第三節(jié)皮膚護(hù)理評(píng)估實(shí)施評(píng)價(jià)

第三節(jié)皮膚護(hù)理1

熟悉

皮膚的評(píng)估和皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)。壓瘡發(fā)生的原因及易患人群、危險(xiǎn)因素、易患部位的評(píng)估。掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施、壓瘡的分期和壓瘡的治療與護(hù)理。

熟悉皮膚的評(píng)估和皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)。2皮膚的功能：保護(hù)機(jī)體；調(diào)節(jié)體溫；吸收、分泌、排泄及感覺(jué)等功能。皮膚的功能：3評(píng)估（一）皮膚的顏色（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺(jué)（七）皮膚的清潔度評(píng)估（一）皮膚的顏色4二、皮膚的清潔護(hù)理（一）皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚衛(wèi)生清潔指導(dǎo)清潔用品使用的指導(dǎo)

(二)淋浴與盆浴（三）床上擦浴二、皮膚的清潔護(hù)理5目的：清潔皮膚、促進(jìn)舒適，增進(jìn)健康。放松緊張肌肉。刺激皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥。提供護(hù)理人員觀察并與病人建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系的機(jī)會(huì)。淋浴或盆浴目的：淋浴或盆浴6注意事項(xiàng)（1）妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴。（2）傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行淋浴。（3）須在進(jìn)食1h后沐浴，以免影響消化。注意事項(xiàng)（1）妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴。7（4）患者盆浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（<20min），浸泡過(guò)久，容易導(dǎo)致疲倦。（5）加強(qiáng)安全防范措施，避免患者滑倒等意外發(fā)生。注意事項(xiàng)（4）患者盆浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（<20min），浸泡過(guò)久，容易導(dǎo)8床上擦浴

適用于使用石膏、牽引和必須臥床、衰竭及無(wú)法自行沐浴的病人。床上擦浴9目的（1）去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)患者舒適。（2）刺激皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）觀察患者的一般情況，活動(dòng)肢體；防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目的（1）去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)患者舒適。10操作步驟及要點(diǎn)

攜用物至床邊，核對(duì)后解釋關(guān)好門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋病人松床尾蓋被，將病人身體移向床緣面盆內(nèi)倒入熱水將小毛巾疊成手套狀，包在手上，為病人擦浴整理床單位，清理用物操作步驟及要點(diǎn)攜用物至床邊，核對(duì)后解釋關(guān)好門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋11病人清潔衛(wèi)生課件412擦浴順序洗臉及頸部眼（內(nèi)眥向外眥）額部鼻翼面部耳后頦下頸部上身雙上肢胸腹部后頸背部下肢雙下肢腳部會(huì)陰部擦浴順序洗臉及頸部眼（內(nèi)眥向外眥）額部鼻翼面部耳后頦下頸13

包小毛巾法包小毛巾方法包小毛巾法14注意事項(xiàng)（1）操作時(shí)應(yīng)體貼、尊重患者，照顧患者的個(gè)人習(xí)慣。（2）注意遮擋患者，保護(hù)患者的隱私。（3）注意調(diào)節(jié)室溫、水溫，隨時(shí)添加或更換熱水，防止不必要的暴露及濕污床單。注意事項(xiàng)（1）操作時(shí)應(yīng)體貼、尊重患者，照顧患者的個(gè)人習(xí)慣。15（4）操作時(shí)，除按基本原則進(jìn)行外，在患者耐受的情況下，以擦洗干凈為準(zhǔn)，注意皮膚皺褶處，對(duì)膠布等污跡可用汽油擦拭。（5）操作時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象時(shí)，應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當(dāng)處理。（6）護(hù)士操作時(shí)，應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理，節(jié)力、省力，避免肌肉損傷。注意事項(xiàng)（4）操作時(shí)，除按基本原則進(jìn)行外，在患者耐受的情況下，以擦洗16壓瘡的預(yù)防及護(hù)理概念原因好發(fā)部位高危人群預(yù)防措施壓瘡分期各期護(hù)理原則壓瘡的預(yù)防及護(hù)理概念17概念身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。概念身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)18壓瘡發(fā)生的原因

