直腸癌放射治療直腸癌放射治療1直腸癌是常見惡性腫瘤之一，死亡率為4.54/10萬，在惡性腫瘤中排第5位。手術(shù)治療一直是直腸癌的主要治療手段，為了提高直腸癌的生存率、減少復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、提高患者的生存質(zhì)量，綜合治療日益受到重視。放射治療作為綜合治療手段之一，人們進(jìn)行了大量的研究，取得了一定的進(jìn)展。直腸癌是常見惡性腫瘤之一，死亡率為4.54/12直腸癌放射治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述術(shù)前放射治療術(shù)后放射治療術(shù)中放射治療放療與化療和手術(shù)的綜合治療放射治療合并熱療直腸癌放射治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述術(shù)前放射治療3術(shù)前放射治療目的是提高手術(shù)切除率、減少局部復(fù)發(fā)率、提高低位直腸癌的保肛率從而提高患者的生存率和生存質(zhì)量。缺點(diǎn)是可能影響手術(shù)傷口的愈合、增加術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前放射治療目的是提高手術(shù)切除率、減少局部復(fù)發(fā)率、提高低位直4Randomizedstudyonpreoperative

radiotherapyinrectalcarcinoma.

StockholmColorectalCancerStudyGroup

RT+組:272病人.DT25Gy/5次/5-7天RT-組:285病人中位隨診時(shí)間為50月。無病人失訪。479例病人(86%)做了根治性手術(shù)。Randomizedstudyonpreoperati5結(jié)果:局部復(fù)發(fā)率在RT+組和RT-組分別為10%和21%(p<0.01).遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率在RT+組和RT-組分別為19%和26%(p=0.02).總生存率在RT+組得到提高(p=0.02).術(shù)后并發(fā)癥在RT+組較多見，但通常不嚴(yán)重。結(jié)論：短時(shí)間高劑量術(shù)前放療能夠減低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率。結(jié)果:局部復(fù)發(fā)率在RT+組和RT-組分別為10%和6

Luna-PerezP等將412例直腸腺癌分為術(shù)前放療組（259例）和單純手術(shù)組（153例），術(shù)前放療組患者病期較晚，直腸腫物活動(dòng)受限或固定，照射DT45GY后6—8周手術(shù)，直腸腫物活動(dòng)者則僅行根治性手術(shù)。術(shù)前放療組的手術(shù)死亡率較單純手術(shù)組高，分別為4.6%和1.9%（P=0.18），經(jīng)過89月的中位隨訪，術(shù)前放療組的局部復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)組低，分別為12.9%和36.2%（P<0.01），提示術(shù)前放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但增加了手術(shù)死亡率（4）Luna-PerezP等將412例直7

FrancoisY等比較了術(shù)前放療與手術(shù)的不同間隔時(shí)間對生存率和保肛率的影響。201例T2—T3NXM0期直腸癌患者進(jìn)入該研究，術(shù)前照射DT39GY/13次，放療結(jié)束后2周內(nèi)（SI組）或6—8周內(nèi)(LI組)手術(shù)，F(xiàn)rancoisY等比較了術(shù)前放療與8結(jié)果LI組的有效率優(yōu)于SI組（分別為71.7%和53.1%，P=0.007）；LI組與SI組的分期降低率分別為26%和10.3%，P=0.005；LI組與SI組的保肛率分別為76%和68%，P=0.27；經(jīng)過33個(gè)月的隨訪，兩組的并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率和生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。結(jié)果LI組的有效率優(yōu)于SI組（分別為71.7%和53.1%9結(jié)論

上述結(jié)果顯示術(shù)前放療與手術(shù)之間的長時(shí)間間隔對早期臨床結(jié)果并無有害的影響，如果術(shù)前估計(jì)保肛手術(shù)較為困難時(shí)，長時(shí)間的間隔可能增加保肛手術(shù)成功的機(jī)會（1）。結(jié)論上述結(jié)果顯示術(shù)前放療與手術(shù)之間的長時(shí)10

術(shù)前放療能夠降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，是否所有患者都應(yīng)接受術(shù)前放療？什么患者適合術(shù)前放療？術(shù)前放療能夠降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，是否所有患11

為了預(yù)測術(shù)前放療的效果，AdellG等研究P53狀態(tài)與術(shù)前放療效果的關(guān)系，他們檢查了163例直腸癌患者術(shù)前病理臘塊和手術(shù)標(biāo)本，結(jié)果在41%的直腸癌患者中有P53蛋白的表達(dá)。P53陰性患者術(shù)前放療較單純手術(shù)明顯降低了局部復(fù)發(fā)率，相反，P53陽性患者術(shù)前放療則沒有獲得益處。提示P53蛋白的表達(dá)是術(shù)前放療失敗的一個(gè)主要預(yù)測因素（7）。為了預(yù)測術(shù)前放療的效果，AdellG12術(shù)后放射治療術(shù)后放療是對瘤床、手術(shù)殘留病灶、局部淋巴引流區(qū)進(jìn)行照射。目的是減少腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而提高患者的生存率。缺點(diǎn)是增加了并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量。術(shù)后放療能否提高生存率和局控率目前仍存在爭論。術(shù)后放射治療術(shù)后放療是對瘤床、手術(shù)殘留病灶、局部淋巴引流區(qū)進(jìn)13

EORTC一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究表明晚期直腸癌（DucksB或C）根治術(shù)后照射DT46GY/30—38天，不能提高生存率和局控率。但急性和遠(yuǎn)期副作用包括小腸梗阻、慢性腹瀉、慢性膀胱炎和會陰瘺管明顯增加（13）。EORTC一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究表明晚期直腸14

ChakravartiA等分析了99例T1或T2期直腸癌患者行腫瘤局部切除術(shù)后是否合并盆腔照射的遠(yuǎn)期療效，其中52例單純手術(shù)，47例術(shù)后放療（有26例合并5FU化療）。ChakravartiA等分析了99例T115結(jié)果手術(shù)組5年實(shí)際局控率和無復(fù)發(fā)生存率分別是72%和66%；而術(shù)后放療組分別是90%和74%，提示對T2期腫瘤或T1期腫瘤伴高危病理因素（如分化差、淋巴管或血管侵潤），行局部腫瘤切除術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)后放化療（8）。結(jié)果手術(shù)組5年實(shí)際局控率和無復(fù)發(fā)生存率分別是72%和66%；16

對于更晚期的直腸癌（T3和N1），能否行局部切除加術(shù)后放化療而又不影響治療效果，GrahamRA等的研究結(jié)果給與了肯定的回答（9）。對于更晚期的直腸癌（T3和N1），能否行局17METHODS

Aprospectivestudyof20patientswithclinicalT1-T3,N0-N1rectalcarcinomawasinitiatedin1990.Localexcisionwasperformedonallpatients.Sixteenpatientsweretreatedwithpostoperative5-FUandCFcombinedwithradiationtherapy;sixhigh-riskpatients(T3orN1)receivedanadditional6monthsof5-FUandCF.

