抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs第22章抗心律失常藥第22章1Briefdescription

☆正常心律：

竇性心律

頻率：60-90bpm

規(guī)則：一般每2個心動周期間隔時間均相等Briefdescription

☆正常2

☆心律失常(arrhythmia):

由于沖動起源、沖動傳導異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型心律失常

快速型心律失常☆心律失常(arrhythmia):

由3▽緩慢型心律失常

竇性心動過緩各種傳導阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動藥▽

快速型心律失常

本章主要介紹的內容

竇性心動過速早搏陣發(fā)性心動過速心房撲動和顫動

▽緩慢型心律失常4

心律失常對循環(huán)的影響：1.心率異常：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓；心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓2.心動規(guī)律異常：房室收縮不協調，傳導阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。心律失常對循環(huán)的影響：5第22章抗心律失常藥課件6第22章抗心律失常藥課件7一、細胞的生物電現象及其產生的機制二、心肌細胞的電生理現象第一節(jié)心臟的電生理學基礎一、細胞的生物電現象及其產生的機制第一節(jié)心臟的電生理學基礎8第22章抗心律失常藥課件9一、細胞的生物電現象及其產生的機制

組織細胞在安靜或活動時，都有生物電現象。醫(yī)學上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動時生物電的表現。（一）細胞的靜息電位1.靜息電位現象2.靜息電位的產生機制（二）細胞的動作電位1.動作電位現象2.動作電位產生的機制一、細胞的生物電現象及其產生的機制組織細胞在安101.靜息電位現象靜息電位是指細胞未受到刺激時，存在于細胞膜內外兩側的電位差。由于這一電位差存在于安靜細胞膜兩側，故也稱為跨膜靜息電位。簡稱靜息電位或膜電位。靜息電位都表現為膜內比膜外電位低，即膜內帶負電而膜外帶正電。這種內負外正的狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。靜息電位為一種穩(wěn)定的直流電位，但各種細胞的數值不同。哺乳動物的神經細胞的靜息電位為-70mV，骨骼肌細胞為-90mV，人的紅細胞為-10mV。1.靜息電位現象靜息電位是指細胞未受到刺激時11＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－122.靜息電位的產生機制

靜息電位的產生與細胞膜內外離子的分布和運動有關。正常細胞內的K+濃度和有機負離子A-濃度比膜外高，而細胞外的Na+濃度和Cl-濃度比膜內高。在這種情況下，K+和A-有向膜外擴散的趨勢，而Na+和Cl-有向膜內擴散的趨勢。但細胞膜在安靜時，對K+的通透性較大，對Na+和Cl-的通透性很小，而對A-幾乎不通透。因此，K+順濃度梯度經膜擴散到膜外使膜外具有較多的正電荷，有機負離子A-由于不能透過膜而留在膜內具有較多的負電荷。這就造成了膜外變正、膜內變負的極化狀態(tài)。2.靜息電位的產生機制13A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外內A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+141.動作電位

當肌細胞或神經細胞在安靜情況下受到一次刺激時，膜內原有的-70～-90mV的負電位將迅速消失，轉而變成+20～+40mV的正電位，即由原來靜息時的內負外正轉變?yōu)閮日庳摖顟B(tài)，其電位變化的幅度為90～130mV。這一過程稱為去極化，去極化是暫時的，膜兩側的電位很快又恢復到靜息時的內負外正狀態(tài)和水平，這一過程稱為復極化。去極化和復極化是一次動作電位的變化過程，所以動作電位就是指細胞膜在靜息電位基礎上發(fā)生的一次膜兩側電位快速而可逆的倒轉。在神經纖維，動作電位一般只持續(xù)0.5～2.0ms，在心肌細胞，動作電位的持續(xù)時間可達數百毫秒。1.動作電位當肌細胞或神經細胞在安靜情況下受152.動作電位產生的機制

神經纖維受到刺激時，膜的Na+通道大量激活。既膜上的通道蛋白質在膜兩側電場強度改變的影響下，蛋白質結構中出現了允許Na+順濃度差移動的孔道，也就是出現了通道的開放；這種由膜電位的大小決定其機能狀態(tài)的通道，稱為電壓依從式通道。由于膜的Na+通道大量激活，膜對Na+的通透性迅速增大，Na+在濃度差和電位差的推動下大量地進入膜內。Na+的內流使膜進一步去極化，又導致更多的Na+通道開放，造成Na+內流的再生性增加。Na+的大量內流，使膜電位由負電位迅速變成正電位，形成了動作電位的去極化。2.動作電位產生的機制神經纖維受到刺激時，膜的16

膜內電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現復極化，這是因為Na+通道開放的時間很短，膜電位的過度去極化使Na+通道由激活狀態(tài)轉化為失活狀態(tài)，這時膜對Na+的通透性又變小，與此同時膜對K+通道逐漸開放，膜對K+的通透性增大并逐漸超過對的Na+通透性，于是膜內K+在濃度差和電位差的作用下向膜外擴散，使膜內電位由正向負發(fā)展，直至恢復到靜息電位水平。形成了動作電位的復極化。動作電位過后，膜對K+的通透性恢復正常，Na+通道的失活狀態(tài)解除，并恢復到備用狀態(tài)（可激活狀態(tài)），于是細胞又能接受新的刺激。膜內電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現復極化，17二、心肌細胞的生物電現象1.心肌細胞分類2.心肌細胞的膜電位靜息電位動作電位快反應細胞動作電位及其形成機制慢反應細胞動作電位及其形成機制3.心肌的自動節(jié)律性4.膜反應性5.有效不應期二、心肌細胞的生物電現象1.心肌細胞分類181.心肌細胞的分類

從組織學、電生理特點和功能可將心肌細胞分為兩大類。一類是普通細胞，含有豐富的肌原纖維，具有收縮功能，稱為工作細胞，屬于非自率細胞，它不能產生節(jié)律性興奮活動，但具有興奮性和傳導興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。另一類是一些特殊分化了的心肌細胞，它們含肌原纖維很少或完全缺乏，故無收縮功能。它們除具有興奮性、傳導性，還具有自動產生節(jié)律性興奮的能力，稱為自率細胞，它們和另一些既不具有收縮功能又無自律性的細胞組成了心臟中的特殊傳導系統，包括竇房結、房室交界、房室束和末梢浦肯野細胞。普通細胞（工作細胞屬于非自律性細胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細胞（自率細胞），包括竇房結、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維。1.心肌細胞的分類從組織學、電生理特點和功能19

