)的不同時間段的劑量分配不相同而已高容量血液濾過急診透析質(zhì)量改進工作組定義高容量血液濾過為：采用高容量血液濾過的理由有3種：第一、“峰濃度學(xué)說”：Ronco認(rèn)為降低促炎、抗炎介質(zhì)導(dǎo)致的雙相性細(xì)胞因子風(fēng)暴，很可能會降低靶器官的損害。然而也有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者進行高容量血濾確實可以改善患者的生存預(yù)后，但并沒有發(fā)現(xiàn)血液中炎癥介質(zhì)水平的下降。第二、“閾值免疫調(diào)節(jié)學(xué)說：Honore認(rèn)為清除血液中炎癥介質(zhì)后，誘導(dǎo)組織、間質(zhì)中炎癥介質(zhì)轉(zhuǎn)移至血液中并清除，改善臨床，但血液水平并不一定下降，這是腔室間轉(zhuǎn)移的原因。第三、“介質(zhì)轉(zhuǎn)運學(xué)說”：Dicarlo認(rèn)為高容量血濾可清除溶質(zhì)成份，增加間質(zhì)、組織、血液腔室之間淋巴轉(zhuǎn)運，淋巴轉(zhuǎn)運能力增加20－40倍，特別利于組織中介質(zhì)的清除。采用高容量血液濾過的理由有3種：研究提示，高容量血濾可以降低anaphalytoxin（也稱為C4a)與凋亡介質(zhì)濃度水平。就腎臟終點而言，1個研究中證實了高容量血濾明顯增加了患者的尿量。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，高容量血濾可以減少重癥膿毒癥患者或膿毒癥性休克患者血管升壓藥物的劑量。高容量血液濾過研究提示，高容量血濾可以降低anaphalytoxin（也稱丟失維生素、微營養(yǎng)物質(zhì)、部分藥物。此時，抗生素劑量的調(diào)整、濃度的監(jiān)測對于避免劑量不足是十分重要，然而目前并沒有這方面基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資料來指導(dǎo)抗生素劑量。高容量血濾對于小分子溶質(zhì)清除率高，有研究發(fā)現(xiàn)治療中會出現(xiàn)低鉀血癥、低磷血癥，因此應(yīng)加強電解質(zhì)的監(jiān)測。加強感染監(jiān)測，因高容量血濾可降低感染而性體溫升高現(xiàn)象。高容量血濾的可能副作用：丟失維生素、微營養(yǎng)物質(zhì)、部分藥物。高容量血濾的可能副作用：危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的高截留膜常規(guī)市銷血濾膜的分子截留較低，不能有效清除細(xì)胞因子。高截留膜的分子孔徑加大：最高可達10nm，厚度約50μm，內(nèi)徑達215μm。這些技術(shù)的特點在理論上增加膜對于大分子的通透性，截留值最高可達到100kDa

高截留膜常規(guī)市銷血濾膜的分子截留較低，不能有效清除細(xì)胞因子。一項30名患者接受高截留膜或標(biāo)準(zhǔn)膜研究中，中位CRRT劑量為31ml/min。與傳統(tǒng)膜相比：高截留膜治療降低了患者去甲腎上腺素的劑量；

細(xì)胞因子IL-1與IL-1ra的清除率更佳。另一項10名膿毒癥伴AKI接受HCOM-IHD的患者，與高通量IHD相比：血漿中細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-10的清除率明顯增強。高截留膜一項30名患者接受高截留膜或標(biāo)準(zhǔn)膜研究中，中位CRRT劑量為24名膿毒癥患者隨機接受HCOM－CVVH），或HCOM-CVVHD，結(jié)果：兩種方式對于細(xì)胞因子IL-6的清除率相當(dāng)；IL-1ra的清除率，CVVH明顯優(yōu)于CVVHD；

兩組提高置換液劑量或透析液流量均可以提高細(xì)胞因子IL-6、IL-1ra的清除率。并非所有細(xì)胞因子均能被HCOM-RRT清除，如TNF－α、IL-18的清除率很低，而且增加透析液流量也不能有效增加清除率，原因不明（超濾率分別為1L/h，或2.5L/h）高截留膜24名膿毒癥患者隨機接受HCOM－CVVH），（超濾率分別為只有高通透性膜血濾可以改善患者淋巴細(xì)胞的自然增殖能力高截留膜對膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜只有高通透性膜血濾可以改善患者淋巴細(xì)胞的自然增殖能力高截留膜只有高通透性膜血濾后可以恢復(fù)患者T細(xì)胞的增殖能力高截留膜對膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜只有高通透性膜血濾后可以恢復(fù)患者T細(xì)胞的增殖能力高截留膜對膿在膿毒癥性休克患者的高通透性膜血濾液對外周血單個核細(xì)胞增殖能力抑制作用明顯高于常規(guī)膜血濾液（換句話，就是清除了抑制細(xì)胞增殖的物質(zhì)）高截留膜對膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜在膿毒癥性休克患者的高通透性膜血濾液對外周血單個核細(xì)胞增殖能高截留膜面臨的問題同高容量血濾丟失蛋白，特別是白蛋白；

