關(guān)于護(hù)理不良事件分類第一頁，共九頁，2022年，8月28日一護(hù)理不良事件的分類中國醫(yī)院協(xié)會將不良事件分為四類1.隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。2.未造成后果的事件：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體和功能造成不良損害。3.不良事件：在醫(yī)療護(hù)理過程中因診療護(hù)理活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體和功能的損害。4.警告事件：非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。第二頁，共九頁，2022年，8月28日二臨床常見護(hù)理不良事件1.隱患事件1>用藥錯(cuò)誤：少配、多配，劑量、濃度、溶媒、用藥途徑或口服液、造影劑等用藥指導(dǎo)錯(cuò)誤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者。2>由于三查七對執(zhí)行不嚴(yán)格，抄錯(cuò)。抄漏遺囑，輸液時(shí)床號、姓名核對錯(cuò)誤，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者。3>各種標(biāo)本單，檢查單，取血單信息錯(cuò)誤或遷床病人相關(guān)信息未及時(shí)更改，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成事實(shí)者4>各種高危人群為認(rèn)真評估篩查及標(biāo)識，健康宣教不到位，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未造成傷害事實(shí)。5>手術(shù)室器械準(zhǔn)備不足或術(shù)后器械丟失，后因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充，未對手術(shù)造成影響著6>手術(shù)接錯(cuò)病人，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未形成錯(cuò)誤事實(shí)7>病人擅自外出，存在潛在意外風(fēng)險(xiǎn)，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未形成錯(cuò)誤事實(shí)者第三頁，共九頁，2022年，8月28日2.未造成后果的事件1>用藥錯(cuò)誤：錯(cuò)用、漏用、多用或過敏藥物未做過敏試驗(yàn)即用藥，未造成不良后果2>漏用、提前或延誤特殊和重要治療：將激素、抗生素、抗凝藥、止血藥時(shí)間提前或推后2小時(shí)以上，未造成不良后果3>液體輸注錯(cuò)誤：輸錯(cuò)病人，藥物、劑量、濃度、途徑或輸入變質(zhì)、過期液體。未造成不良后果4>抄錯(cuò)，抄漏遺囑，造成治療錯(cuò)誤，未造成不良后果5>術(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)大于30分鐘第四頁，共九頁，2022年，8月28日2.未造成后果的事件6.>為尋找敷料、器械、使關(guān)腹，胸、頭顱時(shí)間達(dá)20分鐘以上者7.>接錯(cuò)病人或擺錯(cuò)手術(shù)位置，在消毒時(shí)發(fā)現(xiàn)，8.>各種導(dǎo)管，管道銜接不緊，固定不妥，未及時(shí)夾閉或開放，導(dǎo)致滲血滲液，引流不暢或脫落，經(jīng)采取緊急措施未造成不良后果9.>不遵守值班交接制度、擅離職守，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理病情變化，未造成不良后果10.>誤用未消毒器械物品給患者檢查或治療，未造成不良后果11.>因管理不善，致使急診搶救工作，發(fā)生搶救器械失靈，未造成不良后果12.>需冷藏藥物未及時(shí)冷藏或誤放入冷凍室，導(dǎo)致藥物不能使用，經(jīng)及時(shí)處理未給病人造成不良后果第五頁，共九頁，2022年，8月28日3.不良事件1.>靜脈輸液或注射刺激性強(qiáng)或高濃度藥物，滲漏皮下，引起局部壞死2.>各種注射、留置針、中心靜脈導(dǎo)管等，消毒不嚴(yán)，維護(hù)不當(dāng)、部位選擇不對，引起局部感染、血腫，神經(jīng)損傷者3.>輸血錯(cuò)誤：保存運(yùn)輸不當(dāng)，污染血液，加入藥物等發(fā)生溶血、凝血而影響治療搶救4.>外用藥物使用不當(dāng)或濃度配錯(cuò)，引起局部壞死5.>住院患者發(fā)生非預(yù)期壓瘡或燙傷6.>住院發(fā)生跌倒墜床發(fā)生一度以上損失7.>各種原因非預(yù)期拔管產(chǎn)生不良后果8.>手術(shù)體位不當(dāng)，造成輕度功能障礙，短期功能恢復(fù)9.>錯(cuò)漏損壞遺失未及時(shí)送檢重要標(biāo)本，導(dǎo)致重新采集標(biāo)本或影響檢查結(jié)果第六頁，共九頁，2022年，8月28日3.不良事件10.>飲食指導(dǎo)錯(cuò)誤、或禁食患者誤給飲食造成不良后果11.>術(shù)前備皮刮破皮膚或誤給飲食，影響手術(shù)按時(shí)進(jìn)行12.>護(hù)理用具使用不當(dāng)，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶等使用不當(dāng)，造成肢體腫脹壞死，經(jīng)積極處理，肢體功能回復(fù)者13.>體溫計(jì)使用不當(dāng)，誤服水銀14.>靜脈留置針使用不當(dāng)，斷裂體內(nèi)，手術(shù)取出，造成局部損失15.>微量泵使用不當(dāng)導(dǎo)致藥物使用劑量不準(zhǔn)確，影響治療16.>抗凝劑漏用或濃度不夠，導(dǎo)致管道阻塞或凝血17.>透析過程中，操作不當(dāng)或巡視不及時(shí)，導(dǎo)致管道滲漏血或穿刺局部滲血，病人主訴不適或影響生命體征者第七頁，共九頁，2022年，8月28日4.警告事件1.病人發(fā)生跌倒墜床，造成永久性功能喪失或死亡2.住院病人住院期間自殺，致使病人造成永久性功能喪失或死亡3.護(hù)理用具使用不當(dāng)，如止血帶、彈力網(wǎng)罩、膠布、約束帶