急性缺血性腦卒中

靜脈溶栓藥物-阿替普酶

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓藥物-阿替普酶參考文獻(xiàn)：

?????????[1]韓笑,高處.神經(jīng)卒中單元應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果研究[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2018,02:119-121.

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[3]宋艷.阿替普酶溶栓治療腦梗死臨床效果觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2018,10:37-39.

[4]徐文穎.rt-PA靜脈溶栓治療腦梗死對(duì)于腦周?chē)M織血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2018,1502:98-100.[5]柴冠軍.阿替普酶溶栓對(duì)急性腦梗死患者神經(jīng)功能及日常生活能力的影響[J].北方藥學(xué),2018,1504:29-30.

[6]劉翠芬.阿替普酶靜脈溶栓治療超早期急性腦梗死63例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2018,1309:116-117.

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[8]梁丙振.阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效、出血情況及安全性觀察[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2018,3201:28-29.[9]楊彥,韓玉會(huì).急性重癥腦梗死阿替普酶靜脈溶栓治療臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2018,3902:127-128.

參考文獻(xiàn)：?????????[1]韓笑,高處.神經(jīng)卒中單元參考文獻(xiàn)：

??????????[10]王瑤.阿替普酶超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志,2018,1106:10-11.

[11]劉拓,許琳.不同時(shí)間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2018,1005:142-144.

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[17]中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014[18]中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范2016[19]2017+CSA科學(xué)聲明：急性缺血性卒中靜脈溶栓-英文版

參考文獻(xiàn)：??????????[10]王瑤.阿替普酶超早期缺血性腦卒中概念

???“腦卒中”（cerebralstroke）又稱(chēng)“中風(fēng)”、“腦血管意外”（cerebralvascularaccident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。

缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱(chēng)。

有四種類(lèi)型的腦缺血：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）；進(jìn)展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA無(wú)腦梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的腦梗死存在。

缺血性腦卒中概念???“腦卒中”（cerebralstr溶栓的概念

應(yīng)用某種方法疏通已梗死的動(dòng)脈，重新開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，使缺血、壞死的組織重新獲得血流灌注。

溶栓的概念應(yīng)用某種方法疏通已梗死的動(dòng)脈，重新開(kāi)通血管溶栓治療方法

?????球囊擴(kuò)張、支架

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(

CEA)

血管內(nèi)超聲溶栓（機(jī)械溶栓)血管內(nèi)取栓術(shù)

藥物溶栓

溶栓治療方法?????球囊擴(kuò)張、支架頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(梗死腦組織及半暗帶示意圖

梗死中心

缺血半暗帶

血凝塊

7梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊7溶栓治療目的

?在不可逆損害發(fā)生前,盡早開(kāi)通梗死腦血管，重建腦再灌注，改善半暗帶缺血、恢復(fù)腦供血

逆轉(zhuǎn)梗死半暗帶，挽救瀕死的腦細(xì)胞

恢復(fù)神經(jīng)功能

降低致殘率、病死率

???溶栓治療目的?在不可逆損害發(fā)生前,盡早開(kāi)通梗死腦血管，重建溶栓治療目的

??急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周?chē)纬扇毖氚祹?。缺血半暗帶?nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，有部分血液供給和大量存活的神經(jīng)元。如果血流迅速得到再灌注，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。

搶救、保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。

溶栓治療目的??急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周?chē)纬扇比芩ㄖ委煏r(shí)機(jī)

①

超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、線粒體腫脹空化

②

急性期

（6-24h):腦組織輕度腫脹、神經(jīng)、

膠質(zhì)及血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變

③

壞死期（24-48h）：大量神經(jīng)細(xì)壞死；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

④

軟化期（3天-3周)：腦組織液化

⑤

恢復(fù)期

（3-4周）：腦萎縮

溶栓治療時(shí)機(jī)①超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血管半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)(不可挽救的組織)缺血

時(shí)間1小時(shí)

時(shí)間3小時(shí)

時(shí)間6小時(shí)

超早期

半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)(不可挽救的組織)缺血時(shí)間溶栓治療時(shí)機(jī)