丟失凝血因子；

丟失維生素、微量元素、抗生素，導(dǎo)致抗生素劑量的調(diào)整較為困難。高截留膜高截留膜面臨的問題同高容量血濾丟失蛋白，特別是白蛋白；高截危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的多粘菌素B柱進行血液灌流多粘菌素B是可結(jié)合內(nèi)毒素的抗生素。因神經(jīng)毒性、腎毒性而不能全身應(yīng)用。PMX特異性吸附柱是將多粘菌素B結(jié)合并固定在聚苯乙烯中空纖維上，然后結(jié)合循環(huán)中的內(nèi)毒素，而不產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)。1994年開始于日本，近年于歐洲應(yīng)用。它通過吸附內(nèi)毒素而達到干預(yù)膿毒癥患者炎癥級聯(lián)過程。該灌流技術(shù)經(jīng)常與常規(guī)抗生素、血管加壓素、血流力學(xué)監(jiān)測、器官支持一起應(yīng)用于膿毒癥患者的治療。多粘菌素B柱進行血液灌流多粘菌素B是可結(jié)合內(nèi)毒素的抗生素。因治療方案：血流量100－150ml/min時灌流2－3小時間歇24小時應(yīng)用2－3次治療的強度或劑量主要取決于治療后患者的反應(yīng)如何多粘菌素B柱進行血液灌流治療方案：多粘菌素B柱進行血液灌流多粘菌素B柱進行血液灌流薈萃分析血液灌流后的臨床收益多粘菌素B柱進行血液灌流薈萃分析血液灌流后的臨床收益多粘菌素B柱進行血液灌流只有血液灌流與保護性通氣的死亡率明顯下降多粘菌素B柱進行血液灌流只有血液灌流與保護性通氣的死亡率明顯FIG.1.Lossofleukocytesduringperfusionthroughthelaboratoryextracorporealcircuit.PerfusionwasconductedthroughacircuitwithPMX(filledbar)orwithoutPMX(openbar).Numbersofneutrophils(A),monocytes(B),andlymphocytes(C)wasmeasuredusingBDTruCOUNTtubes.Resultsareexpressedasapercentageoftherelevantcellcountobtainedbeforehemoperfusion.BarsrepresentthemeanTSEMof33experiments.*PG0.05;**PG0.01vs.sham.體外血液灌流對白細(xì)胞清除率的影響：發(fā)現(xiàn)多粘菌素B柱僅清除活化的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，對淋巴細(xì)胞沒有清除能力多粘菌素B柱進行血液灌流體個循環(huán)對于白細(xì)胞的清除能力。黑柱為PMX，空心柱非PMX；Ａ為中性粒細(xì)胞；Ｂ為單核細(xì)胞；Ｃ為淋巴細(xì)胞。FIG.1.Lossofleukocytesdur平均動脈壓變化情況多巴胺劑量情況(a)ChangeinMAPafterPMX-F(275participantsincluded).(b)Changeindopamine/dobutaminedoseafterPMX-F(96participantsincluded).CI,confidenceinterval;MAP,meanarterialpressure.平均動脈壓變化情況多巴胺劑量情況(a)ChangeinRiskratio(RR)fordeathafterpolymyxinB-immobilizedfibfibercolumn(PMX-F)treatment(920participantsincludedinmeta-analysis).CI,confidenceinterval.多項研究提示，多粘菌素B灌流可降低膿毒癥患者死亡風(fēng)險多粘菌素B柱進行血液灌流Riskratio(RR)fordeathafte危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)與內(nèi)毒素不同，針對某一個炎癥性細(xì)胞因子進行清除的研究均未獲得成功，提示可能需要清除一系列因子才能獲得臨床收益。偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)（CPFA)是非選擇性吸附清除代表。采用血漿分離器分離血漿，然后血漿進入到吸附柱子內(nèi)，吸附清除炎癥介質(zhì)與內(nèi)毒素。吸附劑不與紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板直接接觸，避免了因治療而導(dǎo)致的血小板減少癥偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)與內(nèi)毒素不同，針對某一個炎癥性細(xì)胞因偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的細(xì)胞因子吸附柱一種非選擇性吸附柱，如CytoSorb、Lixelle、CYT-860-DHP、CTR-001、MPCF-X等。這些柱子的結(jié)構(gòu)差別很大，但已經(jīng)有的研究報導(dǎo)對于介質(zhì)如TNF-α、IL－1β、IL-6、IL-8具有肯定的清除效果細(xì)胞因子吸附柱一種非選擇性吸附柱，如CytoSorb、Li在膿毒癥鼠進行吸附對細(xì)胞因子的清除。黑柱為吸附組，空柱為對照組。四個細(xì)胞因子均明顯隨治療時間而變化。細(xì)胞因子吸附柱在膿毒癥鼠進行吸附對細(xì)胞因子的清除。黑柱為吸附組，空柱為對照吸附對膿毒癥鼠平均動脈壓的影響。對照組為實線，灌流組為虛線。細(xì)胞因子吸附柱吸附對膿毒癥鼠平均動脈壓的影響。對照組為實線，灌流組為虛線。吸附對膿毒癥鼠的短期存活率的影響，灌流組為虛線，對照組為實線。細(xì)胞因子吸附柱吸附對膿毒癥鼠的短期存活率的影響，灌流組為虛線，對照組為實線膿毒癥鼠細(xì)胞因子水平與平均動脈壓之間的關(guān)系。其中IL-6、IL-10與MAP呈反變關(guān)系，TNF-a、IL-1則不是（未達統(tǒng)計學(xué)意義）。細(xì)胞因子吸附柱膿毒癥鼠細(xì)胞因子水平與平均動脈壓之間的關(guān)系。其中IL-6、I在膿毒癥鼠，細(xì)包因子與動物存活時間的關(guān)系。只有IL-6、IL-10呈現(xiàn)一種反變關(guān)系，而TNF-a、IL-1未達統(tǒng)計學(xué)意義。細(xì)胞因子吸附柱在膿毒癥鼠，細(xì)包因子與動物存活時間的關(guān)系。只有IL-6、IL7名重癥患者進行細(xì)胞因子吸附后血漿水平明顯下降，其中28天存活4例。細(xì)胞因子吸附柱7名重癥患者進行細(xì)胞因子吸附后血漿水平明顯下降，其中28天存危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的腎臟支持裝置（ＲＡＤ）現(xiàn)有的腎臟替代治療僅僅代替了腎臟對于某些小分子溶質(zhì)的清除，而沒有代替原有的代謝、重吸收、內(nèi)分泌功能。以細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療、以及組織工程技術(shù)已經(jīng)在腎臟支持裝置（RAD)方面取得了較大的進展。腎臟支持裝置（ＲＡＤ）現(xiàn)有的腎臟替代治療僅僅代替了腎臟對于某裝置內(nèi)含109腎小管近端上皮細(xì)胞并滿鋪中空纖維內(nèi)表面。中空纖維的非生物降解能力、孔徑大小充許其成為細(xì)胞生長的支架、同時也能起到免疫保護性屏障。它可以連接到體外血路中，起到腎臟的代謝、轉(zhuǎn)運、濾過、內(nèi)分泌功能腎臟支持裝置裝置內(nèi)含109腎小管近端上皮細(xì)胞并滿鋪中空纖維內(nèi)表面。