1.力學(xué)因素：臥床患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部受壓過(guò)久，出現(xiàn)循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)不良。造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素：臥床患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部19①垂直壓力:壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管壓，持續(xù)2小時(shí)以上引起組織不可逆的損傷。②摩擦力:皮膚受床單等逆行摩擦。③剪切力:兩層組織相對(duì)移位，如半臥位時(shí)身體下滑，使皮膚與皮下組織斷裂造成損傷。①垂直壓力:壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管壓，持續(xù)2小時(shí)以上引起組織不202.理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液、大小便等的浸漬，皮膚角質(zhì)層受破壞，組織損傷破潰感染。3.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。如極度消瘦、年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)等患者。4.發(fā)生壓瘡的誘因：1）年老2）活動(dòng)能力下降3）感覺(jué)下降4）肥胖、水腫2.理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液21好發(fā)部位仰臥位坐位好發(fā)部位仰臥位坐位22好發(fā)部位俯臥位側(cè)臥位好發(fā)部位俯臥位側(cè)臥位23高危人群昏迷、癱瘓患者使用鎮(zhèn)靜劑者老年人肥胖者身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良者水腫患者疼痛患者石膏固定者二便失禁患者發(fā)熱患者高危人群昏迷、癱瘓患者使用鎮(zhèn)靜劑者24預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力

保護(hù)病人的皮膚

背部按摩護(hù)理

增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)病人活動(dòng)

預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓251.定時(shí)翻身：1/2h，觀察皮膚并記錄(一)避免局部長(zhǎng)期受壓病情危重暫不宜翻身者↓每1～2h用厚軟墊減壓1.定時(shí)翻身：1/2h，觀察皮膚并記錄(一)避免26姓名：王富云床號(hào)：12日期/時(shí)間臥位皮膚情況執(zhí)行者2009-2-246am左側(cè)臥位皮膚完整無(wú)破損黎敏8am平臥位皮膚完整無(wú)破損李萍翻身記錄卡姓名：王富云床號(hào)：12日期/時(shí)間臥272.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

墊軟枕(一)避免長(zhǎng)期受壓水褥氣墊褥羊皮褥2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處(一)避免長(zhǎng)期受壓水褥282.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

墊軟枕水褥氣墊褥羊皮褥(一)避免長(zhǎng)期受壓高分子凝膠墊

不能代替翻身！使用支被架2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處(一)避免長(zhǎng)期受壓高分子凝293.正確使用矯形器械觀察末梢循環(huán)(一)避免長(zhǎng)期受壓3.正確使用矯形器械觀察末梢循環(huán)(一)避免長(zhǎng)期受壓301.需抬高床頭時(shí)一般不應(yīng)高于30°2.安置正確的半坐臥位3.翻身時(shí)應(yīng)將患者抬離床面，避免拖、拉、推、拽4.正確使用便器(二)避免摩擦和剪切力1.需抬高床頭時(shí)一般不應(yīng)高于30°(二)避免摩擦和剪切力311.溫水清潔皮膚，避免使用肥皂或含酒精清潔品2.保持床單被褥清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑3.對(duì)排便失禁者、出汗者及時(shí)擦洗、更換衣單(三)保護(hù)皮膚避免刺激

1.溫水清潔皮膚，避免使用肥皂或含酒精清潔品(三)保護(hù)皮膚321.臥床者每日進(jìn)行各關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)2.溫水浴、熱水擦背3.全背和局部按摩

受壓已發(fā)紅的皮膚不宜按摩

(四)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

1.臥床者每日進(jìn)行各關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)2.溫水浴、熱水擦背3.331.給予高蛋白、高熱量、富含維生素、鋅的飲食2.水腫患者應(yīng)限制水、鹽的攝入，脫水患者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)(五)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)1.給予高蛋白、高熱量、富含維生素、鋅的飲食2.水腫患者應(yīng)34

要求做到“六勤”

勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更換勤整理要求做到“六勤”35

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

I期：淤血紅潤(rùn)期II期：炎性浸潤(rùn)期III期：淺度潰瘍期

Ⅳ期：深度潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)I期：淤血紅潤(rùn)期36壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期37