??為什么溶栓療法必須在缺血性中風(fēng)的早期應(yīng)用呢?這是因?yàn)槟X組織對(duì)缺血的耐受能力較差，腦缺血如持續(xù)數(shù)小時(shí)后，就不可避免的發(fā)生腦組織缺血壞死。其缺血壞死的范圍多在6~12小時(shí)內(nèi)固定，而腦組織缺血壞死的范圍一旦固定，再給予溶栓治療，能使閉塞的血管恢復(fù)供血，但卻不能使腦組織壞死的范圍縮小，相反，還可發(fā)生出血性腦梗塞。因此，對(duì)缺血性中風(fēng)來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命，發(fā)病后應(yīng)盡早送醫(yī)院搶救治療。

溶栓治療時(shí)機(jī)??為什么溶栓療法必須在缺血性中風(fēng)的早期應(yīng)用呢溶栓治療時(shí)機(jī)

?梗死區(qū)血流再灌注后半暗帶組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間3-6h,稱(chēng)時(shí)間窗，也是超早期溶栓時(shí)間窗，是搶救缺血半暗帶再灌注的關(guān)鍵時(shí)間。超過(guò)此時(shí)間窗溶栓可產(chǎn)生再灌注損傷及出血并發(fā)癥。

溶栓治療時(shí)機(jī)?梗死區(qū)血流再灌注后半暗帶組織損傷可恢復(fù)的有效溶栓治療時(shí)機(jī)

???普通時(shí)間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時(shí)間確定的

。

病理生理時(shí)間窗：根據(jù)多模式影像學(xué)確定的。

多模式影像學(xué)

??多模式核磁：PWI-DWI-MRA-T2＊等

多模式CT：NCCT-CTP-CTA??臨床-影像學(xué)mismatch:臨床-DWI??PETSPECT溶栓治療時(shí)機(jī)???普通時(shí)間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時(shí)間確定的溶栓治療時(shí)機(jī)

???個(gè)體化

不同的患者其缺血半暗帶的時(shí)間差別很大。

有些患者超出4.5h仍然存在大量可挽救的腦組織，其再灌注治療有可能受益。

?多模式MR和CT成像可使腦缺血過(guò)程有一個(gè)多層面的描繪：

1、區(qū)分梗塞和出血

2、確定血管狹窄和閉塞的部位、程度

3、依據(jù)個(gè)性化組織的時(shí)鐘選擇病人，而不是一個(gè)固定的時(shí)間窗

4、擴(kuò)大再灌注治療的時(shí)間窗

溶栓治療時(shí)機(jī)???個(gè)體化不同的患者其缺血半暗帶的時(shí)間差別動(dòng)脈硬化性血栓（腦梗死）形成機(jī)制

抗血小板

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血小板黏附激活、聚集

－

纖溶

＋

血細(xì)胞

血栓

纖維蛋白交聯(lián)

纖維蛋白

纖溶酶

纖維蛋白降解

溶栓

凝血瀑布激活

－

抗凝

纖維蛋白原

動(dòng)脈硬化性血栓（腦梗死）形成機(jī)制抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊藥物溶栓

??人體內(nèi)有纖溶和凝血兩大系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)主要由纖溶酶原、纖溶酶原激活物（PA）、纖溶酶以及纖溶酶原激活物抑制劑組成，是清除體內(nèi)纖維蛋白凝塊的酶系統(tǒng)。

溶栓治療即通過(guò)人為輸入纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原，啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶使血栓內(nèi)纖維蛋白降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓溶解。

藥物溶栓??人體內(nèi)有纖溶和凝血兩大系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)主要由纖溶溶栓藥物的分類(lèi)

根據(jù)有無(wú)選擇性分為：

?無(wú)定向性纖溶藥，如鏈激酶、尿激酶、重組鏈激酶等。

?有定向性纖溶藥，如組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組t－PA等。

溶栓藥物的分類(lèi)根據(jù)有無(wú)選擇性分為：?無(wú)定向性纖溶藥，如鏈

常用溶栓藥物

?鏈激酶streptokinaseSK第一代?尿激酶urokinaseUK第一代?沙蘆普酶saruplaseorscu-PA第二代?阿尼普酶anistreplaseorAPSAC第二代?西替普酶silteplase第二代?那替普酶nalteplase第二代?阿替普酶