中空纖應(yīng)用RAD對動物心輸出量的影響應(yīng)用RAD對動物心輸出量的影響應(yīng)用RAD對動物收縮壓的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物收縮壓的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物生存率的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物生存率的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物體內(nèi)細(xì)因子的影響：對TNF-a沒有影響、升高IL-10水平腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物體內(nèi)細(xì)因子的影響：對TNF-a沒有影響、升高10例高危死亡風(fēng)險患者（預(yù)期死亡風(fēng)險在85％以上）進行了開創(chuàng)性臨床觀察第一個用于人體的研究中，有10名MODS合并AKI者，每個患者接受了至少10小時的RAD治療。6個患者活過了30天。這種治療改善了患者體內(nèi)的細(xì)胞因子表達模式，改善了鈣、磷、尿素、肌酐水平。副作用包括低血壓、血路凝血、低血糖腎臟支持裝置10例高危死亡風(fēng)險患者（預(yù)期死亡風(fēng)險在85％以上）進行了開創(chuàng)治療前后患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平，以及比值的變化。虛線看左，實線看右腎臟支持裝置治療前后患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平，以及比值的變化。虛線看左，實線10名重癥患者在ICU內(nèi)的急性生理評分Acutephysiologicscores(APS).10名重癥患者在ICU內(nèi)的急性生理評分Acutephysi兩種不同的治療模式患者的全因死亡率對比（58例，其中40例為CRRT，18例為RAD）兩種不同的治療模式患者的全因死亡率對比（58例，其中40例為兩種不同治療模式患者預(yù)期生存率對比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期生存率對比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期腎臟存活率對比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期腎臟存活率對比腎臟支持裝置衰竭臟器數(shù)量糾正后的全因死亡率對比腎臟支持裝置衰竭臟器數(shù)量糾正后的全因死亡率對比腎臟支持裝置兩種方法常見不良事件對比分析腎臟支持裝置兩種方法常見不良事件對比分析腎臟支持裝置RAD系統(tǒng)工作與體外連接示意圖腎臟支持裝置RAD系統(tǒng)工作與體外連接示意圖腎臟支持裝置危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞是殺滅細(xì)菌、細(xì)胞吞噬的主要細(xì)胞成份。免疫吞噬過程可有效地清除活的或死亡的病原如細(xì)菌、細(xì)胞碎片、內(nèi)毒素、外毒素等。一旦這一過程消失就會出現(xiàn)免疫麻痹現(xiàn)象，進而出現(xiàn)SIRS或膿毒癥。體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞是殺滅細(xì)菌、EISS（體外免疫支持系統(tǒng)）目前處于研究階段，是采用體外細(xì)胞反應(yīng)器，暫時性替代巨噬細(xì)胞功能，幫助膿毒癥患者度過免疫抑制這一嚴(yán)重時期。血液流經(jīng)一個體外充滿細(xì)胞的生物反應(yīng)器，其中源于人類的吞噬細(xì)胞清除血液中病原成份、或凋亡物質(zhì)，這些物質(zhì)在疾病狀態(tài)時已經(jīng)不能被患者的自身細(xì)胞所清除（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）。推測它具有與輸注人類粒細(xì)胞具有相似的效果，而副作用微小體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)EISS（體外免疫支持系統(tǒng)）目前處于研究階段，是采用體外細(xì)胞體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)豬型接受3接受3種不同的治療時的生存率對比（靜注金葡菌1小時后治療4小時，觀察7天）體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)豬型接受3接受3種不同的治療時的生存率對比（靜注金葡菌1小時3種不同的治療方案對豬體內(nèi)細(xì)菌數(shù)量的影響對比分析體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)3種不同的治療方案對豬體內(nèi)細(xì)菌數(shù)量的影響對比分析體外免疫支持3種不同的治療方案對豬體內(nèi)乳酸水平的影響對比分析體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)3種不同的治療方案對豬體內(nèi)乳酸水平的影響對比分析體外免疫支持10例膿毒癥休克患者應(yīng)用生物細(xì)胞反應(yīng)系統(tǒng)的基線資料10例膿毒癥休克患者應(yīng)用生物細(xì)胞反應(yīng)系統(tǒng)的基線資料細(xì)胞反應(yīng)器治療前后實驗室指標(biāo)對比細(xì)胞反應(yīng)器治療前后實驗室指標(biāo)對比治療前后血中細(xì)胞因子與體外血路中細(xì)胞因子濃度變化治療前后血中細(xì)胞因子與體外血路中細(xì)胞因子濃度變化治療對去甲腎上腺素劑量的影響體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)治療對去甲腎上腺素劑量的影響體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)對患者降鈣素原的影響（116個氨基酸殘基，是膿毒癥的標(biāo)志物）體外免疫支持系統(tǒng)（EISS)對患者降鈣素原的影響（116個氨基酸殘基，是膿毒癥的標(biāo)志物）危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的白細(xì)胞抑制裝置（LIM）在膿毒癥、體外心肺旁路時，總會出現(xiàn)異常白細(xì)胞活化，導(dǎo)致多種并發(fā)癥。為避免或阻抑后續(xù)的炎癥級聯(lián)過程，必須迅速滅活或清除已經(jīng)活化的白細(xì)胞，特別是中性粒細(xì)胞。中性粒細(xì)胞表面的fas活化后會激活凋亡途徑。白細(xì)胞抑制裝置（LIM）在膿毒癥、體外心肺旁路時，總會出現(xiàn)異白細(xì)胞抑制裝置示意圖白細(xì)胞抑制裝置示意圖LIM以聚胺酯以基質(zhì)，共價結(jié)合fas抗體，通過與循環(huán)中的中性粒細(xì)胞接觸，這些活化的細(xì)胞很快就會失活，而且啟動它們的凋亡程序過程。這些失活的中性粒細(xì)胞很快就會被吞噬清除或于脾臟內(nèi)被清除。與PMX-F相似，fas抗體是固定在裝置內(nèi)而不進入血液循環(huán)的，因此，理論上毒性反應(yīng)不會太大。白細(xì)胞抑制裝置（LIM）LIM以聚胺酯以基質(zhì)，共價結(jié)合fas抗體，通過與循環(huán)中的中性非心肺旁路式心臟手術(shù)組、心肺旁路式心臟手術(shù)組、旁路加用白細(xì)胞過濾器組、旁路加白細(xì)胞抑制裝置組。