METHODSAprospectivestudyo18RESULTS:Withamedianfollow-upof56months(48-71),therehavebeennolocalorregionalfailuresandtwopatientshavediedfrommetastaticdisease.CONCLUSIONS:Localexcision,whencombinedwithselectivechemoradiationtherapy,canbesafelyappliedtopatientswithlarge(>3cm)andmoreadvancedT3andN1rectalcarcinomas.RESULTS:Withamedianfo19術(shù)中放射治療在手術(shù)中暴露腫瘤或瘤床、并把患者的可移動(dòng)的重要器官移出照射野外，一次性照射DT10—30GY。優(yōu)點(diǎn)是避免和減少腫瘤周圍重要器官和組織的照射，最大限度地保護(hù)正常組織，從而提高腫瘤局控率和患者生存率。缺點(diǎn)是增加晚期毒副作用，對肉眼殘留灶療效不佳。術(shù)中放射治療在手術(shù)中暴露腫瘤或瘤床、并把患者的可移動(dòng)的重要器20

Kim-HK等研究術(shù)前估計(jì)不能手術(shù)的晚期直腸癌行術(shù)前照射和術(shù)中照射證實(shí)了上述觀點(diǎn)。4例肉眼殘留腫瘤無一例得到局部控制，而能夠行腫瘤切除和術(shù)中照射的患者其5年局控率達(dá)75%。接受術(shù)中照射的患者中65%出現(xiàn)盆腔合并癥，而未行術(shù)中照射者僅為28%（12）。Kim-HK等研究術(shù)前估計(jì)不能手術(shù)的晚期21

Between1982and1993,40patientswithlocallyadvancedcolorectalcancerunresectableatinitialpresentationweretreatedwithpreoperativeexternalbeamradiationtherapy(mediandose50.4Gy).27patientshadprimarytumorsand13hadrecurrentdisease;1patienthadasolitaryhepaticmetastasisatthetimeofsurgery.30patientsreceivedconcurrent5-fluorouracil.4to6weeksafterradiation,surgicalresectionwasundertaken,andifmicroscopicorgrossresidualdiseasewasencountered,IORTwasdeliveredtothetumorbed.Patientswithanunevaluableorhigh-riskmarginwerealsoconsideredforIORT.ThemediandoseofIORTwas12.5Gy(range8-20).Thedosewastypicallyprescribedtoadepthof1-2cm.Between1982and1922

RESULTS:33patientswereabletoundergoacurativeresection(83%).7patientsdidnotreceiveIORT:6becauseofclearmargins,and1withgrossdiseasethatcouldnotbetreatedfortechnicalreasons.Theremainderofthepatients(26)receivedIORTtothesiteofpelvicadherence.Thecrudelocalcontrolratesforpatientsfollowingcompleteresectionwithnegativemarginswere92%forpatientstreatedwithIORTand33%forpatientswithoutIORT.IORTwasineffectiveforgrossresidualdisease.Pelviccontrolwasnoneoffourinthissetting.Thecrudelocalcontrolrateofpatientswithprimarycancerwas73%(16of22),asopposedto27%(3of11)forthesewithrecurrentcancer.The5-yearactuarialoverallsurvivalandlocalcontrolratesforpatientsundergoinggrosscompleteresectionandIORTwere64%and75%,respectively.RESULTS:33patientsw23

Seventeenofthe26patients(65%)whoreceivedIORTexperiencedpelviccomplications,asopposedtotwopatients(28%)whodidnotreceiveIORT.Theincidenceofcomplicationswassimilarinthepatientswithprimaryversusrecurrentdisease.

Seventeenofthe26pat24

IORThastherapeuticmeritinthetreatmentoflocallyadvancedrectalcancer,particularlyinthesettingofminimalresidualdisease.IORThastherapeuticmerit25EbleMJ等為了評價(jià)中等劑量的術(shù)中放療和外照射對II和III期直腸癌的作用，開展了前瞻性I/II期臨床研究。63例II和III期直腸癌符合入組條件，54例患者完全切除了腫物。平均術(shù)中放療劑量是11.3GY，平均外照射劑量是41.4GY。其中45例患者（71.4%）接受了5FU和CF的同期化療。EbleMJ等為了評價(jià)中等劑量的術(shù)中放療和外照射對II和26結(jié)果有2例患者局部失敗，與歷史對照比較總的局部控制率明顯提高（96.8%對66.2%）。術(shù)中放療加外照射結(jié)合同期化療減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（17.6%對38.8%），術(shù)中放療加外照射結(jié)合同期化療4年實(shí)際無復(fù)發(fā)生存率是82%，而單純術(shù)中放療加外照射為59%。提示中等劑量的術(shù)中放療和外照射是安全、有效的局部治療方法（10）。結(jié)果有2例患者局部失敗，與歷史對照比較總的局部控制率明顯提27放療與化療和手術(shù)的綜合治療

為了進(jìn)一步提高直腸癌的局控率和生存率，不少研究者進(jìn)行放療、化療和手術(shù)的綜合治療，并取得了一定的療效。放療與化療和手術(shù)的綜合治療為了進(jìn)一步提高直腸28BossetJF等為了評估直腸癌術(shù)前放療與化療的毒性和對治療效果的影響，開展了一個(gè)II期臨床研究66例T3M0直腸癌患者術(shù)前接受45GY的盆腔照射。同時(shí)合并2療程5FU與CF方案化療，化療分別于放療的第一周和第五周實(shí)施，5FU350—450mg/m2/d1-d5，CF20mg/m2/d1-d5，3周后手術(shù)。BossetJF等為了評估直腸癌術(shù)前放療與化療的毒性和對治29