心肌細胞

☆自律細胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導系統心肌細胞；

☆非自律細胞：心房和心室肌細胞。

心肌細胞特性

☆自律性☆

傳導性

☆

興奮性☆

收縮性心肌細胞

☆自律細胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和202.心肌的自動節(jié)律性

在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為自動節(jié)律性。心肌的自動節(jié)律性來自特殊傳導系統內的自率細胞。特殊傳導系統各部分的自動節(jié)律性高低不同，可用興奮的頻率來反映。其中以竇房結細胞自律性最高（自動興奮頻率為每分鐘約100次）。在正常情況下，竇房結的自動節(jié)律性最高，而其它部位的特殊傳導組織的自動節(jié)律性比較低，因此竇房結總是在其它特殊傳導組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內傳導組織和心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結是主導整個心臟興奮的部位，稱為正常起搏點。由竇房結所控制的心率稱為竇性心率。其它部位的自率細胞都受到竇房結的控制，并不表現出它們的自動節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導作用，稱之為潛在起搏點。2.心肌的自動節(jié)律性在沒有外來刺激的條件下，組213.心肌細胞的膜電位—靜息電位心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內為負，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動物心臟的非自率細胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內電位低于膜外電位90mV左右。自律性細胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部位的自律性細胞電位不同。心肌細胞靜息電位產生的原理主要是由K+外流所形成的。3.心肌細胞的膜電位—靜息電位心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內為負223.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的動作電位表現為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內流所致，去極迅速，傳導速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應細胞，其動作電位稱為快反應電位。竇房結、房室結和有病變的快反應細胞的去極，由Ca2+內流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應細胞，其動作電位稱為慢反應電位。3.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的動作電位表現23快反應和慢反應電活動心肌病變時，缺血缺氧，可使快反應細胞變?yōu)槁磻毎?/p>

細胞膜電位除極傳導離子變化快反應電活動心肌、傳導系統細胞大快快Na+內流慢反應電活動竇房結房室結缺血心肌小慢慢Ca2+內流快反應和慢反應電活動心肌病變時，缺血缺氧，可使快反應細胞變?yōu)?4-300-90440123心室肌2.心肌細胞的基本電生理特性：(1)自律性與快、慢反應電位0-40-8002344竇房結閾電位440123心室肌2.心肌細胞的基本電生理特性：00225

快反應細胞的動作電位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制快速復極化期，在動作電位去極化后，轉入復極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內流形成快速復極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對K+通透性增高，K+外流隨時間而遞增導致膜的復極越來越快，直至復極完成。是動作電位復極完畢后的時期，又稱電舒張期。在非自率細胞如心房肌、心室肌細胞4期內膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細胞4期內膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張除極。（K+內流）又稱除極或去極過程，心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現去極。膜內電位迅速由靜息狀態(tài)的-80～-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側原有的極化狀態(tài)消失并倒轉。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細胞外Na+內流引起。（Na+快速內流）緩慢復極化期又稱平臺期，在該期復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺。平臺期是心肌細胞動作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內流。01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制26心肌細胞膜電位：靜息電位：極化，膜內較膜外負90mv動作電位：先除極后復極0相：除極，Na+快速內流1相：快速復極初期，K+短暫外流2相：平臺期，緩慢復極，Ca2+及Na+（少量）內流，K+外流3相：快速復極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內流恢復極化狀態(tài)APD：0-3期合稱為動作電位時程（actionpotentialduration），主要受K+外流速度的影響心肌細胞膜電位：27第22章抗心律失常藥課件2840mV100msecNa+

K+Na+Ca+K+細胞膜內

細胞膜外C離子轉運機制TQSB相應的心電圖R01

234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)40mV100msecNa+K+Na+K+細胞膜內細胞膜294.膜反應性

膜反應性是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現的去極反應，即刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位水平之間的關系。速度依賴于電位水平，膜電位高，0期上升速度快，傳導速度也快。膜反應性是決定傳導速度的重要因素。4.膜反應性膜反應性是心肌細胞在不同電位水30膜反應性和傳導速度膜反應性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間的關系。膜反應性膜電位0相上升速度幅度高大快高低小慢低膜反應性和傳導速度膜反應性：指膜電位水平和0相上升最大速率之31V/s600300-100-75-50mV正常(2)傳導性與膜反應曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常(2)傳導性與膜反325.有效不應期

EffectiveRefractoryPeriod，ERP

心肌去極后，必需復極到-60mV~-50mV，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應期。有效不應期的長短，多與動作電位一致，即動作電位時程長，有效不應期也延長。有效不應期長，意味著心肌不起反應的時間長，不易發(fā)生快速型心率失常。5.有效不應期

EffectiveRefrac33在ERP中，細胞對刺激不產生可擴布的動作電位反映快鈉通道在除極后恢復到能有效地開放所需最短時間EPR↑，心肌不起反應的時間↑，產生快速型心律失常的機會↓（抗心律失常藥）在ERP中，細胞對刺激不產生可擴布的動作電位34(3)不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期(3)不應期與動作電位時間+201230動作電位時間絕對不35

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制

Electrophysiological

basisofthearrhythmias☆沖動形成障礙自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細胞膜電位減小到-60mv或更小時后除極和觸發(fā)活動☆沖動傳導障礙單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯（與ERP長短不一或傳導遞減有關）折返激動（reentry)

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制

Electrophysio361.沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常

1)交感神經功能亢進:竇房結起搏點沖動發(fā)放加速竇性心動過速2)異位起搏點自律性↑早搏,二聯律反復出現(心動過速)3)非自律細胞：心臟工作肌缺血缺氧

靜息電位﹤-60mV時,亦能出現自律性異常。1.沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常1)37

后除極:

繼0相除極后所發(fā)生的除極。特點：頻率快、振幅小、震顫性波動、不穩(wěn)定，易引起異常沖動發(fā)放，稱為“triggeredactivity”。早后除極:發(fā)生在2或3相，Ca2+內流增多引起遲后除極:發(fā)生在4相，胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流引起。后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。381)早后除極(ealyafterdepolarization)特點C復極的不一致性（不同步性）AB是在心肌尚未完全復極時出現的除極，多出現于2相或3相；主要由Ca2+內流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動1)早后除極(ealyafterdepolarizat39750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動2)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點AB1000ms60/min發(fā)生在完全復極之后的4相中（舒張早期）；是細胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流所引起；最大舒張電位水平較低(負值大),除極振幅較大。750ms遲后除極與觸發(fā)活動2)遲后除極(delaye40Reentry