每組5只豬。第IV組動物的白細(xì)胞計數(shù)下降了43％，也沒有觀察到中性粒細(xì)胞自發(fā)凋亡的延遲現(xiàn)象；

第I-III組動物隨時間出現(xiàn)TNF-a水平的升高（2倍），而第ＩＶ組保持不變；第Ｉ－ＩＩＩ組中，

ＩＬ-8介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化活性升高（2－3倍），而第ＩＶ組完全消失。

圍手術(shù)期動物血清ＣＫ、ＣＫ－ＭＢ水平明顯低于ＩＩ組。白細(xì)胞抑制裝置（LIM）非心肺旁路式心臟手術(shù)組、心肺旁路式心臟手術(shù)組、旁路加用白細(xì)胞ＣＢＰ治療結(jié)束后顯微鏡觀察纖維絲上白細(xì)胞粘附情況ＣＢＰ治療結(jié)束后顯微鏡觀察纖維絲上白細(xì)胞粘附情況A：ＣＢＰ開始前；

B：十字胸主動脈夾打開前5分鐘)；

C：十字胸主動脈夾打開后15分鐘)；

D：ＣＢＰ停止后10分鐘白細(xì)胞計數(shù)的時間變化圖。Ａ為白細(xì)胞總數(shù)；

Ｂ為中性粒細(xì)胞；

Ｃ為淋巴細(xì)胞。

圍手術(shù)期的數(shù)值為100％，數(shù)據(jù)為5次平均值。第ＩＩ、ＩＶ組間白細(xì)胞總數(shù)有意義；各組間中性粒細(xì)胞計數(shù)差異無意義；

第ＩＩＩ、ＩＶ間外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)差別有意義；

白細(xì)胞抑制裝置（LIM）A：ＣＢＰ開始前；白細(xì)胞計數(shù)的時間變化圖。Ａ為白細(xì)胞總數(shù)；第Ｉ－ＩＩＩ組動物的ＴＮＦ-a水平升高，第ＩＶ組保持不變白細(xì)胞抑制裝置（LIM）第Ｉ－ＩＩＩ組動物的ＴＮＦ-a水平升高，第ＩＶ組保持不變白細(xì)ＩＬ－8介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化（跨室模型）。中性粒細(xì)胞于ＡＢＣＤ4個時間點采于不同組動物。數(shù)據(jù)為下室中細(xì)胞絕對數(shù)。在時間點ＢＣＤ時，ＩＩ與ＩＶ組的差別達統(tǒng)計學(xué)意義。ＩＩＩ與ＩＶ間未達意義。白細(xì)胞抑制裝置（LIM）ＩＬ－8介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞化學(xué)趨化（跨室模型）。中性粒細(xì)胞于Ａ圖Ａ為ＣＫ變化；

圖Ｂ為ＣＫ－ＭＢ變化；

第ＩＩ、ＩＶ組間的差別有統(tǒng)計學(xué)意義白細(xì)胞抑制裝置（LIM）圖Ａ為ＣＫ變化；白細(xì)胞抑制裝置（LIM）14名心肺旁路心臟手術(shù)患者進行了ＬＩＭ治療，提示可控制患者血液中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平。白細(xì)胞抑制裝置（LIM）14名心肺旁路心臟手術(shù)患者進行了ＬＩＭ治療，提示可控制患者血除影響白細(xì)胞計數(shù)以外，對于肝酶、凝血因子系統(tǒng)均無明顯不良影響白細(xì)胞抑制裝置（LIM）除影響白細(xì)胞計數(shù)以外，對于肝酶、凝血因子系統(tǒng)均無明顯不良影響過去的數(shù)十年間膿毒癥的體外血液凈化治療的模式發(fā)生一定的變化。過去——腎衰并發(fā)癥進行單純的腎臟替代治療過度到越來越多的多器官支持或MOST。特別最近，開始涉足免疫調(diào)節(jié)性應(yīng)用，主要是為了調(diào)節(jié)循環(huán)中炎癥介質(zhì)的水平如細(xì)胞因子、化學(xué)因子、補體成份、以及凝血因子等。因此，它們就變成了一些關(guān)鍵性治療手段（如恰當(dāng)適時的抗生素治療、感染的有效控制等）之外的重要輔助措施結(jié)

束

語過去的數(shù)十年間膿毒癥的體外血液凈化治療的模式發(fā)生一定的變化。體外血液凈化技術(shù)與危重癥治療劉文虎北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系北京市血液凈化質(zhì)量控制與改進中心體外血液凈化技術(shù)與危重癥治療劉文虎北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的臨床危急重癥中膿毒癥、膿毒癥性休克最為棘手、最常見、預(yù)后最差；膿毒癥的主要特點：感染：有效抗生素；

系統(tǒng)性炎癥綜合征：缺乏滿意手段同；

其中發(fā)生的免疫功能異常更是多器官功能衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目前依然沒有肯定有效的治療手段與措施膿毒癥的病理生理核心臨床危急重癥中膿毒癥、膿毒癥性休克最為棘手、最常見、預(yù)后最差急性腎損傷（AKI）：膿毒癥中最常見；

死亡的獨立預(yù)后因素；

增加患者的住院費用、臨床病理生理的復(fù)雜性；

ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥急性腎損傷（AKI）：ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥AKI時患者血清肌酐水平與死亡率之間的關(guān)系ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥AKI時患者血清肌酐水平與死亡率之間的關(guān)系ＡＫＩ是膿毒癥的核血清肌酐水平越高、死亡風(fēng)險率也越高ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平與患者的死亡率關(guān)系綠色：未校正；蘭色：年齡與性別校正后；灰色：多因素校正后；血清肌酐水平越高、死亡風(fēng)險率也越高ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平升高幅度越高醫(yī)療相關(guān)費用也就越高ＡＫＩ是膿毒癥的核心并發(fā)癥血清肌酐水平升高幅度越高醫(yī)療相關(guān)費用也就越高ＡＫＩ是膿毒癥的危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的研究提示：體外替代凈化與支持技術(shù)，改善重癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂（包括生理、代謝性）；

調(diào)節(jié)免疫功能；

改善炎癥綜合征狀態(tài)；

進而達到改善膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸。血液凈化技術(shù)的主要作用研究提示：體外替代凈化與支持技術(shù)，血液凈化技術(shù)的主要作用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)炎癥因子風(fēng)暴感染器官衰竭炎癥血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)炎癥因子風(fēng)暴感染器官衰竭炎膿毒癥是一個致炎、抗炎細(xì)胞因子體系失平衡的結(jié)果。致炎性細(xì)胞因子的過度產(chǎn)生與釋放而出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)；