alteplase（rt-PA,）

第二代?雷特普酶reteplase第三代

19常用溶栓藥物藥物溶栓-阿替普酶

??依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)2016年5月）

目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑

（recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦。

藥物溶栓-阿替普酶??依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指藥物溶栓-阿替普酶

?rt-PA

是基因重組絲酸蛋白酶，由527個(gè)氨基酸組成，與人體自然分泌組織型纖溶酶原激活劑t-PA完全相同。

對(duì)纖維蛋白具有選擇性、特異性。

藥物溶栓-阿替普酶?rt-PA是基因重組絲酸蛋白酶，由5藥物溶栓-阿替普酶

1、與人體內(nèi)源性的t-PA完全一致

2、特異性針對(duì)血栓纖維蛋白，

對(duì)正常凝血功能影響小

3、半衰期短（4min-5min)，體內(nèi)無(wú)蓄積，出血率低

作用過(guò)程:1.與血栓上的纖維蛋白結(jié)合

2.將纖溶酶原活化成纖溶酶

3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解

4.作用完成后纖溶酶與?-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性

22藥物溶栓-阿替普酶1、與人體內(nèi)源性的t-PA完全一致2、藥物溶栓-阿替普酶

?rt—PA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專(zhuān)一的定向作用，其分子有一個(gè)纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)，當(dāng)其與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性可增加使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來(lái)溶解血栓。

rt—PA不易于循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當(dāng)血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會(huì)引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。

?

藥物溶栓-阿替普酶?rt—PA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高藥物特點(diǎn)比較

?SK、UK：

–非選擇性溶栓藥物，無(wú)纖溶特異性。

–血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原全部激活。

–作用時(shí)間長(zhǎng)。

–出血率高

–價(jià)廉

?t-PA：

–選擇性纖溶藥。

–僅與血栓中纖維蛋白結(jié)合

–作用時(shí)間短

–出血發(fā)生率5.9%–價(jià)格昂貴

24藥物特點(diǎn)比較?SK、UK：–非選擇性溶栓藥物，無(wú)纖溶特異藥物溶栓-阿替普酶

?1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA溶栓治療

?相繼在諸多國(guó)家獲得臨床應(yīng)用的許可

?1999年加拿大

?2000年德國(guó)

?2002年歐洲

?2004年中國(guó)、印度

?10余年來(lái)，rt-PA是經(jīng)循征醫(yī)學(xué)驗(yàn)證、是治療發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者有效的藥物

藥物溶栓-阿替普酶?1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA溶栓藥物溶栓-阿替普酶

??《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》

rt-PA：已有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究的治療時(shí)間窗包括發(fā)病后3h內(nèi)、3～4.5h及6h內(nèi)。NINDS試驗(yàn)提示3h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高

于對(duì)照組；ECASSⅢ試驗(yàn)提示發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rt-PA仍然有效。2012年發(fā)表的IST-3試驗(yàn)提示發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中可能是安全有效的，80歲以上患者發(fā)病

3h內(nèi)溶栓的療效和安全性與80歲以下患者相似，但80歲以上患者發(fā)病3～6h溶栓的療效欠佳。最新發(fā)表的包括IST-3試驗(yàn)的薈萃分析表明，發(fā)病6h內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦

卒中是安全有效的，其中發(fā)病3h內(nèi)rt-PA治療的患者獲益最大。

藥物溶栓-阿替普酶??《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南20急性缺血性腦卒中靜脈溶栓藥物-阿替普酶課件急性缺血性腦卒中靜脈溶栓藥物-阿替普酶課件??????NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表

rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑，

INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值；

APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；

ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間；

TT：凝血酶時(shí)間

??????NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表rt-P急性缺血性腦卒中靜脈溶栓藥物-阿替普酶課件藥物溶栓-阿替普酶

?劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余90%藥物溶于100ml的生理鹽水，持續(xù)靜脈滴注1h,用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。

藥物溶栓-阿替普酶?劑量與給藥方法：rt-PA0.9mg/關(guān)于合并應(yīng)用抗血小板和抗凝治療

溶栓前已應(yīng)用抗血小板、抗凝治療不是禁忌癥，但I(xiàn)NR＜1.4是否與發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚需在今后進(jìn)一步研究?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)未提示可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議溶栓治療前、后24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝劑。