(折反激動)指沖動經傳導通道折回原處而反復運行的現象。形成折返的條件：存在解剖學環(huán)路。必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導途徑環(huán)路中有傳導性下降的部位。環(huán)路中的一部分必須具有單向阻滯的性質環(huán)路中各部位不應期不一致。從回路傳遞來的激動時程必須比原已興奮的心肌的不應期為長沖動反復運行Reentry(折反激動)指沖動經傳導通道折回原處而41第22章抗心律失常藥課件42第22章抗心律失常藥課件43第22章抗心律失常藥課件44第22章抗心律失常藥課件45第22章抗心律失常藥課件46折返激動可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激動而引起。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。凡能消除單向傳導阻滯（改善傳導）或使其變?yōu)殡p向傳導阻滯（加強傳導抑制）以及延長ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用折返激動可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常47第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類Basicelectrophysiologicalactions降低自律性快反應細胞4相Na+內流或慢反應細胞4相Ca2+內流；（奎尼丁）促進K+外流而增大最大舒張電位（利多卡因）提高閾電位（Ca2+拮抗藥）減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類Ba48改變膜反應性和傳導性膜反應性改善傳導：K+外流

膜電位傳導消除單向阻滯（苯妥因鈉等）；膜反應性而傳導：Na+內流膜電位傳導單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁等）改變ERP及APD而減少折返

ERP絕對（奎尼丁）/相對（利多卡因）；使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一改變膜反應性和傳導性49抗心律失常藥分類

ClassificationsofantiarrhythmicagentsI類：Na+通道阻滯藥Ia：適度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉Ic：重度阻滯Na+通道，普魯帕酮、氟尼卡II類：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類：延長動作電位時程藥：胺碘酮IV類：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等其他類：腺苷抗心律失常藥分類

Cla50奎尼丁Quinidine(IA類,廣譜抗心律失常藥）【來源】茜草科金雞納樹皮中的生物堿奎寧(左旋體)抗瘧藥奎尼丁(右旋體)抗心律失常Ⅰ類鈉通道阻滯藥【體內過程】◆口服吸收良好◆組織中濃度較血藥濃度高10－20倍，心肌濃度尤高◆肝代謝物(三羥奎尼丁)仍具藥理活性;奎尼丁Quinidine(IA類,廣譜抗心律失常藥）51【藥理作用】基本作用：膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內流，抑制K+外流）；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷受體，擴血管—低血壓1.降低自律性治療量：●抑制Na+內流－心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓●輕度抑制Ca2＋內流正常竇房結：阻斷M-受體，減迷走神經對心臟影響。自律性影響不明顯；●輕度抑制Ca2＋內流－竇房結功能不全時（病竇綜合征）：明顯抑制竇房結自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

【藥理作用】522.適度延長APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制Na+內流---膜的去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復極化延緩---APD↑但抑制Na+內流抑制K+外流---故ERP↑APD↑---ERP/APD比值↑（絕對延長）3.減慢傳導（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制快鈉通道—Na+內流↓—動作電位振幅↓—0相去極速度↓—膜反應性↓－傳導↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—折返激動↓4.對植物神經的影響：抗膽堿－阻斷迷走神經－心率↑竇率正?；蜉p↑阻斷受體－血管擴張－血壓↓－反射性交感神經興奮心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長2.適度延長APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）53奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況------為給奎尼丁后情況奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的54特點：廣譜、作用迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應多，限制了其應用?！粜姆款潉雍蛽鋭?轉復和預防)先給強心苷◆室上性和室性心動過速(轉復和預防)◆頻發(fā)室上性和室性早搏(治療)【臨床應用】

廣譜抗心律失常

特點：廣譜、作用迅速、療效顯著，【臨床55房顫、房撲:電轉律術前，合用強心苷減慢心室率電轉律術后，維持竇性節(jié)律AtrialfibrillationAtrialflutter（350～600次/分）（250～350次/分）房顫、房撲:電轉律術前，合用強心苷減慢心室率Atrialf56預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結竇房結房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)◆預激綜合征：抑制房室旁路的傳導,中止室性心動過速。預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結竇房結房室束浦氏纖維57【不良反應】

1.高濃度可致各種心律失常：各種傳導阻滯、室性心動過速

奎尼丁暈厥：一種嚴重的毒性反應，出現尖端扭轉型室性心動過速?？砂l(fā)展為室顫或室撲，表現為突然意識喪失,驚厥,四肢抽搐,呼吸停止;心電圖：Q-T間期過度延長。應立即進行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺素、乳酸鈉等治療。2.低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。3.栓塞：心房附壁栓子脫落4.金雞納反應：頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、惡心、聽力減退,復視,神志不清,譫妄等。與劑量有關。5.其它：消化道癥狀，長期可致血小板減少、出血癥狀。【禁忌癥】1.重度(三度)房室傳導阻滯;2.充血性心力衰竭3.強心苷中毒(地高辛);4.嚴重低血壓。【不良反應】58【構效關系】局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用?！倔w內過程】：特點（與普魯卡因比較）：1口服易吸收；2肝代謝物仍具藥理活性，3中樞副作用較弱；【藥理作用】：特點（與奎尼丁比較）：1膜穩(wěn)定作用與奎尼丁相似而較弱；對浦氏纖維相對選擇性強2僅有微弱的抗膽堿作用；3不阻斷受體故對心臟無間接作用普魯卡因胺Procainamide(ⅠA類,廣譜)【構效關系】局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。普魯卡因59【臨床應用】：廣譜抗心律失常1.對心房撲動和慢性心房纖顫:療效不如奎尼?。?.對室性心動過速:療效優(yōu)于奎尼?。?.急性心肌梗塞者，口服可預防室性心律失常（猝死）的發(fā)生?！静涣挤磻浚狠^奎尼丁少且輕：1.靜注給藥可致低血壓,(口服較少發(fā)生）；2.中毒劑量時，可致各種心律失常，但發(fā)生奎尼丁暈厥極少見；3.中樞神經系統：精神抑郁（長期口服時），幻覺（靜注時）；4.過敏反應：較常見，皮疹、藥熱，粒細胞減少。連用數月-1年：可見“紅斑狼瘡樣反應”，故用藥以不超過1月為宜。Procainamide【臨床應用】：廣譜抗心律失常Procainamide60

