小兒腹瀉液體療法小掌握：小兒腹瀉的診斷與液體療法熟悉：小兒腹瀉脫水程度的判斷了解：常用液體的成分與臨床應(yīng)用目的與要求掌握：小兒腹瀉的診斷與液體療法熟悉：小兒腹瀉了解：常用液體的小兒腹瀉的定義？小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)？小兒腹瀉的病因？怎樣判斷脫水程度?腹瀉病的治療原則？液體療法？小兒腹瀉小兒腹瀉的定義？小兒腹瀉的小兒腹瀉的病因？怎樣判斷腹瀉病的液由多病原、多因素引起的兒科常見病特點：大便次數(shù)增多、大便性狀改變以6個月-2歲發(fā)病率高造成營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后甚至死亡。腹瀉的定義由多病原、多因素引起的兒科常見病特點：大便次數(shù)增多、大便性狀病例一男孩，10月，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2014年11月15日入院入院查體：T39.5℃，R35次/分，P128次/分，體重10kg，精神差，前囟、眼窩明顯凹陷，哭時無淚，皮膚彈性差，皮膚發(fā)花，心肺未見異常，腹軟，腸鳴音活躍，四肢涼。血常規(guī)：白細胞4.5×109/L，N52%便常規(guī)：黃稀便血生化：HCO312mmol/L，血鈉127.6mmol/L？◆脫水程度判斷？◆脫水性質(zhì)判斷？病例一男孩，10月，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2014年11月1發(fā)熱：

間斷發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，服退熱藥后可退熱腹瀉：大便10余次/日，為黃稀水樣便，無粘液及膿血，無腥臭，每次量較多伴隨癥狀：伴嘔吐，2-3次/日，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，量不多，無陣發(fā)性哭鬧小便飲食情況：尿極少，8小時前排尿一次，飲食差。誘因：發(fā)病前有流涕、噴嚏，否認(rèn)不潔飲食史。病例一病史特點發(fā)熱：間斷發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，服退熱藥脫水的癥狀與體征脫水的癥狀與體征觀察項目失水量心率血壓皮膚灌注皮膚彈性前囟黏膜眼淚呼吸尿量輕度脫水<50ml/kg正常正常正常正常正常濕潤有正常正常中度脫水50-100ml/kg增快直立性低血壓正常輕度降低輕度凹陷干燥有或無深，也可快少尿重度脫水>100ml/kg增快低血壓減少，出現(xiàn)花紋降低凹陷非常干燥無深和快無尿或嚴(yán)重少尿脫水程度判斷觀察項目失水量心率血壓皮膚灌注皮膚彈性前囟黏膜眼淚呼吸尿量輕脫水性質(zhì)判斷等滲性脫水血鈉130~150mmol/L低滲性脫水血鈉＜130mmol/L

高滲性脫水血鈉＞150mmol/L 脫水性質(zhì)判斷等滲性脫水低滲性脫水觀察項目HCO3/CO2-CP神志臉色口唇呼吸輕度18-13mmol/L可煩躁正常正常正常中度13-9mmol/L萎靡蒼白櫻紅快而深長重度<9mmol/L嗜睡或昏迷發(fā)灰發(fā)紺不規(guī)則或呼衰酸中毒程度觀察項目HCO3/CO2-CP神志臉色口唇呼吸輕度18-13診斷1.急性重癥小兒腹瀉（病毒性？）2.重度低滲性脫水3.中度代謝性酸中毒鑒別診斷1.生理性腹瀉2.乳糖酶缺乏3.過敏性腹瀉病例一診斷1.急性重癥小兒腹瀉（病毒性？）2.重度低滲性脫水3.病例二男孩，4歲，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2010年7月11日入院體重16kg，體溫39.5℃，血壓50/30mmHg，精神極差，嗜睡，皮膚彈性極差，皮膚發(fā)花，眼窩明顯凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇櫻紅，呼吸深快，45次/分，雙肺呼吸音清，心率144次/分，律齊，心音低鈍，腹稍脹，腸鳴音減少，四肢厥冷，雙膝反射減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞20.5×109/L，N89%，L11%大便常規(guī)：WBC10-15/HP，RBC5/HP問◆進一步檢查？◆診斷與鑒別診斷？◆低鉀血癥表現(xiàn)？病例二男孩，4歲，因“發(fā)熱、腹瀉2天”體重16kg，體溫39病史特點男孩，4歲，以發(fā)熱、腹瀉2天為主要表現(xiàn)發(fā)病前曾吃過期酸奶體溫最高39.5℃大便20余次/日，為黃稀水樣便，可見粘液及膿血，有腥臭，陣發(fā)性腹痛，排便可緩解伴嘔吐7-8次/日，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物尿極少，12小時前排尿一次，精神、飲食差。病例二病史特點男孩，4歲，以發(fā)熱、腹瀉2天為主要表現(xiàn)發(fā)病前曾吃過期血氣分析血生化大便培養(yǎng)＋藥敏