關(guān)于合并應(yīng)用抗血小板和抗凝治療溶栓前已應(yīng)如何減少rt-PA溶栓伴發(fā)顱內(nèi)出血

????嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，根據(jù)出血危險(xiǎn)因素評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，精選患者

根據(jù)個(gè)體選擇性溶栓方案和劑量

溶栓前后密切觀察病情變化、精心治療

積極控制血壓必須維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。

如何減少rt-PA溶栓伴發(fā)顱內(nèi)出血????嚴(yán)格掌握溶栓治療謝謝！

謝謝！急性缺血性腦卒中

靜脈溶栓藥物-阿替普酶

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓藥物-阿替普酶參考文獻(xiàn)：

?????????[1]韓笑,高處.神經(jīng)卒中單元應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死的效果研究[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2018,02:119-121.

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[6]劉翠芬.阿替普酶靜脈溶栓治療超早期急性腦梗死63例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2018,1309:116-117.

[7]趙云棟,張廣濤,趙明宇.頭部亞低溫聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2018,03:1.

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參考文獻(xiàn)：?????????[1]韓笑,高處.神經(jīng)卒中單元參考文獻(xiàn)：

??????????[10]王瑤.阿替普酶超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志,2018,1106:10-11.

[11]劉拓,許琳.不同時(shí)間窗阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床分析[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2018,1005:142-144.

[12]郝俊芳.3小時(shí)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死42例[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2018,605:55-56.

[13]楊靜.rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2018,3501:73.

[14]陳金紅.腦梗死患者靜脈溶栓治療20例的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2017,33(35):134-136.

[15]李凡.97例急性腦梗死患者阿替普酶靜脈溶栓的療效及出血性轉(zhuǎn)化影響因素分析[J].上海醫(yī)藥,2017,38(23):25-27.

[16]李敏,郝建華,劉穎.阿替普酶靜脈溶栓治療心源性及非心源性腦梗死的療效對(duì)比觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2017,4(56):10894-10895.

[17]中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014[18]中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范2016[19]2017+CSA科學(xué)聲明：急性缺血性卒中靜脈溶栓-英文版

參考文獻(xiàn)：??????????[10]王瑤.阿替普酶超早期缺血性腦卒中概念

???“腦卒中”（cerebralstroke）又稱(chēng)“中風(fēng)”、“腦血管意外”（cerebralvascularaccident，CVA）。是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。

缺血性腦卒中是指由于腦的供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死的總稱(chēng)。

有四種類(lèi)型的腦缺血：短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；可逆性神經(jīng)功能障礙（RIND）；進(jìn)展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA無(wú)腦梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的腦梗死存在。

缺血性腦卒中概念???“腦卒中”（cerebralstr溶栓的概念

應(yīng)用某種方法疏通已梗死的動(dòng)脈，重新開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，使缺血、壞死的組織重新獲得血流灌注。

溶栓的概念應(yīng)用某種方法疏通已梗死的動(dòng)脈，重新開(kāi)通血管溶栓治療方法

?????球囊擴(kuò)張、支架

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(

CEA)

血管內(nèi)超聲溶栓（機(jī)械溶栓)血管內(nèi)取栓術(shù)

藥物溶栓

溶栓治療方法?????球囊擴(kuò)張、支架頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(梗死腦組織及半暗帶示意圖

梗死中心

缺血半暗帶

血凝塊

7梗死腦組織及半暗帶示意圖梗死中心缺血半暗帶血凝塊7溶栓治療目的

?在不可逆損害發(fā)生前,盡早開(kāi)通梗死腦血管，重建腦再灌注，改善半暗帶缺血、恢復(fù)腦供血

逆轉(zhuǎn)梗死半暗帶，挽救瀕死的腦細(xì)胞

恢復(fù)神經(jīng)功能

降低致殘率、病死率

???溶栓治療目的?在不可逆損害發(fā)生前,盡早開(kāi)通梗死腦血管，重建溶栓治療目的

??急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周?chē)纬扇毖氚祹АＨ毖氚祹?nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，有部分血液供給和大量存活的神經(jīng)元。如果血流迅速得到再灌注，損傷是可逆的，腦代謝障礙可恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。