結(jié)果1例患者因疾病進(jìn)展而終止治療，1例患者因毒性反應(yīng)而終止化療，2級和3級腹瀉分別有8例和3例，1例患者因不聽醫(yī)師勸告死于急性腹瀉；60例患者接受了手術(shù)治療，全組總5年無復(fù)發(fā)生存率是92%，其中R-0切除組為96%，結(jié)果顯示術(shù)前放療合并5FU+CF化療是可行的，但患者需要細(xì)心照顧。結(jié)果1例患者因疾病進(jìn)展而終止治療，1例患者30

為了減少靜脈用藥的不方便和副作用，HoffPM等多位作者研究證實(shí)用口服UFT和CF配合放療，可以取得和靜脈用5FU相似的療效（5、6）。為了減少靜脈用藥的不方便和副作用，HoffPM等多31放射治療合并熱療

放療與熱療有協(xié)同和互補(bǔ)作用。（1）放射治療對M期細(xì)胞的殺滅作用最大，而S期細(xì)胞對放射最為抗拒，對熱療則最為敏感，因而對細(xì)胞周期不同時(shí)相的細(xì)胞，放射治療與熱療可以起到互補(bǔ)的作用。放射治療合并熱療放療32

（2）放射治療對腫瘤外圍富氧的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用強(qiáng)，而對腫瘤中心的乏氧細(xì)胞作用較弱，因而放射治療后腫瘤常在腫瘤中心復(fù)發(fā)。而乏氧細(xì)胞對熱療卻較敏感，這是因?yàn)橐环矫嬗捎诜ρ跫?xì)胞血液供應(yīng)不足，，加熱時(shí)不能通過血液循環(huán)把熱量帶走，容易造成熱積聚；另一方面，高溫加重了細(xì)胞的乏氧狀態(tài)，細(xì)胞呼吸受到抑制，細(xì)胞內(nèi)無氧糖酵解增加導(dǎo)致乳酸堆積，PH值降低，增強(qiáng)了熱對癌細(xì)胞的殺滅效應(yīng)。（2）放射治療對腫瘤外圍富氧的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用強(qiáng)，而對33（3）熱療通過干擾細(xì)胞亞致死損傷或潛在致死損傷的修復(fù)來增強(qiáng)放射效應(yīng)。（4）放療前熱療可提高腫瘤周邊細(xì)胞的氧含量，防止腫瘤細(xì)胞因缺氧而減弱放射線的殺滅作用，提高放射敏感性。（3）熱療通過干擾細(xì)胞亞致死損傷或潛在致死損傷的修復(fù)來增強(qiáng)放34

RauB等為了探討熱療在術(shù)前放化療中的作用，開展了一項(xiàng)II期臨床研究。37例病理證實(shí)的T3—4期直腸癌入組進(jìn)行研究，術(shù)前放療DT45GY/1.8GY/次X5周，在第1—5天和第22—26天使用5FU（300—500mg/m2）和CF（50mg），熱療每周一次，治療結(jié)束后4—6周手術(shù)。RauB等為了探討熱療在術(shù)前放化療中的作35結(jié)果只有16%患者出現(xiàn)III級毒性，沒有出現(xiàn)IV級毒性；手術(shù)切除率是89%，31例切緣陰性（R0），一例患者拒絕手術(shù)；5例患者（14%）術(shù)后病理證實(shí)無腫瘤殘留，PR率為46%，38月生存率為86%，R0患者中無一例復(fù)發(fā)，但有5例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。提示術(shù)前放化療合并熱療是可行并有效的，有助于晚期直腸癌的局部控制（11）。結(jié)果只有16%患者出現(xiàn)III級毒性，沒有出現(xiàn)IV級毒性；36直腸癌放射治療設(shè)計(jì)

直腸癌放射治療設(shè)計(jì)

37適應(yīng)癥

術(shù)前放療：Duckes’B、C期患者可行術(shù)前放療。

術(shù)后放療：適用于手術(shù)切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤細(xì)胞殘留者或病理顯示腫瘤已侵犯漿膜層或腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根治性放療：Duckes’A、B、C期患者拒絕手術(shù)或因其他原因不能手術(shù)者可行根治性放療；術(shù)后復(fù)發(fā)患者，一般情況尚可，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦可行根治性放療。

姑息性放療：適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等。適應(yīng)癥38放療禁忌癥：嚴(yán)重消瘦、貧血者。嚴(yán)重心腎功能不全者。嚴(yán)重感染或膿毒血癥者。局部已不能忍受再次放療者。白細(xì)胞低于3109/L，血小板低于80109/L，血紅蛋白低于80g/L，一般暫停放療。放療禁忌癥：39常規(guī)外照射技術(shù)靶區(qū)體位和固定定位照射野劑量常規(guī)外照射技術(shù)靶區(qū)40靶區(qū)直腸癌的靶區(qū)包括直腸腫瘤、直腸的腹膜后組織和腫瘤部位的第一站淋巴引流區(qū)（直腸旁淋巴結(jié)、直腸前淋巴結(jié)及痔上、痔中淋巴結(jié)、直腸系帶部位淋巴結(jié)等）和髂內(nèi)淋巴結(jié)；如果腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱、前列腺、子宮或陰道，髂外淋巴結(jié)也應(yīng)包括在內(nèi)。靶區(qū)直腸癌的靶區(qū)包括直腸腫瘤、直腸的腹41體位和固定患者取俯臥位，雙手放于頭頂，這樣有利于減少小腸的照射。如果病人不能俯臥，或需要照射髂外淋巴結(jié)時(shí)也可以采用仰臥位。用體部固定架或真空袋固定。體位和固定患者取俯臥位，雙手放于頭頂42定位在模擬機(jī)下根據(jù)鋇灌腸片、CT片及MRI片定位。對已手術(shù)病人需了解手術(shù)記錄（如在病變部位是否放置金屬標(biāo)記），對原發(fā)腫瘤及腫瘤床位置、浸潤的淋巴結(jié)區(qū)域作全面了解，以便決定區(qū)域性放射的范圍。定位在模擬機(jī)下根據(jù)鋇灌腸片、CT片及MRI43照射野目前一般的區(qū)域性放射有兩野照射、四野照射或三野照射，一般多主張采用四野或三野照射，照射范圍應(yīng)包括真骨盆壁。對于低位、體積較大的直腸癌，或根治術(shù)后會陰部復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，亦可采用會陰野?？墒褂酶吣躕線或電子束，在肛門處設(shè)野照射，同時(shí)需采用三野或四野區(qū)域性外照射。照射野目前一般的區(qū)域性放射有兩野照射、44前后野對穿照射上界在腰骶關(guān)節(jié)，如盆腔中部有淋巴結(jié)受侵時(shí)，其高度要升到第4、5腰椎椎間盤處。下界視腫瘤部位而定，上中段直腸癌照射的下界于肛管中點(diǎn)；下段直腸癌的下緣應(yīng)包括肛門口；根治術(shù)后病人下緣包括會陰下緣1.5cm。兩側(cè)界的范圍一般在恥骨弓狀線最寬處外2cm，術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可縮小為1～1.5cm。其矩形野的兩個(gè)上、下角均應(yīng)適當(dāng)保護(hù)。前后野對穿照射上界在腰骶關(guān)節(jié)，如盆腔中部有淋巴結(jié)受侵時(shí)，其高45四野照射