血鈉：135mmol/L、HCO3：8mmol/LK：3.1mmol/LPH:7.20、BE-13.2mmol/L進一步檢查檢查結(jié)果病例二血氣分析血鈉：135mmol/L、進一步檢查檢查結(jié)果病例二1.急性重癥小兒腹瀉（細菌性?）2.重度等滲性脫水3.重度代謝性酸中毒4.低鉀血癥

1.細菌性痢疾

2.壞死性腸炎診斷鑒別診斷病例二1.急性重癥小兒腹瀉1.細菌性痢疾診斷鑒別診斷病例二精神萎靡，四肢無力，肌張力低下、腱反射消失腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。心音低鈍，心率減慢，心律不齊，心電圖：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長出現(xiàn)U波。低鉀血癥精神萎靡，四肢無力，肌張力低下、腱反射消失腸蠕動減少，故腸鳴病例三女孩，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉1天”于2014年11月20日入院，入院前1天開始發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，腹瀉10余次/日，為蛋花湯樣便，無粘液膿血，無嘔吐，無咳嗽及流涕，未予治療。發(fā)病來精神食欲差，尿稍減少，否認(rèn)不潔飲食史。查體：T38.5℃，P120次/分，R28次/分，精神稍差，皮膚彈性可，四肢末梢暖，眼窩略凹陷，口唇稍干，口腔黏膜濕潤，雙肺呼吸音清，心音有力，腹軟，全腹無觸痛，肝肋下0.5cm，腸鳴音8次/分，四肢肌張力正常，腦膜刺激征陰性。血常規(guī)：白細胞5.4×109/L，N48%便常規(guī)：正常，輪狀病毒抗原（+）血Na+：140.1mmol/L、K+：3.6mmol/L、HCO3-：17.7mmol/L問題◆初步診斷◆治療方案病例三女孩，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉1天”于2014年11月20診斷1、小兒輪狀病毒腸炎2、輕度等滲性脫水3、輕度代謝性酸中毒病例三診斷1、小兒輪狀病毒腸炎2、輕度等滲性脫水3、輕度代謝性酸中治療原則調(diào)整飲食繼續(xù)飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強護理預(yù)防并發(fā)癥治療治療調(diào)整飲食繼續(xù)飲食預(yù)防和合理用藥加強護理預(yù)防治療5%葡萄糖溶液10%GS葡萄糖溶液0.9%氯化鈉溶液