抗炎性細(xì)胞因子過度產(chǎn)生則會導(dǎo)致免疫麻痹狀態(tài)（immunoparalysis），或免疫曠置（immunesuspension)，更易導(dǎo)致死亡。血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)膿毒癥是一個致炎、抗炎細(xì)胞因子體系失平衡的結(jié)果。血液凈化技術(shù)動物模型注射LPS后可破壞毛細(xì)血管的完整性、干擾心血管系統(tǒng)功能，誘生多種細(xì)胞因子、以及活化凝血纖溶系統(tǒng)注射內(nèi)毒素后動物血清中炎癥性細(xì)胞因子IL-6、TNF－a水平變化血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)動物模型注射LPS后可破壞毛細(xì)血管的完整性、干擾心血管系統(tǒng)功注射內(nèi)毒素后動物體內(nèi)凝血系統(tǒng)活化（F1+2片段水平、TAT（凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物）復(fù)合物水平的變化）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)注射內(nèi)毒素后動物體內(nèi)凝血系統(tǒng)活化（F1+2片段水平、TAT（注射內(nèi)毒素后動物血管內(nèi)皮損作（vWF因子、PAP（纖溶酶－抗纖溶酶復(fù)合物）復(fù)合物水平的變化）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)注射內(nèi)毒素后動物血管內(nèi)皮損作（vWF因子、PAP（纖溶酶－抗機體發(fā)生炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生一系列的炎性細(xì)胞因子，同時也會產(chǎn)生一系列相應(yīng)的抗炎因子，這兩種因子的失平衡現(xiàn)象，導(dǎo)致了膿毒癥患者免疫系統(tǒng)的紊亂或無反應(yīng)（免疫麻痹），進而危脅生命。血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)機體發(fā)生炎癥反應(yīng)過程中產(chǎn)生一系列的炎性細(xì)胞因子，同時也會產(chǎn)生炎癥介質(zhì)血液循環(huán)靶器損害血液循環(huán)是炎癥與靶器官之間的橋梁血液凈化可清除失平衡物質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境不僅替代腎臟而且可多臟器支持（MOST）血液凈化技術(shù)治療膿毒癥的理論基礎(chǔ)炎癥介質(zhì)血液循環(huán)靶器損害血液循環(huán)是炎癥與靶器官之間的橋梁血液控制體液平衡，使心臟前、后負(fù)荷達到最佳化而進行心臟支持治療；清除肺間質(zhì)中多余的液體，改善肺臟的氧合功能，達到支持肺功能的目的；清除尿毒癥毒素、糾正代謝性酸中毒等手段，可以緩解膿毒癥性腦?。患m正滲透壓波動、血流動力學(xué)不穩(wěn)定對腦灌注壓力的沖擊或損害；清除尿毒癥毒素、逆轉(zhuǎn)膿毒癥性免疫麻痹、改善骨髓功能，如紅細(xì)胞生成過程；