原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失常。【體內過程】1.口服一般無效。2.維持時間短，須靜脈滴注給藥。【藥理作用】輕度抑制Na+內流，顯著促進K+外流。僅對浦氏纖維發(fā)生影響。1.降低浦氏纖維自律性提高致顫閾，促進K+外流—使最大舒張電位↑—遠離閾電位—自律性↓抑制4相Na+內流—降低4相去極速率--自律性↓ⅠB類利多卡因Lidocaine(主要治療室性心律失常)原為一局麻藥，最初用于心導管和心臟手術時的心律失常。ⅠB612.相對延長不應期促進K+外流—復極過程加快--APD↓；抑制2相少量Na+內流—2相平臺期縮短--ERP↓促進K+外流＞輕度抑制2相Na+內流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對延長）（折返↓）3.傳導性（1）心肌缺血利多卡因抑制0相Na+內流—減慢浦氏纖維傳導—單向阻滯變?yōu)殡p向--折返↓－防止心梗后室顫（2）血K+降低時利多卡因促K+外流→浦氏纖維超極化→傳導↑→改善單向阻滯→折返↓（3）高濃度時抑制Na+內流→傳導↓2.相對延長不應期62Lidocaine心電圖：Q-T間期縮短。Lidocaine心電圖：Q-T間期縮短。63【臨床應用】窄譜。主用于室性心律失常1.為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常室早、室速及室顫的首選藥物2.對各種器質性心臟病引起的室性心律失常均可使用。如強心苷中毒所致室性心律失常3.室性早搏、室顫【不良反應】發(fā)生率為6%，多在靜注時發(fā)生，主要有神經系統癥狀。1.中樞神經系統：思睡、頭痛、視力模糊、抽搐、驚厥、癲癇狀態(tài)、呼吸停止（麻醉劑）2.過量時抑制心臟：竇性停搏、血壓下降3.Ⅱ、Ⅲ度傳導阻滯禁用此藥【臨床應用】窄譜。主用于室性心律失常64【臨床應用】各種室性心律失常1.為防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首選藥物2.強心苷中毒所致室性心律失常3.室性早搏、室顫LidocaineVentriculartachycardia（室性心動過速）Ventricularfibrillation【臨床應用】各種室性心律失常LidocaineVentr65【藥理作用】抑制Na+內流，促進K+外流，也僅作用于希-浦氏系統1.自律性：◆促進K+外流—增加最大舒張電位—遠離閾電位--浦氏纖維自律性↓◆抑制Na+內流，抑制強心苷中毒時遲后除極所引起的觸發(fā)活動◆大劑量，竇房結自律性↓2.動作電位時程和不應期：抑制2相Na+內流（少量）◆浦氏纖維和心室肌:APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相對延長）（折返↓）◆心房肌影響不顯著，故對大多數室上性心律失常無效。3.傳導速度：受用藥劑量、細胞外K+影響正常血K+時，小劑量對傳導速度無影響，大劑量使傳導↓低血K+時，促K+外流，傳導↑苯妥英鈉Phenytoinsodium(IB類,抗室性心律失常)【藥理作用】苯妥英鈉Phenytoinsodium(I66【應用】1.用于室性心律失常，尤其是洋地黃中毒所致的更為有效（首選藥）；對其它原因引發(fā)的室性心律失常也有效（如心梗、心臟手術、麻醉、電轉律術、心導管術等）。1）膜穩(wěn)定作用2）與強心苷結合的Na+-K+-ATP酶解離下來—恢復酶活性強心苷中毒所致房性心律失常亦有效，但對非強心苷中毒所致房性心律失常無效【不良反應】靜脈注射太快可致呼吸、心臟抑制，以及室顫、低血壓等。（見15章抗癲癇藥）1.與劑量有關的急性毒性反應2.過敏反應3.慢性毒性反應【應用】67Flecainide

(氟卡尼)IC類

Propafenone

(普羅帕酮,商品名為心律平)重度阻滯Na+通道，能明顯降低0相上升最大速率而減慢傳導速度。抑制4相Na+內流而降低自律性心室肌、浦肯野纖維ERP、APD延長廣譜，對室上性和室性心律失常均有效有致心律失常作用，增加病死率，近年主張作為二線抗心律失常藥使用。Flecainide(氟卡尼)IC類

Propafeno68【作用】

1.-受體阻斷作用：主要作用于竇房結和房室結，1）竇房結：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性↓；2）房室結：傳導↓，（-受體阻斷+膜穩(wěn)定作用）3）抑制部分去極化心肌的慢反應電活動，折返激動↓；2.直接穩(wěn)定細胞膜（大劑量時）：浦氏纖維：抑制0相Na+內流--0相去極↓，傳導↓II類-腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾Propranolol（主要用于竇性心動過速）【作用】II類-腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾Pr69【應用】1.與交感神經興奮有關的各種室上性心律失常如甲狀腺機能亢進，精神激動，運動，麻醉，腎上腺嗜鉻細胞瘤（分泌遞質↑）所致--房顫，房撲，陣發(fā)性室上性心動過速；尤以竇性心動過速，療效最好。由焦慮或甲亢等引發(fā)的竇速（首選）。2.上述原因所致的室性心律失常亦有效。對運動或情緒激動引發(fā)的效果良好；預防心梗所致室性心律失常，死亡率↓25%【禁忌癥】1.重癥心絞痛患者長期服用時，忌久用驟停2.支氣管哮喘Propranolol【應用】Propranolol70【藥理作用】1.膜穩(wěn)定作用1）延長APD與ERP2）傳導↓3）自律性↓2.非競爭性，受體阻斷作用--擴張血管平滑肌—外周阻力↓，冠脈血流↑；心耗氧量↓－心梗者可縮小梗死面積

化學結構與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點：起效慢，維持久，作用廣泛，不良反應多。III類延長動作電位時程藥

胺碘酮Amiodarone(廣譜抗心律失常藥）【藥理作用】化學結構與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。71【應用】廣譜抗心律失常。各種室上性、室性心律失常均可。1.陣發(fā)性房撲,房顫及室上性心動過速效果較好,尤其對預激綜合征效更佳2房性早搏稍差；3室性心動過速，室性早搏療效亦好?！静涣挤磻?淚腺排泄：角膜表面褐色微粒沉著,停藥消失或肝素鈉滴眼2長期應用：甲狀腺機能紊亂（亢進或低下）3間質性肺炎：可形成肺纖維化0.5-1.5%,預后嚴重。4心臟抑制：竇性心動過緩,竇性停搏,竇房阻滯,甚至室性心動過速，室顫；Amiodarone【應用】廣譜抗心律失常。各種室上性、室性心律失常均可。Ami72【藥理作用】對心臟的作用1.自律性：阻斷竇房結、房室結慢鈣通道—自律性缺血缺氧時快反應細胞變成慢反應電活動，抑Ca2+內流消除或減少早后除極2.傳導性：竇房結,房室結0相上升最大速度減慢—傳導性3.ERP：抑制Ca2+內流－鈣通道恢復時間延長－ERP↑對血管的作用：擴張血管，解除痙攣，用于心絞痛擴張外周血管，用于抗高血壓維拉帕米Verapamil(異搏定,主要用于室上性心動過速）IV類鈣拮抗藥