前后野同上，側(cè)野的照射范圍其上下緣與前后野相同，后緣包括骶骨外0.5cm的軟組織，前緣包括膀胱后壁，一般在股骨頭中點(diǎn)或前緣(視腫瘤具體情況而定)。四野照射前后野同上，側(cè)野的照射范圍其上下緣46三野照射一個(gè)后野，加兩個(gè)側(cè)野，側(cè)野可根據(jù)TPS采用300～450的楔形濾板，使劑量分布均勻。三野照射一個(gè)后野，加兩個(gè)側(cè)野，側(cè)野可根據(jù)T47縮野上述照射野包括直腸原發(fā)灶/復(fù)發(fā)灶和淋巴引流區(qū)，一般照射DT46Gy后需進(jìn)行縮野，只照射直腸原發(fā)灶或復(fù)發(fā)灶，照射范圍是GTV外擴(kuò)1~2CM的范圍?？s野上述照射野包括直腸原發(fā)灶/復(fù)發(fā)灶和淋48劑量四野照射時(shí)，一般后野劑量16Gy，前野及兩側(cè)野各照射DT10Gy。然后縮野照射腫瘤區(qū)，前野與后野的劑量比為1：2，如果采用四野照射，則平均分配劑量。術(shù)前照射：45～50Gy/20～25次/4.5～5周，或25Gy/5次/1周。放射后休息2~4周再手術(shù)，以便充分利用放射引起的直接組織水腫，使手術(shù)時(shí)組織分離和切除均較為方便。術(shù)后照射或單純外照射：先用常規(guī)野照射,劑量為45～50Gy/20～25次/4.5～5周，然后對原發(fā)灶或復(fù)發(fā)、殘留病灶縮野追加10～25Gy，總量55～70Gy/25～35次。如已行術(shù)前照射，則應(yīng)減去術(shù)前照射劑量。劑量四野照射時(shí)，一般后野劑量16Gy，前野及兩側(cè)野各照射DT49直腸癌放射治療課件50直腸癌放射治療課件51直腸癌放射治療課件52直腸癌放射治療課件53直腸癌放射治療課件54直腸癌放射治療課件55直腸癌放射治療課件56直腸癌放射治療課件57直腸癌放射治療課件58直腸癌放射治療課件59直腸癌放射治療課件60直腸癌放射治療課件61直腸癌放射治療課件62直腸癌放射治療課件63直腸癌放射治療課件64

三野與四野方案GTV劑量體積直方圖（紅色實(shí)線為三野曲線，綠點(diǎn)虛線為四野曲線）

65

三野與四野方案CTV劑量體積直方圖

（綠色實(shí)線為三野曲線，藍(lán)點(diǎn)虛線為四野曲線）

三野與四野方案CTV劑量體積直方圖

（綠色實(shí)66三野與四野PTV劑量體積直方圖三野與四野PTV劑量體積直方圖67結(jié)果相對GTV和CTV的受照劑量來說，三野和四野兩種照射方案基本符合臨床劑量學(xué)要求。但三野方案腫瘤區(qū)劑量分布稍好于四野方案，其中GTV和CTV的最小受照劑量都要好于四野照射中GTV和CTV的受照劑量，但平均劑量差別小于1%。四野照射方案兩側(cè)股骨頭平均劑量大約為總量的50%，比三野照射方案約低20%。四野照射方案膀胱區(qū)域平均劑量約為總量的70%，比三野照射方案約高10%。