在肝衰，MARS、prometheus系統(tǒng)可清除白蛋白結(jié)合毒素如膽紅素，達到肝臟支持作用；強大的體外溫度調(diào)節(jié)器，用于高熱或低溫患者，通過延長管路、改變透析液或置換液的溫度。體外血液凈化技術(shù)可以支持多個衰竭的器官：控制體液平衡，使心臟前、后負(fù)荷達到最佳化而進行心臟支持治療；危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)重癥AKI是選擇間歇式、或連續(xù)式腎臟替代一直是爭議的焦點。常規(guī)間歇式：小分子溶質(zhì)清除率好，對多種炎性因子清除率低、或缺乏持續(xù)清除作用，短時透析對良好控制體液狀態(tài)不太有利。連續(xù)腎臟替代：適合膿毒癥時存在的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對包括炎癥介質(zhì)在內(nèi)的中大分子清除率高。上述假設(shè)到目前為止，仍沒有良好的隨機對?，F(xiàn)行膿毒癥生存率研究工作指南(thecurrentsurvivingsepsiscampaignguidelines)也沒有強調(diào)連續(xù)性有多大的優(yōu)勢，而提示兩者是等效的。間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)重癥AKI是選擇間歇式、或連續(xù)式薈萃分析顯示：CRRT與IRRT之間的總體死亡率無統(tǒng)計學(xué)區(qū)別；反而是患者的膿毒癥休克、嚴(yán)重程度、膜生物相容性、營養(yǎng)狀態(tài)，影響了患者的死亡率；間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)薈萃分析顯示：間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)6個研究提示，在各自研究中的死亡率、累積死亡率的風(fēng)險性方面，似乎有利于CRRT。只有最下面一個是隨機對照性研究。間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)6個研究提示，在各自研究中的死亡率、累積死亡率的風(fēng)險性方面，一個隨機對照性研究中發(fā)現(xiàn)如下結(jié)果,并未顯出連續(xù)性腎臟替代治療在生存率方面優(yōu)于間歇式腎臟替代治療模式間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)一個隨機對照性研究中發(fā)現(xiàn)如下結(jié)果,并未顯出連續(xù)性腎臟替代治療根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評分進行分層后，發(fā)現(xiàn)CRRT死亡率并沒有低于IRRT組間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度評分進行分層后，發(fā)現(xiàn)CRRT死亡率并沒有低于預(yù)測患者死亡率因素是重癥評分、衰竭器官數(shù)、肝功能衰竭間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)預(yù)測患者死亡率因素是重癥評分、衰竭器官數(shù)、肝功能衰竭間歇式、確實CRRT組患者的血清肌酐、尿素氮水平低于IRRT組間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)確實CRRT組患者的血清肌酐、尿素氮水平低于IRRT組間歇式另一個隨機對照性研究提示，幾乎所有合并有急性腎衰的多臟衰患者均可以安全接受間歇式腎臟替代治療間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)另一個隨機對照性研究提示，幾乎所有合并有急性腎衰的多臟衰患者兩種不同模式的處方或參數(shù)間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩種不同模式的處方或參數(shù)間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組的不同時間點上的預(yù)后情況死亡率、替代治療時間、住院時間、ICU住院時間方面均無差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組的不同時間點上的預(yù)后情況間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組生存曲線完全一致間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)兩組生存曲線完全一致間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥并無明顯差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥并無明顯差別間歇式、或連續(xù)式血液凈化技術(shù)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的大劑量或強化模式腎臟替代治療大劑量腎臟替代治療可提供更加充分的毒素清除率、減輕由于感染導(dǎo)致的SIRS。此概念主要源于Ronco的單中心RCT研究，429名重癥伴有AKI患者。研究發(fā)現(xiàn)，高容量CVVH（>35ml/kg/h）似乎可改善患者的生存預(yù)后，特別是在膿毒癥亞組患者中。最近3個RCT、2個系統(tǒng)性綜述研究強調(diào)了這一概念。大劑量或強化模式腎臟替代治療大劑量腎臟替代治療可提供更加充分2005年以前的研究似乎更多支持強化方案、之后未見到明顯的優(yōu)勢大劑量或強化模式腎臟替代治療2005年以前的研究似乎更多支持強化方案、之后未見到明顯的優(yōu)在強化方案收益組中，似乎只有體重是真正影響預(yù)后的因素在強化方案收益組中，似乎只有體重是真正影響預(yù)后的因素標(biāo)準(zhǔn)方案為35ml/kg/h，強化方案為45ml/kg/h：未能充分顯示強化治療對于腎功能恢復(fù)的收益大劑量或強化模式腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)方案為35ml/kg/h，強化方案為45ml/kg/h：進行患者體重權(quán)重以后，未發(fā)現(xiàn)強化治療在死亡風(fēng)險方面有優(yōu)勢（源于ATN與RENAL研究結(jié)果）大劑量或強化模式腎臟替代治療進行患者體重權(quán)重以后，未發(fā)現(xiàn)強化治療在死亡風(fēng)險方面有優(yōu)勢（源另一隨機對照性研究也沒有發(fā)現(xiàn)強化透析治療的收益大劑量或強化模式腎臟替代治療另一隨機對照性研究也沒有發(fā)現(xiàn)強化透析治療的收益大劑量或強化強化組患者的死亡概率并沒有下降大劑量或強化模式腎臟替代治療強化組患者的死亡概率并沒有下降大劑量或強化模式腎臟替代治療一級、二級終點事件也沒有統(tǒng)計學(xué)區(qū)別大劑量或強化模式腎臟替代治療一級、二級終點事件也沒有統(tǒng)計學(xué)區(qū)別大劑量或強化模式腎臟替代治替代相關(guān)并發(fā)癥基本相當(dāng)，除了低血壓、低磷血癥、低鉀血癥大劑量或強化模式腎臟替代治療替代相關(guān)并發(fā)癥基本相當(dāng)，除了低血壓、低磷血癥、低鉀血癥大劑量目前的研究結(jié)果并未證實大劑量腎臟替代治療對于膿毒癥患者具有更大的收益（CRRT35-40ml/kg/h、IRRT6次/周）。很可能是大劑量組的劑量仍然不夠大，所以沒有看到真正的收益。雖沒有看到大劑量組進一步改善患者預(yù)后，這并不能排除強化腎臟替代治療的重要性。至少在目前，對于膿毒癥患者的替代劑量推薦不應(yīng)該<20ml/kg/h或kt/v<1.2、每周3次大劑量或強化模式腎臟替代治療目前的研究結(jié)果并未證實大劑量腎臟替代治療對于膿毒癥患者具有更危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的高容量血液濾過急診透析質(zhì)量改進工作組定義高容量血液濾過為：流出液大于等于45ml/kg/h，維持治療達到24小時以上；或間歇式超高劑量（85－100ml/kg/h）維持6－8小時，其后續(xù)以標(biāo)準(zhǔn)劑量（20ml/kg/h)再進行其余16－18小時。兩種方式的治療時間均為連續(xù)24小時，只是24小時內(nèi)的不同時間段的劑量分配不相同而已高容量血液濾過急診透析質(zhì)量改進工作組定義高容量血液濾過為：采用高容量血液濾過的理由有3種：第一、“峰濃度學(xué)說”：Ronco認(rèn)為降低促炎、抗炎介質(zhì)導(dǎo)致的雙相性細(xì)胞因子風(fēng)暴，很可能會降低靶器官的損害。然而也有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者進行高容量血濾確實可以改善患者的生存預(yù)后，但并沒有發(fā)現(xiàn)血液中炎癥介質(zhì)水平的下降。第二、“閾值免疫調(diào)節(jié)學(xué)說：Honore認(rèn)為清除血液中炎癥介質(zhì)后，誘導(dǎo)組織、間質(zhì)中炎癥介質(zhì)轉(zhuǎn)移至血液中并清除，改善臨床，但血液水平并不一定下降，這是腔室間轉(zhuǎn)移的原因。第三、“介質(zhì)轉(zhuǎn)運學(xué)說”：Dicarlo認(rèn)為高容量血濾可清除溶質(zhì)成份，增加間質(zhì)、組織、血液腔室之間淋巴轉(zhuǎn)運，淋巴轉(zhuǎn)運能力增加20－40倍，特別利于組織中介質(zhì)的清除。采用高容量血液濾過的理由有3種：研究提示，高容量血濾可以降低anaphalytoxin（也稱為C4a)與凋亡介質(zhì)濃度水平。就腎臟終點而言，1個研究中證實了高容量血濾明顯增加了患者的尿量。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，高容量血濾可以減少重癥膿毒癥患者或膿毒癥性休克患者血管升壓藥物的劑量。高容量血液濾過研究提示，高容量血濾可以降低anaphalytoxin（也稱丟失維生素、微營養(yǎng)物質(zhì)、部分藥物。此時，抗生素劑量的調(diào)整、濃度的監(jiān)測對于避免劑量不足是十分重要，然而目前并沒有這方面基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的資料來指導(dǎo)抗生素劑量。高容量血濾對于小分子溶質(zhì)清除率高，有研究發(fā)現(xiàn)治療中會出現(xiàn)低鉀血癥、低磷血癥，因此應(yīng)加強電解質(zhì)的監(jiān)測。加強感染監(jiān)測，因高容量血濾可降低感染而性體溫升高現(xiàn)象。高容量血濾的可能副作用：丟失維生素、微營養(yǎng)物質(zhì)、部分藥物。高容量血濾的可能副作用：危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的高截留膜常規(guī)市銷血濾膜的分子截留較低，不能有效清除細(xì)胞因子。高截留膜的分子孔徑加大：最高可達10nm，厚度約50μm，內(nèi)徑達215μm。這些技術(shù)的特點在理論上增加膜對于大分子的通透性，截留值最高可達到100kDa