10%氯化鈉溶液3%氯化鈉溶液5%碳酸氫鈉溶液

1.4%碳酸氫鈉溶液10%氯化鉀溶液電解質(zhì)液非電解質(zhì)液液體療法5%葡萄糖溶液0.9%氯化鈉溶液電解質(zhì)液非電解質(zhì)液液10mL10%NacL23mL5%GS33mL3%NacL10mL5%SB25mL5%GS35mL1.4%SB常見溶液配置液體療法10mL23mL33mL10mL25mL35mL常見溶液配置2:1液=2份0.9%NS+1份1.4%碳酸氫鈉用于糾正休克、擴容4:3:2液=4份0.9%NS+3份5%GS+1份1.4%碳酸氫鈉用于低滲性脫水2:3:1液=2份0.9%NS+3份5%GS+1份1.4%碳酸氫鈉

用于等滲性、高滲性脫水1:4液=1份0.9%NS+4份5%GS用于高滲性脫水、維持液

1:2液=1份0.9%NS+2份5%GS用于高滲性脫水、維持液

常見溶液成分與臨床應(yīng)用液體療法2:1液=2份0.9%NS+1份1.4%碳酸氫鈉4:3:2

累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液=補液總量輕度脫水5010~3060~80中度脫水50~10010~3060~80重度脫水100~12010~3060~8090~120120~150150~180液體療法第一個24小時補液總量？問累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液=補液總：

口服

靜脈液體療法液體療法的途徑？問：口服靜脈液問口服補液療法適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg；

中度:80~100ml/kg；8~12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次液體療法口服補液療法適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：液體療法三個病例中哪個患兒適用口服補液？怎么補？？病例三輕度等滲性脫水無嘔吐無腹脹補多少累積損失量：50ml/kg繼續(xù)損失量及生理需要量：個體化怎么補補充口服補液鹽（ORS），8-12小時補完，適當(dāng)稀釋液？病例三輕度等滲性脫水無嘔吐無腹脹補多少累積損失量：50m液體療法請計算病例1第一個24小時補液方案擴容200ml2:1液30-60分鐘補充累積損失800ml2:3:1液（1/2張）8-12小時（8-10ml/h）維持補液階段50-80ml/kg1/3-1/2張12-16小時（5ml/h）問BW=10kg累積損失量=10x（100-120ml）=1000-1200ml（取1000ml）項目定量定性定速液擴容200ml2:1液30-60分鐘補充累積損失800ml液體療法請計算病例2第一個24小時補液方案擴容300ml2:1液30-60分鐘補充累積損失1300ml4:3:2液（2/3張）8-12小時（8-10ml/h）維持補液階段50-80ml/kg1/3-1/2張12-16小時（5ml/h）問BW=16kg累積損失量=16x（100-120ml）=1600-1920ml（取1600ml）項目定量定性定速液擴容300ml2:1液30-60分鐘補充累積損失1300m如何糾正酸中毒？輕中度代酸：常規(guī)補液即可重度代酸：另用堿液糾正①5%SB=BE(負(fù)值）×0.5×體重②5%SB=[22-測得HCO3－]×體重先給1/2量稀釋為1.4%SB重度酸中毒5%SB=（22-8）x16=224ml，1/2量=110ml？液體療法輕中度代酸：常規(guī)補液即可①5%SB=BE(負(fù)值）×0.5×原則見尿補鉀入院前6小時有尿不宜過濃（0.1～0.3%）不宜過快（一日總量≥6－8小時）

嚴(yán)禁靜脈推注方法輕度低鉀：10%KCl2-3ml/kg/日重度低鉀:10%KCl3-4.5ml/kg/日靜脈點滴或口服療程4～6天如何補鉀？？液體療法原則見尿補鉀不宜過濃（0.1～0.3%）不宜過快方法輕度低小兒腹瀉、液體療法課件小兒腹瀉、液體療法課件小兒腹瀉是兒科常見病，易合并水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。2.液體療法的目的是糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂3.只有正確判斷脫水程度及性質(zhì)，才能正確計算輸液總量、正確選擇輸入液體種類及輸液速度小結(jié)小結(jié)小兒腹瀉是兒科常見病，易合并水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。小結(jié)小思考題小兒輕型腹瀉與重型腹瀉如何鑒別？