【藥理作用】維拉帕米Verapamil(異搏定,主要用于73【應用】1.陣發(fā)性室上性心動過速：首選2、對房撲和房顫可減緩傳導，減慢心室率，不能完全消除房顫波，不能恢復成竇性心律3、室性療效差【不良反應及禁忌癥】1.負性肌力及負性頻率：心肌收縮力↓，房室傳導阻滯，甚至心臟停搏。禁止與受體阻斷藥合用2.心動過緩，低血壓，房室傳導阻滯禁用。【應用】74Adenosine

腺苷Actions降低自律性：與其受體A結合后激活與G蛋白耦聯的鉀通道，促進鉀外流，超極化——心房，竇房結，房室結減慢傳導和延長ERP抑制早后和晚后除極擴張血管，抑制缺血區(qū)鈣內流及增加能量在腦內起抑制性調質作用并具有神經保護作用Uses

陣發(fā)性室上速，包括WPW綜合征Adenosine腺苷ActionsUses75抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應期傳導速度主要作用部位竇房結異位點普奈洛爾

延長減慢竇房結、房室結維拉帕米

延長減慢竇房結、房室結利多卡因

0延長減慢苯妥因鈉0相對延長一般無影響浦氏纖維及室肌奎尼丁普魯卡因胺房肌、室肌及浦氏纖維胺碘酮0延長減慢房室結、浦氏纖維及室肌抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響藥物自律性有效不應期傳導76第4節(jié)快速型心律失常的藥物選用選用抗心律失常藥物應該考慮的因素：心律失常的類別病情的緊迫性患者的心功能醫(yī)師對各個藥物的了解及用藥經驗藥物治療心律失常的目的：恢復并維持竇性節(jié)律減少或取消異位節(jié)律控制心室頻率，維持一定的循環(huán)功能第4節(jié)快速型心律失常的藥物選用選用抗心律失常藥物應該考慮771.抗心律失常藥的臨床選用心律失常首選藥竇性心動過速病因治療，心得安或維拉帕米房顫、房撲轉律：奎尼丁或與普奈洛爾合用↓心室率：強心苷或加用維或普房早必要時心得安、維、胺，次選奎陣發(fā)性室上速維拉帕米、普、胺、奎急性心梗致室速利多卡因強心苷中毒致室速苯妥英鈉陣發(fā)性室速利多卡因室早必要時普魯卡因胺、美西律1.抗心律失常藥的臨床選用心律失常首選藥竇性心動過速病因781）過度延長復極—早后或遲后去極—觸發(fā)活動—----快速型心律失常；2）過度縮短復極--ERP↓--折返激動—快速型心律失常；3）過度減慢傳導—傳導阻滯。

2.抗心律失常藥的致心律失常作用3.用藥注意

劑量個體化血藥濃度監(jiān)測定期心電圖1）過度延長復極—早后或遲后去極—觸發(fā)活動—2.抗心律失79抗心律失常藥

Antiarrhythmicdrugs第22章抗心律失常藥第22章80Briefdescription

☆正常心律：

竇性心律

頻率：60-90bpm

規(guī)則：一般每2個心動周期間隔時間均相等Briefdescription

☆正常81

☆心律失常(arrhythmia):

由于沖動起源、沖動傳導異常所致的心跳節(jié)律和頻率的紊亂，是一種嚴重的心臟疾病。

☆分型：緩慢型心律失常

快速型心律失常☆心律失常(arrhythmia):

由82▽緩慢型心律失常

竇性心動過緩各種傳導阻滯治療以M受體阻斷藥和β受體激動藥▽

快速型心律失常

本章主要介紹的內容

竇性心動過速早搏陣發(fā)性心動過速心房撲動和顫動

▽緩慢型心律失常83

心律失常對循環(huán)的影響：1.心率異常：心動過速—舒張期短—冠脈供血↓；心動過緩—心搏量↓—外周重要臟器供血↓2.心動規(guī)律異常：房室收縮不協調，傳導阻滯等—心室充盈量↓3.心臟收縮功能喪失：房顫—心室舒張期充盈量↓—心搏量↓；室顫—功能上等于停搏。心律失常對循環(huán)的影響：84第22章抗心律失常藥課件85第22章抗心律失常藥課件86一、細胞的生物電現象及其產生的機制二、心肌細胞的電生理現象第一節(jié)心臟的電生理學基礎一、細胞的生物電現象及其產生的機制第一節(jié)心臟的電生理學基礎87第22章抗心律失常藥課件88一、細胞的生物電現象及其產生的機制

組織細胞在安靜或活動時，都有生物電現象。醫(yī)學上記錄到的心電圖、腦電圖、肌電圖等就是心臟、大腦皮層、骨骼肌等活動時生物電的表現。（一）細胞的靜息電位1.靜息電位現象2.靜息電位的產生機制（二）細胞的動作電位1.動作電位現象2.動作電位產生的機制一、細胞的生物電現象及其產生的機制組織細胞在安891.靜息電位現象靜息電位是指細胞未受到刺激時，存在于細胞膜內外兩側的電位差。由于這一電位差存在于安靜細胞膜兩側，故也稱為跨膜靜息電位。簡稱靜息電位或膜電位。靜息電位都表現為膜內比膜外電位低，即膜內帶負電而膜外帶正電。這種內負外正的狀態(tài)，稱為極化狀態(tài)。靜息電位為一種穩(wěn)定的直流電位，但各種細胞的數值不同。哺乳動物的神經細胞的靜息電位為-70mV，骨骼肌細胞為-90mV，人的紅細胞為-10mV。1.靜息電位現象靜息電位是指細胞未受到刺激時90＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－外內＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－912.靜息電位的產生機制