搶救、保護(hù)缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。

溶栓治療目的??急性腦梗死發(fā)生后，在中心壞死區(qū)的周?chē)纬扇比芩ㄖ委煏r(shí)機(jī)

①

超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞腫脹、線粒體腫脹空化

②

急性期

（6-24h):腦組織輕度腫脹、神經(jīng)、

膠質(zhì)及血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯缺血改變

③

壞死期（24-48h）：大量神經(jīng)細(xì)壞死；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)

④

軟化期（3天-3周)：腦組織液化

⑤

恢復(fù)期

（3-4周）：腦萎縮

溶栓治療時(shí)機(jī)①超早期（1-6h）：腦組織變化不明顯；血管半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)(不可挽救的組織)缺血

時(shí)間1小時(shí)

時(shí)間3小時(shí)

時(shí)間6小時(shí)

超早期

半暗帶(可挽救的組織)壞死區(qū)(不可挽救的組織)缺血時(shí)間溶栓治療時(shí)機(jī)

??為什么溶栓療法必須在缺血性中風(fēng)的早期應(yīng)用呢?這是因?yàn)槟X組織對(duì)缺血的耐受能力較差，腦缺血如持續(xù)數(shù)小時(shí)后，就不可避免的發(fā)生腦組織缺血壞死。其缺血壞死的范圍多在6~12小時(shí)內(nèi)固定，而腦組織缺血壞死的范圍一旦固定，再給予溶栓治療，能使閉塞的血管恢復(fù)供血，但卻不能使腦組織壞死的范圍縮小，相反，還可發(fā)生出血性腦梗塞。因此，對(duì)缺血性中風(fēng)來(lái)說(shuō)，時(shí)間就是生命，發(fā)病后應(yīng)盡早送醫(yī)院搶救治療。

溶栓治療時(shí)機(jī)??為什么溶栓療法必須在缺血性中風(fēng)的早期應(yīng)用呢溶栓治療時(shí)機(jī)

?梗死區(qū)血流再灌注后半暗帶組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間3-6h,稱(chēng)時(shí)間窗，也是超早期溶栓時(shí)間窗，是搶救缺血半暗帶再灌注的關(guān)鍵時(shí)間。超過(guò)此時(shí)間窗溶栓可產(chǎn)生再灌注損傷及出血并發(fā)癥。

溶栓治療時(shí)機(jī)?梗死區(qū)血流再灌注后半暗帶組織損傷可恢復(fù)的有效溶栓治療時(shí)機(jī)

???普通時(shí)間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時(shí)間確定的

。

病理生理時(shí)間窗：根據(jù)多模式影像學(xué)確定的。

多模式影像學(xué)

??多模式核磁：PWI-DWI-MRA-T2＊等

多模式CT：NCCT-CTP-CTA??臨床-影像學(xué)mismatch:臨床-DWI??PETSPECT溶栓治療時(shí)機(jī)???普通時(shí)間窗：根據(jù)病史中的發(fā)病時(shí)間確定的溶栓治療時(shí)機(jī)

???個(gè)體化

不同的患者其缺血半暗帶的時(shí)間差別很大。

有些患者超出4.5h仍然存在大量可挽救的腦組織，其再灌注治療有可能受益。

?多模式MR和CT成像可使腦缺血過(guò)程有一個(gè)多層面的描繪：

1、區(qū)分梗塞和出血

2、確定血管狹窄和閉塞的部位、程度

3、依據(jù)個(gè)性化組織的時(shí)鐘選擇病人，而不是一個(gè)固定的時(shí)間窗

4、擴(kuò)大再灌注治療的時(shí)間窗

溶栓治療時(shí)機(jī)???個(gè)體化不同的患者其缺血半暗帶的時(shí)間差別動(dòng)脈硬化性血栓（腦梗死）形成機(jī)制

抗血小板

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂血小板黏附激活、聚集

－

纖溶

＋

血細(xì)胞

血栓

纖維蛋白交聯(lián)

纖維蛋白

纖溶酶

纖維蛋白降解

溶栓

凝血瀑布激活

－

抗凝

纖維蛋白原

動(dòng)脈硬化性血栓（腦梗死）形成機(jī)制抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊藥物溶栓