結(jié)果相對GTV和CTV的受照劑量來說，三野和四野兩種照射方案68再比較四野照射時(shí)，前后左右野劑量權(quán)重為1：1.6：1：1和1：1：1：1的差別。再比較四野照射時(shí)，前后左右野劑量權(quán)重為1：69直腸癌放射治療課件70直腸癌放射治療課件71直腸癌放射治療課件72四野照射不同權(quán)重時(shí)GTV劑量體積直方圖四野照射不同權(quán)重時(shí)GTV劑量體積直方圖73四野照射不同權(quán)重時(shí)CTV劑量體積直方圖四野照射不同權(quán)重時(shí)CTV劑量體積直方圖74四野照射不同權(quán)重時(shí)PTV劑量體積直方圖四野照射不同權(quán)重時(shí)PTV劑量體積直方圖75四野照射不同權(quán)重時(shí)正常組織劑量體積直方圖四野照射不同權(quán)重時(shí)正常組織劑量體積直方圖76結(jié)果四野照射時(shí)，前后左右野劑量權(quán)重為1：1.6：1：1和1：1：1：1的腫瘤劑量分布差別不大，但是后者兩側(cè)股骨的劑量相對提高了10%。結(jié)果四野照射時(shí)，前后左右野劑量權(quán)重為177直腸癌CT—Sim及三維TPS設(shè)計(jì)方案CT掃描范圍治療體位及固定靶區(qū)的確定重要敏感器官的劑量限制治療處方直腸癌CT—Sim及三維TPS設(shè)計(jì)方案CT掃描范圍78CT掃描范圍從第四腰椎到坐骨結(jié)節(jié)下2CM（需包括會陰部皮膚），用5MM層距行薄層掃描。CT掃描范圍從第四腰椎到坐骨結(jié)節(jié)下279治療體位及固定患者取俯臥位，雙手放于頭頂，這樣有利于減少小腸的照射。如果病人不能俯臥，或需要照射髂外淋巴結(jié)時(shí)也可以采用仰臥位。用體部固定架或真空袋固定。治療體位及固定患者取俯臥位，雙手放于80GTV的確定CT片上顯示的直腸腫瘤范圍可確定為GTV。如果是術(shù)后患者，可利用術(shù)前的CT或鋇灌腸片來重建GTV。GTV的確定CT片上顯示的直腸腫瘤81CTV的確定CTV1表示GTV加大約3~5CM的范圍，它包括腫瘤沿大腸壁浸潤的亞臨床病灶、直腸系膜到盆腔側(cè)壁（閉孔?。⑴圆∪饲懊娴疥幍?，男性病人到膀胱/前列腺/精囊腺、后面到骶骨前緣、Mile’s術(shù)后病人到會陰部疤痕。CTV1也包括淋巴引流區(qū)、包括直腸旁和髂內(nèi)淋巴結(jié)。如果腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱、前列腺、子宮或陰道，髂外淋巴結(jié)也應(yīng)包括在CTV1內(nèi)。CTV2表示GTV加1~2CM的范圍。CTV的確定CTV1表示GTV加大約3~5CM的范圍，它包括82PTV的確定PTV1表示CTV1加1CM的范圍，它包括了每日照射的擺位誤差。PTV2表示CTV2加1CM的范圍。PTV的確定PTV1表示CTV1加1CM的范圍，它包括了每日83重要敏感器官的劑量限制盆腔照射中涉及的重要敏感器官是膀胱、直腸、股骨頭和小腸。它們的最大耐受量分別是65Gy、60Gy、52Gy和50Gy。重要敏感器官的劑量限制盆腔照射中涉及的84治療處方PTV1通常用四野或三野照射，并用鉛擋塊保護(hù)正常組織（可參照直腸癌放療規(guī)范），PTV1需包括在95%的等劑量線內(nèi)，照射DT45Gy。PTV2可加量照射至DT60~70Gy。治療處方PTV1通常用四野或三野照射85直腸癌放射治療課件86直腸癌放射治療課件87直腸癌放射治療課件88直腸癌放射治療課件89直腸癌放射治療課件90直腸癌放射治療課件91直腸癌放射治療課件92直腸癌放射治療課件93直腸癌放射治療課件94直腸癌放射治療課件95直腸癌放射治療課件96直腸癌放射治療課件97直腸癌放射治療課件98直腸癌放射治療課件99直腸癌放射治療課件100直腸癌放射治療課件101直腸癌放射治療課件102直腸癌放射治療課件103直腸癌放射治療課件104直腸癌放射治療課件105直腸癌放射治療課件106直腸癌放射治療課件107直腸癌放射治療課件108直腸癌放射治療課件109直腸癌放射治療課件110直腸癌放射治療課件111直腸癌放射治療直腸癌放射治療112直腸癌是常見惡性腫瘤之一，死亡率為4.54/10萬，在惡性腫瘤中排第5位。手術(shù)治療一直是直腸癌的主要治療手段，為了提高直腸癌的生存率、減少復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、提高患者的生存質(zhì)量，綜合治療日益受到重視。放射治療作為綜合治療手段之一，人們進(jìn)行了大量的研究，取得了一定的進(jìn)展。直腸癌是常見惡性腫瘤之一，死亡率為4.54/1113直腸癌放射治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述術(shù)前放射治療術(shù)后放射治療術(shù)中放射治療放療與化療和手術(shù)的綜合治療放射治療合并熱療直腸癌放射治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展綜述術(shù)前放射治療114術(shù)前放射治療目的是提高手術(shù)切除率、減少局部復(fù)發(fā)率、提高低位直腸癌的保肛率從而提高患者的生存率和生存質(zhì)量。缺點(diǎn)是可能影響手術(shù)傷口的愈合、增加術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前放射治療目的是提高手術(shù)切除率、減少局部復(fù)發(fā)率、提高低位直115Randomizedstudyonpreoperative

radiotherapyinrectalcarcinoma.

StockholmColorectalCancerStudyGroup

RT+組:272病人.DT25Gy/5次/5-7天RT-組:285病人中位隨診時(shí)間為50月。無病人失訪。479例病人(86%)做了根治性手術(shù)。Randomizedstudyonpreoperati116結(jié)果:局部復(fù)發(fā)率在RT+組和RT-組分別為10%和21%(p<0.01).遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率在RT+組和RT-組分別為19%和26%(p=0.02).總生存率在RT+組得到提高(p=0.02).術(shù)后并發(fā)癥在RT+組較多見，但通常不嚴(yán)重。結(jié)論：短時(shí)間高劑量術(shù)前放療能夠減低局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高生存率。結(jié)果:局部復(fù)發(fā)率在RT+組和RT-組分別為10%和117

Luna-PerezP等將412例直腸腺癌分為術(shù)前放療組（259例）和單純手術(shù)組（153例），術(shù)前放療組患者病期較晚，直腸腫物活動(dòng)受限或固定，照射DT45GY后6—8周手術(shù)，直腸腫物活動(dòng)者則僅行根治性手術(shù)。術(shù)前放療組的手術(shù)死亡率較單純手術(shù)組高，分別為4.6%和1.9%（P=0.18），經(jīng)過89月的中位隨訪，術(shù)前放療組的局部復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)組低，分別為12.9%和36.2%（P<0.01），提示術(shù)前放療可降低局部復(fù)發(fā)率，但增加了手術(shù)死亡率（4）Luna-PerezP等將412例直118

FrancoisY等比較了術(shù)前放療與手術(shù)的不同間隔時(shí)間對生存率和保肛率的影響。201例T2—T3NXM0期直腸癌患者進(jìn)入該研究，術(shù)前照射DT39GY/13次，放療結(jié)束后2周內(nèi)（SI組）或6—8周內(nèi)(LI組)手術(shù)，F(xiàn)rancoisY等比較了術(shù)前放療與119結(jié)果LI組的有效率優(yōu)于SI組（分別為71.7%和53.1%，P=0.007）；LI組與SI組的分期降低率分別為26%和10.3%，P=0.005；LI組與SI組的保肛率分別為76%和68%，P=0.27；經(jīng)過33個(gè)月的隨訪，兩組的并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率和生存率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。結(jié)果LI組的有效率優(yōu)于SI組（分別為71.7%和53.1%120結(jié)論