2、對于腹瀉病兒，在交班記錄上，你要著重描述什么癥狀和體征及注意事項。3、如何觀察補液效果。思考題小兒輕型腹瀉與重型腹瀉如何鑒別？參考書目王衛(wèi)平主編.衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學(xué)》第8版.北京:人民衛(wèi)生出版,2013參考書目參考書目王衛(wèi)平主編.衛(wèi)生部規(guī)劃教材《兒科學(xué)》第8版.北京:

Thankyouforyourattention!小兒腹瀉、液體療法課件觀察項目失水量皮膚粘膜皮膚彈性前囟眼窩眼淚尿量精神狀態(tài)末梢循環(huán)輕度脫水<50ml/kg略干稍差稍凹稍少稍少稍差正常中度脫水50-100ml/kg干燥、蒼白較差明顯凹較少較少萎靡四肢稍涼重度脫水>100ml/kg干燥、發(fā)灰發(fā)花極差深凹眼不閉上翻無淚極少或無尿淡漠昏睡昏迷四肢厥冷脈弱脫水程度判斷觀察項目失水量皮膚粘膜皮膚彈性前囟眼窩眼淚尿量精神狀態(tài)末梢循小兒腹瀉液體療法小掌握：小兒腹瀉的診斷與液體療法熟悉：小兒腹瀉脫水程度的判斷了解：常用液體的成分與臨床應(yīng)用目的與要求掌握：小兒腹瀉的診斷與液體療法熟悉：小兒腹瀉了解：常用液體的小兒腹瀉的定義？小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)？小兒腹瀉的病因？怎樣判斷脫水程度?腹瀉病的治療原則？液體療法？小兒腹瀉小兒腹瀉的定義？小兒腹瀉的小兒腹瀉的病因？怎樣判斷腹瀉病的液由多病原、多因素引起的兒科常見病特點：大便次數(shù)增多、大便性狀改變以6個月-2歲發(fā)病率高造成營養(yǎng)不良、生長發(fā)育落后甚至死亡。腹瀉的定義由多病原、多因素引起的兒科常見病特點：大便次數(shù)增多、大便性狀病例一男孩，10月，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2014年11月15日入院入院查體：T39.5℃，R35次/分，P128次/分，體重10kg，精神差，前囟、眼窩明顯凹陷，哭時無淚，皮膚彈性差，皮膚發(fā)花，心肺未見異常，腹軟，腸鳴音活躍，四肢涼。血常規(guī)：白細胞4.5×109/L，N52%便常規(guī)：黃稀便血生化：HCO312mmol/L，血鈉127.6mmol/L？◆脫水程度判斷？◆脫水性質(zhì)判斷？病例一男孩，10月，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2014年11月1發(fā)熱：

間斷發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，服退熱藥后可退熱腹瀉：大便10余次/日，為黃稀水樣便，無粘液及膿血，無腥臭，每次量較多伴隨癥狀：伴嘔吐，2-3次/日，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，量不多，無陣發(fā)性哭鬧小便飲食情況：尿極少，8小時前排尿一次，飲食差。誘因：發(fā)病前有流涕、噴嚏，否認(rèn)不潔飲食史。病例一病史特點發(fā)熱：間斷發(fā)熱，體溫最高39.0℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，服退熱藥脫水的癥狀與體征脫水的癥狀與體征觀察項目失水量心率血壓皮膚灌注皮膚彈性前囟黏膜眼淚呼吸尿量輕度脫水<50ml/kg正常正常正常正常正常濕潤有正常正常中度脫水50-100ml/kg增快直立性低血壓正常輕度降低輕度凹陷干燥有或無深，也可快少尿重度脫水>100ml/kg增快低血壓減少，出現(xiàn)花紋降低凹陷非常干燥無深和快無尿或嚴(yán)重少尿脫水程度判斷觀察項目失水量心率血壓皮膚灌注皮膚彈性前囟黏膜眼淚呼吸尿量輕脫水性質(zhì)判斷等滲性脫水血鈉130~150mmol/L低滲性脫水血鈉＜130mmol/L