??人體內(nèi)有纖溶和凝血兩大系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)主要由纖溶酶原、纖溶酶原激活物（PA）、纖溶酶以及纖溶酶原激活物抑制劑組成，是清除體內(nèi)纖維蛋白凝塊的酶系統(tǒng)。

溶栓治療即通過(guò)人為輸入纖溶酶原激活物，激活纖溶酶原，啟動(dòng)纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，纖溶酶使血栓內(nèi)纖維蛋白降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，從而使血栓溶解。

藥物溶栓??人體內(nèi)有纖溶和凝血兩大系統(tǒng)。纖溶系統(tǒng)主要由纖溶溶栓藥物的分類(lèi)

根據(jù)有無(wú)選擇性分為：

?無(wú)定向性纖溶藥，如鏈激酶、尿激酶、重組鏈激酶等。

?有定向性纖溶藥，如組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）和重組t－PA等。

溶栓藥物的分類(lèi)根據(jù)有無(wú)選擇性分為：?無(wú)定向性纖溶藥，如鏈

常用溶栓藥物

?鏈激酶streptokinaseSK第一代?尿激酶urokinaseUK第一代?沙蘆普酶saruplaseorscu-PA第二代?阿尼普酶anistreplaseorAPSAC第二代?西替普酶silteplase第二代?那替普酶nalteplase第二代?阿替普酶

alteplase（rt-PA,）

第二代?雷特普酶reteplase第三代

19常用溶栓藥物藥物溶栓-阿替普酶

??依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指導(dǎo)規(guī)范》（國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)2016年5月）

目前超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑

（recombinanttissueplasmmogenactivator,rt-PA)靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結(jié)局最有效的藥物治療手段，已被我國(guó)和許多國(guó)家指南推薦。

藥物溶栓-阿替普酶??依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓指藥物溶栓-阿替普酶

?rt-PA

是基因重組絲酸蛋白酶，由527個(gè)氨基酸組成，與人體自然分泌組織型纖溶酶原激活劑t-PA完全相同。

對(duì)纖維蛋白具有選擇性、特異性。

藥物溶栓-阿替普酶?rt-PA是基因重組絲酸蛋白酶，由5藥物溶栓-阿替普酶

1、與人體內(nèi)源性的t-PA完全一致

2、特異性針對(duì)血栓纖維蛋白，

對(duì)正常凝血功能影響小

3、半衰期短（4min-5min)，體內(nèi)無(wú)蓄積，出血率低

作用過(guò)程:1.與血栓上的纖維蛋白結(jié)合

2.將纖溶酶原活化成纖溶酶

3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解

4.作用完成后纖溶酶與?-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性

22藥物溶栓-阿替普酶1、與人體內(nèi)源性的t-PA完全一致2、藥物溶栓-阿替普酶

?rt—PA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高的親和力和專(zhuān)一的定向作用，其分子有一個(gè)纖維蛋白結(jié)合點(diǎn)，當(dāng)其與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性可增加使纖溶酶原迅速轉(zhuǎn)化為纖溶酶來(lái)溶解血栓。

rt—PA不易于循環(huán)中的纖溶酶原結(jié)合，當(dāng)血栓表面的纖溶酶釋放入血循環(huán)后，可被血中的抗纖溶酶迅速滅活，一般不會(huì)引起全身性纖溶狀態(tài)，所以出血副作用比較少。

?

藥物溶栓-阿替普酶?rt—PA對(duì)血栓表面的纖維蛋白具有較高藥物特點(diǎn)比較

?SK、UK：

–非選擇性溶栓藥物，無(wú)纖溶特異性。

–血栓及血漿內(nèi)纖溶酶原全部激活。

–作用時(shí)間長(zhǎng)。

–出血率高

–價(jià)廉

?t-PA：

–選擇性纖溶藥。

–僅與血栓中纖維蛋白結(jié)合

–作用時(shí)間短

–出血發(fā)生率5.9%–價(jià)格昂貴

24藥物特點(diǎn)比較?SK、UK：–非選擇性溶栓藥物，無(wú)纖溶特異藥物溶栓-阿替普酶

?1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)rt-PA溶栓治療

?相繼在諸