上述結(jié)果顯示術(shù)前放療與手術(shù)之間的長時(shí)間間隔對早期臨床結(jié)果并無有害的影響，如果術(shù)前估計(jì)保肛手術(shù)較為困難時(shí)，長時(shí)間的間隔可能增加保肛手術(shù)成功的機(jī)會（1）。結(jié)論上述結(jié)果顯示術(shù)前放療與手術(shù)之間的長時(shí)121

術(shù)前放療能夠降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，是否所有患者都應(yīng)接受術(shù)前放療？什么患者適合術(shù)前放療？術(shù)前放療能夠降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，是否所有患122

為了預(yù)測術(shù)前放療的效果，AdellG等研究P53狀態(tài)與術(shù)前放療效果的關(guān)系，他們檢查了163例直腸癌患者術(shù)前病理臘塊和手術(shù)標(biāo)本，結(jié)果在41%的直腸癌患者中有P53蛋白的表達(dá)。P53陰性患者術(shù)前放療較單純手術(shù)明顯降低了局部復(fù)發(fā)率，相反，P53陽性患者術(shù)前放療則沒有獲得益處。提示P53蛋白的表達(dá)是術(shù)前放療失敗的一個(gè)主要預(yù)測因素（7）。為了預(yù)測術(shù)前放療的效果，AdellG123術(shù)后放射治療術(shù)后放療是對瘤床、手術(shù)殘留病灶、局部淋巴引流區(qū)進(jìn)行照射。目的是減少腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而提高患者的生存率。缺點(diǎn)是增加了并發(fā)癥，影響患者的生存質(zhì)量。術(shù)后放療能否提高生存率和局控率目前仍存在爭論。術(shù)后放射治療術(shù)后放療是對瘤床、手術(shù)殘留病灶、局部淋巴引流區(qū)進(jìn)124

EORTC一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究表明晚期直腸癌（DucksB或C）根治術(shù)后照射DT46GY/30—38天，不能提高生存率和局控率。但急性和遠(yuǎn)期副作用包括小腸梗阻、慢性腹瀉、慢性膀胱炎和會陰瘺管明顯增加（13）。EORTC一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究表明晚期直腸125

ChakravartiA等分析了99例T1或T2期直腸癌患者行腫瘤局部切除術(shù)后是否合并盆腔照射的遠(yuǎn)期療效，其中52例單純手術(shù)，47例術(shù)后放療（有26例合并5FU化療）。ChakravartiA等分析了99例T1126結(jié)果手術(shù)組5年實(shí)際局控率和無復(fù)發(fā)生存率分別是72%和66%；而術(shù)后放療組分別是90%和74%，提示對T2期腫瘤或T1期腫瘤伴高危病理因素（如分化差、淋巴管或血管侵潤），行局部腫瘤切除術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)后放化療（8）。結(jié)果手術(shù)組5年實(shí)際局控率和無復(fù)發(fā)生存率分別是72%和66%；127

對于更晚期的直腸癌（T3和N1），能否行局部切除加術(shù)后放化療而又不影響治療效果，GrahamRA等的研究結(jié)果給與了肯定的回答（9）。對于更晚期的直腸癌（T3和N1），能否行局128METHODS

Aprospectivestudyof20patientswithclinicalT1-T3,N0-N1rectalcarcinomawasinitiatedin1990.Localexcisionwasperformedonallpatients.Sixteenpatientsweretreatedwithpostoperative5-FUandCFcombinedwithradiationtherapy;sixhigh-riskpatients(T3orN1)receivedanadditional6monthsof5-FUandCF.

METHODSAprospectivestudyo129RESULTS:Withamedianfollow-upof56months(48-71),therehavebeennolocalorregionalfailuresandtwopatientshavediedfrommetastaticdisease.CONCLUSIONS:Localexcision,whencombinedwithselectivechemoradiationtherapy,canbesafelyappliedtopatientswithlarge(>3cm)andmoreadvancedT3andN1rectalcarcinomas.RESULTS:Withamedianfo130術(shù)中放射治療在手術(shù)中暴露腫瘤或瘤床、并把患者的可移動(dòng)的重要器官移出照射野外，一次性照射DT10—30GY。優(yōu)點(diǎn)是避免和減少腫瘤周圍重要器官和組織的照射，最大限度地保護(hù)正常組織，從而提高腫瘤局控率和患者生存率。缺點(diǎn)是增加晚期毒副作用，對肉眼殘留灶療效不佳。術(shù)中放射治療在手術(shù)中暴露腫瘤或瘤床、并把患者的可移動(dòng)的重要器131

Kim-HK等研究術(shù)前估計(jì)不能手術(shù)的晚期直腸癌行術(shù)前照射和術(shù)中照射證實(shí)了上述觀點(diǎn)。4例肉眼殘留腫瘤無一例得到局部控制，而能夠行腫瘤切除和術(shù)中照射的患者其5年局控率達(dá)75%。接受術(shù)中照射的患者中65%出現(xiàn)盆腔合并癥，而未行術(shù)中照射者僅為28%（12）。Kim-HK等研究術(shù)前估計(jì)不能手術(shù)的晚期132

Between1982and1993,40patientswithlocallyadvancedcolorectalcancerunresectableatinitialpresentationweretreatedwithpreoperativeexternalbeamradiationtherapy(mediandose50.4Gy).27patientshadprimarytumorsand13hadrecurrentdisease;1patienthadasolitaryhepaticmetastasisatthetimeofsurgery.30patientsreceivedconcurrent5-fluorouracil.4to6weeksafterradiation,surgicalresectionwasundertaken,andifmicroscopicorgrossresidualdiseasewasencountered,IORTwasdeliveredtothetumorbed.Patientswithanunevaluableorhigh-riskmarginwerealsoconsideredforIORT.ThemediandoseofIORTwas12.5Gy(range8-20).Thedosewastypicallyprescribedtoadepthof1-2cm.Between1982and19133