靜息電位的產生與細胞膜內外離子的分布和運動有關。正常細胞內的K+濃度和有機負離子A-濃度比膜外高，而細胞外的Na+濃度和Cl-濃度比膜內高。在這種情況下，K+和A-有向膜外擴散的趨勢，而Na+和Cl-有向膜內擴散的趨勢。但細胞膜在安靜時，對K+的通透性較大，對Na+和Cl-的通透性很小，而對A-幾乎不通透。因此，K+順濃度梯度經膜擴散到膜外使膜外具有較多的正電荷，有機負離子A-由于不能透過膜而留在膜內具有較多的負電荷。這就造成了膜外變正、膜內變負的極化狀態(tài)。2.靜息電位的產生機制92A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-K+K+K+K+A-A-A-Na+Na+Cl-A-K+外內A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-A-K+K+K+K+931.動作電位

當肌細胞或神經細胞在安靜情況下受到一次刺激時，膜內原有的-70～-90mV的負電位將迅速消失，轉而變成+20～+40mV的正電位，即由原來靜息時的內負外正轉變?yōu)閮日庳摖顟B(tài)，其電位變化的幅度為90～130mV。這一過程稱為去極化，去極化是暫時的，膜兩側的電位很快又恢復到靜息時的內負外正狀態(tài)和水平，這一過程稱為復極化。去極化和復極化是一次動作電位的變化過程，所以動作電位就是指細胞膜在靜息電位基礎上發(fā)生的一次膜兩側電位快速而可逆的倒轉。在神經纖維，動作電位一般只持續(xù)0.5～2.0ms，在心肌細胞，動作電位的持續(xù)時間可達數百毫秒。1.動作電位當肌細胞或神經細胞在安靜情況下受942.動作電位產生的機制

神經纖維受到刺激時，膜的Na+通道大量激活。既膜上的通道蛋白質在膜兩側電場強度改變的影響下，蛋白質結構中出現了允許Na+順濃度差移動的孔道，也就是出現了通道的開放；這種由膜電位的大小決定其機能狀態(tài)的通道，稱為電壓依從式通道。由于膜的Na+通道大量激活，膜對Na+的通透性迅速增大，Na+在濃度差和電位差的推動下大量地進入膜內。Na+的內流使膜進一步去極化，又導致更多的Na+通道開放，造成Na+內流的再生性增加。Na+的大量內流，使膜電位由負電位迅速變成正電位，形成了動作電位的去極化。2.動作電位產生的機制神經纖維受到刺激時，膜的95

膜內電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現復極化，這是因為Na+通道開放的時間很短，膜電位的過度去極化使Na+通道由激活狀態(tài)轉化為失活狀態(tài)，這時膜對Na+的通透性又變小，與此同時膜對K+通道逐漸開放，膜對K+的通透性增大并逐漸超過對的Na+通透性，于是膜內K+在濃度差和電位差的作用下向膜外擴散，使膜內電位由正向負發(fā)展，直至恢復到靜息電位水平。形成了動作電位的復極化。動作電位過后，膜對K+的通透性恢復正常，Na+通道的失活狀態(tài)解除，并恢復到備用狀態(tài)（可激活狀態(tài)），于是細胞又能接受新的刺激。膜內電位并不停留在正電位狀態(tài)，而是很快出現復極化，96二、心肌細胞的生物電現象1.心肌細胞分類2.心肌細胞的膜電位靜息電位動作電位快反應細胞動作電位及其形成機制慢反應細胞動作電位及其形成機制3.心肌的自動節(jié)律性4.膜反應性5.有效不應期二、心肌細胞的生物電現象1.心肌細胞分類971.心肌細胞的分類

從組織學、電生理特點和功能可將心肌細胞分為兩大類。一類是普通細胞，含有豐富的肌原纖維，具有收縮功能，稱為工作細胞，屬于非自率細胞，它不能產生節(jié)律性興奮活動，但具有興奮性和傳導興奮性的能力，它們包括心房肌和心室肌。另一類是一些特殊分化了的心肌細胞，它們含肌原纖維很少或完全缺乏，故無收縮功能。它們除具有興奮性、傳導性，還具有自動產生節(jié)律性興奮的能力，稱為自率細胞，它們和另一些既不具有收縮功能又無自律性的細胞組成了心臟中的特殊傳導系統，包括竇房結、房室交界、房室束和末梢浦肯野細胞。普通細胞（工作細胞屬于非自律性細胞），包括心房肌和心室肌。分化的心肌細胞（自率細胞），包括竇房結、房室交界、房室束和末梢浦肯野纖維。1.心肌細胞的分類從組織學、電生理特點和功能98

心肌細胞

☆自律細胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和傳導系統心肌細胞；

☆非自律細胞：心房和心室肌細胞。

心肌細胞特性

☆自律性☆

傳導性

☆

興奮性☆

收縮性心肌細胞

☆自律細胞：竇房節(jié)、房室節(jié)和992.心肌的自動節(jié)律性

在沒有外來刺激的條件下，組織細胞能夠自動地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性稱為自動節(jié)律性。心肌的自動節(jié)律性來自特殊傳導系統內的自率細胞。特殊傳導系統各部分的自動節(jié)律性高低不同，可用興奮的頻率來反映。其中以竇房結細胞自律性最高（自動興奮頻率為每分鐘約100次）。在正常情況下，竇房結的自動節(jié)律性最高，而其它部位的特殊傳導組織的自動節(jié)律性比較低，因此竇房結總是在其它特殊傳導組織尚未發(fā)生興奮之前首先發(fā)生興奮。隨后按心房肌、房室交界、房室束、心室內傳導組織和心室肌引起整個心臟興奮和收縮。竇房結是主導整個心臟興奮的部位，稱為正常起搏點。由竇房結所控制的心率稱為竇性心率。其它部位的自率細胞都受到竇房結的控制，并不表現出它們的自動節(jié)律性，它們只是起著興奮傳導作用，稱之為潛在起搏點。2.心肌的自動節(jié)律性在沒有外來刺激的條件下，組1003.心肌細胞的膜電位—靜息電位心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內為負，膜外為正，呈極化狀態(tài)。人和哺乳動物心臟的非自率細胞的靜息電位穩(wěn)定，膜內電位低于膜外電位90mV左右。自律性細胞的靜息電位不穩(wěn)定，不同部位的自律性細胞電位不同。心肌細胞靜息電位產生的原理主要是由K+外流所形成的。3.心肌細胞的膜電位—靜息電位心肌細胞在靜息狀態(tài)下膜內為負1013.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的動作電位表現為兩種形式：心房肌、心室肌和浦肯野纖維的去極化，由Na+內流所致，去極迅速，傳導速度快，靜息電位高（-80～-95mV），屬快反應細胞，其動作電位稱為快反應電位。竇房結、房室結和有病變的快反應細胞的去極，由Ca2+內流所致，去極速度慢，傳導速度也慢，靜息電位低（-40～-70mV），屬慢反應細胞，其動作電位稱為慢反應電位。3.心肌細胞的膜電位—動作電位心肌細胞的動作電位表現102快反應和慢反應電活動心肌病變時，缺血缺氧，可使快反應細胞變?yōu)槁磻毎?/p>