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪38Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型391.瘀血紅潤(rùn)期：皮膚受壓處出現(xiàn)暫時(shí)性循環(huán)障礙，表現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。1.瘀血紅潤(rùn)期：皮膚受壓處出現(xiàn)暫時(shí)性循環(huán)障礙，表現(xiàn)紅、腫、熱40

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失41Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片42

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失43Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片44階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失45Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片462.5%碘酒涂硬結(jié)處，2次/日紅外線(xiàn)燈照射褥瘡的治療和護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免褥瘡進(jìn)展綜合運(yùn)用預(yù)防措施2.5%碘酒涂硬結(jié)處，2次/日褥瘡的治療和護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期：47

炎性浸潤(rùn)期保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。小水泡防止破裂，促進(jìn)自我吸收。大水泡用無(wú)菌注射器抽出，消毒后無(wú)菌敷料包扎。炎性浸潤(rùn)期48淺度潰瘍期清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合壞死潰瘍期清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。淺度潰瘍期49會(huì)陰部護(hù)理概念

包括清潔會(huì)陰及其周?chē)糠郑稍阢逶r(shí)進(jìn)行。會(huì)陰部護(hù)理概念50在這些情況時(shí)會(huì)陰部護(hù)理更重要

生殖系統(tǒng)及尿道炎癥大小便失禁皮膚受刺激或破損分泌物過(guò)多或尿液濃度過(guò)高有留置導(dǎo)尿管產(chǎn)后各種會(huì)陰手術(shù)后在這些情況時(shí)生殖系統(tǒng)及尿道炎癥大小便失禁皮膚受刺激或破損分泌51護(hù)理護(hù)理原則首先應(yīng)清潔尿道口周?chē)詈蟛料锤亻T(mén)每擦拭一處均需更換棉球，避免交叉感染護(hù)理護(hù)理原則52目的去除異味，預(yù)防或減少感染。防止皮膚破損，促進(jìn)傷口愈合。增進(jìn)舒適，教導(dǎo)患者清潔的原則。病人清潔衛(wèi)生課件453男病人操作步驟及要點(diǎn)攜用物至床邊，核對(duì)、解釋取仰臥位，遮蓋會(huì)陰部及腿部戴上清潔手套，一手提起陰莖，一手用棉球擦洗擦洗順序：陰莖頭部下部陰囊肛門(mén)穿好衣褲，整理、記錄男病人操作步驟及要點(diǎn)攜用物至床邊，核對(duì)、解釋取仰臥位，遮蓋會(huì)54攜用物至床邊，核對(duì)后解釋病人取仰臥位，為其遮蓋會(huì)陰部及腿部鋪橡膠單，放置便盆清洗會(huì)陰部撤用物，為病人穿好衣褲整理床單位，清理用物，記錄女病人操作步驟及要點(diǎn)攜用物至床邊，核對(duì)后解釋病人取仰臥位，為其遮蓋會(huì)陰部及腿部鋪55

女病人會(huì)陰部清潔女病人會(huì)56注意事項(xiàng)操作時(shí)體貼、尊重患者，照顧患者個(gè)人習(xí)慣。注意減少暴露，防止受涼。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，以防損傷皮膚粘膜。操作時(shí)，注意應(yīng)用人體力學(xué)原理，節(jié)力、省力、避免肌肉疲勞。注意事項(xiàng)操作時(shí)體貼、尊重患者，照顧患者個(gè)人習(xí)慣。57便盆使用法便盆應(yīng)清潔、無(wú)破損，用便盆巾覆蓋。使用便盆前，將橡膠單及中單置于患者臀下，協(xié)助患者脫褲，囑患者屈膝。排便完畢，囑患者雙腿用力，將臀部抬起，護(hù)士一手抬高患者腰及骶尾部，一手取出便盆，遮上便盆布。便盆使用法便盆應(yīng)清潔、無(wú)破損，用便盆巾覆蓋。58便盆便盆使用法便盆便盆使用法59第五節(jié)晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理使患者清潔舒適，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥。觀察和了解病情，為診療和護(hù)理提供依據(jù)。促進(jìn)護(hù)患溝通。保持病床和病室的整潔。第五節(jié)晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理60晨間護(hù)理的內(nèi)容對(duì)于能離床活動(dòng)的、病情較輕的患者鼓勵(lì)其自行洗漱。用消毒毛巾濕式掃床。根據(jù)清潔程度、更換床單、整理床單位。晨間護(hù)理的內(nèi)容61對(duì)于病情較重，不能離床活動(dòng)的患者協(xié)助患者排便，幫助其刷牙、漱口，病情嚴(yán)重者給予口腔護(hù)理。協(xié)助翻身并檢查全身皮膚有無(wú)受壓變紅，用濕熱毛巾擦洗背部并用50％乙醇按摩骨隆突處皮膚。根據(jù)需要更換衣服和床單，整理好床單位。給予必要的心理護(hù)理。根據(jù)室溫適當(dāng)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮。