RESULTS:33patientswereabletoundergoacurativeresection(83%).7patientsdidnotreceiveIORT:6becauseofclearmargins,and1withgrossdiseasethatcouldnotbetreatedfortechnicalreasons.Theremainderofthepatients(26)receivedIORTtothesiteofpelvicadherence.Thecrudelocalcontrolratesforpatientsfollowingcompleteresectionwithnegativemarginswere92%forpatientstreatedwithIORTand33%forpatientswithoutIORT.IORTwasineffectiveforgrossresidualdisease.Pelviccontrolwasnoneoffourinthissetting.Thecrudelocalcontrolrateofpatientswithprimarycancerwas73%(16of22),asopposedto27%(3of11)forthesewithrecurrentcancer.The5-yearactuarialoverallsurvivalandlocalcontrolratesforpatientsundergoinggrosscompleteresectionandIORTwere64%and75%,respectively.RESULTS:33patientsw134

Seventeenofthe26patients(65%)whoreceivedIORTexperiencedpelviccomplications,asopposedtotwopatients(28%)whodidnotreceiveIORT.Theincidenceofcomplicationswassimilarinthepatientswithprimaryversusrecurrentdisease.

Seventeenofthe26pat135

IORThastherapeuticmeritinthetreatmentoflocallyadvancedrectalcancer,particularlyinthesettingofminimalresidualdisease.IORThastherapeuticmerit136EbleMJ等為了評價(jià)中等劑量的術(shù)中放療和外照射對II和III期直腸癌的作用，開展了前瞻性I/II期臨床研究。63例II和III期直腸癌符合入組條件，54例患者完全切除了腫物。平均術(shù)中放療劑量是11.3GY，平均外照射劑量是41.4GY。其中45例患者（71.4%）接受了5FU和CF的同期化療。EbleMJ等為了評價(jià)中等劑量的術(shù)中放療和外照射對II和137結(jié)果有2例患者局部失敗，與歷史對照比較總的局部控制率明顯提高（96.8%對66.2%）。術(shù)中放療加外照射結(jié)合同期化療減少了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（17.6%對38.8%），術(shù)中放療加外照射結(jié)合同期化療4年實(shí)際無復(fù)發(fā)生存率是82%，而單純術(shù)中放療加外照射為59%。提示中等劑量的術(shù)中放療和外照射是安全、有效的局部治療方法（10）。結(jié)果有2例患者局部失敗，與歷史對照比較總的局部控制率明顯提138放療與化療和手術(shù)的綜合治療

為了進(jìn)一步提高直腸癌的局控率和生存率，不少研究者進(jìn)行放療、化療和手術(shù)的綜合治療，并取得了一定的療效。放療與化療和手術(shù)的綜合治療為了進(jìn)一步提高直腸139BossetJF等為了評估直腸癌術(shù)前放療與化療的毒性和對治療效果的影響，開展了一個(gè)II期臨床研究66例T3M0直腸癌患者術(shù)前接受45GY的盆腔照射。同時(shí)合并2療程5FU與CF方案化療，化療分別于放療的第一周和第五周實(shí)施，5FU350—450mg/m2/d1-d5，CF20mg/m2/d1-d5，3周后手術(shù)。BossetJF等為了評估直腸癌術(shù)前放療與化療的毒性和對治140

結(jié)果1例患者因疾病進(jìn)展而終止治療，1例患者因毒性反應(yīng)而終止化療，2級和3級腹瀉分別有8例和3例，1例患者因不聽醫(yī)師勸告死于急性腹瀉；60例患者接受了手術(shù)治療，全組總5年無復(fù)發(fā)生存率是92%，其中R-0切除組為96%，結(jié)果顯示術(shù)前放療合并5FU+CF化療是可行的，但患者需要細(xì)心照顧。結(jié)果1例患者因疾病進(jìn)展而終止治療，1例患者141

為了減少靜脈用藥的不方便和副作用，HoffPM等多位作者研究證實(shí)用口服UFT和CF配合放療，可以取得和靜脈用5FU相似的療效（5、6）。為了減少靜脈用藥的不方便和副作用，HoffPM等多142放射治療合并熱療

放療與熱療有協(xié)同和互補(bǔ)作用。（1）放射治療對M期細(xì)胞的殺滅作用最大，而S期細(xì)胞對放射最為抗拒，對熱療則最為敏感，因而對細(xì)胞周期不同時(shí)相的細(xì)胞，放射治療與熱療可以起到互補(bǔ)的作用。放射治療合并熱療放療143

（2）放射治療對腫瘤外圍富氧的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用強(qiáng)，而對腫瘤中心的乏氧細(xì)胞作用較弱，因而放射治療后腫瘤常在腫瘤中心復(fù)發(fā)。而乏氧細(xì)胞對熱療卻較敏感，這是因?yàn)橐环矫嬗捎诜ρ跫?xì)胞血液供應(yīng)不足，，加熱時(shí)不能通過血液循環(huán)把熱量帶走，容易造成熱積聚；另一方面，高溫加重了細(xì)胞的乏氧狀態(tài)，細(xì)胞呼吸受到抑制，細(xì)胞內(nèi)無氧糖酵解增加導(dǎo)致乳酸堆積，PH值降低，增強(qiáng)了熱對癌細(xì)胞的殺滅效應(yīng)。（2）放射治療對腫瘤外圍富氧的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用強(qiáng)，而對144（3）熱療通過干擾細(xì)胞亞致死損傷或潛在致死損傷的修復(fù)來增強(qiáng)放射效應(yīng)。（4）放療前熱療可提高腫瘤周邊細(xì)胞的氧含量，防止腫瘤細(xì)胞因缺氧而減弱放射線的殺滅作用，提高放射敏感性。（3）熱療通過干擾細(xì)胞亞致死損傷或潛在致死損傷的修復(fù)來增強(qiáng)放145