細胞膜電位除極傳導離子變化快反應電活動心肌、傳導系統細胞大快快Na+內流慢反應電活動竇房結房室結缺血心肌小慢慢Ca2+內流快反應和慢反應電活動心肌病變時，缺血缺氧，可使快反應細胞變?yōu)?03-300-90440123心室肌2.心肌細胞的基本電生理特性：(1)自律性與快、慢反應電位0-40-8002344竇房結閾電位440123心室肌2.心肌細胞的基本電生理特性：002104

快反應細胞的動作電位可分為五個時相（期）01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制快速復極化期，在動作電位去極化后，轉入復極化期，在初期，膜電位迅速由30mV下降到0mV左右，占時約2ms。鈉通道失活，K+外流和Cl-內流形成快速復極化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜對K+通透性增高，K+外流隨時間而遞增導致膜的復極越來越快，直至復極完成。是動作電位復極完畢后的時期，又稱電舒張期。在非自率細胞如心房肌、心室肌細胞4期內膜電位穩(wěn)定于靜息電位，稱為靜息期。在自律性細胞4期內膜電位不穩(wěn)定，有自發(fā)的緩慢去極化傾向稱為舒張除極。（K+內流）又稱除極或去極過程，心肌細胞受到刺激發(fā)生興奮時出現去極。膜內電位迅速由靜息狀態(tài)的-80～-90mV上升到+30mV左右，即膜兩側原有的極化狀態(tài)消失并倒轉。原因是鈉離子通道被激活，開放，大量細胞外Na+內流引起。（Na+快速內流）緩慢復極化期又稱平臺期，在該期復極速度極慢，幾乎停滯在同一膜電位水平，因而形成平臺。平臺期是心肌細胞動作電位的主要特征。形成原因主要是Ca2+緩慢內流和少量K+外流所形成。鈣離子通道的通透性較高，選擇性不專一，尚有部分鈉離子內流。01234心室肌0-90快反應細胞動作電位及其形成機制105心肌細胞膜電位：靜息電位：極化，膜內較膜外負90mv動作電位：先除極后復極0相：除極，Na+快速內流1相：快速復極初期，K+短暫外流2相：平臺期，緩慢復極，Ca2+及Na+（少量）內流，K+外流3相：快速復極末期，K+外流4相：靜息期，Na+外流，K+內流恢復極化狀態(tài)APD：0-3期合稱為動作電位時程（actionpotentialduration），主要受K+外流速度的影響心肌細胞膜電位：106第22章抗心律失常藥課件10740mV100msecNa+

K+Na+Ca+K+細胞膜內

細胞膜外C離子轉運機制TQSB相應的心電圖R01

234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相(0,1,2,3))

(靜息膜電位)40mV100msecNa+K+Na+K+細胞膜內細胞膜1084.膜反應性

膜反應性是心肌細胞在不同電位水平受到刺激后所表現的去極反應，即刺激所誘發(fā)0期上升最大速度與膜電位水平之間的關系。速度依賴于電位水平，膜電位高，0期上升速度快，傳導速度也快。膜反應性是決定傳導速度的重要因素。4.膜反應性膜反應性是心肌細胞在不同電位水109膜反應性和傳導速度膜反應性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間的關系。膜反應性膜電位0相上升速度幅度高大快高低小慢低膜反應性和傳導速度膜反應性：指膜電位水平和0相上升最大速率之110V/s600300-100-75-50mV正常(2)傳導性與膜反應曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常(2)傳導性與膜反1115.有效不應期

EffectiveRefractoryPeriod，ERP

心肌去極后，必需復極到-60mV~-50mV，受到刺激后，才能發(fā)生傳播性興奮，自去極到引起傳播性興奮，此段時間間隔稱為有效不應期。有效不應期的長短，多與動作電位一致，即動作電位時程長，有效不應期也延長。有效不應期長，意味著心肌不起反應的時間長，不易發(fā)生快速型心率失常。5.有效不應期

EffectiveRefrac112在ERP中，細胞對刺激不產生可擴布的動作電位反映快鈉通道在除極后恢復到能有效地開放所需最短時間EPR↑，心肌不起反應的時間↑，產生快速型心律失常的機會↓（抗心律失常藥）在ERP中，細胞對刺激不產生可擴布的動作電位113(3)不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期(3)不應期與動作電位時間+201230動作電位時間絕對不114

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制

Electrophysiological

basisofthearrhythmias☆沖動形成障礙自律性增高：自律細胞4相自發(fā)除極速率加快、最大舒張電位變小、自律/非自律細胞膜電位減小到-60mv或更小時后除極和觸發(fā)活動☆沖動傳導障礙單純性傳導障礙：傳導減慢、傳導阻滯、單向傳導阻滯（與ERP長短不一或傳導遞減有關）折返激動（reentry)

第二節(jié)心律失常發(fā)生的機制

Electrophysio1151.沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常

1)交感神經功能亢進:竇房結起搏點沖動發(fā)放加速竇性心動過速2)異位起搏點自律性↑早搏,二聯律反復出現(心動過速)3)非自律細胞：心臟工作肌缺血缺氧

靜息電位﹤-60mV時,亦能出現自律性異常。1.沖動形成障礙（起源異常）自律性增高或異常1)116

后除極:

繼0相除極后所發(fā)生的除極。特點：頻率快、振幅小、震顫性波動、不穩(wěn)定，易引起異常沖動發(fā)放，稱為“triggeredactivity”。早后除極:發(fā)生在2或3相，Ca2+內流增多引起遲后除極:發(fā)生在4相，胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流引起。后除極:繼0相除極后所發(fā)生的除極。1171)早后除極(ealyafterdepolarization)特點C復極的不一致性（不同步性）AB是在心肌尚未完全復極時出現的除極，多出現于2相或3相；主要由Ca2+內流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動1)早后除極(ealyafterdepolarizat118750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動2)遲后除極(delayedafterdepolarization)