對(duì)于病情較重，不能離床活動(dòng)的患者62晚間護(hù)理為患者提供良好的夜間睡眠條件。了解病人的病情變化。晚間護(hù)理63晚間護(hù)理的內(nèi)容協(xié)助患者刷牙、漱口、洗臉、洗手，擦洗背部、臀部，用熱水泡腳。女患者給予會(huì)陰沖洗。協(xié)助患者翻身，檢查全身皮膚受壓情況，按摩背部及骨隆突部位。，整理床單位。協(xié)助排便。保持病室安靜，空氣流通，減少噪音，調(diào)節(jié)光亮及室溫。夜班護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔。晚間護(hù)理的內(nèi)容協(xié)助患者刷牙、漱口、洗臉、洗手，擦洗背部、臀部64注意課后復(fù)習(xí)注意課后復(fù)習(xí)65第三節(jié)皮膚護(hù)理評(píng)估實(shí)施評(píng)價(jià)

第三節(jié)皮膚護(hù)理66

熟悉

皮膚的評(píng)估和皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)。壓瘡發(fā)生的原因及易患人群、危險(xiǎn)因素、易患部位的評(píng)估。掌握預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施、壓瘡的分期和壓瘡的治療與護(hù)理。

熟悉皮膚的評(píng)估和皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)。67皮膚的功能：保護(hù)機(jī)體；調(diào)節(jié)體溫；吸收、分泌、排泄及感覺(jué)等功能。皮膚的功能：68評(píng)估（一）皮膚的顏色（二）皮膚的溫度（三）皮膚的柔軟度和厚度（四）皮膚的彈性（五）皮膚的完整性（六）皮膚的感覺(jué)（七）皮膚的清潔度評(píng)估（一）皮膚的顏色69二、皮膚的清潔護(hù)理（一）皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)皮膚衛(wèi)生清潔指導(dǎo)清潔用品使用的指導(dǎo)

(二)淋浴與盆浴（三）床上擦浴二、皮膚的清潔護(hù)理70目的：清潔皮膚、促進(jìn)舒適，增進(jìn)健康。放松緊張肌肉。刺激皮膚的血液循環(huán)，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥。提供護(hù)理人員觀察并與病人建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系的機(jī)會(huì)。淋浴或盆浴目的：淋浴或盆浴71注意事項(xiàng)（1）妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴。（2）傳染病患者應(yīng)根據(jù)病情、病種按隔離原則進(jìn)行淋浴。（3）須在進(jìn)食1h后沐浴，以免影響消化。注意事項(xiàng)（1）妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁用盆浴。72（4）患者盆浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（<20min），浸泡過(guò)久，容易導(dǎo)致疲倦。（5）加強(qiáng)安全防范措施，避免患者滑倒等意外發(fā)生。注意事項(xiàng)（4）患者盆浴時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（<20min），浸泡過(guò)久，容易導(dǎo)73床上擦浴

適用于使用石膏、牽引和必須臥床、衰竭及無(wú)法自行沐浴的病人。床上擦浴74目的（1）去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)患者舒適。（2）刺激皮膚的血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）觀察患者的一般情況，活動(dòng)肢體；防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目的（1）去除皮膚污垢，保持皮膚清潔，增進(jìn)患者舒適。75操作步驟及要點(diǎn)