高滲性脫水血鈉＞150mmol/L 脫水性質(zhì)判斷等滲性脫水低滲性脫水觀察項目HCO3/CO2-CP神志臉色口唇呼吸輕度18-13mmol/L可煩躁正常正常正常中度13-9mmol/L萎靡蒼白櫻紅快而深長重度<9mmol/L嗜睡或昏迷發(fā)灰發(fā)紺不規(guī)則或呼衰酸中毒程度觀察項目HCO3/CO2-CP神志臉色口唇呼吸輕度18-13診斷1.急性重癥小兒腹瀉（病毒性？）2.重度低滲性脫水3.中度代謝性酸中毒鑒別診斷1.生理性腹瀉2.乳糖酶缺乏3.過敏性腹瀉病例一診斷1.急性重癥小兒腹瀉（病毒性？）2.重度低滲性脫水3.病例二男孩，4歲，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2010年7月11日入院體重16kg，體溫39.5℃，血壓50/30mmHg，精神極差，嗜睡，皮膚彈性極差，皮膚發(fā)花，眼窩明顯凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇櫻紅，呼吸深快，45次/分，雙肺呼吸音清，心率144次/分，律齊，心音低鈍，腹稍脹，腸鳴音減少，四肢厥冷，雙膝反射減弱。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞20.5×109/L，N89%，L11%大便常規(guī)：WBC10-15/HP，RBC5/HP問◆進一步檢查？◆診斷與鑒別診斷？◆低鉀血癥表現(xiàn)？病例二男孩，4歲，因“發(fā)熱、腹瀉2天”體重16kg，體溫39病史特點男孩，4歲，以發(fā)熱、腹瀉2天為主要表現(xiàn)發(fā)病前曾吃過期酸奶體溫最高39.5℃大便20余次/日，為黃稀水樣便，可見粘液及膿血，有腥臭，陣發(fā)性腹痛，排便可緩解伴嘔吐7-8次/日，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物尿極少，12小時前排尿一次，精神、飲食差。病例二病史特點男孩，4歲，以發(fā)熱、腹瀉2天為主要表現(xiàn)發(fā)病前曾吃過期血氣分析血生化大便培養(yǎng)＋藥敏

血鈉：135mmol/L、HCO3：8mmol/LK：3.1mmol/LPH:7.20、BE-13.2mmol/L進一步檢查檢查結(jié)果病例二血氣分析血鈉：135mmol/L、進一步檢查檢查結(jié)果病例二1.急性重癥小兒腹瀉（細菌性?）2.重度等滲性脫水3.重度代謝性酸中毒4.低鉀血癥