高截留膜常規(guī)市銷血濾膜的分子截留較低，不能有效清除細(xì)胞因子。一項30名患者接受高截留膜或標(biāo)準(zhǔn)膜研究中，中位CRRT劑量為31ml/min。與傳統(tǒng)膜相比：高截留膜治療降低了患者去甲腎上腺素的劑量；

細(xì)胞因子IL-1與IL-1ra的清除率更佳。另一項10名膿毒癥伴AKI接受HCOM-IHD的患者，與高通量IHD相比：血漿中細(xì)胞因子IL-6、IL-8、IL-10的清除率明顯增強。高截留膜一項30名患者接受高截留膜或標(biāo)準(zhǔn)膜研究中，中位CRRT劑量為24名膿毒癥患者隨機接受HCOM－CVVH），或HCOM-CVVHD，結(jié)果：兩種方式對于細(xì)胞因子IL-6的清除率相當(dāng)；IL-1ra的清除率，CVVH明顯優(yōu)于CVVHD；

兩組提高置換液劑量或透析液流量均可以提高細(xì)胞因子IL-6、IL-1ra的清除率。并非所有細(xì)胞因子均能被HCOM-RRT清除，如TNF－α、IL-18的清除率很低，而且增加透析液流量也不能有效增加清除率，原因不明（超濾率分別為1L/h，或2.5L/h）高截留膜24名膿毒癥患者隨機接受HCOM－CVVH），（超濾率分別為只有高通透性膜血濾可以改善患者淋巴細(xì)胞的自然增殖能力高截留膜對膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜只有高通透性膜血濾可以改善患者淋巴細(xì)胞的自然增殖能力高截留膜只有高通透性膜血濾后可以恢復(fù)患者T細(xì)胞的增殖能力高截留膜對膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜只有高通透性膜血濾后可以恢復(fù)患者T細(xì)胞的增殖能力高截留膜對膿在膿毒癥性休克患者的高通透性膜血濾液對外周血單個核細(xì)胞增殖能力抑制作用明顯高于常規(guī)膜血濾液（換句話，就是清除了抑制細(xì)胞增殖的物質(zhì)）高截留膜對膿毒癥患者的免疫功能調(diào)節(jié)作用高截留膜在膿毒癥性休克患者的高通透性膜血濾液對外周血單個核細(xì)胞增殖能高截留膜面臨的問題同高容量血濾丟失蛋白，特別是白蛋白；