攜用物至床邊，核對(duì)后解釋關(guān)好門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋病人松床尾蓋被，將病人身體移向床緣面盆內(nèi)倒入熱水將小毛巾疊成手套狀，包在手上，為病人擦浴整理床單位，清理用物操作步驟及要點(diǎn)攜用物至床邊，核對(duì)后解釋關(guān)好門(mén)窗，用屏風(fēng)遮擋76病人清潔衛(wèi)生課件477擦浴順序洗臉及頸部眼（內(nèi)眥向外眥）額部鼻翼面部耳后頦下頸部上身雙上肢胸腹部后頸背部下肢雙下肢腳部會(huì)陰部擦浴順序洗臉及頸部眼（內(nèi)眥向外眥）額部鼻翼面部耳后頦下頸78

包小毛巾法包小毛巾方法包小毛巾法79注意事項(xiàng)（1）操作時(shí)應(yīng)體貼、尊重患者，照顧患者的個(gè)人習(xí)慣。（2）注意遮擋患者，保護(hù)患者的隱私。（3）注意調(diào)節(jié)室溫、水溫，隨時(shí)添加或更換熱水，防止不必要的暴露及濕污床單。注意事項(xiàng)（1）操作時(shí)應(yīng)體貼、尊重患者，照顧患者的個(gè)人習(xí)慣。80（4）操作時(shí)，除按基本原則進(jìn)行外，在患者耐受的情況下，以擦洗干凈為準(zhǔn)，注意皮膚皺褶處，對(duì)膠布等污跡可用汽油擦拭。（5）操作時(shí)，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象時(shí)，應(yīng)立即停止擦洗，并給予適當(dāng)處理。（6）護(hù)士操作時(shí)，應(yīng)運(yùn)用人體力學(xué)原理，節(jié)力、省力，避免肌肉損傷。注意事項(xiàng)（4）操作時(shí)，除按基本原則進(jìn)行外，在患者耐受的情況下，以擦洗81壓瘡的預(yù)防及護(hù)理概念原因好發(fā)部位高危人群預(yù)防措施壓瘡分期各期護(hù)理原則壓瘡的預(yù)防及護(hù)理概念82概念身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。概念身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)83壓瘡發(fā)生的原因

1.力學(xué)因素：臥床患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部受壓過(guò)久，出現(xiàn)循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)不良。造成壓瘡的三個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素：臥床患者長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部84①垂直壓力:壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管壓，持續(xù)2小時(shí)以上引起組織不可逆的損傷。②摩擦力:皮膚受床單等逆行摩擦。③剪切力:兩層組織相對(duì)移位，如半臥位時(shí)身體下滑，使皮膚與皮下組織斷裂造成損傷。①垂直壓力:壓力超過(guò)正常毛細(xì)血管壓，持續(xù)2小時(shí)以上引起組織不852.理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液、大小便等的浸漬，皮膚角質(zhì)層受破壞，組織損傷破潰感染。3.機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良:營(yíng)養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素。如極度消瘦、年老體弱、水腫、長(zhǎng)期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)等患者。4.發(fā)生壓瘡的誘因：1）年老2）活動(dòng)能力下降3）感覺(jué)下降4）肥胖、水腫2.理化因素刺激：皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液86好發(fā)部位仰臥位坐位好發(fā)部位仰臥位坐位87好發(fā)部位俯臥位側(cè)臥位好發(fā)部位俯臥位側(cè)臥位88高危人群昏迷、癱瘓患者使用鎮(zhèn)靜劑者老年人肥胖者身體瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良者水腫患者疼痛患者石膏固定者二便失禁患者發(fā)熱患者高危人群昏迷、癱瘓患者使用鎮(zhèn)靜劑者89預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓避免摩擦力和剪切力

保護(hù)病人的皮膚

背部按摩護(hù)理

增進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)鼓勵(lì)病人活動(dòng)

預(yù)防措施避免局部組織長(zhǎng)期受壓901.定時(shí)翻身：1/2h，觀察皮膚并記錄(一)避免局部長(zhǎng)期受壓病情危重暫不宜翻身者↓每1～2h用厚軟墊減壓1.定時(shí)翻身：1/2h，觀察皮膚并記錄(一)避免91姓名：王富云床號(hào)：12日期/時(shí)間臥位皮膚情況執(zhí)行者2009-2-246am左側(cè)臥位皮膚完整無(wú)破損黎敏8am平臥位皮膚完整無(wú)破損李萍翻身記錄卡姓名：王富云床號(hào)：12日期/時(shí)間臥922.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