特點AB1000ms60/min發(fā)生在完全復極之后的4相中（舒張早期）；是細胞內Ca2+過多誘發(fā)短暫Na+內流所引起；最大舒張電位水平較低(負值大),除極振幅較大。750ms遲后除極與觸發(fā)活動2)遲后除極(delaye119Reentry

(折反激動)指沖動經傳導通道折回原處而反復運行的現象。形成折返的條件：存在解剖學環(huán)路。必須有兩條功能上或解剖上互相隔開的傳導途徑環(huán)路中有傳導性下降的部位。環(huán)路中的一部分必須具有單向阻滯的性質環(huán)路中各部位不應期不一致。從回路傳遞來的激動時程必須比原已興奮的心肌的不應期為長沖動反復運行Reentry(折反激動)指沖動經傳導通道折回原處而120第22章抗心律失常藥課件121第22章抗心律失常藥課件122第22章抗心律失常藥課件123第22章抗心律失常藥課件124第22章抗心律失常藥課件125折返激動可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激動而引起。單個折返—早搏；連續(xù)折返—心動過速、撲動；多個微型折返—顫動。凡能消除單向傳導阻滯（改善傳導）或使其變?yōu)殡p向傳導阻滯（加強傳導抑制）以及延長ERP的藥物均可消除折返，具有抗心律失常作用折返激動可發(fā)生在心臟的任何部位，大部分心律失常126第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類Basicelectrophysiologicalactions降低自律性快反應細胞4相Na+內流或慢反應細胞4相Ca2+內流；（奎尼?。┐龠MK+外流而增大最大舒張電位（利多卡因）提高閾電位（Ca2+拮抗藥）減少后除極與觸發(fā)活動：早后除極：Ca2+拮抗藥遲后除極：Ca2+拮抗藥、Na+通道阻滯藥第2節(jié)抗心律失常藥的基本電生理作用及分類Ba127改變膜反應性和傳導性膜反應性改善傳導：K+外流

膜電位傳導消除單向阻滯（苯妥因鈉等）；膜反應性而傳導：Na+內流膜電位傳導單向阻滯變雙向阻滯（奎尼丁等）改變ERP及APD而減少折返

ERP絕對（奎尼丁）/相對（利多卡因）；使鄰近細胞不均一的ERP趨向均一改變膜反應性和傳導性128抗心律失常藥分類

ClassificationsofantiarrhythmicagentsI類：Na+通道阻滯藥Ia：適度阻滯Na+通道，奎尼丁、普魯卡因酰胺等Ib：輕度阻滯Na+通道，利多卡因、苯妥因鈉Ic：重度阻滯Na+通道，普魯帕酮、氟尼卡II類：-腎上腺素受體阻斷藥，普奈洛爾等III類：延長動作電位時程藥：胺碘酮IV類：Ca2+拮抗藥，維拉帕米等其他類：腺苷抗心律失常藥分類

Cla129奎尼丁Quinidine(IA類,廣譜抗心律失常藥）【來源】茜草科金雞納樹皮中的生物堿奎寧(左旋體)抗瘧藥奎尼丁(右旋體)抗心律失常Ⅰ類鈉通道阻滯藥【體內過程】◆口服吸收良好◆組織中濃度較血藥濃度高10－20倍，心肌濃度尤高◆肝代謝物(三羥奎尼丁)仍具藥理活性;奎尼丁Quinidine(IA類,廣譜抗心律失常藥）130【藥理作用】基本作用：膜穩(wěn)定作用（抑制Na+內流，抑制K+外流）；抗膽堿作用：阻斷M-受體；阻斷受體，擴血管—低血壓1.降低自律性治療量：●抑制Na+內流－心房肌、心室肌、浦氏纖維—自律性↓●輕度抑制Ca2＋內流正常竇房結：阻斷M-受體，減迷走神經對心臟影響。自律性影響不明顯；●輕度抑制Ca2＋內流－竇房結功能不全時（病竇綜合征）：明顯抑制竇房結自律性中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

【藥理作用】1312.適度延長APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制Na+內流---膜的去極化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的復極化延緩---APD↑但抑制Na+內流抑制K+外流---故ERP↑APD↑---ERP/APD比值↑（絕對延長）3.減慢傳導（心房肌、心室肌、浦氏纖維）抑制快鈉通道—Na+內流↓—動作電位振幅↓—0相去極速度↓—膜反應性↓－傳導↓—單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯—折返激動↓4.對植物神經的影響：抗膽堿－阻斷迷走神經－心率↑竇率正?；蜉p↑阻斷受體－血管擴張－血壓↓－反射性交感神經興奮心電圖：QRS波加寬，Q-T間期延長2.適度延長APD和ERP（心房肌、心室肌、浦氏纖維）132奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的模式圖——為正常情況------為給奎尼丁后情況奎尼丁對心室肌動作電位、單極電圖（中）及ERP、APD影響的133特點：廣譜、作用迅速、療效顯著，但安全范圍小、不良反應多，限制了其應用?！粜姆款潉雍蛽鋭?轉復和預防)先給強心苷◆室上性和室性心動過速(轉復和預防)◆頻發(fā)室上性和室性早搏(治療)【臨床應用】

廣譜抗心律失常

特點：廣譜、作用迅速、療效顯著，【臨床134房顫、房撲:電轉律術前，合用強心苷減慢心室率電轉律術后，維持竇性節(jié)律AtrialfibrillationAtrialflutter（350～600次/分）（250～350次/分）房顫、房撲:電轉律術前，合用強心苷減慢心室率Atrialf135預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結竇房結房室束浦氏纖維浦氏纖維左束支右束支房室旁路(肯氏束)◆預激綜合征：抑制房室旁路的傳導,中止室性心動過速。預激綜合征右心房左心房右心室左心室房室結竇房結房室束浦氏纖維136【不良反應】

1.高濃度可致各種心律失常：各種傳導阻滯、室性心動過速

奎尼丁暈厥：一種嚴重的毒性反應，出現尖端扭轉型室性心動過速?？砂l(fā)展為室顫或室撲，表現為突然意識喪失,驚厥,四肢抽搐,呼吸停止;心電圖：Q-T間期過度延長。應立即進行人工呼吸、胸外按摩、電除顫及采用異丙腎上腺素、乳酸鈉等治療。2.低血壓：阻斷-受體并抑制心肌收縮力所致。3.栓塞：心房附壁栓子脫落