丟失凝血因子；

丟失維生素、微量元素、抗生素，導(dǎo)致抗生素劑量的調(diào)整較為困難。高截留膜高截留膜面臨的問題同高容量血濾丟失蛋白，特別是白蛋白；高截危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的多粘菌素B柱進行血液灌流多粘菌素B是可結(jié)合內(nèi)毒素的抗生素。因神經(jīng)毒性、腎毒性而不能全身應(yīng)用。PMX特異性吸附柱是將多粘菌素B結(jié)合并固定在聚苯乙烯中空纖維上，然后結(jié)合循環(huán)中的內(nèi)毒素，而不產(chǎn)生全身毒性反應(yīng)。1994年開始于日本，近年于歐洲應(yīng)用。它通過吸附內(nèi)毒素而達到干預(yù)膿毒癥患者炎癥級聯(lián)過程。該灌流技術(shù)經(jīng)常與常規(guī)抗生素、血管加壓素、血流力學(xué)監(jiān)測、器官支持一起應(yīng)用于膿毒癥患者的治療。多粘菌素B柱進行血液灌流多粘菌素B是可結(jié)合內(nèi)毒素的抗生素。因治療方案：血流量100－150ml/min時灌流2－3小時間歇24小時應(yīng)用2－3次治療的強度或劑量主要取決于治療后患者的反應(yīng)如何多粘菌素B柱進行血液灌流治療方案：多粘菌素B柱進行血液灌流多粘菌素B柱進行血液灌流薈萃分析血液灌流后的臨床收益多粘菌素B柱進行血液灌流薈萃分析血液灌流后的臨床收益多粘菌素B柱進行血液灌流只有血液灌流與保護性通氣的死亡率明顯下降多粘菌素B柱進行血液灌流只有血液灌流與保護性通氣的死亡率明顯FIG.1.Lossofleukocytesduringperfusionthroughthelaboratoryextracorporealcircuit.PerfusionwasconductedthroughacircuitwithPMX(filledbar)orwithoutPMX(openbar).Numbersofneutrophils(A),monocytes(B),andlymphocytes(C)wasmeasuredusingBDTruCOUNTtubes.Resultsareexpressedasapercentageoftherelevantcellcountobtainedbeforehemoperfusion.BarsrepresentthemeanTSEMof33experiments.*PG0.05;**PG0.01vs.sham.體外血液灌流對白細(xì)胞清除率的影響：發(fā)現(xiàn)多粘菌素B柱僅清除活化的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞，對淋巴細(xì)胞沒有清除能力多粘菌素B柱進行血液灌流體個循環(huán)對于白細(xì)胞的清除能力。黑柱為PMX，空心柱非PMX；Ａ為中性粒細(xì)胞；Ｂ為單核細(xì)胞；Ｃ為淋巴細(xì)胞。FIG.1.Lossofleukocytesdur平均動脈壓變化情況多巴胺劑量情況(a)ChangeinMAPafterPMX-F(275participantsincluded).(b)Changeindopamine/dobutaminedoseafterPMX-F(96participantsincluded).CI,confidenceinterval;MAP,meanarterialpressure.平均動脈壓變化情況多巴胺劑量情況(a)ChangeinRiskratio(RR)fordeathafterpolymyxinB-immobilizedfibfibercolumn(PMX-F)treatment(920participantsincludedinmeta-analysis).CI,confidenceinterval.多項研究提示，多粘菌素B灌流可降低膿毒癥患者死亡風(fēng)險多粘菌素B柱進行血液灌流Riskratio(RR)fordeathafte危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)與內(nèi)毒素不同，針對某一個炎癥性細(xì)胞因子進行清除的研究均未獲得成功，提示可能需要清除一系列因子才能獲得臨床收益。偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)（CPFA)是非選擇性吸附清除代表。采用血漿分離器分離血漿，然后血漿進入到吸附柱子內(nèi)，吸附清除炎癥介質(zhì)與內(nèi)毒素。吸附劑不與紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板直接接觸，避免了因治療而導(dǎo)致的血小板減少癥偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)與內(nèi)毒素不同，針對某一個炎癥性細(xì)胞因偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)偶連式血漿濾過與吸附技術(shù)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的細(xì)胞因子吸附柱一種非選擇性吸附柱，如CytoSorb、Lixelle、CYT-860-DHP、CTR-001、MPCF-X等。這些柱子的結(jié)構(gòu)差別很大，但已經(jīng)有的研究報導(dǎo)對于介質(zhì)如TNF-α、IL－1β、IL-6、IL-8具有肯定的清除效果細(xì)胞因子吸附柱一種非選擇性吸附柱，如CytoSorb、Li在膿毒癥鼠進行吸附對細(xì)胞因子的清除。黑柱為吸附組，空柱為對照組。四個細(xì)胞因子均明顯隨治療時間而變化。細(xì)胞因子吸附柱在膿毒癥鼠進行吸附對細(xì)胞因子的清除。黑柱為吸附組，空柱為對照吸附對膿毒癥鼠平均動脈壓的影響。對照組為實線，灌流組為虛線。細(xì)胞因子吸附柱吸附對膿毒癥鼠平均動脈壓的影響。對照組為實線，灌流組為虛線。吸附對膿毒癥鼠的短期存活率的影響，灌流組為虛線，對照組為實線。細(xì)胞因子吸附柱吸附對膿毒癥鼠的短期存活率的影響，灌流組為虛線，對照組為實線膿毒癥鼠細(xì)胞因子水平與平均動脈壓之間的關(guān)系。其中IL-6、IL-10與MAP呈反變關(guān)系，TNF-a、IL-1則不是（未達統(tǒng)計學(xué)意義）。細(xì)胞因子吸附柱膿毒癥鼠細(xì)胞因子水平與平均動脈壓之間的關(guān)系。其中IL-6、I在膿毒癥鼠，細(xì)包因子與動物存活時間的關(guān)系。只有IL-6、IL-10呈現(xiàn)一種反變關(guān)系，而TNF-a、IL-1未達統(tǒng)計學(xué)意義。細(xì)胞因子吸附柱在膿毒癥鼠，細(xì)包因子與動物存活時間的關(guān)系。只有IL-6、IL7名重癥患者進行細(xì)胞因子吸附后血漿水平明顯下降，其中28天存活4例。細(xì)胞因子吸附柱7名重癥患者進行細(xì)胞因子吸附后血漿水平明顯下降，其中28天存危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的核心機制與作用體外血液凈化的方式：間歇式還是連續(xù)式治療劑量的選擇高容量血液濾過高截留膜的應(yīng)用血液灌流技術(shù)偶連式血液濾過與吸附技術(shù)細(xì)胞因子吸附技術(shù)腎臟支持系統(tǒng)體外免疫支持系統(tǒng)白細(xì)胞抑制系統(tǒng)危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)鍵問題AKI體外血液凈化的腎臟支持裝置（ＲＡＤ）現(xiàn)有的腎臟替代治療僅僅代替了腎臟對于某些小分子溶質(zhì)的清除，而沒有代替原有的代謝、重吸收、內(nèi)分泌功能。以細(xì)胞為基礎(chǔ)的治療、以及組織工程技術(shù)已經(jīng)在腎臟支持裝置（RAD)方面取得了較大的進展。腎臟支持裝置（ＲＡＤ）現(xiàn)有的腎臟替代治療僅僅代替了腎臟對于某裝置內(nèi)含109腎小管近端上皮細(xì)胞并滿鋪中空纖維內(nèi)表面。中空纖維的非生物降解能力、孔徑大小充許其成為細(xì)胞生長的支架、同時也能起到免疫保護性屏障。它可以連接到體外血路中，起到腎臟的代謝、轉(zhuǎn)運、濾過、內(nèi)分泌功能腎臟支持裝置裝置內(nèi)含109腎小管近端上皮細(xì)胞并滿鋪中空纖維內(nèi)表面。中空纖應(yīng)用RAD對動物心輸出量的影響應(yīng)用RAD對動物心輸出量的影響應(yīng)用RAD對動物收縮壓的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物收縮壓的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物生存率的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物生存率的影響腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物體內(nèi)細(xì)因子的影響：對TNF-a沒有影響、升高IL-10水平腎臟支持裝置應(yīng)用RAD對動物體內(nèi)細(xì)因子的影響：對TNF-a沒有影響、升高10例高危死亡風(fēng)險患者（預(yù)期死亡風(fēng)險在85％以上）進行了開創(chuàng)性臨床觀察第一個用于人體的研究中，有10名MODS合并AKI者，每個患者接受了至少10小時的RAD治療。6個患者活過了30天。這種治療改善了患者體內(nèi)的細(xì)胞因子表達模式，改善了鈣、磷、尿素、肌酐水平。副作用包括低血壓、血路凝血、低血糖腎臟支持裝置10例高危死亡風(fēng)險患者（預(yù)期死亡風(fēng)險在85％以上）進行了開創(chuàng)治療前后患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平，以及比值的變化。虛線看左，實線看右腎臟支持裝置治療前后患者體內(nèi)細(xì)胞因子水平，以及比值的變化。虛線看左，實線10名重癥患者在ICU內(nèi)的急性生理評分Acutephysiologicscores(APS).10名重癥患者在ICU內(nèi)的急性生理評分Acutephysi兩種不同的治療模式患者的全因死亡率對比（58例，其中40例為CRRT，18例為RAD）兩種不同的治療模式患者的全因死亡率對比（58例，其中40例為兩種不同治療模式患者預(yù)期生存率對比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期生存率對比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期腎臟存活率對比腎臟支持裝置兩種不同治療模式患者預(yù)期腎臟存活率對比腎臟支持裝置衰竭臟器數(shù)量糾正后的全因死亡率對比腎臟支持裝置衰竭臟器數(shù)量糾正后的全因死亡率對比腎臟支持裝置兩種方法常見不良事件對比分析腎臟支持裝置兩種方法常見不良事件對比分析腎臟支持裝置RAD系統(tǒng)工作與體外連接示意圖腎臟支持裝置RAD系統(tǒng)工作與體外連接示意圖腎臟支持裝置危重癥的核心問題之一膿毒癥：其中關(guān)