RauB等為了探討熱療在術(shù)前放化療中的作用，開展了一項(xiàng)II期臨床研究。37例病理證實(shí)的T3—4期直腸癌入組進(jìn)行研究，術(shù)前放療DT45GY/1.8GY/次X5周，在第1—5天和第22—26天使用5FU（300—500mg/m2）和CF（50mg），熱療每周一次，治療結(jié)束后4—6周手術(shù)。RauB等為了探討熱療在術(shù)前放化療中的作146結(jié)果只有16%患者出現(xiàn)III級毒性，沒有出現(xiàn)IV級毒性；手術(shù)切除率是89%，31例切緣陰性（R0），一例患者拒絕手術(shù)；5例患者（14%）術(shù)后病理證實(shí)無腫瘤殘留，PR率為46%，38月生存率為86%，R0患者中無一例復(fù)發(fā)，但有5例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。提示術(shù)前放化療合并熱療是可行并有效的，有助于晚期直腸癌的局部控制（11）。結(jié)果只有16%患者出現(xiàn)III級毒性，沒有出現(xiàn)IV級毒性；147直腸癌放射治療設(shè)計(jì)

直腸癌放射治療設(shè)計(jì)

148適應(yīng)癥

術(shù)前放療：Duckes’B、C期患者可行術(shù)前放療。

術(shù)后放療：適用于手術(shù)切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤細(xì)胞殘留者或病理顯示腫瘤已侵犯漿膜層或腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根治性放療：Duckes’A、B、C期患者拒絕手術(shù)或因其他原因不能手術(shù)者可行根治性放療；術(shù)后復(fù)發(fā)患者，一般情況尚可，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦可行根治性放療。

姑息性放療：適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等。適應(yīng)癥149放療禁忌癥：嚴(yán)重消瘦、貧血者。嚴(yán)重心腎功能不全者。嚴(yán)重感染或膿毒血癥者。局部已不能忍受再次放療者。白細(xì)胞低于3109/L，血小板低于80109/L，血紅蛋白低于80g/L，一般暫停放療。放療禁忌癥：150常規(guī)外照射技術(shù)靶區(qū)體位和固定定位照射野劑量常規(guī)外照射技術(shù)靶區(qū)151靶區(qū)直腸癌的靶區(qū)包括直腸腫瘤、直腸的腹膜后組織和腫瘤部位的第一站淋巴引流區(qū)（直腸旁淋巴結(jié)、直腸前淋巴結(jié)及痔上、痔中淋巴結(jié)、直腸系帶部位淋巴結(jié)等）和髂內(nèi)淋巴結(jié)；如果腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱、前列腺、子宮或陰道，髂外淋巴結(jié)也應(yīng)包括在內(nèi)。靶區(qū)直腸癌的靶區(qū)包括直腸腫瘤、直腸的腹152體位和固定患者取俯臥位，雙手放于頭頂，這樣有利于減少小腸的照射。如果病人不能俯臥，或需要照射髂外淋巴結(jié)時(shí)也可以采用仰臥位。用體部固定架或真空袋固定。體位和固定患者取俯臥位，雙手放于頭頂153定位在模擬機(jī)下根據(jù)鋇灌腸片、CT片及MRI片定位。對已手術(shù)病人需了解手術(shù)記錄（如在病變部位是否放置金屬標(biāo)記），對原發(fā)腫瘤及腫瘤床位置、浸潤的淋巴結(jié)區(qū)域作全面了解，以便決定區(qū)域性放射的范圍。定位在模擬機(jī)下根據(jù)鋇灌腸片、CT片及MRI154照射野目前一般的區(qū)域性放射有兩野照射、四野照射或三野照射，一般多主張采用四野或三野照射，照射范圍應(yīng)包括真骨盆壁。對于低位、體積較大的直腸癌，或根治術(shù)后會陰部復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，亦可采用會陰野?？墒褂酶吣躕線或電子束，在肛門處設(shè)野照射，同時(shí)需采用三野或四野區(qū)域性外照射。照射野目前一般的區(qū)域性放射有兩野照射、155前后野對穿照射上界在腰骶關(guān)節(jié)，如盆腔中部有淋巴結(jié)受侵時(shí)，其高度要升到第4、5腰椎椎間盤處。下界視腫瘤部位而定，上中段直腸癌照射的下界于肛管中點(diǎn)；下段直腸癌的下緣應(yīng)包括肛門口；根治術(shù)后病人下緣包括會陰下緣1.5cm。兩側(cè)界的范圍一般在恥骨弓狀線最寬處外2cm，術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，可縮小為1～1.5cm。其矩形野的兩個(gè)上、下角均應(yīng)適當(dāng)保護(hù)。前后野對穿照射上界在腰骶關(guān)節(jié)，如盆腔中部有淋巴結(jié)受侵時(shí)，其高156四野照射

前后野同上，側(cè)野的照射范圍其上下緣與前后野相同，后緣包括骶骨外0.5cm的軟組織，前緣包括膀胱后壁，一般在股骨頭中點(diǎn)或前緣(視腫瘤具體情況而定)。四野照射前后野同上，側(cè)野的照射范圍其上下緣157三野照射一個(gè)后野，加兩個(gè)側(cè)野，側(cè)野可根據(jù)TPS采用300～450的楔形濾板，使劑量分布均勻。三野照射一個(gè)后野，加兩個(gè)側(cè)野，側(cè)野可根據(jù)T158縮野上述照射野包括直腸原發(fā)灶/復(fù)發(fā)灶和淋巴引流區(qū)，一般照射DT46Gy后需進(jìn)行縮野，只照射直腸原發(fā)灶或復(fù)發(fā)灶，照射范圍是GTV外擴(kuò)1~2CM的范圍?？s野上述照射野包括直腸原發(fā)灶/復(fù)發(fā)灶和淋159劑量四野照射時(shí)，一般后野劑量16Gy，前野及兩側(cè)野各照射DT10Gy。然后縮野照射腫瘤區(qū)，前野與后野的劑量比為1：2，如果采用四野照射，則平均分配劑量。術(shù)前照射：45～50Gy/20～25次/4.5～5周，或25Gy/5次/1周。放射后休息2~4周再手術(shù)，以便充分利用放射引起的直接組織水腫，使手術(shù)時(shí)組織分離和切除均較為方便。術(shù)后照射或單純外照射：先用常規(guī)野照射,劑量為45～50Gy/20～25次/4.5～5周，然后對原發(fā)灶或復(fù)發(fā)、殘留病灶縮野追加10～25Gy，總量55～70Gy/25～35次。如已行術(shù)前照射，則應(yīng)減去術(shù)前照射劑量。劑量四野照射時(shí)，一般后野劑量