1.細菌性痢疾

2.壞死性腸炎診斷鑒別診斷病例二1.急性重癥小兒腹瀉1.細菌性痢疾診斷鑒別診斷病例二精神萎靡，四肢無力，肌張力低下、腱反射消失腸蠕動減少，故腸鳴音弱，腹脹，嚴(yán)重者麻痹性腸梗阻。心音低鈍，心率減慢，心律不齊，心電圖：T波低平，ST段下移，Q-T間期延長出現(xiàn)U波。低鉀血癥精神萎靡，四肢無力，肌張力低下、腱反射消失腸蠕動減少，故腸鳴病例三女孩，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉1天”于2014年11月20日入院，入院前1天開始發(fā)熱，體溫最高38.5℃，無寒戰(zhàn)及驚厥，腹瀉10余次/日，為蛋花湯樣便，無粘液膿血，無嘔吐，無咳嗽及流涕，未予治療。發(fā)病來精神食欲差，尿稍減少，否認(rèn)不潔飲食史。查體：T38.5℃，P120次/分，R28次/分，精神稍差，皮膚彈性可，四肢末梢暖，眼窩略凹陷，口唇稍干，口腔黏膜濕潤，雙肺呼吸音清，心音有力，腹軟，全腹無觸痛，肝肋下0.5cm，腸鳴音8次/分，四肢肌張力正常，腦膜刺激征陰性。血常規(guī)：白細胞5.4×109/L，N48%便常規(guī)：正常，輪狀病毒抗原（+）血Na+：140.1mmol/L、K+：3.6mmol/L、HCO3-：17.7mmol/L問題◆初步診斷◆治療方案病例三女孩，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉1天”于2014年11月20診斷1、小兒輪狀病毒腸炎2、輕度等滲性脫水3、輕度代謝性酸中毒病例三診斷1、小兒輪狀病毒腸炎2、輕度等滲性脫水3、輕度代謝性酸中治療原則調(diào)整飲食繼續(xù)飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強護理預(yù)防并發(fā)癥治療治療調(diào)整飲食繼續(xù)飲食預(yù)防和合理用藥加強護理預(yù)防治療5%葡萄糖溶液10%GS葡萄糖溶液0.9%氯化鈉溶液

10%氯化鈉溶液3%氯化鈉溶液5%碳酸氫鈉溶液

1.4%碳酸氫鈉溶液10%氯化鉀溶液電解質(zhì)液非電解質(zhì)液液體療法5%葡萄糖溶液0.9%氯化鈉溶液電解質(zhì)液非電解質(zhì)液液10mL10%NacL23mL5%GS33mL3%NacL10mL5%SB25mL5%GS35mL1.4%SB常見溶液配置液體療法10mL23mL33mL10mL25mL35mL常見溶液配置2:1液=2份0.9%NS+1份1.4%碳酸氫鈉用于糾正休克、擴容4:3:2液=4份0.9%NS+3份5%GS+1份1.4%碳酸氫鈉用于低滲性脫水2:3:1液=2份0.9%NS+3份5%GS+1份1.4%碳酸氫鈉

用于等滲性、高滲性脫水1:4液=1份0.9%NS+4份5%GS用于高滲性脫水、維持液

1:2液=1份0.9%NS+2份5%GS用于高滲性脫水、維持液

常見溶液成分與臨床應(yīng)用液體療法2:1液=2份0.9%NS+1份1.4%碳酸氫鈉4:3:2

累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液=補液總量輕度脫水5010~3060~80中度脫水50~10010~3060~80重度脫水100~12010~3060~8090~120120~150150~180液體療法第一個24小時補液總量？問累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液=補液總：

口服

靜脈液體療法液體療法的途徑？問：口服靜脈液問口服補液療法適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg；

中度:80~100ml/kg；8~12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次液體療法口服補液療法適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：液體療法三個病例中哪個患兒適用口服補液？怎么補？？病例三輕度等滲性脫水無嘔吐無腹脹補多少累積損失量：50ml/kg繼續(xù)損失量及生理需要量：個體化怎么補補充口服補液鹽（ORS），8-12小時補完，適當(dāng)稀釋液？病例三輕度等滲性脫水無嘔吐無腹脹補多少累積損失量：50m液體療法請計算病例1第一個24小時補液方案擴容200ml2:1液30-60分鐘補充累積損失800ml2:3:1液（1/2張）8-12小時（8-10ml/h）維持補液階段50-80ml/kg1/3-1/2張12-16小時（5ml/h）問BW=10kg累積損失量=10x（100-120ml）=1000-1200ml（取1000ml）項目定量定性定速液擴容200ml2:1液30-60分鐘補充累積損失800ml液體療法請計算病例2第一個24小時補液方案擴容300ml2:1液30-60分鐘補充累積損失1300ml4:3:2液（2/3張）8-12小時（8-10ml/h）維持補液階段50-80ml/kg1/3-1/2張12-16小時（5ml/h）問BW=16kg累積損失量=16x（