墊軟枕(一)避免長(zhǎng)期受壓水褥氣墊褥羊皮褥2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處(一)避免長(zhǎng)期受壓水褥932.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處

墊軟枕水褥氣墊褥羊皮褥(一)避免長(zhǎng)期受壓高分子凝膠墊

不能代替翻身！使用支被架2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處(一)避免長(zhǎng)期受壓高分子凝943.正確使用矯形器械觀察末梢循環(huán)(一)避免長(zhǎng)期受壓3.正確使用矯形器械觀察末梢循環(huán)(一)避免長(zhǎng)期受壓951.需抬高床頭時(shí)一般不應(yīng)高于30°2.安置正確的半坐臥位3.翻身時(shí)應(yīng)將患者抬離床面，避免拖、拉、推、拽4.正確使用便器(二)避免摩擦和剪切力1.需抬高床頭時(shí)一般不應(yīng)高于30°(二)避免摩擦和剪切力961.溫水清潔皮膚，避免使用肥皂或含酒精清潔品2.保持床單被褥清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑3.對(duì)排便失禁者、出汗者及時(shí)擦洗、更換衣單(三)保護(hù)皮膚避免刺激

1.溫水清潔皮膚，避免使用肥皂或含酒精清潔品(三)保護(hù)皮膚971.臥床者每日進(jìn)行各關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)2.溫水浴、熱水擦背3.全背和局部按摩

受壓已發(fā)紅的皮膚不宜按摩

(四)促進(jìn)皮膚血液循環(huán)

1.臥床者每日進(jìn)行各關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)2.溫水浴、熱水擦背3.981.給予高蛋白、高熱量、富含維生素、鋅的飲食2.水腫患者應(yīng)限制水、鹽的攝入，脫水患者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)(五)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)1.給予高蛋白、高熱量、富含維生素、鋅的飲食2.水腫患者應(yīng)99

要求做到“六勤”

勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更換勤整理要求做到“六勤”100

壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)

I期：淤血紅潤(rùn)期II期：炎性浸潤(rùn)期III期：淺度潰瘍期

Ⅳ期：深度潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)I期：淤血紅潤(rùn)期101壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期壓瘡的Ⅰ~Ⅳ期102

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無(wú)明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周?chē)M織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：受損部位與周?chē)噜徑M織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”。

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪103Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型1041.瘀血紅潤(rùn)期：皮膚受壓處出現(xiàn)暫時(shí)性循環(huán)障礙，表現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛。1.瘀血紅潤(rùn)期：皮膚受壓處出現(xiàn)暫時(shí)性循環(huán)障礙，表現(xiàn)紅、腫、熱105

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開(kāi)放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無(wú)腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無(wú)腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失106Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片107

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見(jiàn)皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無(wú)外露

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失108Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片109階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說(shuō)明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見(jiàn)或觸及骨頭/肌腱階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失110Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片1112.5%碘酒涂硬結(jié)處，2次/日紅外線(xiàn)燈照射褥瘡的治療和護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期：去除危險(xiǎn)因素，避免褥瘡進(jìn)展綜合運(yùn)用預(yù)防措施2.5%碘酒涂硬結(jié)處，2次/日褥瘡的治療和護(hù)理瘀血紅潤(rùn)期：112

炎性浸潤(rùn)期保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。小水泡防止破裂，促進(jìn)自我吸收。大水泡用無(wú)菌注射器抽出，消毒后無(wú)菌敷料包扎。炎性浸潤(rùn)期113淺度潰瘍期清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合壞死潰瘍期清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。淺度潰瘍期114會(huì)陰部護(hù)理概念

包括清潔會(huì)陰及其周?chē)糠?，可在沐浴時(shí)進(jìn)行。會(huì)陰部護(hù)理概念115在這些情況時(shí)會(huì)陰部護(hù)理更重要

生殖系統(tǒng)及尿道炎癥大小便失禁皮膚受刺激或破損分泌物過(guò)多或尿液濃度過(guò)高有留置導(dǎo)尿管產(chǎn)后各種會(huì)陰手術(shù)后在這些情況時(shí)生殖系統(tǒng)